类风湿性关节炎病历
类风湿性关节炎病历
主诉：反复多关节疼痛10余年，加重一个月现病史：患者近10年来反复出现四肢多关节疼痛，以双膝、双肘及左踝关节明显，活动时症状加剧，偶有发热，体温在37.2-37.8℃不等，伴晨僵，持续约1-2小时后自行缓解，无头痛，无恶心及呕吐，无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻，无肉眼血尿，10年来症状反复发作，逐渐加重，且出现肘关节屈曲畸形，于今年8月在广东省中医院就诊，行“类风湿因子”定量示：内风湿因子↑107.5IU/ML,肘及左踝关节DR示：双肘关节及左踝关节骨质疏松，关节缘骨质增生，关节间隙狭窄，给予抗“类风湿”治疗，症状稍有好转，一个月前停药后，症状再次加重，为诊治于今日入住本院，近一个月来精神、食欲睡眠差，大小便正常。
既往史：健康状况良好，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，无传染病接触史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：出生生长于原籍，无长期外地居住史，生活条件良好，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史，无毒物接触史，无疫水接触史。
月经史：已绝经、无异常阴道流血婚育史： 21 岁结婚，孕2 产2 ，无流产史，无早产史，无难产史，无死产史，无产后出血史。
育有1 子1女，配偶及子女健康状况均体健。
家族史：家族中无类似病史，无传染病史，无与遗传相关疾病史。
体格检查：T36.2℃，P68次/分，R20次/分，BP130/70mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。
皮肤红润，弹性正常，无水肿，无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及。
头颅无畸形、未触及肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛。
鼻无畸形，鼻翼无扇动。
口唇无发绀，口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不大。
颈软，未见颈静脉怒张，未触及异常搏动。
气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓正常，未见胸壁静脉曲张，语音震颤两侧相等，未触及胸膜摩擦感。
类风湿性关节炎病史记录病程记录出院记录
类风湿性关节炎病史记录病程记录出院记录病史记录患者姓名：性别：年龄：就诊日期：主诉患者主诉关节疼痛，肿胀和活动受限已持续数月，并逐渐加重。
现病史自（日期）起，患者开始出现关节疼痛、红肿和活动受限的症状。
最初症状较轻，但逐渐加重并波动。
患者未寻求任何治疗直到（日期），此后就诊于本院。
既往病史患者无其他系统性疾病或自身免疫疾病病史。
过去五年内无手术史或重大外伤。
家族史患者的家族成员中是否有类风湿性关节炎或其他类似疾病病史，需进行进一步询问。
个人史患者无吸烟或饮酒史。
家庭生活和工作环境良好，无明显的环境污染或有毒接触。
辅助检查患者完成了以下辅助检查：1. 血常规：显示炎症指标升高。
2. 类风湿因子（RF）试验：阳性。
3. C-反应蛋白（CRP）：升高。
4. 关节超声：显示关节积液和关节病变。
5. 关节X射线：发现关节破坏和畸形。
病程记录诊断与治疗计划患者经过详细的病史询问和体格检查，结合辅助检查结果，被确诊为类风湿性关节炎。
根据患者的症状和检查结果，制定了个性化的治疗计划。
治疗过程患者接受了以下治疗措施：1. 非甾体类抗炎药（NSAIDs）用于缓解关节疼痛和减轻炎症反应。
2. 糖皮质激素（如甲泼尼龙）用于快速减轻症状，并控制炎症。
3. 乙氟磷酸氢钠（DMARDs）用于缓解病情进展，并减少关节破坏。
4. 物理治疗包括热敷、按摩和关节活动保持。
疗效评估患者的症状在治疗过程中逐渐减轻。
体格检查显示关节红肿明显减少，活动度增加。
辅助检查结果也显示炎症指标降低，关节病变程度有所改善。
随访计划患者将按照医生的建议进行长期随访。
定期复查关节功能、炎症指标和影像学结果，以评估疗效并调整治疗计划。
出院记录出院日期患者在（日期）出院。
出院诊断1. 类风湿性关节炎，活动期。
2. 其他相关病史（如合并感染等）需具体描述。
出院指导医生向患者提供出院指导，包括：1. 继续规律服用处方药，并根据医生建议进行复查。
2. 注意保持良好的体位和姿势，避免长时间保持同一姿势。
类风湿关节炎病历模板
类风湿关节炎病历模板标题：类风湿关节炎病历模板病历模板病历编号：_______患者信息姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______ 职业：_______主诉患者主诉：_______既往史1. 外伤史：_______2. 病毒感染史：_______3. 其他慢性疾病史：_______家族史1. 类风湿关节炎家族史：_______2. 其他关节疾病家族史：_______个人习惯1. 吸烟史：_______2. 饮酒史：_______3. 过度劳累史：_______现病史1. 发病时间：_______2. 主要症状：_______- 关节肿痛：_______- 关节红肿：_______- 关节活动度减少：_______ - 早晨僵硬：_______3. 