肠外营养ppt
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营养状态评估
上臂中点肌肉周径(AMC) 反映骨骼肌储存情况 AMC=上臂中点周径AC(cm)-0.34TSF(cm) 正常值男性为24.8cm,女性为21.0cm >90% 正常 80--90%轻度降低 60%--80% 中度降低 <60%为重度降低
营养状态评估
肌酐/身高指数(CHI):肾功能正常时,24小时尿肌酐排泄 量与肌肉组织含量成正相关,而与尿量和进食量无关。 正常人为1.09,营养不良时为0.5
能量的消耗与供给 应激因数 小手术 长骨骨折 恶性肿瘤 腹膜炎/脓毒症 严重感染/多发创伤 多器官功能衰竭综合症 应激系数 1.0--1.1 1.15--1.3 1.10-1.3 1.10--1.3 1.20--1.40 1.20--2.00
能量的消耗与供给
活动因素 卧床 非卧床
活动系数 1.2 1.3
肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪乳 4、脂肪乳在PN中的功能比例应根据患者的脂代 谢情况而定,一般应占非蛋白热量的25%-50%. 无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高 脂肪乳配方,可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪 乳代替部分普通长链脂肪乳 5、鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的 感染性并发症,缩短住院时间
24h尿液中肌酐值 CHI 100% 身高相应的理想肌酐值
标准 CHI 正常 >90% LBM轻度 LBM中度 LBM重度缺 缺乏 缺乏 乏 80%--90% 60%--80% <60%
营养状态评估--实验室检查
蛋白质 白蛋白(g/l) 正常 35--40 轻度营养不良 28--35 中度营养不良 21--27 重度营养不良 <21
转铁蛋白(g/l)
前白蛋(mg/l)
2--4
200--400
1.5--2
100--200
1--1.5
50--100
<1
<50
氮平衡测定: 氮平衡=24h总入氮量—总出氮量 (尿氮+ 3-4g非尿素氮) 免疫功能测定: 营养不良能影响机体的细胞免 疫功能 淋巴细胞总数(TLC)=白细胞总数× 淋巴细胞 百分率
肠外营养的禁忌症
不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或 纠正者 胃肠道功能正常或能肠内营养者 短期肠外营养预计时间小于5天者 需急诊手术,不因应用TPN耽误时间 肠外营养并发症的危险性大于益处者
危重症患者的代谢和营养改变特点
营养不良的类型
1Hale Waihona Puke Baidu蛋白质营养不良 2、蛋白质—能量营养不良 3、混合型营养不良
肠外营养支持要点
1、营养风险评估大于3分的患者给予营养治疗 2、“全合一”是肠外营养的推荐模式 不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注 3、采用双能源方式供能 脂肪供热以提供30-50%的热量为宜 4、PICC是肠外营养推荐的输注途径 5、重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用
肠外营养支持要点
1、重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性 低热卡”原则(20-25 Kcal/kg.day);在应激与 代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的增加 (30-35Kcal/kg.day) 2、葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源, 一般占非蛋白质热卡的50-60%,应根据糖代谢 状态进行调整 3、脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40%-50%; 摄入量可达1-1.5g/kg.day,应根据脂肪廓清能 力进行调整,脂肪乳剂应匀速缓慢输入
TPN的组成——脂肪乳剂
脂肪乳剂
作用:1、提供较高热量 2、提供必须脂肪酸 (亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸 )3、参与细胞 膜磷脂的构成 4、作为载体携带脂溶性维生素
