不良事件汇总分析2015
第三季度护理不良事件总结
第三季度护理不良事件总结
2015年第三季度共发生71起护理不良事件（输液反应3例），大致分为6类：不良治疗、管道相关问题、辅助检查问题、意外事件、其他事件、沟通问题。
详见表1、2。
表1、不良事件分类情况
表2、第三季度各类不良事件布比例见下图：
月份 不良治疗 管道相关问题 辅助诊疗问题 意外事件 其他 事件 沟通 问题 输液 反应 7月 15 5 2 4 2 0 2 8月 11 3 3 2 3 0 0 9月 9 3 2 2 3 2 1 合计
35
11
7
8
8
2
分析：本季度共发生71起护理不良事件，其中不良治疗35例，占47%，虽然仍占据很大比例，但从本季度三个月看来，呈持续减少趋势，要求各科室在工作中严格执行核心制度，落实操作流程，做到持续改进。
第二季度的设备相关问题、手术相关问题、职业暴露问题本季度经整改未发生，本季度出现3例输液反应，与上季度相比，减少4例，输液后患者均出现寒战、发热，要求护士在今后的工作中要液体做到现配现用，严格无菌操作，严格遵医嘱给药。
针对以上情况，要求各护士端正工作态度，提高安全防范意识。
护士长要组织科室人员进行培训，特别是对新上岗人员和发生不良事件较多的护理人员，其次加强重点时间段检查，科室要制定切实可行的整改措施。
护理部
2015年9月30日。
护理不良事件案例分析
案例五：跌倒
原因分析： 1、癌症晚期病人体质虚弱。 2、护士、病人、家属风险意识不高。 3、癌症晚期病人使用麻醉止痛剂。 4、健康宣教不到位。 5、病人依从性差，不听劝说。
整改措施： 1、对癌症晚期病人体质虚弱，要反复与病人及家属沟通，注意安全
，并用床栏保护好病人，加强陪护。 2、护士对癌症晚期病人要提高跌倒的风险意识。 3、做好环境的健康宣教， 4、当班护士要加强巡视。 5、加强陪护。
案例十一：仪器不在工作状态
原因分析 1.不熟悉操作流程，不注意观察仪器使用效果。 2.不熟悉体温的维持由水温循环调节 (水温调在15—20度，没起降温作用)。 3.体温38℃，未引起重视，以为病情变化。 4.责任心不强，观察不到位。 5.检查(摸)毯是室温状态，仪器不运转；其他工作分散注意力，未能及时调节
案例十二：针刺伤
原因分析： 1、护士职业防范意识不强。 2、护士操作前评估不全。 3、护士工作不够细心。
整改措施： 1、加强护士的职业防范意识的教育。 2、操作前做好充分的评估。 3、护士工作中要细心， 4、安慰护士，做好心理开导。
药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
2015年第一季度护理不良事件汇总
2015年第一季度护理不良事件汇总第一篇：2015年第一季度护理不良事件汇总护理不良事件汇总通报2015年第一季度谷城县人民医院护理部2015年3月30日护理异常情况1：胸管脱落2014年12月28日2时5分，星期四，患者钟明军，住院号37599，自发性气胸入院，行胸腔闭式引流术，当时夜间2时翻身时无意间将胸管拔出，立即封闭伤口，重新置管。
定性：无后果事件原因分析：1手术操作固定不牢。
2医护人员宣教不到位，未引起患者及家属足够重视。
3护理人员巡视病房不及时。
科室处理意见及整改措施：1.全科集中分析讨论。
2.医生手术操作时规范固定的方式及固定的材料，确保牢固、安全。
3.护理人员加强相关知识宣教，使患者及家属对管道的重视性及脱落有足够的认识。
4.督促护理人员加强巡视，及时发现工作中的安全隐患。
护理不良事件2：漏执行医嘱2014年12月31日14时52分，护士执行医嘱（化验）后未及时打印条码，导致该医嘱漏执行，于6天后发现，及时给予补充抽血检验。
定性：无后果事件原因分析：1主班工作量大，过于忙碌。
2执行医嘱时注意力不集中。
3未养成下班前重新检查工作完成情况的职业习惯。
科室处理意见及整改措施：1.及时给予补充抽血检验2全科集中分析讨论.3.全科再次学习医嘱查对及其它的护理核心制度。
护理不良事件3：用药错误2015年2月12日15时，患者行胃造瘘术后第一天，医师开具医嘱葡萄糖加电解质由造瘘管注入，因其剂量与平时静滴医嘱内容相同，王玉平同志执行时未严肃认真查对用法，惯性思维，采用了静滴方式。
事件发生时病人所处状态：治疗，二级护理事件发生后病人损害的状态及后果：无损害，无不良后果定性：无后果事件原因分析：1、处理医嘱错误2、药物用法错误3、惯性思维，未切实落实查对制度。
科室处理意见及整改措施：1、当事人已认识到自己错误，明白认真查对的重要性。
2、科室每月一次集体剖析不良事件，引以为戒。
3、发挥集体的力量杜绝不良事件：与医生沟通，特殊用法、用量的医嘱及时给予护士提醒。
2015年护理不良事件总结及分析