患病部位：_______- 双手：_______- 双腕：_______- 双肩：_______- 其他关节：_______4. 痛风石/病灶：_______5. 患者对症状的描述：_______6. 其他系统受累情况：_______体格检查1. 一般情况：_______2. 体温：_______3. 皮肤情况：_______4. 手部检查：_______5. 口腔检查：_______6. 心肺听诊：_______7. 腹部触诊：_______8. 神经系统检查：_______实验室检查1. 全血细胞计数：_______2. 速率试验：_______3. C反应蛋白：_______4. 类风湿因子：_______5. 抗CCP抗体：_______6. 关节液分析：_______7. 其他相关检查：_______诊断1. 诊断依据：_______2. 类风湿关节炎疾病活动性评估：_______3. 伴随疾病：_______治疗1. 非药物治疗：_______- 物理疗法：_______- 关节保护：_______- 康复锻炼：_______2. 药物治疗：_______- 非甾体类抗炎药（NSAID）：_______ - 甾体激素：_______- 病情改善药物：_______- 免疫抑制剂：_______- 生物制剂：_______3. 监测及随访：_______- 定期复查：_______- 问题解答：_______预后1. 预后评估：_______2. 并发症：_______结语_______医生签名 _______年_______月_______日。
类风湿性关节炎(尪痹)病程记录模版
首次病程记录欧阳学文12月11日09：00病例特点:1、姚淑华，女，67岁，农民。
2、主诉:四肢关节对称性肿痛9年，加重1月。
3、现病史:患者自诉9年前无明显诱因出现双腕、掌指关节、近端指间关节肿痛，于市人民医院确诊为“类风湿性关节炎”，9年来间断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、西药（具体不详）治疗，症状时轻时重，多于劳累及遇寒遇冷时诱发或加重，渐出现双踝关节、肘关节、膝关节肿痛，晨僵常约1小时以上。
于1月前劳累后出现肘膝关节以下肿痛明显加重，未行其他特殊处理。
今来我院就诊，门诊遂以“类风湿性关节炎”收入院。
病程中偶见全身低热，精神、睡眠、食纳差，二便尚可；体重有所减轻，常感乏力。
4、既往史:既往无其他特殊病史，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史，欧阳学文创作无家族遗传病、传染病病史，预防接种史不详。
5、体格检查:T36.4℃、P82次/分、R20次/分、BP150/100mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，疼痛病痛苦面容，扶入病房。
舌淡苔白脉沉细。
皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。
四肢关节肤色、肤温正常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不同程度功能障碍，以双腕关节以下为甚，余关节无明显肿痛。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:无。
拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者因“四肢关节肿痛、关节功能障碍”为主症入院，既往有“类风湿性关节炎”病史多年，属中医“尪痹”范畴。
老年女患，久病体虚，正气不足，气血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之时，复感三邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人尫羸，难欧阳学文创作以行走，活动不利，结合舌苔脉之象，与“肾虚寒盛”相符，治宜补肾祛寒，益气通络，强筋健骨。
2、中医鉴别诊断:与“痿证”鉴别，本病见肢体软弱无力，多无疼痛症状，日久不用导致肌肉萎缩等症，与本患者病症不符，可不考虑。
类风湿关节炎病历模板
类风湿关节炎病历模板患者姓名：年龄：性别：病历编号：日期：主诉：患者主诉关节疼痛、肿胀、活动受限，伴有乏力、倦怠等全身不适症状。
症状持续时间约为几周至几个月。
现病史：患者近几个月来出现了关节疼痛、肿胀，特别是手、膝、踝等关节受累较多。
疼痛常出现于清晨、休息后或长时间活动后，伴有活动受限。
此外，患者还感到乏力、倦怠，食欲减退，体重下降。
既往史：（1）慢性疾病史：无其他慢性疾病史。
（2）手术史：无手术史。
（3）外伤史：无外伤史。
家族史：患者是否有家族成员患有类风湿关节炎或其他自身免疫性疾病。
个人史：（1）吸烟史：患者是否有吸烟史。
（2）饮酒史：患者是否有饮酒史。
（3）用药史：患者是否有长期或短期使用过药物，特别是一些可能引起关节炎的药物。
体格检查：（1）一般情况：面色苍白、乏力、倦怠、体重减轻、面部表情痛苦等。
（2）关节：观察相关关节是否出现肿胀、红肿，有无触痛、压痛等情况。
（3）运动功能：检查关节活动度是否受限，正常活动度为多少。
（4）皮肤：观察是否有疮疮疱疱、红斑及其他皮肤病变。
辅助检查：（1）血常规：检查血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标，以排除其他疾病。
（2）C反应蛋白、血沉：检查炎症反应的程度。
（3）类风湿因子（RF）：检查是否存在RF阳性。
