肠外营养ppt

营养不良的类型
1、蛋白质营养不良：
由于应激后分解代谢与营养摄去不足， 内脏蛋白质消耗所致。主要表现为内脏蛋 白含量与免疫功能降低，如血清白蛋白、 转铁蛋白、前白蛋白降低；细胞免疫与淋 巴细胞计数等免疫指标异常。 常见于创伤、烧伤、感染等严重应激的 危重患者
营养不良的类型 2、蛋白质—能量营养不良：
24h尿液中肌酐值 CHI 100% 身高相应的理想肌酐值
标准 CHI 正常 ＞90% LBM轻度 LBM中度 LBM重度缺 缺乏 缺乏 乏 80%--90% 60%--80% ＜60%
营养状态评估--实验室检查
蛋白质 白蛋白（g/l） 正常 35--40 轻度营养不良 28--35 中度营养不良 21--27 重度营养不良 ＜21
肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪乳 4、脂肪乳在PN中的功能比例应根据患者的脂代 谢情况而定，一般应占非蛋白热量的25%-50%. 无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高 脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪 乳代替部分普通长链脂肪乳 5、鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的 感染性并发症，缩短住院时间
营养状态评估
实际体重 体重( Kg ) 100% 标准体重或平时体重 90 无营养不良
80 90 轻度营养不良 60 80中度营养不良 60 重度营养不良
营养状态评估
体质指数（BMI） BMI=体重（Kg）/身高（m2） 20-25 正常 ＞30肥胖 18-20可能营养不良 ＜18营养不良
肠外营养支持要点
7、严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的 免疫营养剂 8、合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应 增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的 比例 9、合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡 以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链 脂肪乳剂 10、重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充
TPN的组成——脂肪乳剂
脂肪乳剂
作用：1、提供较高热量 2、提供必须脂肪酸 （亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸 ）3、参与细胞 膜磷脂的构成 4、作为载体携带脂溶性维生素
需求：1、安全剂量0.8--1.5g/（kg.d），有报 道脂肪补充超过2.5g/（kg.d）将对甘油三酯水 平、凝血机能及呼吸功能产生不良影响 2、占总 热量的15%--30%、占NPC的30%--50%
肠外营养
（Parenteral Nutrition，PN）
肠外营养（PN）：是从静脉内供给营养作为 手术前后及危重患者的营养支持，全部营养 从肠外供给称全胃肠道营养（TPN）。
肠外营养的适应症 总适应证： （1）凡是长时间不能进食（大于7天）或不 能经肠内途径摄入每日所需热量、蛋白质或 其他营养素者 （2）由于严重胃肠功能障碍或不能耐受肠内 喂养而需营养支持者
常见于慢性疾病及处于高代谢应激状态 的患者
营养风险筛查和评估
营养不足及过度营养均可导致 不良临床结局，营养支持治疗 前有必要进行营养筛查
单一指标
1、实际体重与标准体重的比值 2、体质指数（BMI） 3、肱三头肌皮肤褶皱厚度（TSF） 4、上臂中点肌肉周径（AMC） 5、肌酐/身高指数（CHI） 6、血清白蛋白（半衰期21天） 7、血清前蛋白（半衰期2-3天） 8、转铁蛋白 9、免疫功能测定 10、氮平衡
多由于热量摄入不足，而导致肌肉组织 与储存的脂肪逐渐消耗，但内脏蛋白可维 持为正常。表现特点为体重、三头肌皮肤 皱褶厚度（TSF）与上臂中点肌围（AMC） 等人体测量值下降，肌肉重量减少，血浆 蛋白下降。 常见于慢性消耗的恶性肿瘤患者
营养不良的类型 3、混合型营养不良：
表现为内脏蛋白质合成下降，肌肉组织 及皮下脂肪消耗，免疫应答能力与伤口愈 合能力下受损，感染性并发症与器官功能 障碍的发生率增高
Harris-Benedict预计公式 静息能量消耗（Resting energy expenditure，REE）
REE(男)=66.5×13.7体重Kg+5.0身高cm－6.8年龄year REE(女)=66.5×9.6体重Kg+1.7身高cm－4.7年龄year
热卡需求量=REE×应激系数×活动系数
肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪乳
1、应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使 用脂肪乳 2、但对于有高脂血症（甘油三酯大于3.5mmol/l） 或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决 定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其可能的风 险与获益 3、重度甘油三酯血症（大于4-5mmol/l），应避 免应用脂肪乳
肠外营养支持要点
4、重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为 1.2-1.5g/kg.day，约相当于氮0.20-0.25g/kg.day； 热氮比100-150kcal：1gN 5、维生素与微量元素应作为重症病人营养支持 的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当 增加抗氧化剂维生素及硒的补充量 6、严重的Sepsis与MODS病人，应密切监测器 官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮 比可进一步降低至80-130Kcal：1gN