2015年护理不良事件总结及分析---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 2015年护理不良事件总结及分析护理不良事件发生项目一季度二季度三季度四季度导管操作事件1111药物调剂分发错误事件3221治疗错误事件5331医疗检查事件143方法/技术错误事件325其他事件353合计10121714(二)、2015年各科室护理不良事件上报情况:上报科室一季度二季度三季度四季度合计急诊科1113外一科2125内二科123五官科33内三科32229外三科22329外二科1315儿科11114内一科33281 / 4---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 妇产科11皮肤科13麻醉科11中医科11二、护理不良事件原因分析:三、改进措施:(一)、严格执行查对制度:严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。
在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行;另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。
(二)、合理安排护理人力资源:上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上重视人员配置的改善。
按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应?8人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。
2015年上半年不良事件汇总分析
2015年上半年医疗安全（不良）事件汇总分析2015年上半年上报不良事件共计107例，我院编制床位650张，上半年不良事件上报率为16%。
具体汇总、分析如下：一、2015年上半年不良事件上报数据图自上表分析：2月份不良事件发生较少，与2月份过年期间住院病人数量少有关。
5月份不良事件最高，与住院病人增多有关。
二、1季度诊疗不良事件曲线图（一） 1月份诊疗不良事件上报0例。
但通过患者投诉记录中有2例与诊疗有关的投诉，分别是儿科和耳鼻喉科发生的，已经责成2科室按照不良事件上报。
（二）2月份有诊疗不良事件上报例1例。
麻醉科在患者手术后过早拔出呼吸机气管插管导致患者生命体征改变。
麻醉科上报后，已经改进工作流程：患者手术后根据病情观察酌情拔除气管插管，并密切观察患者病情变化。
（三）3月份上报2例诊疗不良事件。
1例因急会诊人员未及时到位发生。
肾病科住院患者发生病情变化，紧急邀请麻醉科急会诊进行气管插管，麻醉科分两层楼3楼、4楼，3楼手术间门口没有安装电话，4楼更衣处有电话，值班护士因距离远听不到电话，肾病科联系不上麻醉科医师，此问题须医院层面解决尽快安装电话。
1例为内分泌科医师，将住院患者B超检查单项目填写错误，导致患者延误检查和检查项目做错。
医师开具检查单未仔细核对，导致填写错误。
三、药物不良事件曲线图四、护理不良事件分析（一）护理不良事件分析曲线图（二）护理不良事件分类中，发生较多的是：护士治疗错误、药物错误事件、输液错误发生事件。
主要原因是护士责任心不强、查对制度落实不到位有关。
五、总体情况：从上报的例数上与去年同期比较有所增加，通过临床科室自己上报医疗安全不良事件从中发现和认识到自身管理和工作中的不足之处，对于减少工作差错起到了促进作用。
六、通过不良事件数据来看：诊疗不良事件和护理不良事件原因：1、医护人员责任心不强2、未认真做好查对工作3、不认真按照诊疗护理常规进行。
药物不良反应多与医师未严格掌握药品剂量和适应症有关。
2015第一季度不良事件分析
典型案例一
患者如厕后，回病房途中吐痰，未走红地毯，穿 泡沫底鞋，不慎跌倒，后仰于地上立即通知医生， 将患者搬至病床，测量生命体征，医生予以查体， 患者主诉腰，腹部，双膝疼痛，遵医嘱予以西乐葆 口服，在医护人员的陪同下拍摄平片、B超。
问题：对于类似的情况，护理人员应该如何防范？
典型案例二
病房内输液架突然掉落，家属与小孩在床旁，未发生 砸伤事件，但小孩受了惊吓，立即给予安抚并将家属和 小孩转移到安全地带，同时打电话到水电维修班进行检 修，经检测为输液架螺丝松动，家属不正确使用输液架 （在输液架上悬挂衣物，抱起孩童拉拽输液架等）有关
2015年第一季度不良事件分析
2015年第一季度护理不良事件分析
例 数 跌 倒 坠 床 意 外 拔 管 给 药 错 误 员 工 针 刺 伤 2 输 液 药 品 不 良 反 应 3 注 射 其 他
51
15
15
1
6
3
6
2015年第一季度不良事件分析