（4）抗环瓜氨酸肽（Anti-CCP）抗体：检查是否存在Anti-CCP阳性，这是早期RA的重要指标。
（5）关节液检查：抽取关节液，检查液体性质、白细胞计数、血红蛋白含量等指标。
（6）影像学：如X线、超声、磁共振等，观察关节病变情况。
诊断：根据临床症状、体格检查及辅助检查结果，结合病史中排除其他可能疾病的因素，最终诊断患者为类风湿关节炎。
治疗方案：（1）药物治疗：如非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、糖皮质激素、疏风止痛药等。
（2）物理治疗：如热敷、理疗等。
（3）康复训练：进行关节功能锻炼，尽可能恢复关节活动度。
（4）饮食调理：指导患者合理饮食，保持体重，适度补充营养。
类风湿性关节炎病历
类风湿性关节炎病历关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。
双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限，尤其以右膝关节为重。
血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例85.6%；血沉：50mm/h；C反应蛋白：60.2mg/L。
X线检查：双侧肩关节、腕关节、掌指关节及膝关节可见关节面狭窄、骨质增生，右膝关节骨质疏松，关节间隙明显变窄。
根据病史、体格检查及相关检查结果，诊断为“类风湿性关节炎”。
入院记录：XXX，光扣科别科病房3区病床号15，住院号.患者光扣，男，53岁，籍贯呼和浩特市土左旗，已婚，无工作单位。
入院日期为2015年7月14日，采集日期为同日10:00.主诉：患者反复多处关节疼痛3年，加重一周。
现病史：患者3年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，关节肿痛明显，伴有间断发热、全身不适、乏力等症状。
多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理，但症状无明显缓解。
一周前，患者再次出现上述症状，右膝关节疼痛不能耐受，生活不能自理。
今来我院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。
病程记录：患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。
既往史：患者有高血压病3年和慢性胆囊炎1年的病史，否认其他病史。
家族史：不详。
体格检查：T37.4℃，Bp 140/90mmHg，心率80次/分，体重85 kg，身高165cm。
患者神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌力正常，病理征未引出。
双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。
类风湿性关节炎病历模板
患者李明，男性,48岁，汉族，已婚,农民，主因:反复多关节疼痛20年，加重1月。
于2016/08/12 10:05以“1。
类风湿性关节炎2。
上呼吸道感染”收住入院.一、病例特点：1.病史：患者近20年来反复出现四肢多关节疼痛,以双膝、双肘及左踝关节明显,活动时症状加剧，偶有发热，体温在37。
2—37.8℃不等,伴晨僵,持续约1-2小时后自行缓解，无头痛,无恶心及呕吐，无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻，无肉眼血尿，10年来症状反复发作，逐渐加重，且出现肘关节屈曲畸形，于今年6月在县人民医院就诊，行“类风湿因子”定量示:内风湿因子↑107。
5IU/ML，肘及左踝关节DR示：双肘关节及左踝关节骨质疏松，关节缘骨质增生，关节间隙狭窄,给予抗“类风湿”治疗，症状稍有好转，一个月前停药后，症状再次加重，入院3天前不慎感冒，出现周身酸困，乏力，头晕症状，为诊治于今日入住本院，近一个月来精神、食欲睡眠差，大小便正常.2.查体：T36。
2℃ P68次/分 R20次/分 BP130/70mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。
皮肤红润，弹性正常,无水肿,无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣,浅表淋巴结未扪及。
头颅无畸形、未触及肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物,双侧乳突无压痛.鼻无畸形，鼻翼无扇动.口唇无发绀,口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽无充血,双侧扁桃体不大.颈软，未见颈静脉怒张，未触及异常搏动。
气管居中，双侧甲状腺无肿大.胸廓正常，未见胸壁静脉曲张，语音震颤两侧相等，未触及胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音.心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分,心律齐，未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉怒张，腹壁软，无压痛，无反跳痛，未触及肝脏，未触及脾脏，双肾区无叩痛,移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查.脊柱无畸形,无压痛，无叩击痛。
类风湿关节炎病历
