胸外科围手术期肺功能的保护

长期卧床
长期卧床患者呼吸系统改变
❖ 上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化：
●减弱了对吸入气体的加温湿化 ●气道免疫功能减退 ●感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道
❖ 呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物 潴留
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手术：部 位
❖手术部位及术后肺部感染：头颅＞胸腔＞上腹部 ＞下腹部＞其他（回顾性队列研究结果1）
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年龄
❖ 老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺 弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、 呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。
❖ 有3个研究提示，年龄70岁以上的胸部手术患 者术后肺部并发症的RR为0.9-1.9。
分层分析显示更多及伴随疾病有关； 不因单纯年龄拒绝手术。
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Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
❖ 对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效 改善的COPD患者，应在术前给予积极治疗。
❖ 如果COPD急性加重，应延期手术
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Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
哮喘
❖ 早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生 率高于无哮喘患者（24% vs 14%）1
胸外科围手术期肺功能的保护
前言
❖ 我国普胸外科手术每年约15万例
❖ 术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要 组成部分之一，严重影响手术患者顺利康 复。
中华外科杂志 2009;47(1):10-4
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围手术期常见的肺部并发症
❖ 肺不张 ❖ 肺水肿 ❖ 肺炎 ❖ 支气管炎 ❖ 支气管痉挛 ❖ 呼吸衰竭甚至ARDS ❖ 基础慢性肺疾患加重等
总体健康状况：ASA分级
肺部并发症发生率(%)
6301例外科手术患者
30 26
25
RR=1.7
20 16
15
10
5
0 ASA>II
ASA≤II
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Wolters U, et al. Br J Anaesth. 1996;77(2):217-22
基础疾病COPD
❖ COPD并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部 并发症增加2.7-4.7倍。
手术：手术操作
❖ 开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减(甚至 减少50%左右)，同时肺循环阻力增加
❖ 挤压或牵拉使肺组织损伤 ❖ 手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、
疼痛、敷料包扎过紧等限制呼吸运动幅度，影响 患者的通气功能，诱发支气管痉挛
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围术期液体治疗. 世界图书出版公司. 2008:144--8.
手术：持续时间
❖ 术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺 组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的 交换。
❖ 手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著增加 (RR=3.6) 。
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N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
麻醉：类 型
全麻对肺功能的影响大
PaO2(术后/术前%)
吸烟、总体健康状况不良、基础肺 部疾病(COPD 、哮喘)、年龄、长 期卧床…
手术相关的危险因素：
手术部位和类型、麻醉类型、麻醉 药物的选择、麻醉侵入操作、手术 操作、手术持续时间、体液平衡、 镇痛….
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Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
吸烟
❖ 吸烟者及未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3 ❖ 即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率
肺部并发症发生率(%)
45
40
39
35
30
RR=3.4
25
冠脉旁路手术患者
20
15
11
10
5
0 吸烟者
未吸烟者
8 Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3.
❖胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素2
45
40
肺 35 炎 30 的 25 发 20 生 15 率 10 (%) 5
0
40 胸部(n=102)
17
5
上腹部(n=201)
16
下腹部(n=208)
1中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7. 2 Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80.
吸烟
术前戒烟8周以上可降低术后肺部并发症
肺部并发症发生率(%)
35
33
30
n=200,
25
行冠脉旁路手术患者
20
15
14.5
10
5
0 术前戒烟≥8周者
仍吸烟者
9
Warner MA, et al. Mayo Clin Proc. 1989;64:609-16.
总体健康状况
❖ ASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级， 预测术后风险
3
4
胸外科术前常规行肺功能的人群
❖ 准备开胸手术的患者 ❖ 年龄＞60岁、有肺部疾病、有吸烟史的非
开胸手术者
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目录
❖ 术后肺部并发症的危险因素 ❖ 围手术期肺保护的策略及措施
▪ 术前评估 ▪ 术前准备 ▪ 麻醉选择 ▪ 术中管理 ▪ 术后处理
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术后肺部并发症的危险因素
危险因素
患者相关的危险因素：
%
100
96
92
硬膜外
88
全麻
84
80
1
3
5
天
19
中华麻醉学杂志 1994;14(1):23-6.
麻醉：全麻对肺功能的影响
❖ 气管插管可破坏呼吸屏障 ❖ 机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无
效腔和分流增加 ❖ 机械通气不当→肺气压伤 ❖ 高浓度氧损伤 ❖ 全麻本身可诱发支气管痉挛 ❖ 麻醉药物可抑制呼吸功能
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体液平衡
❖ 液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导 致弥散障碍、缺氧。
❖ 近期的研究未能证实此危险因素：706例哮喘患 者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%2
术前患者应无喘息， 呼吸峰值流量高于80％预计值或个人最佳值
1Gold MI, et al. Anesth Analg 1963;42:238-93.. 2Warner DO, et al. Anesthesiology.1996;85:460-7.
❖ ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大
ASA病情估计分级
分级
标准
Ⅰ 正常健康
Ⅱ 有轻度系统性疾病
Ⅲ 有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力
Ⅳ 有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁
Ⅴ 不论手术及否，生命难以维持24小时的濒死患者
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Miller RD. Anestheais. 5th edition.