针刺伤 4%
其它 12%
注射 6%
意外拔管 29%
跌倒、坠床 29% 药物不良反应 6%
二、分析及处理对策
4、跌倒事件发生居高不下
跌倒坠床事件发生15起，占不良事件发生总数 的29%，仍居高不下。对于类似事件的发生， 一方面加强患者及陪客的宣教工作，在使用特 殊药物时，护士需要要预见性的进行宣教及关 注；另一方面保持如厕时外围环境的安全，光 线的充足。
三 、 流程及制度修订
1、对于跌倒坠床事件的发生，护理部已经 拍摄跌倒防范视频，目前高危科室已在部 分科室进行试行，如神经内科、老年医学 科、呼吸内科、风湿免疫科、心血管内科 老年患者较多，通过健康宣教（视频、跌 倒防范画册）的学习，提高健康宣教的效 果，防范跌倒事件的发生。
2015科室护理不良事件会总分析(模板)
2015年科护理不良事件汇总分析2015年我科每周坚持开展无惩罚缺陷自报会，共开展次，全年共发生护理不良事件共例，其中上报护理部不良事件共例，其中缺点共例，一般缺陷/一般事件共例，严重缺陷/严重事件共例。
科内利用RCA对严重不良事件进行分析共次。
填表说明：没有的事件类型填“0”；预警类与（上报的）缺点分开计数，不可重
复记录；护理纠纷与上报的不良事件可重复记录
二、护理不良事件汇总分析
1、2015年护理不良事件相关图表
2、2014年与2015年护理不良事件发生例数、类型、涉及人员层次的比较（图表）；
3、分析2015年护理不良事件发生特点（对发生多的事件类型进行分析；较2014年、或2015年呈增长趋势的事件类型进行分析；有严重后果的进行分析）
三、典型或严重护理不良事件案例分析
1、典型或严重事件具体内容与例数
2、如何应用RCA对典型案例进行措施改进（举例案例：案例基本内容，通过鱼骨图分析找出原因有，提出改进措施有，效果良好，最终修订制度流程）
四、2015年护理不良事件改进措施实施情况
2015年通过对护理不良事件分析，我科进行质量持续改进，完善制度共项，（制度具体名称）、流程共项（工作流程名称），设施项、图表（名称）等。
….
五、2016年护理不良事件重点监控项目及措施
……..
（提供模板，仅供参考，红色部分请根据科室实际情况填充后将红色字迹删除。
）
科室
2015年12月。
2015年4月份护理缺陷护理不良事件讨论分析汇总
2015年4月份护理缺陷护理不良事件讨论分析汇总第一篇：2015年4月份护理缺陷护理不良事件讨论分析汇总2015年4月份护理缺陷护理不良事件讨论分析汇总时间：2015-5-5地点：六楼会议室主持：曹广菊参加人员：本月出现护理缺陷26项，护理不良事件6例。
组织护长会议对护理不良事件及护理缺陷进行全院通报，以示警戒。
存在问题：护理不良事件一：外二科患者床号：041 ；姓名：李永娣；性别：女；年龄：64岁；诊断：右侧坐骨囊肿事件发生时间：2015.4.2 事件发生经过：2015.4.2 09:40患者在照神灯过程自行将棉被覆盖在神灯上导致棉被烤焦冒烟，患者无烫伤，当班护士及时发现立即撤离神灯，更换被服，并停用神灯治疗。
护理不良事件二：内儿科患者床号：80床；姓名：邓文权；性别：男；年龄：78岁；诊断：呼吸衰竭事件发生时间：2015.4.8 事件发生经过：患者于13:45自行下床，在床前不慎跌倒，立即报告医生，对病人进行全面检查，行DR 检查结果显示“右股骨粗隆骨折”，请骨科医生会诊后转骨科治疗。
病人无投诉。
护理不良事件三：骨一科患者床号：042床；姓名：吴美妹；性别：女；年龄：91岁；诊断：左股骨转子间骨折事件发生时间：2015-4-10 事件发生经过：患者自行拔除尿管，护士查房发现后，再次重置尿管，病人及家属无投诉。
护理不良事件四：骨一科患者床号：042床；姓名：吴美妹；性别：女；年龄：91岁；诊断：左股骨转子间骨折事件发生时间：2015-4-12 事件发生经过：2015-4-12约9点为患者做红外线治疗时导致轻微烫伤，即给予外涂烫伤膏，病人及家属无投诉。
护理不良事件五：脑病科患者床号：025床；姓名：潘段；性别：女；年龄：80岁；诊断：中风病事件发生时间：2015-4-26事件发生经过：患者无家属陪护，于13：00自行下床，在病区走廊行走时不慎摔倒，路人见状立即扶起病人并大声呼叫值班人员，值班医生协助扶到病床并予体查，DR显示：耻骨裂纹骨折，请骨科医生会诊，嘱患者卧床体息一个月，患者及家属表示理解，无投诉。
-2015年度医疗不良事件总结
2015年度医疗安全不良事件成因分析报告为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不良事件的发生，确保患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全（不良）事件102件，每百张床为18.5件，其中医疗不良事件30件，IV 级事件（隐患事件）6件，III 级事件（未造成后果事件）10件，Ⅱ级事件（不良后果事件）10件，Ⅰ级事件（不良后果事件）4件，护理事件77起件。