类风湿关节炎病历患者信息：姓名：张三性别：男年龄：58岁病史编号：0012345主诉：患者自述多年来关节肿痛，尤以手指关节和膝关节为甚，活动时疼痛加重，伴有关节红肿、僵硬和功能障碍。
现病史：患者于2年前出现手指关节疼痛，起初以为是老年性关节炎，但症状逐渐加重，同时出现双侧膝关节肿胀、红热、疼痛，以及关节活动受限。
患者自行服用非甾体类抗炎药物缓解症状，但效果不明显。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
家族史：患者父亲患有类风湿关节炎。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色稍苍白，体力活动能力下降。
体温：36.8℃心率：78次/分呼吸频率：18次/分血压：130/80 mmHg关节检查：双手指关节、双膝关节肿胀，触痛明显，活动受限，关节积液-.（注：-代表未见异常）双手、双膝关节皮温正常，无红斑、皮疹等异常。
实验室检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞沉降率（ESR）升高。
C反应蛋白：阳性类风湿因子（RF）：阳性抗核抗体（ANA）：阴性尿常规：无异常发现影像学检查：X线检查显示双侧手指关节、膝关节轻度骨质疏松，无明显关节破坏。
诊断：根据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，诊断为类风湿关节炎。
治疗方案：1. 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：使用布洛芬等NSAIDs缓解疼痛和减轻关节炎炎症反应。
2. 糖皮质激素：口服或关节注射糖皮质激素，用于急性发作期的疼痛缓解和关节炎炎症抑制。
3. 疾病修饰抗风湿药物（DMARDs）：使用甲氨蝶呤、氯喹等DMARDs，可改善疾病进展、减轻关节破坏。
4. 免疫抑制剂：如甲泼尼龙等，用于控制类风湿关节炎的免疫反应。
5. 物理治疗：如热敷、理疗、运动疗法等，可以缓解关节僵硬和改善关节功能。
随访计划：1. 定期复查血常规、ESR、类风湿因子等指标，评估疾病活动性和药物治疗效果。
2. 根据患者病情调整药物剂量和疗程。
3. 关注并管理患者的心血管、肝肾功能等，避免药物副作用。
类风湿性关节炎的病历书写
05
治疗方案与建议
非药物治疗：休息、理疗、康复等
休息
类风湿性关节炎患者应适当休息 ，减轻关节负担，避免过度劳累
。
理疗
理疗主要包括物理疗法、按摩、热 敷等，可以缓解疼痛、改善关节功 能。
康复
康复主要包括运动疗法、职业疗法 等，帮助患者恢复关节功能，提高 生活质量。
06
随访计划与注意事项
随访时间安排
初始随访
在患者确诊后，进行初始随访， 了解患者的基本情况、症状、体
征等。
定期随访
根据患者的病情和医生的建议， 定期进行随访，一般至少每月一
次。
不定期随访
在患者出现特殊情况或病情变化 时，及时进行随访。
随访内容与目的
了解患者的病情变化
通过随访了解患者的关节疼痛 、肿胀、晨僵等症状的变化情
用药情况
详细记录患者使用的药物名称、剂量、使用方法等信息，包括处方药和非处方药 。同时，需要注明药物的使用效果和副作用情况。
03
体格检查
一般情况
体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征
身高、体重、BMI等一般情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
关节检查：关节肿胀、疼痛、活动受限程度等
关节肿胀程度
关节活动受限程度
分为Ⅰ-Ⅳ级，描述关节肿胀程度、部 位、时间等。
临床表现
01
02
03
04
关节疼痛
类风湿性关节炎患者常出现关 节疼痛，通常为对称性、持续
性疼痛。
关节肿胀
关节肿胀是类风湿性关节炎的 典型表现，可伴有晨僵。
关节功能障碍
随着病情的发展，患者可能出 现关节活动受限、关节畸形等
类风湿关节炎病历样本
类风湿关节炎病历样本类风湿关节炎病历样本1. 病人信息尊称：张三性别：男芳龄：50岁职业：建筑工人2. 主诉患者主诉关节疼痛、肿胀和活动受限已有1年，且逐渐加重。
3. 现病史患者最初在右手小指关节出现关节疼痛，随后逐渐波及双手的其他手指关节，并出现肿胀和活动受限。
疼痛程度不一，但通常在清晨和长时间不活动后加重。
患者还报告有疲劳感、压力感和全身不适。
4. 既往病史患者无其他特殊疾病史，如高血压、糖尿病等。
患者也无家族史。
5. 体格检查（1）关节：多个手指关节和腕关节触痛、肿胀和活动受限。
受累关节活动度较正常关节受限。
（2）皮肤：无异常发现。
（3）其他系统检查：心肺听诊正常。
6. 辅助检查（1）血液检查：血沉增快，C反应蛋白升高。
（2）关节液检查：关节液呈黄色，黏稠度降低，白细胞计数轻度增多，无结晶。
7. 诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，诊断为类风湿关节炎。
8. 治疗方案（1）药物治疗：开始使用非甾体抗炎药（NSAIDs）来缓解关节疼痛和炎症。
若NSAIDs效果不佳，可考虑使用疾病修饰抗风湿药（DMARDs）如甲氨蝶呤。
（2）物理治疗：包括热敷、理疗和关节活动性训练等，旨在减轻疼痛、改善关节活动度和增强肌肉力量。
（3）营养支持治疗：推荐患者补充足够的维生素D和钙，以维持关节健康。
（4）情绪支持治疗：建议患者积极参与康复活动，避免精神压力过大，心理咨询也是一个可考虑的选择。
9. 随访计划约定患者每3个月复诊一次，定期评估疾病进展和治疗效果。