需求:1、安全剂量0.8--1.5g/(kg.d),有报 道脂肪补充超过2.5g/(kg.d)将对甘油三酯水 平、凝血机能及呼吸功能产生不良影响 2、占总 热量的15%--30%、占NPC的30%--50%
营养状态评估
营养状态筛查与评估
单一指标评价营养风险均存在局限性,目 前主要采取综合指标评价方法
常用营养风险筛查工具—NRS-2002
NRS-2002总评分
+ 营养状态受损评分 + 年龄评分
若>70岁加1分 总评分
疾病严重程度评分
NRS-2002营养风险筛查表
疾病状态评分 骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病:肝硬化、慢性阻塞性 肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤 腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤 颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患(APACHE>10分) 营养状况评分 正常营养状态 0 3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量(与需要量相比)减少 1 20%~50% 2个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量(与需 要量相比)减少50%~75% 2 分数 1 2 3
肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪乳
1、应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使 用脂肪乳 2、但对于有高脂血症(甘油三酯大于3.5mmol/l) 或脂代谢障碍的患者,应根据患者的代谢情况决 定是否应用脂肪乳,使用时充分权衡其可能的风 险与获益 3、重度甘油三酯血症(大于4-5mmol/l),应避 免应用脂肪乳
营养状态评估
肱三头肌皮肤褶皱厚度(TSF)反映机体脂肪储 存指标 用卡尺测量肩胛骨喙突和尺骨鹰嘴终点处皮肤 , 连测三次取其平均数,正常值男性为8.3mm, 女性为15.3mm
>90% 正常 80--90%轻度降低 60%--80% 中度降低 <60%为重度降低
肱三头肌皮肤褶皱厚度(TSF)测量
肠外营养
(Parenteral Nutrition,PN)
肠外营养(PN):是从静脉内供给营养作为 手术前后及危重患者的营养支持,全部营养 从肠外供给称全胃肠道营养(TPN)。
肠外营养的适应症 总适应证: (1)凡是长时间不能进食(大于7天)或不 能经肠内途径摄入每日所需热量、蛋白质或 其他营养素者 (2)由于严重胃肠功能障碍或不能耐受肠内 喂养而需营养支持者
Harris-Benedict预计公式 静息能量消耗(Resting energy expenditure,REE)
REE(男)=66.5×13.7体重Kg+5.0身高cm-6.8年龄year REE(女)=66.5×9.6体重Kg+1.7身高cm-4.7年龄year
热卡需求量=REE×应激系数×活动系数
肠外营养支持要点
7、严重Sepsis病人,应避免应用富含精氨酸的 免疫营养剂 8、合并肝功能不全的重症病人,营养支持时应 增加支链氨基酸的供给,并降低芳香族氨基酸的 比例 9、合并肝功能不全的重症病人,非蛋白质热卡 以糖脂双能源供给,其中脂肪补充宜选用中长链 脂肪乳剂 10、重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充
营养状态评估
实际体重 体重( Kg ) 100% 标准体重或平时体重 90 无营养不良
80 90 轻度营养不良 60 80中度营养不良 60 重度营养不良
营养状态评估
体质指数(BMI) BMI=体重(Kg)/身高(m2) 20-25 正常 >30肥胖 18-20可能营养不良 <18营养不良
肠外营养支持要点
4、重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为 1.2-1.5g/kg.day,约相当于氮0.20-0.25g/kg.day; 热氮比100-150kcal:1gN 5、维生素与微量元素应作为重症病人营养支持 的组成成分。创伤、感染及ARDS病人,应适当 增加抗氧化剂维生素及硒的补充量 6、严重的Sepsis与MODS病人,应密切监测器 官功能与营养素的代谢状态,非蛋白质热卡:氮 比可进一步降低至80-130Kcal:1gN
常见于慢性疾病及处于高代谢应激状态 的患者
营养风险筛查和评估
营养不足及过度营养均可导致 不良临床结局,营养支持治疗 前有必要进行营养筛查