现将我院2015年度医疗不良事件统计分析报告如下： 一、医疗不良事件分类汇总1.2015年医疗不良事件分类分级汇总表：2.医疗安全不良事件类别分布：事件名称分级例数（件） Ⅰ级Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 医护安全事件 1 1 设备仪器使用事件 1 1 医疗沟通事件1 1 患者及家属依从性事件 1 1 治疗错误事件 1 1 医患双方冲突事件 1 1 其他事件 3 3 7 5 18 知情同意事件 1 1 信息传递错误事件 1 1 方法（技术）错误事件1 3 4 合 计41196303.医疗安全不良事件科室分布情况4.2015年度医疗不良事件发生时间特点2015年度医疗不良事件各月上报情况月份例数（件）月份例数（件）1月 1 7月 12月 2 8月 13月 6 9月 2 4月 6 10月 1 5月 3 11月 1 6月412月 2 合计302015年度医疗不良事件上报情况二、2015年护理不良事件分类汇总1.2015年度护理不良事件汇总情况2015年度护理不良事件分类情况事件名称分级例数（件）0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级跌倒/坠床0 3 7 4 3 0 0 17 管路滑脱0 3 10 1 0 0 0 14 输液/输血反应0 8 3 0 0 0 11 用药错误0 3 2 2 1 0 0 8 非难免压疮0 3 3 0 0 0 0 6 锐器伤0 4 0 0 0 0 4 医疗材料故障0 2 1 0 0 0 0 3 投诉0 1 1 0 0 0 0 2 烫伤0 2 0 0 0 0 2患者身份识别错误 0 3 0 0 0 0 0 3 输液并发症 0 1 1 0 0 0 0 2 其他0 3 1 0 0 0 1 5 合 计0 22 40 10 4 0 1 772.护理不良事件类别分布如下图：2015年度护理不良事件分类占比情况3.护理不良事件发生时间特点2015年度护理不良事件各月上报情况月 份 例数（件）月 份 例数（件）1月 1 7月 7 2月 1 8月 11 3月 2 9月 12 4月 7 10月 10 5月 5 11月 5 6月1012月6合 计77跌倒/坠床, 17,22%管路滑脱, 14,18%输液/输血反应,11, 14%用药错误, 8, 10%非难免压疮8%锐器伤, 4, 5%医疗材料故障, 3,4%投诉, 2, 3%烫伤, 2, 3%患者身份识别错误, 3输液并发症, 2,3%其他, 5, 6%跌倒/坠床管路滑脱输液/输血反应用药错误非难免压疮锐器伤医疗材料故障投诉烫伤患者身份识别错误输液并发症其他2015年护理不良事件各月上报趋势图112751071112105624681012141月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:1.未能严格执行十四项核心制度。
2015医疗安全不良事件总结分析.doc
2015年医疗安全（不良)事件总结分析医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
医务科继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。
减少或者杜绝瞒报不良事件现象发现。
一、医疗安全（不良）事件上报情况统计如下：科室不良事件类别/级别事件发生对病人家的影响事后采取措施科室持续改进措施例数妇产科非预期事件、医疗处置事件Ⅱ级剖宫产术后，膀胱后血肿致血尿、贫血，延长患者住院时间，增加患者病痛及经济负担立即会诊，复查B超，输血，抗感染，动态观察血肿变化，血球计数，血压，尿量等变化严密观察产程，避免宫口开全后进行剖宫产手术。
2非预期事件、医疗处置事件Ⅱ级腰椎椎管内感染，增加患者病痛，延长住院时间。
进行相关检查，请会诊，转外二科局部减压引流治疗麻醉操作过程中严格执行无菌操作，结束后及时拔出麻醉管，交代患者局部保持通风，注意个人卫生。
外一科医疗处置事件、Ⅲ级静脉切开取出血栓，给患者造成轻度伤害。
立即采取对症治疗，静脉切开去除静脉血栓，治愈出院拔出留置针后应仔细检查，留置针是否完整，并让患者及家属确认。
2管路事件、Ⅲ级导尿管堵塞，导致患者膀胱区疼痛立即更换导尿管后导尿管通畅，膀胱区胀痛缓解加强对留置导尿管等特殊病人的巡视次数，及时发现并处理病情变化。
手麻科麻醉事件、Ⅳ级未造成伤害，但存在潜在的危险立即准备气管插管的相关器械。