根据需要适时调整药物和治疗计划。
10. 观点和理解类风湿关节炎是一种常见的自身免疫性疾病，主要表现为关节炎症和破坏。
尽管其致病机制尚不完全清楚，但遗传、环境和免疫因素被认为是发病的重要因素。
早期诊断和治疗对于控制疾病进展和缓解患者症状具有重要意义。
药物治疗和物理治疗是主要的治疗手段，但综合性的治疗计划和关注患者的整体健康也是不可忽视的。
积极的心理和情绪支持对患者的康复和生活质量也具有积极的作用。
类风湿性关节炎的病历书写
记录客观真实
记录患者症状和体征时，应客观真 实地记录，避免主观臆断。
病历书写的常见问题和解决方案
病历内容不完整
应督促医生认真详尽地询问患者病史，确保病历 内容完整。
诊断依据不足
应加强实验室检查和影像学检查，结合患者病史 和检查结果，给出准确的诊断。
治疗方案不合理
预防措施
保持居住环境干燥
避免潮湿、阴暗的居住环境，保持 干燥，减少病毒和细菌的滋生。
饮食调整
饮食清淡，营养均衡，多吃新鲜蔬 菜、水果，少吃油腻、辛辣、刺激 性食物。
保持良好心态
学会调节情绪，避免焦虑、抑郁等 不良情绪刺激。
适量运动
适当参加运动，如散步、太极拳等 ，以增强身体素质，提高抵抗力。
康复锻炼和自我管理
关节活动度的维持
疼痛的缓解
类风湿性关节炎患者经常会出现关节僵硬、 活动受限等症状，因此需要保持关节活动度 的正常，可以进行适当的关节锻炼。
通过适当的休息、热敷、按摩等方式缓解疼 痛，避免过度劳累。
药物的使用
病情监测
患者需在医生的指导下使用药物，如非甾体 类抗炎药、免疫抑制剂等，以控制病情发展 。
定期进行相关检查，如血常规、肝肾功能检 查等，以便及时了解病情的变化情况。
治疗方法的选择和效果评估
早期治疗
类风湿性关节炎的治疗应该在早期进行，当患者出现症状时就 应该及时就医，以免病情恶化。
个体化治疗
根据患者的病情、年龄、性别、职业等因素，制定个体化的治 疗方案，以达到最佳的治疗效果。
定期评估
治疗过程中应该定期评估患者的病情和治疗效果，以便及时调 整治疗方案。
05
类风湿性关节炎的预防和康 复
类风湿性关节炎入院报告病程纪录出院纪录
类风湿性关节炎入院报告病程纪录出院纪录入院报告患者信息- 姓名：xxx- 年龄：xxx- 性别：xxx主诉患者主诉关节疼痛、肿胀、活动受限，伴有发热症状。
现病史患者于xxxx年xx月xx日开始出现关节疼痛、肿胀的症状，部分关节活动受限。
经过一段时间的自我管理和用药，症状未能缓解，且持续恶化。
于xxxx年xx月xx日就诊于本院。
体格检查- 关节：双手、双脚、膝关节等多个关节肿胀、红肿、活动受限。
- 体温：38.5℃- 其他体征正常。
辅助检查- 血常规：白细胞计数升高，C反应蛋白升高。
- 关节液检查：关节液中白细胞计数升高。
诊断诊断为类风湿性关节炎。
治疗方案- 给予NSAIDs止痛消炎治疗。
- 给予免疫调节剂进行病情控制。
- 辅助物理治疗，如理疗、康复训练等。
病程纪录第一周- 关节疼痛明显减轻。
- 关节肿胀减退，活动度有所提高。
- 继续按计划给予药物治疗。
第二周- 关节疼痛几乎缓解。
- 关节肿胀明显减轻，活动度明显恢复。
- 继续给予药物治疗。
第三周- 关节疼痛基本消失。
- 关节肿胀完全减退，关节活动度正常。
- 停用NSAIDs，继续免疫调节剂治疗。
出院纪录病情总结患者经过入院治疗，症状明显缓解，关节功能基本正常，无活动度受限。
建议在出院后继续规范用药，定期复诊，保持良好的生活惯和运动。
出院医嘱- 按时服用免疫调节剂。
- 注意休息，避免劳累。
- 注意保暖，避免受凉感冒。
- 定期复诊，做好随访管理。
感谢阅读以上文档，如有任何问题，请即时联系医护人员。
类风湿性关节炎中医病历范文
类风湿性关节炎中医病历范文英文版Rheumatoid Arthritis Traditional Chinese Medicine Case ReportRheumatoid arthritis (RA) is a chronic autoimmune disease that primarily affects the joints. It is characterized by inflammation, pain, and stiffness in the affected joints, which can lead to joint damage and disability if left untreated. Traditional Chinese medicine (TCM) offers a holistic approach to treating RA, focusing on restoring balance and harmony in the body.Case Report:Patient Information:Name: Mrs. LiAge: 45Gender: FemaleChief Complaint: Joint pain and stiffness in both hands and knees for the past 6 months.History of Present Illness:Mrs. Li first noticed pain and stiffness in her hands and knees 6 months ago. The pain is worse in the morning and improves throughout the day with movement. She also experiences fatigue and