类风湿性关节炎病历

呼和浩特健安医院

入院记录

：光扣科别科病房 3区病床号 15 住院号112247 ：光扣籍贯：呼和浩特市土左旗

性别：男地址：呼和浩特市土左旗

年龄：53岁工作单位：无

婚姻：已婚入院日期：2015-07-14 09:00

民族：汉族采集日期：2015-07-14 10:00

职业：无病史述者：患者本人

可靠度：可靠

过敏史：未发现记录日期：2015-07-14 11:00 主诉：反复多处关节疼痛3年，加重一周

1.现病史：患者于3年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节

时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节

肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适，乏力，无

头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无

腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈

曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理（不祥），症状无明

显缓解，一周前起，患者再次出现上述症状，右膝关节疼痛不能耐受，

夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”

收入院。

病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。

2.既往史：高血压病3年，慢性胆囊炎1年。否认肝炎结核病史，糖尿病

病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认药物过敏史。

3.家族史：不详；

4.体检：T37.4℃，Bp 140/90mmHg，心率80次/分，体重 85 kg，身高

165cm.神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄染，

全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径

约3mm，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及杂

音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，

腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，双肾区

无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌力正

常，病理征未引出。双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮

温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压

痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。尤其以右膝关节为

著

5.专科体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，

关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧

膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。右膝为著。

6.门诊资料：暂缺

7.诊断：类风湿性关节炎高血压病慢性胆囊炎

8.诊断依据：1.中年男性患者；

2.主因“反复多处关节疼痛3年，加重一周”入院；，活动关节时疼痛

加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关

节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适。

3.体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮

温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节

肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受

限。右膝为著。

4. 门诊资料：暂缺。

10.鉴别诊断：1.骨关节炎：为退行性骨关节病，本病多见于50岁以上者。主

要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿、

积液。手指骨关节炎常被误诊为RA，尤其在远端指间关节出现

赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）

结节时易被视为滑膜炎。OA通常无游走性疼痛，大多数患者血

沉正常，RF阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘

呈唇样增生或骨疣形成。

2.强直性脊柱炎：主要侵犯脊柱，当周围关节受累，特别是以膝、

踝、髋关节为首发症状者，需与RA相鉴别。AS多见于青壮年男性，

外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，

骶髂关节炎具典型的X线改变。可有家族史，90％以上患者HLA-

B27阳性。血清RF阴性。

3.系统性红斑狼疮：部分患者手指关节肿痛为首发症状，且部分

患者RF阳性，而被误诊为RA。然而本病的关节病变较RA为轻，

一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白

尿等较突出。血清ANA、抗双链DNA（dsDNA）抗体等多种自身

抗体阳性。该患者无上述典型表现不支持此诊断。

11.诊疗计划： 1.完善相关检查：1.完善相关检查：血常规，小便常规，心电图，胸

部正侧位片，肝胆胰脾肾B超，肝肾功能，血脂一套，凝血功能，

血糖，传染四项，右膝部彩超探查。双膝正侧位X拍片。

2.一般治疗：休息，关节制动，避免受凉，清淡软食；

3.消炎止痛治疗：罗索洛芬钠片60mg 口服每日两次；

4.对症治疗。青霉素静脉点滴。

5.必要时行外科会诊，行手术治疗；

医师

2015-07-14 14:00 首次病程记录

患者光扣男 53岁主因反复多处关节疼痛3年，加重一周入院。患者于3年

前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉

全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理（不祥），症状无明显缓解，一周前起，患

者再次出现上述症状，右膝关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院

就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，

大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。

既往史：高血压病3年，慢性胆囊炎1年。否认肝炎结核病史，糖尿病病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认药物过敏史。

家族史：不详；

体检：T37.4℃，Bp 140/90mmHg，心率80次/分，体重 85 kg，身高 165cm.神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力5级，肌力正常，病理征未引出。双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。尤其以右膝关节为著

专科体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。右膝为著。

门诊资料：暂缺

诊断：1.类风湿性关节炎

2. 高血压病

3.慢性胆囊炎

诊断依据：1.中年男性患者；

2.主因“反复多处关节疼痛3年，加重一周”入院；，活动关节时疼

痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，

关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不

适。