肠外营养ppt

营养状态评估
上臂中点肌肉周径（AMC） 反映骨骼肌储存情况 AMC=上臂中点周径AC（cm）－0.34TSF（cm） 正常值男性为24.8cm，女性为21.0cm ＞90% 正常 80--90%轻度降低 60%--80% 中度降低 ＜60%为重度降低
营养状态评估
肌酐/身高指数（CHI）：肾功能正常时，24小时尿肌酐排泄 量与肌肉组织含量成正相关，而与尿量和进食量无关。 正常人为1.09，营养不良时为0.5
能量的消耗与供给 应激因数 小手术 长骨骨折 恶性肿瘤 腹膜炎/脓毒症 严重感染/多发创伤 多器官功能衰竭综合症 应激系数 1.0--1.1 1.15--1.3 1.10-1.3 1.10--1.3 1.20--1.40 1.20--2.00
能量的消耗与供给
活动因素 卧床 非卧床
活动系数 1.2 1.3
肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪乳 4、脂肪乳在PN中的功能比例应根据患者的脂代 谢情况而定，一般应占非蛋白热量的25%-50%. 无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高 脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪 乳代替部分普通长链脂肪乳 5、鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的 感染性并发症，缩短住院时间
24h尿液中肌酐值 CHI 100% 身高相应的理想肌酐值
标准 CHI 正常 ＞90% LBM轻度 LBM中度 LBM重度缺 缺乏 缺乏 乏 80%--90% 60%--80% ＜60%
营养状态评估--实验室检查
蛋白质 白蛋白（g/l） 正常 35--40 轻度营养不良 28--35 中度营养不良 21--27 重度营养不良 ＜21
转铁蛋白（g/l）
前白蛋（mg/l）
2--4
200--400
1.5--2
100--200
1--1.5
50--100
＜1
＜50
氮平衡测定： 氮平衡=24h总入氮量—总出氮量 （尿氮+ 3-4g非尿素氮） 免疫功能测定： 营养不良能影响机体的细胞免 疫功能 淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数× 淋巴细胞 百分率
肠外营养的禁忌症
不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或 纠正者 胃肠道功能正常或能肠内营养者 短期肠外营养预计时间小于5天者 需急诊手术，不因应用TPN耽误时间 肠外营养并发症的危险性大于益处者
危重症患者的代谢和营养改变特点
营养不良的类型
1Hale Waihona Puke Baidu蛋白质营养不良 2、蛋白质—能量营养不良 3、混合型营养不良
肠外营养支持要点
1、营养风险评估大于3分的患者给予营养治疗 2、“全合一”是肠外营养的推荐模式 不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注 3、采用双能源方式供能 脂肪供热以提供30-50%的热量为宜 4、PICC是肠外营养推荐的输注途径 5、重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用
肠外营养支持要点
1、重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性 低热卡”原则（20-25 Kcal/kg.day）；在应激与 代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加 （30-35Kcal/kg.day） 2、葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源， 一般占非蛋白质热卡的50-60%，应根据糖代谢 状态进行调整 3、脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40%-50%； 摄入量可达1-1.5g/kg.day，应根据脂肪廓清能 力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输入
TPN的组成——脂肪乳剂
脂肪乳剂
作用：1、提供较高热量 2、提供必须脂肪酸 （亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸 ）3、参与细胞 膜磷脂的构成 4、作为载体携带脂溶性维生素
需求：1、安全剂量0.8--1.5g/（kg.d），有报 道脂肪补充超过2.5g/（kg.d）将对甘油三酯水 平、凝血机能及呼吸功能产生不良影响 2、占总 热量的15%--30%、占NPC的30%--50%
营养状态评估
营养状态筛查与评估
单一指标评价营养风险均存在局限性，目 前主要采取综合指标评价方法
