血透患者干体重的评估与达标措施

•阻抗与体水分呈反比
在线血容量监测
• 反映血容量变化指标 •HD-----血容量不变--红细胞压积、白蛋白浓
度不变 •HD------------血容量 --红细胞压积、白蛋白 浓度 •HD------------血容量 --红细胞压积、白蛋白 浓度
毛细血管再充盈能力 超滤率 毛细血管再充盈能力 超滤率
内容
• 干体重概述 • 干体重检测方法
• 干体重营养因素 • 干体重达标措施
干体重影响因素
依从性差：透析频率、时间、饮食习惯如膳 食中钠盐摄入过多等不按照医嘱执行。 血液透析的剂量及方式：医生给病人制定的 方案在血液透析时间、频率及方式（如透析 液中钠摄入过多）不利于达到干体重。 严重腹泻或便秘时体重会明显地受到影响。
• 反映右心房和中心静脉压从而判断血容量变化 • VCD范围：8.0-1.5mm/m2；<8.0mm/m2为低容量状态；
>11.5mm/m2为高容量状态（体表面积校正后下腔静脉宽度VCD=IVC 直径/体表面积） • 受毛细血管再充盈及转运机制（超滤脱水）的影响 • 局限性：它主要反映血管内容积不能反映全身容量状态；心瓣膜病、 心肌梗死、心包积液、严重心律失常、肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾 病等影响静脉回流均不适用于测定VCD来评价干体重；透析结束即刻 测定VCD往往导致干体重的低估；当细胞内外液分布不成比例如毛细 血管通透性增加（败血症、肝衰竭、肾病综合征所致低白蛋白血症等） 亦会影响VCD值 • 简单、快速、无创伤；
管功能的稳定性：增加血液透析次数、延 长血液透析时间、尽可能的采用血液滤过 这种心血管系统较为稳定的方式
干体重达标措施
• 七、定期对干体重进行评估
结合各种干体重评价指标及医院的实际情 况为患者进行定期进行干体重的评估，及 时做相应得调整。
干体重管理流程示例
开始 得到Inbody数据
每月使用 Inbody测量 并监测干体重
干体重影响因素
• 季节变换：季节变化对血透患者的体重影响明显，夏天气
温高，体表蒸发及 出汗多，因此大部分患者都可达到干 体重，但冬天体表蒸发少，同事人也容易长胖，估计干体 重时有一定的难度，高估或低估干体重。 衣物变化：称重时未注意冬夏增减衣物引起的体重变化而 高估或低估干体重。 营养状况变化：部分新加入血液透析的患者食欲会明显增 加而（长胖了）应及时上调干体重；有些患者逐渐变瘦， 需及时下调干体重 干体重的定期评估 健康教育
谢谢！
干体重测定方法
•临床经验判断 •胸部X线诊断法 •血浆标志物 •超声测定下腔静脉宽度(IVC) •生物电阻抗分析法 •在线血容量监测
临床经验判断
• 血压 • JVP（颈静脉压） • 水肿/腹水 • 肺/心音 • 透析期间体重 • 优点：便宜，迅速，
在病人床边随处可 用。 • 缺点：不可靠，不 灵敏，不精确。
生物电阻抗分析法原理
• 低频1-5KHz交流电不能通过细胞膜，测出
的是细胞外液体容积ECF • 高频100-800KHz交流电可以穿过细胞膜进 入细胞内，测出的是总体液容量TBW • TBW与ECF之差为细胞内液体容积ICF
生物电阻抗分析法
• 体水分多，电流容易通过，阻抗小 • 体水分少，电流不易通过，阻抗大
水分由组织间隙血管内的再充盈率有关， 因此，对于低蛋白血症的患者要改善营养， 增加优质蛋白的摄入，必要时在血透过程 中输血浆或白蛋白提高胶体渗透压，从而 提高水分由组织间隙向血管内的再充盈率， 超滤量循序渐进，提高其超滤的难受性逐 渐达到干体重。
干体重达标措施
• 七、改变透析方式、改善透析患者的心血
胸部X线诊断法
• 心胸比例：心影最大横径与胸廓最大横径
之比（CTR） • 干体重---男性CTR：50%，女性CTR：555%。 • 优点：简便宜行，有一定的应用价值 • 缺点：不能实时监测；心包积液、心肌肥 厚、肺脏疾病者不嗯呢该准确判断CTR，特 异性、敏感性不强，可靠性差；
血浆标志物
• 心房利钠肽（ANP）由心房肌细胞分泌，容
干体重达标措施
•五、加强医患沟通
医护人员应深入了解患者的饮食、睡眠 情况及住宿，观察患者透析过程中有无并发 症发生，同事监测透析前后血压、体重计透 析间期体重增长情况，体重突然增长过快的 药分析是由于饮水还是便秘的因素造成的。
干体重达标措施
• 六、提高毛细血管再充盈率 • 透析过程中血容量下降程度与超滤率及
干体重达标措施
•二、降低透析液温度
适合血压低的患者或体重增加相对较多的患者； 降低机温可提高肾上腺素水平，减少毛细血管床的开放量， 增加外周阻力和心肌收缩力，尽量在脱水时维持血压的稳定； 当患者血液透析中发生低血压或疼痛性痉挛时，静脉 注射高渗糖水优于静点盐水，因为这可避免体内钠含量增高， 以及血容量所诱导的外周阻力增加。