中华医学会重症分会推荐意见
对ARDS、创伤及腹部感染的重症患者， 营养支持时可添加药理剂量的鱼油
目前研究显示：ω-3脂肪酸改善预后的效 果呈现剂量依赖的特点，推荐剂量为0.2g/ （kg.d）
TPN的组成——氨基酸 氨基酸： 作用：提供氮源，合成蛋白质 供给原则： 1、危重症患者PN时维持氮平衡的蛋白质供给 量一般从1.2--1.5g/（kg.d）开始 2、危重症患者应降低热氮比，可100--150kcal： 1gN（418.4--627.6kj：1gN），但若NPC供给 不足，氨基酸将作为热量被消耗 3、必须氨基酸（EAA）与非必须氨基酸的比例 应为1：1.--1：3
转铁蛋白（g/l）
前白蛋（mg/l）
2--4
200--400
1.5--2
100--200
1--1.5
50--100
＜1
＜50
氮平衡测定： 氮平衡=24h总入氮量—总出氮量 （尿氮+ 3-4g非尿素氮） 免疫功能测定： 营养不良能影响机体的细胞免 疫功能 淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数× 淋巴细胞 百分率
1个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（或血 清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少 70%~100%
年龄 年龄≥70岁 合计
3
1
处理
（1）总分≥3分，存在营养风险，需要营养支持 治疗 总分＜3分：暂不需要营养支持治疗，1周后重新 评估
能量的消耗与供给
肠外营养的禁忌症
不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或 纠正者 胃肠道功能正常或能肠内营养者 短期肠外营养预计时间小于5天者 需急诊手术，不因应用TPN耽误时间 肠外营养并发症的危险性大于益处者
危重症患质营养不良 2、蛋白质—能量营养不良 3、混合型营养不良
肠外营养支持要点
1、营养风险评估大于3分的患者给予营养治疗 2、“全合一”是肠外营养的推荐模式 不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注 3、采用双能源方式供能 脂肪供热以提供30-50%的热量为宜 4、PICC是肠外营养推荐的输注途径 5、重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用
肠外营养支持要点
1、重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性 低热卡”原则（20-25 Kcal/kg.day）；在应激与 代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加 （30-35Kcal/kg.day） 2、葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源， 一般占非蛋白质热卡的50-60%，应根据糖代谢 状态进行调整 3、脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40%-50%； 摄入量可达1-1.5g/kg.day，应根据脂肪廓清能 力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输入
能量的消耗与供给 应激因数 小手术 长骨骨折 恶性肿瘤 腹膜炎/脓毒症 严重感染/多发创伤 多器官功能衰竭综合症 应激系数 1.0--1.1 1.15--1.3 1.10-1.3 1.10--1.3 1.20--1.40 1.20--2.00
能量的消耗与供给
活动因素 卧床 非卧床
活动系数 1.2 1.3
TPN的组成——支链氨基酸
支链氨基酸（BCAA）： 特点：包括颉，亮，异亮氨基酸。是唯一不被肝 脏吸收的氨基酸。特殊作用：骨骼肌的能量来源； 丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌 肉的流动。 应用： 支链氨基酸是肝外代谢的氨基酸，应用 于肝功能障碍患者，有助于减轻肝脏代谢负担， 调整血浆氨基酸谱，防治肝性脑病
LCT与MCT/LCT的比较
长链甘油三酯脂肪乳剂 （LCT） 优点：提供必需脂肪酸 缺点：进入线粒体需要 肉毒碱的转运，容易造成肝 中/长链甘油三酯脂肪乳剂 （MCT/LCT）
缺点：不提供必须脂肪酸
优点：进入线粒体不需要肉 毒碱的转运，不容易造成 肝 脏的脂肪浸润，不阻碍网状 内皮系统，对免疫功能不产 生影响
营养状态评估
营养状态筛查与评估
单一指标评价营养风险均存在局限性，目 前主要采取综合指标评价方法
常用营养风险筛查工具—NRS-2002
NRS-2002总评分
+ 营养状态受损评分 + 年龄评分
若＞70岁加1分 总评分
疾病严重程度评分
NRS-2002营养风险筛查表
疾病状态评分 骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性 肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤 腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤 颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10分） 营养状况评分 正常营养状态 0 3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少 1 20%~50% 2个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需 要量相比）减少50%~75% 2 分数 1 2 3