加强科室人员对麻醉术前、术中患者的评估及监测知识的培训。
2麻醉事件、Ⅳ级未造成伤害，但存在潜在的风险立即准备吸痰管急诊科医疗处置事件、Ⅳ级目前未造成伤害立即停止X线检查加强科室工作人员责任心，应详细询问患者病史，以防造成无法挽回的错误。
3医疗设备事件、Ⅳ级因停电未能及时检查，耽误患者诊治时间立即报告医院后勤，启动停电应急预案，向患者及家属解释，尽早安排检查认真贯彻落实医院“停电”等突发事件的应急方案，做好应对措施。
2015医疗安全(不良)事件总结分析
2015年医疗安全（不良)事件总结分析医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
医务科继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。
减少或者杜绝瞒报不良事件现象发现。
一、医疗安全（不良）事件上报情况统计如下：科室不良事件类别/级别事件发生对病人家的影响事后采取措施科室持续改进措施例数妇产科非预期事件、医疗处臵事件Ⅱ级剖宫产术后，膀胱后血肿致血尿、贫血，延长患者住院时间，增加患者病痛及经济负担立即会诊，复查B超，输血，抗感染，动态观察血肿变化，血球计数，血压，尿量等变化严密观察产程，避免宫口开全后进行剖宫产手术。
2非预期事件、医疗处臵事件Ⅱ级腰椎椎管内感染，增加患者病痛，延长住院时间。
进行相关检查，请会诊，转外二科局部减压引流治疗麻醉操作过程中严格执行无菌操作，结束后及时拔出麻醉管，交代患者局部保持通风，注意个人卫生。
外一科医疗处臵事件、Ⅲ级静脉切开取出血栓，给患者造成轻度伤害。
立即采取对症治疗，静脉切开去除静脉血栓，治愈出院拔出留臵针后应仔细检查，留臵针是否完整，并让患者及家属确认。
2管路事件、Ⅲ级导尿管堵塞，导致患者膀胱区疼痛立即更换导尿管后导尿管通畅，膀胱区胀痛缓解加强对留臵导尿管等特殊病人的巡视次数，及时发现并处理病情变化。
手麻科麻醉事件、Ⅳ级未造成伤害，但存在潜在的危险立即准备气管插管的相关器械。
加强科室人员对麻醉术前、术中患者的评估及监测知识的培训。
2麻醉事件、Ⅳ级未造成伤害，但存在潜在的风险立即准备吸痰管急诊科医疗处臵事件、Ⅳ级目前未造成伤害立即停止X线检查加强科室工作人员责任心，应详细询问患者病史，以防造成无法挽回的错误。
3医疗设备事件、Ⅳ级因停电未能及时检查，耽误患者诊治时间立即报告医院后勤，启动停电应急预案，向患者及家属解释，尽早安排检查认真贯彻落实医院“停电”等突发事件的应急方案，做好应对措施。
2015年护理不良事件分析与对策
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23
▪ 询问后才发现患者确实是口服了
两次氯化钾，第一次医嘱是值班医 生下的，当时下的口头医嘱，忘记 补在医嘱单上。该患者经过积极抢 救，没有生命危险。
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24
发生在他们身边的事
▪ （2）值班医生为患者下达临时医 嘱：西地兰0.2mg静注st。值班护 士接到医嘱后，发现西地兰是应该 稀释后静注的，赶紧去询问值班医 生，该医生才发现是自己马虎大意 下错了医嘱。
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39
▪ 二、加强工作中评估和沟通工作的 及时性、有效性。
▪ 善用各种告知书和评估量表。(入院病 人告知书、住院病人跌倒、坠床风险 评估表、住院病人管道滑脱风险评估 表、Braden评分表以及住院患者健康 教育评价表等)
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40
▪ 三、加强带教老师的工作责任心。
▪ 带教老师要加强自身业务能力的培养 与学习，包括带教的方式、方法。
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22
发生在他们身边的事
▪ 有疑问的医嘱应询问医生后执行：
▪ （1）责任护士在护理某危重患者时，接到 医嘱：10％氯化钾30ml口服st。当时该护士 工作较忙，印象中该患者一个小时前好像 已经口服过30ml氯化钾，但当时没有去仔 细询问医生，查对了医嘱单无误后就执行 了。但是过了一个小时左右，该护士突然 发现患者心电监护上心电图波形有高血钾 的表现，立即喊来床位医生。
▪ 1、一般不良事件：立即报告护士长，24小 时内填报《护理不良事件报告单》上报护 理部。
▪ 2、严重不良事件：当事人立即报告护士长、 科主任，同时上报护理部，由护理部核实 结果后上报分管院领导，护士长于6小时内 填报《护理不良事件报告单》。
▪
.