difficulty performing daily activities due to the pain and stiffness.Medical History:Mrs. Li has a history of rheumatoid arthritis in her family. She has not been diagnosed with any other chronic illnesses.Physical Examination:- Swelling and tenderness in the joints of both hands and knees- Limited range of motion in the affected joints- Warmth and redness in the affected jointsTCM Diagnosis:- Blood stasis and dampness accumulation in the joints- Kidney and liver deficiency leading to joint weaknessTCM Treatment Plan:- Acupuncture and moxibustion to promote blood circulation and relieve pain- Herbal medicine to clear dampness and tonify the kidneys and liver- Dietary and lifestyle recommendations to support overall health and well-beingFollow-Up:After 3 months of TCM treatment, Mrs. Li reported significant improvement in her joint pain and stiffness. Her energy levels have increased, and she is able to perform daily activities with less difficulty. She continues to follow the TCM treatment plan and is committed to maintaining a healthy lifestyle.Conclusion:TCM offers a safe and effective treatment option for patients with rheumatoid arthritis. By addressing the underlying imbalances in the body, TCM can help alleviate symptoms, improve quality of life, and prevent disease progression.中文翻译：类风湿性关节炎中医病历范文类风湿性关节炎（RA）是一种慢性自身免疫性疾病，主要影响关节。
类风湿性关节炎的病历书写
类风湿性关节炎的病历书写xx年xx月xx日contents •类风湿性关节炎的基本信息•病历书写的要点和规范•类风湿性关节炎的辅助检查•类风湿性关节炎的治疗方法和效果•类风湿性关节炎的预防和日常护理•类风湿性关节炎的病例分享和讨论目录01类风湿性关节炎的基本信息类风湿性关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，通常以关节炎症和骨侵蚀为特征。
定义常见症状包括多发性、对称性关节疼痛、肿胀、晨僵，以及关节功能障碍和关节畸形。
症状定义和症状原因发病原因尚不明确，可能与遗传、环境、感染等多种因素有关。
机制类风湿性关节炎的发病机制主要为免疫系统失调，导致针对自身抗原的免疫应答反应，进而引发炎症和组织损伤。
发病原因和机制诊断标准美国风湿病学会（ACR）提出的标准（1987年）包括关节表现、血清学、滑膜炎持续时间和急性炎症指标等。
分型根据病情轻重和表现形式，可分为局限性和全身性两类，其中局限性类风湿性关节炎又可分为局灶性和多发性两种。
诊断标准和分型02病历书写的要点和规范病历的基本格式和内容主诉记录患者的主要症状和持续时间。
患者基本信息包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯等。
病史记录患者的家族史、个人史、现病史和既往史等。
诊断明确患者的疾病诊断和分型。
体格检查记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、皮肤、淋巴结等状况。
病史采集的方法和注意事项通过详细询问患者及其家属，了解患者的症状、家族史、个人史等信息。
询问病史观察病情仔细查体注意细节在询问过程中，注意观察患者的表现和体征，以及病情的变化情况。
在采集病史的同时，进行全面的体格检查，发现患者的阳性体征。
采集病史时，要注重细节，特别是与疾病有关的细节，以及可能影响诊断的线索。
信息不完整有些医生在书写病历时，可能会忽略某些重要信息，从而影响诊断和治疗。
为了解决这个问题，医生应该按照病历书写要点和规范，认真仔细地记录每一个细节。
表述不清有些医生在书写病历时，可能使用过于专业的术语或者表述不清晰，导致其他医生无法理解。
类风湿性关节炎的病历书写
ppt课件完整
5
类风湿性关节炎的病历书写
4.作过何种检查：结果和数据。 5.治疗经过：用过何种药物或方法治疗，效
果如何?