单一指标
1、实际体重与标准体重的比值 2、体质指数(BMI) 3、肱三头肌皮肤褶皱厚度(TSF) 4、上臂中点肌肉周径(AMC) 5、肌酐/身高指数(CHI) 6、血清白蛋白(半衰期21天) 7、血清前蛋白(半衰期2-3天) 8、转铁蛋白 9、免疫功能测定 10、氮平衡
1个月内体重减轻>5%(或3个月内减轻>15%)或BMI<18.5(或血 清白蛋白<35g/L)或最近1个星期进食量(与需要量相比)减少 70%~100%
年龄 年龄≥70岁 合计
3
1
处理
(1)总分≥3分,存在营养风险,需要营养支持 治疗 总分<3分:暂不需要营养支持治疗,1周后重新 评估
能量的消耗与供给
中华医学会重症分会推荐意见
对ARDS、创伤及腹部感染的重症患者, 营养支持时可添加药理剂量的鱼油
目前研究显示:ω-3脂肪酸改善预后的效 果呈现剂量依赖的特点,推荐剂量为0.2g/ (kg.d)
TPN的组成——氨基酸 氨基酸: 作用:提供氮源,合成蛋白质 供给原则: 1、危重症患者PN时维持氮平衡的蛋白质供给 量一般从1.2--1.5g/(kg.d)开始 2、危重症患者应降低热氮比,可100--150kcal: 1gN(418.4--627.6kj:1gN),但若NPC供给 不足,氨基酸将作为热量被消耗 3、必须氨基酸(EAA)与非必须氨基酸的比例 应为1:1.--1:3
LCT与MCT/LCT的比较
长链甘油三酯脂肪乳剂 (LCT) 优点:提供必需脂肪酸 缺点:进入线粒体需要 肉毒碱的转运,容易造成肝 中/长链甘油三酯脂肪乳剂 (MCT/LCT)
缺点:不提供必须脂肪酸
优点:进入线粒体不需要肉 毒碱的转运,不容易造成 肝 脏的脂肪浸润,不阻碍网状 内皮系统,对免疫功能不产 生影响
多由于热量摄入不足,而导致肌肉组织 与储存的脂肪逐渐消耗,但内脏蛋白可维 持为正常。表现特点为体重、三头肌皮肤 皱褶厚度(TSF)与上臂中点肌围(AMC) 等人体测量值下降,肌肉重量减少,血浆 蛋白下降。 常见于慢性消耗的恶性肿瘤患者
营养不良的类型 3、混合型营养不良:
表现为内脏蛋白质合成下降,肌肉组织 及皮下脂肪消耗,免疫应答能力与伤口愈 合能力下受损,感染性并发症与器官功能 障碍的发生率增高
TPN的组成——支链氨基酸
支链氨基酸(BCAA): 特点:包括颉,亮,异亮氨基酸。是唯一不被肝 脏吸收的氨基酸。特殊作用:骨骼肌的能量来源; 丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物;抑制氨基酸从肌 肉的流动。 应用: 支链氨基酸是肝外代谢的氨基酸,应用 于肝功能障碍患者,有助于减轻肝脏代谢负担, 调整血浆氨基酸谱,防治肝性脑病
疗效显著的强适应症
1、胃肠梗阻:如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻。 2、胃肠道吸收功能障碍:短肠综合征、小肠疾病、 严重腹泻、顽固性呕吐。 3、大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植的病人 4、重症胰腺炎 5、严重营养不良伴胃肠功能障碍 6、高分解代谢状态
肠外营养支持有效的中适应症
1、大手术、创伤的围手术期 2、中等程度应激状态 3、肠外瘘 4、炎性粘连性肠梗阻 5、严重营养不良的肿瘤病人 6、7-10天内无法提供充足的肠内营养者
营养不良的类型
1、蛋白质营养不良:
由于应激后分解代谢与营养摄去不足, 内脏蛋白质消耗所致。主要表现为内脏蛋 白含量与免疫功能降低,如血清白蛋白、 转铁蛋白、前白蛋白降低;细胞免疫与淋 巴细胞计数等免疫指标异常。 常见于创伤、烧伤、感染等严重应激的 危重患者
营养不良的类型 2、蛋白质—能量营养不良:
肠外营养要素的组成
TPN的组成——碳水化合物
葡萄糖:1、首选和主要能量来源(14kj或4kcal/g) 2、PN中供能超过50%(一般为50%-70%) 3、利用受胰岛素调控:对于创伤应激和糖尿病患 者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般为8-10g糖加1个 单位胰岛素 4、高浓度(25%,50%),葡萄糖渗透压高,对 静脉壁刺激性大,不能经周围静脉输入 5、利用限度5mg/kg/min 6、过量可致肝脂肪沉积 7、CO2生成过多,影响呼吸 8、高血糖及高渗性并发症
脏的 脂肪浸润,阻碍网状内
皮系统,对免疫功能产生影 响
多功能性鱼油—ω-3脂肪酸
爱斯基摩人 ω-3脂肪酸的作用机理 增加细胞膜的稳定性 免疫调节,抑制肿瘤生长 杀菌及抗炎作用 改善微循环 抗血栓形成,抗动脉粥样 硬化
爱斯基摩人因经常摄入富含ω-3脂肪酸的鱼油(海豹油),而 使其得冠心病、血栓、心塞的几率减低。