7
报告形式
▪ 1、口头报告：发生严重不良事件时，知情 人员立即向护士长、科主任、护理部口头 报告事件情况。
2015年护理安全不良事件汇总分析
2015年护理安全不良事件汇总分析第一篇：2015年护理安全不良事件汇总分析2015年护理安全不良事件汇总分析护理质量作为衡量医院护理水平、铸就护理品牌的金标准，直接反映了护理工作的职业特色和工作内涵，而护理安全恰恰是保证护理质量的基石，“千丈之堤，以蝼蚁之穴溃；百尺之室，以突隙之烟焚”，护理安全不良事件正是形同蝼蚁之穴，会导致我院的护理质量及口碑毁于一旦。
2015年，我院共发生并上报护理安全不良事件21起，汇总分析如下：一、方法/技术错误事件（7起）1、未遵医嘱对患者进行血压测量，捏造测量结果。
2、交接时未检查器械是否完好，清洗时发现器械损坏。
3、交接班不清，导致患者未使用输液泵进行治疗。
4、未及时巡视病房，导致患者理疗时间延长20分钟。
5、未认真查对配伍禁忌，导致患者所输液体出现反应。
6、制度落实不到位，实习生独自为患者推注药物时速度过快，导致患者不适。
7、未认真查对化验单及医嘱执行情况，导致患者少采一管血。
整改措施：1、科室组织召开护理人员会议，分析其发生原因，强调护理治疗的重要性和必要性。
2、日常培训中应强化护理人员的工作责任心，树立安全意识，杜绝侥幸心理。
3、护士长应加强监督检查力度，以身作则，落实好工作任务。
4、护理部要进一步优化护理质量检查模式，重视工作效果和患者的评价，并及时反馈科室，重点查看问题整改效果。
二、药物调剂分发错误事件（2起）1、未认真查对医嘱，导致患儿服药剂量错误。
2、未认真查对医嘱，导致患者服药剂量错误。
整改措施：1、科室及时组织护理人员学习查对制度，强调事件发生后果的严重性，培养其安全意识。
2、护士长和质控护士加强日常工作质量随机检查力度，尤其要杜绝此类护理治疗错误事件的再次发生。
3、高年资护士要以身作则，以高质量完成工作为目标；低年资护士要培养学习先进的态度，科室做到互帮互学，共同进步。
三、设备器械使用事件（2起）1、术后未认真清点器械数目，导致器械丢失。
2、对家属告知不到位，导致患儿测量体温时不慎将温度计咬碎。
2015年第二季度不良事件分析
第二季度护理不良事件分析在护理部和各科室共同努力下，第二季度护理工作任务顺利完成，各科室不良事件上报意识不断增强，本季度全院共上报护理不良事件19例，针对每一例护理不良事件，各科室都进行了认真地分析、讨论、整改，护理部做了跟踪评价。
现汇总分析如下：一、19例护理不良事件分类及比率：通过上图分析可知，用药错误、漏执行医嘱等护理不良事件分别占第二季度不良事件的首位及第二位，因此，我们需对以上两类不良事件进行重点分析。
三、两类不良事件原因分析如下：（一）4起用药错误事件原因分析如下：本季度发生4例用药错误中，其中2例因护理人员护理工作中惯性思维工作，未严格落实查对制度导致了用药错误的发生，相关科室护士长需从思想上引起充分重视，，“三查九对”不是一句口号，要实实在在、踏踏实实在工作中落实，培养良好护理心态，保持严谨工作态度，养成良好工作习惯，督促护理人员任何情况下严格落实查对，不凭印象主义执行医嘱，心中有标准，安全才有保证。
由上图可以看出4例用药错误中，其中输注液体错误2例，占50%，肌注药物错误1例，占25%，口服药错误1例，占25%4例用药错误中，因患者身份识别错误1例，占25%，药物剂量错误1例，占25%，药物名称错误1例，占25%，给患者多用药1例，占25%。
（二）对3例漏执行医嘱事件原因分析如下：由以上分析可以看出护理人员工作中为图省事，随意简化违反工作流程，是导致3例漏执行医嘱事件发生的核心原因，因此，护士长在实际工作中需严格规范各项工作流程，使护理人员做到每项工作有章可循，严格自律，规范执行流程要求，杜绝类似事件的发生。
（四）容易发生不良事件人员分析：第二季度护理不良事件发生人群折线图：由以上折线图可以看出，本季度护理不良事件高发人群为N2、N3级护士，分析原因应因工作年限较短，护理经验不足及我院护理人员分层次培训和使用有关，因此，我们应重点加强对N2、N3级护理人员的培训和监督。
四、整改措施：（一）用药错误事件：1.工作中加强警示安全教育，树立安全用药意识，护士是药物治疗的直接执行者，应充分认识到工作中一点点差错，都可能造成无法挽回的后果，造成患者伤害，因此工作应严格自律。
2015年不良事件总结分析
2015年护理不良事件总结分析2015年全年护理板块共计上报不良事件38例。
其中，器械安全17例，安全用药6例，职业暴露4例，跌倒/坠床4例，查对制度2例，意外拔管2例，输血反应2例，院内压疮1例。