常用营养风险筛查工具—NRS-2002
NRS-2002总评分
+ 营养状态受损评分 + 年龄评分
若＞70岁加1分 总评分
疾病严重程度评分
NRS-2002营养风险筛查表
疾病状态评分 骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性 肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤 腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤 颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10分） 营养状况评分 正常营养状态 0 3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少 1 20%~50% 2个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需 要量相比）减少50%~75% 2 分数 1 2 3
肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪乳
1、应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使 用脂肪乳 2、但对于有高脂血症（甘油三酯大于3.5mmol/l） 或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决 定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其可能的风 险与获益 3、重度甘油三酯血症（大于4-5mmol/l），应避 免应用脂肪乳
营养状态评估
肱三头肌皮肤褶皱厚度（TSF）反映机体脂肪储 存指标 用卡尺测量肩胛骨喙突和尺骨鹰嘴终点处皮肤 ， 连测三次取其平均数，正常值男性为8.3mm， 女性为15.3mm
＞90% 正常 80--90%轻度降低 60%--80% 中度降低 ＜60%为重度降低
肱三头肌皮肤褶皱厚度（TSF）测量
肠外营养
（Parenteral Nutrition，PN）
肠外营养（PN）：是从静脉内供给营养作为 手术前后及危重患者的营养支持，全部营养 从肠外供给称全胃肠道营养（TPN）。
肠外营养的适应症 总适应证： （1）凡是长时间不能进食（大于7天）或不 能经肠内途径摄入每日所需热量、蛋白质或 其他营养素者 （2）由于严重胃肠功能障碍或不能耐受肠内 喂养而需营养支持者
Harris-Benedict预计公式 静息能量消耗（Resting energy expenditure，REE）
REE(男)=66.5×13.7体重Kg+5.0身高cm－6.8年龄year REE(女)=66.5×9.6体重Kg+1.7身高cm－4.7年龄year
热卡需求量=REE×应激系数×活动系数
肠外营养支持要点
7、严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的 免疫营养剂 8、合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应 增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的 比例 9、合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡 以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链 脂肪乳剂 10、重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充
营养状态评估
实际体重 体重( Kg ) 100% 标准体重或平时体重 90 无营养不良
80 90 轻度营养不良 60 80中度营养不良 60 重度营养不良
营养状态评估
体质指数（BMI） BMI=体重（Kg）/身高（m2） 20-25 正常 ＞30肥胖 18-20可能营养不良 ＜18营养不良
肠外营养支持要点
4、重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为 1.2-1.5g/kg.day，约相当于氮0.20-0.25g/kg.day； 热氮比100-150kcal：1gN 5、维生素与微量元素应作为重症病人营养支持 的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当 增加抗氧化剂维生素及硒的补充量 6、严重的Sepsis与MODS病人，应密切监测器 官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮 比可进一步降低至80-130Kcal：1gN
常见于慢性疾病及处于高代谢应激状态 的患者
营养风险筛查和评估