ppt课件完整
6
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
类风湿性关节炎的病历书写
中国人民解放军第230医院 风湿免疫科 黄道达
ppt课件完整
1
类风湿性关节炎的病历书写
类风湿性关节炎病人的病历书写格式与内科 病人相似，但应注意着重于仔细收集关节病 史和全面进行体格检查。
一、病史要点 (一)主诉关节肿胀和/或疼痛及发热的时间。
ppt课件完整
2
类风湿性关节炎的病历书写ppt件完整4类风湿性关节炎的病历书写
3.病程经过：病程多久(时间)，第一个关节出现症 状至今多久(时间)，又间隔多久游走(转移)至何关 节(顺序)，转移后原关节症状仍有还是消失，消失 已多久。关节痛的性质(轻、重、剧)，自发痛还是 活动痛，白天重还是夜间重，活动后关节痛减轻还 是加重，感冒和天气变化时(阴天或下雨之前、刚转 晴天时)关节痛是否加重，关节发病与季节关系(春、 夏、秋、冬).相继受累关节是哪些?是否对称?持续 时间?有无规律性。目前关节肿或痛的总数目及关 节名称、功能，残废情况。
(二)现病史 1.起病原因：某年某月因某种原因发病，如
上感、扁桃体炎，咽炎、咽喉炎、鼻炎、胆 囊炎、腹泻、痢疾、猩红热、腮腺炎、肝炎、 结核、皮肤病、寄生虫病、风湿性心脏瓣膜 病等疾病和长期低热，受凉，受潮、受冻， 下水、外伤，分娩、手术、精神创伤等。
ppt课件完整
类风湿性关节炎的护理病历
类风湿性关节炎的护理病历
姓名：李勇性别：男年龄：58族别：汉族
医疗诊断：类风湿性关节炎
病史：因“反复关节疼痛3+年，加重伴乏力1周”于2010年2月27日11：40入院。
患者3+年来无明显诱因反复出现对称性关节疼痛伴晨僵，关节肿胀及畏寒发热，有肢体活动障碍，无关节畸形，确诊为类风湿性关节炎，曾给予来氟米特，雷公藤，甲氨蝶呤等药物治疗后出现胃肠道不适而自行停药，(病员对头孢呋辛、磺胺类药物、安痛定片过敏）
护理评估：神志清楚，精神差，痛苦面容,双膝，双肩，双踝，双腕关节压痛，肿胀明显，有肢体功能障碍，无关节畸形及类风湿结节
病情及体征：体温37度，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压100/80mmHg,
辅助检查：：隐血（+）
实验室检查：红细胞3.41*1012/L↓，血红蛋白100g/L↓谷丙转氨酶63u/L↑、谷草转氨酶146u/L↑、总蛋白58.4g/L↓，白蛋白27.4g/L ↓，球蛋白31.0 g/L↑，白蛋白/球蛋白0.88↓，甘油三酯2.05mmol/L ↑免疫报告：类风湿因子1465Iu/ml↑，免疫球蛋白G18.04 g/L↑，免疫球蛋白A4.28 g/L↑，免疫球蛋白M3.61 g/L↑C-反应蛋白3.1mg/L↑免疫报告：抗-ss–A阳性，抗-ss–B阳性，抗-JO–阳性，（不排除干燥综合征），血沉60mm∕h↑(正常值男0-15 mm∕h，女
出院指导：
1.正确指导病人用通骨清冷疗贴方法和注意事项，提高病人药物治疗的依从性。
2.教会病人自觉进行肢体活动及关节功能锻炼的方法，防止肢体废用综合征。
3.教育病人适当锻炼，增强体质，坚持服药，定期复查。
4.定期门诊复查血检验等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
呼和浩特健安医院入院记录：光扣科别科病房 3区病床号 15 住院号112247 ：光扣籍贯：呼和浩特市土左旗性别：男地址：呼和浩特市土左旗年龄：53岁工作单位：无婚姻：已婚入院日期：2015-07-14 09:00民族：汉族采集日期：2015-07-14 10:00职业：无病史述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：未发现记录日期：2015-07-14 11:00 主诉：反复多处关节疼痛3年，加重一周1.现病史：患者于3年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理（不祥），症状无明显缓解，一周前起，患者再次出现上述症状，右膝关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。
病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。
2.既往史：高血压病3年，慢性胆囊炎1年。
否认肝炎结核病史，糖尿病病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认药物过敏史。
3.家族史：不详；4.体检：T37.4℃，Bp 140/90mmHg，心率80次/分，体重 85 kg，身高165cm.神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌力正常，病理征未引出。
双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。
双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。
尤其以右膝关节为著5.专科体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。
双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。
右膝为著。
6.门诊资料：暂缺7.诊断：类风湿性关节炎高血压病慢性胆囊炎8.诊断依据：1.中年男性患者；2.主因“反复多处关节疼痛3年，加重一周”入院；，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适。
3.体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。
双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。
右膝为著。
4. 门诊资料：暂缺。
10.鉴别诊断：1.骨关节炎：为退行性骨关节病，本病多见于50岁以上者。
主要累及膝、脊柱等负重关节。
活动时关节痛加重，可有关节肿、积液。
手指骨关节炎常被误诊为RA，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。
OA通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，RF阴性或低滴度阳性。
X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。
2.强直性脊柱炎：主要侵犯脊柱，当周围关节受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与RA相鉴别。
AS多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎具典型的X线改变。
可有家族史，90％以上患者HLA-B27阳性。
血清RF阴性。