一、全年护理上报不良事件各分类统计如下，具体明细情况见附表：2015年护理上报不良事件占比统计如下:查对制度5%其中护理不良事件统计如下:护理不良事件类别不良事件数量不良率累计不良率安全用药 6 15.79% 15.79% 职业暴露 4 10.53% 26.32% 跌倒/坠床 4 10.53% 36.84% 查对制度 2 5.26% 42.11% 意外拔管 2 5.26% 47.37% 输血反应 2 5.26% 52.63% 院内压疮 1 2.63%55.26%合计21100.00%2015年各季度上报护理不良事件统计对比如图:院内压疮输血反应3% 5% 一+ - 意外拔管--5%.2015年护理上报不良事件占比统计跌倒/坠床11%器械安全44%职业暴露11%安全用药16%■器械安全 安全用药 _职业暴露 跌倒/坠床 二查对制度 -意外拔管 输血反应 院内压疮2015年各季度护理上报不良事件例数对比|_ 一季度厂二季度|_三季度I四季度2015年各科室上报护理不良事件统计对比如图:2015年各科室护理上报不良事件例数对比u内一科■内二科i_内三科■ I血透室n外一科■外二科u妇产科口ICU厂I门诊部□急诊科n手术室n供应室口支持中心二、重点护理安全（不良）事件原因分析:重点护理不良事件占比统计如图:综合以上统计图表，全院护理板块上报不良事件中，器械安全事 件较多，应属于其他相关部门统一分析与处理，同时大多均属于预警 事件，在护理人员操作前已经发现存在问题，未使用于患者身上，未 对患者造成不良影响。
2015年度护理安全类不良事件共计21例，根据“二八法则”其中 占比最高的是患者安全用药、护士职业暴露、患者跌倒 /坠床以及查对 制度落实，几项占比共计为80%经护理质量管理委员会讨论后，分析 如下：（1） 患者安全用药。
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呼吸 20 次/分。.3:45 予吸氧 3L/min ，心电监护补液治疗.严密监测生命体征，急查床边心电图示：窦性心律，
QT 间期延长，ST 段改变。安抚患者情绪，患者病情平稳，加强陪护。
许春英
女
65 岁
3床
201516578
2015.6.9 04:04 患者躁动，自行从床上起身下床致跌倒，头部撞到硬物，患者意识模糊，家属在隔壁空床睡 觉，也未见患者头部撞到哪里，发现后立即将患者抱到床上，护士闻讯立即赶赴床边，通知医生，监测生命 体征 Bp：180/110mmhg，P:88 次/分，R :22 次/分， 检查全身状况，发现右侧枕部有 2*2cm 包块，质地较硬 ， 其余皮肤未见异常，患者家属拒绝做头颅 CT 检查， 注意监测生命体征，告知家属加强陪护，安抚患者情绪。
跌倒
坠床
医嘱处理错误 1 用药错误
走失
意外拔管
意外拔管 2 例
具体 内容
王新周
男
87 岁
41 床
201513707
201505.18 07:35 患者神志模糊，家属经常拒绝使用约束带，多次向其强调留置胃管的重要性，切勿自行拔管，
但家属仍然多次自行解除约束，07:00 给病人测量生命体征，胃管插入深度为 50cm，约束良好。07:35 患者患者
2015 年神经内科不良事件汇总分析
2015 年度共发生 11 起不良事件，其中跌倒坠床 7 起，用药错误 1 起， 意外拔管 2 起，走失 1 起。2014 年度共 7 起不良事件，其中跌倒坠床 3 起，医 嘱处理错误 1 起，用药错误 1 起，意外拔管 2 起。
7 6 5 4 3 2 1 0
2014 2015
病人因素
陪护因素
原 因 依从性差 分 析 风险意识差
（鱼骨图）
高估自己的自理能力 防范意识不强 高估患者自理能力
责任心不强 疲劳
工作繁忙 人力不足
防范措施不完善 地面不防滑 宣教不到位
护士因素
环境因素
光线不足 物品摆放不合理
跌倒
改进 措施
1、加强巡视病房，及时发现患者动态变化 2、加强宣教，卧床患者反复强调卧床的重要性，提高患者及家属的依从性，及时效果评价。 3、加强陪护，活动障碍的患者不能自行下床活动，加双侧护栏。 4、反复宣教，必要时提供生活帮助，家属 24 小时陪护，如家属疲倦时应告知护士，护士加强巡视。
属将陪客床靠在门口，防止陪护熟睡后患者自行出门。 3、 给予患者双腕带，并将联系卡放在患者衣服口袋内，防止再次走失。 4、 科内规定：类似患者给予双腕带（必要时脚部加用），且腕带上注明科室电话，加强交接班，必要时给予约束；
患者身上携带联系卡，注明家庭住址、联系电话、疾病名称等信息，便于联系。
总结:2015 年我们神经内科对走失患者启动预防走失预象与家属谈话、做好知情同意、安排 24 小时陪护。重点
注意观察末梢循环情况。
郑春荣
女
66 岁
38 床
201536535