血透患者干体重的评估与达标措施
内容
• 干体重概述 • 干体重检测方法
• 干体重营养因素 • 干体重达标措施
透析疗法的目标
• 目标 • 充足的溶质去除 • 充足的液体移除 • 充足的病人舒适度
干体重的演变
• 1967年Thomson等定义干体重为在超滤过程中血压下降至低血压水平时的体
• • • •
干体重达标措施
•四、实施全面的健康教育
让患者及家属了解干体重的意义，即可提高透析治疗和生活质量， 提高血液透析过程中的舒适度和满意度，以得到其积极配合。 饮食是影响干体重的主要且最可干预的因素，尤其是饮水的控制 针对患者的病情、文化程度向患者讲解血透的目的、有关干体重的 概念、食物种类的选择和控制水钠摄入重要性 讲解监测体重及控制体重增长的重要性，磅体重时衣物要一致，排 空大小便，减少人为因素对干体重的影响 向患者派发各类食物成分含量表，讲营养师讲授现骨干营养知识及 进行指导 教会患者控制饮水的小技巧，如口渴时可含些加柠檬汁的冰块或花 旗参 教病人如何在家较准确的记录尿量
干体重达标措施
•三、合适的超滤率及血液透析治疗时间
二者决定了透析治疗中水的清除量，直接与透析期间体 重增长相关； 保持较长的血液透析治疗时间和较低的超滤率对于避免 血液透析过程中并发症的发生是有益的。 较低的超滤率可以通过控制血液透析期间体重增长和 延长透析治疗时间来实现调整血液透析液的钠浓度同样有助 于控制血液透析患者的干体重。
肺水肿、心脑血管疾病、肠壁水肿致肠道 菌群、内毒素及 肠源性尿毒素入血增多 • 过低：低血压、残肾功能损伤、内瘘堵塞、 脏器缺血、肠粘膜缺血致肠道群、内毒素 及 肠源性尿毒素入血增多 • 血液透析目标之一：通过透析达到水负荷 平衡--干体重
内容
• 干体重概述 • 干体重检测方法
• 干体重营养因素 • 干体重达标措施
量过高时增高，透后水平50-60pg/ml，半 衰期短，临床难测定。 • 环鸟苷酸（CGMP）：ANP的第二信使，容 量负荷告示增高，<20pmol/L认为达到临床 干体重，半衰期较长，临床上容易测定。 • 血浆降钙素基因相关肽（CGRP）：血管扩 张剂，容量负荷高时CGRP增高。
超声测定下腔静脉宽度（IVC）
干体重概念
• 患者不仅没有水肿，而且体内钠含量或其他重要 •
•
组分的含量均降低至再低一点就会出现低血压时 的体重 血液透析后患者坐位血压正常，但不会出现体位 性低血压时的体重 血液透析后血压正常，直至下次血液透析也无需 服用降压药的体重
干体重设置不当的危害
• 过高：容量依赖性高血压、浆膜腔积液、
• • • •
干体重影响因素
• 残余肾功能 • 血浆再充盈率：血清蛋白浓度、血管通透
性等相关 • 持续低血压状态：HD无法脱出透析期间增 加多余水分，致使水钠潴留。
பைடு நூலகம்
内容
• 干体重概述 • 干体重检测方法
• 干体重营养因素 • 干体重达标措施
干体重达标措施
•一、控制水、盐摄入
限制氯化钠每日摄入量小于5克，约等于85mmol钠 （KDOIQI指南推荐），可在减低钠对机体直接影响的同时， 减少透析期间体重增长。 患者每日饮水量=500+前日尿量，以病人前一天尿量为 250ml计算，即饮水量=500ml+250ml=750ml。建议每日饮 水量分配：早、中、晚三杯（包括服药用），即： 150ml*3=450ml，一杯奶（或粥、汤）200ml。 隔日透析时，体重增长不应超过干体重的3%；隔2d 透析时，体重增长不应超过干体重的5%，高龄患者心功能 下降，体重增加要更低（65岁以上蓝鸟人约为干体重的 2.5%）
重，但是需要排除其他显著相关的原因导致的低血压，这一定义在患者存在 心血管疾病和使用降压药物时存在较大的限制 1980年Henderson将干体重定义为规律血液透析治疗的病人，不出现低血压 和休克时体重 1996年Charra等定义干体重为血液透析结束后的体重，该体重可维持至下次 血液透析在不使用降压药物前提下保持血压正常 2008年Raimann等建议通过测定血液透析中连续小腿生物电阻抗分析定义干 体重，即在血液透析超滤过程中基线/实时生物电阻抗壁纸保持平缓至少 20min 2009年Sinha and Agarwal建议联合主观和客观指标来定义干体重，即血液透 析后能耐受的最低体重，并且是逐渐调整的体重；这个血液透析后体重可存 在低血容量或高血容量最轻微的症状或表现
是否存在透析 前过多体液 （ >2.5L ）
更频繁的使用 Inbody数据，如每周
每周是否存在 低血压体征
综合患者情况 考虑是否缓慢 下调干体重
下调干体重0.1~0.5kg/周 维持干体重 缓慢下调干体重0.1kg/周 透后是否 过多脱水(<-1L) 增加干体重 不超过0.5kg/周 回顾患者治疗处