3.系统性红斑狼疮：部分患者手指关节肿痛为首发症状，且部分患者RF阳性，而被误诊为RA。
然而本病的关节病变较RA为轻，一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。
血清ANA、抗双链DNA（dsDNA）抗体等多种自身抗体阳性。
该患者无上述典型表现不支持此诊断。
11.诊疗计划： 1.完善相关检查：1.完善相关检查：血常规，小便常规，心电图，胸部正侧位片，肝胆胰脾肾B超，肝肾功能，血脂一套，凝血功能，血糖，传染四项，右膝部彩超探查。
双膝正侧位X拍片。
2.一般治疗：休息，关节制动，避免受凉，清淡软食；3.消炎止痛治疗：罗索洛芬钠片60mg 口服每日两次；4.对症治疗。
青霉素静脉点滴。
5.必要时行外科会诊，行手术治疗；医师2015-07-14 14:00 首次病程记录患者光扣男 53岁主因反复多处关节疼痛3年，加重一周入院。
患者于3年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理（不祥），症状无明显缓解，一周前起，患者再次出现上述症状，右膝关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。
病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。
既往史：高血压病3年，慢性胆囊炎1年。
否认肝炎结核病史，糖尿病病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认药物过敏史。
家族史：不详；体检：T37.4℃，Bp 140/90mmHg，心率80次/分，体重 85 kg，身高 165cm.神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌力正常，病理征未引出。
双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。
双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。
尤其以右膝关节为著专科体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。
双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。
右膝为著。
门诊资料：暂缺诊断：1.类风湿性关节炎2. 高血压病3.慢性胆囊炎诊断依据：1.中年男性患者；2.主因“反复多处关节疼痛3年，加重一周”入院；，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适。
3.体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。
双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。
右膝为著。
4. 门诊资料：暂缺。
鉴别诊断：1.骨关节炎：为退行性骨关节病，本病多见于50岁以上者。
主要累及膝、脊柱等负重关节。
活动时关节痛加重，可有关节肿、积液。
手指骨关节炎常被误诊为RA，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。
OA通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，RF阴性或低滴度阳性。
X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。
2.强直性脊柱炎：主要侵犯脊柱，当周围关节受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与RA相鉴别。
AS多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎具典型的X线改变。
可有家族史，90％以上患者HLA-B27阳性。
血清RF阴性。
3.系统性红斑狼疮：部分患者手指关节肿痛为首发症状，且部分患者RF阳性，而被误诊为RA。
然而本病的关节病变较RA为轻，一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。
血清ANA、抗双链DNA（dsDNA）抗体等多种自身抗体阳性。
该患者无上述典型表现不支持此诊断。
诊疗计划： 1.完善相关检查：1.完善相关检查：血常规，小便常规，心电图，胸部正侧位片，肝胆胰脾肾B超，肝肾功能，血脂一套，凝血功能，血糖，传染四项，右膝部彩超探查。
双膝正侧位X拍片。
2.一般治疗：休息，关节制动，避免受凉，清淡软食；3.消炎止痛治疗：罗索洛芬钠片60mg 口服每日两次；4.对症治疗。
青霉素静脉点滴。
5.必要时行外科会诊，行手术治疗；2015-07-15 08:30 主任医师查房记录今日查房，患者右膝部疼痛明显，其他关节疼痛好转，胃部不适，饮食差，辅查已回报。
ASO弱阳性，甘油三酯2.25，尿酸715.8，X片示：双膝关节骨质增生。
心电图：大致正常心电图，彩超示：脂肪肝，脾大。
主任医师查看病人及病历资料后指示：患者诊断明确：类风湿性关节炎高血压病慢性胆囊炎脂肪肝.治疗上加中药口服，其他不变，继续观察病情。
2015-07-15 08:30 主治医师查房记录今日查房，患者右膝部疼痛明显，其他关节疼痛好转，胃部不适，饮食差，自述头晕缓解，无其他不适症状，血压140/80mmHg，体格检查双肺呼吸音清，心率80次每分，未闻及病理性杂音，腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。
颈部不适，腰骶部压痛叩痛明显。
双下肢无水肿。
四肢肌力Ⅴ级,肌力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。
治疗上给予中药口服，胶态果胶铋胶囊维酶素奥美拉唑肠溶胶囊口服，其他不变，继续观察病情。
医师签字：2015-07-16 08:30今日查房，患者右膝部疼痛明显，其他关节疼痛好转，胃部不适，饮食差，自述头晕缓解，无其他不适症状，血压140/80mmHg，体格检查双肺呼吸音清，心率80次每分，未闻及病理性杂音，腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。
颈部不适，腰骶部压痛叩痛明显。
双下肢无水肿。
四肢肌力Ⅴ级,肌力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。
治疗上不变，继续观察病情。
医师签字：2015-07-20 08:30今日查房，患者右膝部疼痛明显，其他关节疼痛好转，胃部不适，饮食差，自述头晕缓解，无其他不适症状，血压140/80mmHg，体格检查双肺呼吸音清，心率80次每分，未闻及病理性杂音，腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。