营养不足及过度营养均可导致 不良临床结局，营养支持治疗 前有必要进行营养筛查
单一指标
1、实际体重与标准体重的比值 2、体质指数（BMI） 3、肱三头肌皮肤褶皱厚度（TSF） 4、上臂中点肌肉周径（AMC） 5、肌酐/身高指数（CHI） 6、血清白蛋白（半衰期21天） 7、血清前蛋白（半衰期2-3天） 8、转铁蛋白 9、免疫功能测定 10、氮平衡
1个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（或血 清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少 70%~100%
年龄 年龄≥70岁 合计
3
1
处理
（1）总分≥3分，存在营养风险，需要营养支持 治疗 总分＜3分：暂不需要营养支持治疗，1周后重新 评估
能量的消耗与供给
中华医学会重症分会推荐意见
对ARDS、创伤及腹部感染的重症患者， 营养支持时可添加药理剂量的鱼油
目前研究显示：ω-3脂肪酸改善预后的效 果呈现剂量依赖的特点，推荐剂量为0.2g/ （kg.d）
TPN的组成——氨基酸 氨基酸： 作用：提供氮源，合成蛋白质 供给原则： 1、危重症患者PN时维持氮平衡的蛋白质供给 量一般从1.2--1.5g/（kg.d）开始 2、危重症患者应降低热氮比，可100--150kcal： 1gN（418.4--627.6kj：1gN），但若NPC供给 不足，氨基酸将作为热量被消耗 3、必须氨基酸（EAA）与非必须氨基酸的比例 应为1：1.--1：3
LCT与MCT/LCT的比较
长链甘油三酯脂肪乳剂 （LCT） 优点：提供必需脂肪酸 缺点：进入线粒体需要 肉毒碱的转运，容易造成肝 中/长链甘油三酯脂肪乳剂 （MCT/LCT）
缺点：不提供必须脂肪酸
优点：进入线粒体不需要肉 毒碱的转运，不容易造成 肝 脏的脂肪浸润，不阻碍网状 内皮系统，对免疫功能不产 生影响
多由于热量摄入不足，而导致肌肉组织 与储存的脂肪逐渐消耗，但内脏蛋白可维 持为正常。表现特点为体重、三头肌皮肤 皱褶厚度（TSF）与上臂中点肌围（AMC） 等人体测量值下降，肌肉重量减少，血浆 蛋白下降。 常见于慢性消耗的恶性肿瘤患者
营养不良的类型 3、混合型营养不良：
表现为内脏蛋白质合成下降，肌肉组织 及皮下脂肪消耗，免疫应答能力与伤口愈 合能力下受损，感染性并发症与器官功能 障碍的发生率增高
TPN的组成——支链氨基酸
支链氨基酸（BCAA）： 特点：包括颉，亮，异亮氨基酸。是唯一不被肝 脏吸收的氨基酸。特殊作用：骨骼肌的能量来源； 丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌 肉的流动。 应用： 支链氨基酸是肝外代谢的氨基酸，应用 于肝功能障碍患者，有助于减轻肝脏代谢负担， 调整血浆氨基酸谱，防治肝性脑病
疗效显著的强适应症
1、胃肠梗阻：如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻。 2、胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征、小肠疾病、 严重腹泻、顽固性呕吐。 3、大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植的病人 4、重症胰腺炎 5、严重营养不良伴胃肠功能障碍 6、高分解代谢状态
肠外营养支持有效的中适应症
1、大手术、创伤的围手术期 2、中等程度应激状态 3、肠外瘘 4、炎性粘连性肠梗阻 5、严重营养不良的肿瘤病人 6、7-10天内无法提供充足的肠内营养者
营养不良的类型
1、蛋白质营养不良：
由于应激后分解代谢与营养摄去不足， 内脏蛋白质消耗所致。主要表现为内脏蛋 白含量与免疫功能降低，如血清白蛋白、 转铁蛋白、前白蛋白降低；细胞免疫与淋 巴细胞计数等免疫指标异常。 常见于创伤、烧伤、感染等严重应激的 危重患者
营养不良的类型 2、蛋白质—能量营养不良：
肠外营养要素的组成
TPN的组成——碳水化合物
葡萄糖：1、首选和主要能量来源（14kj或4kcal/g） 2、PN中供能超过50%（一般为50%-70%） 3、利用受胰岛素调控：对于创伤应激和糖尿病患 者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般为8-10g糖加1个 单位胰岛素 4、高浓度（25%，50%），葡萄糖渗透压高，对 静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入 5、利用限度5mg/kg/min 6、过量可致肝脂肪沉积 7、CO2生成过多，影响呼吸 8、高血糖及高渗性并发症
脏的 脂肪浸润，阻碍网状内
皮系统，对免疫功能产生影 响
多功能性鱼油—ω-3脂肪酸
爱斯基摩人 ω-3脂肪酸的作用机理 增加细胞膜的稳定性 免疫调节，抑制肿瘤生长 杀菌及抗炎作用 改善微循环 抗血栓形成，抗动脉粥样 硬化
爱斯基摩人因经常摄入富含ω-3脂肪酸的鱼油（海豹油），而 使其得冠心病、血栓、心塞的几率减低。