2015.12.26 12:30 患者自行擅自下床入厕从床边不慎跌倒面部着地发现患者左侧脸颊部及眼睑局部红肿并有青 紫面积约 4*4cm2 未见破溃及出血立即通知医生患者神志清楚，BP:140/80mmHg.脉搏 80 次/分。呼吸 20 次/分。 未见恶心呕吐，无特殊不适主诉，瞩加强陪护，安抚患者情绪，患者病情平稳，注意观察患者病情变化叶本斌男Fra bibliotek90 岁
38 床
201528925
2015.10.10 00:55 陪护告知患者刚刚从床尾跌致地上，双侧床栏使用中，并在双侧床栏中加用两条床单固定， 防止病人爬起，但双手未约束。患者自行将其中一条床单解开，从床尾跌倒致头顶部 1*4CM 破损，可见少量 出血，立即通知医生查看患者全身别处皮肤未见破损、骨折。患者无不适主诉，测血压 160/90mmhg，脉搏 86 次/分，呼吸 19 次/分。急请神经外科予破损处清创缝合头套加压包扎。观察生命体征神志情况。加强陪护， 注意安全。
交班。加强巡视、病人实行胸牌、双腕带双重提醒标识，床头悬挂特殊警示标识。重新修订阿尔茨海默病病人管 理制度，严格执行。
用错误药 1 例
具体 内容
魏凤英
女
71 岁
29
201511071
2015.4.17 日晨范露露 N 班未按照工作流程查看当日治疗单导致 29 床强化胰岛素漏执行，（4.16 新开医嘱强化胰 岛素，责任护士已反复宣教，且家属也用纸质记录胰岛素执行时间，4.17 晨更换患者女儿陪护，家属之间未交接）， 夜班护士以为患者吃饭前会自己呼叫护士打胰岛素，没有主动询问病人，患者忘记打针自行吃饭，白班护士发现 后及时和医生沟通，并再次宣教，家属表示谅解。
跌倒 7 例
具 体 郑家其
男
69 岁
3床
201507417
内容
2015.3.14 03:40 患者独自一人上厕所解大便时出现头昏后跌倒在地，自行爬起步行回病床躺下。旁边病人得知
情况后立即通知护士随即通知值班医生，到床边询问患者仍诉头昏不适，但较跌倒时稍好转，检查身体未见
破损。未诉任何部位疼痛，无家属陪护，电话通知家属，并告知陪护的重要性，BP:70/40mmHg.脉搏 90 次/分。
病人因素 依从性差
不耐受置管 呃逆不适
烦躁不安
行为因素 宣教不到位 防范措施不足
拒绝约束
原因 分析 过分依赖陪护
（鱼骨图）
预见性差
夜间人力不足 对高危患者重视不足
巡视不够 置管时间长
意外拔管
认知因素
其它因素
改进 措施
1、 加强巡视、加强宣教，强化宣教，反复宣教，提高患者依从性。 2、 加强陪护，协助生活护理. 3、 科内讨论，分析原因。 4、 必要时予以约束。
张金芝
女
79 岁
6床
201527388
2015.09.23 05:25 巡视病房，家属告知患者刚刚从床尾跌致地上，双侧床栏使用中，患者自行从床尾试图
下床行走导致双手着地，双脚仍在床上，头未碰到物体，护士查看患者全身皮肤未见破损，患者无不适主诉，
通知医生，测血压 155/82mmhg，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，加强陪护，注意安全。
及时给予气切内吸氧，吸痰，测量生命体征 BP115/72mmhg，P122 次/分,.R27 次，SPO2 65%并积极协助医生再次 置管。考虑患者痰多，且患者神志呈植物状态，医嘱暂不堵管，持续予气道湿化液经套管内泵入。23:20P120 次/ 分,.R22 次，血氧饱和度 95%，呼吸平稳。23:30 呼吸平稳。
自行将胃管拔出，陪护发现后告知护士，家属刚刚将约束解除，护士立即去病房查看，患者鼻腔未见出血，未示
意不适， 测量生命体征 BP154/78mmhg，P94 次/分,.R20 次，通知医生，暂不插管。
胡章文
男
64 岁
42 床
201438946
2015.07.15 上午 9 时开始试堵气切套管，一直呼吸平稳，血氧饱和度在 90 以上，晚上 11:15 分患者突然出现呼 吸急促，费力，血氧饱和度低，患者家属及陪护因着急用力拔除棉签时不慎将气切套管一起带出，立即奔至病房，
总结:2015 年我们神经内科对跌倒坠床除以上措施外，每个房间张贴预防跌倒坠床十知道图片，随时提醒病
人及家属。每月召开护办会传达通报并提出整改措施，配合每月检查小组来科室指导工作。交接班、巡视病 房时随时为患者拉起床栏，每周增加宣教班次，强化宣教。2014 年度共发生 3 起，2015 年发生 7 起，跌倒坠 床人次明显增加，分析原因可能与病床固定刹失灵、高龄患者多有关，另外存在个别夜班患者发生跌倒未造 成不良后果者，值班护士隐瞒不报现象，已对所有护士进行不良事件上报知识培训，科内绩效体现：对于高 危患者在预防措施宣教到位情形下，由于患者依从性差导致跌倒坠床者，护士不予惩罚，隐瞒不报者罚款 20 元。
走失 1 例
具体 内容
方泽刚
男
76
31
201503943
患者于 2015.2.916:30 左右在病房走廊活动，护士多次劝导并将患者送回病房，反复告知家属加强陪护、寸步不离 （入院时家属已签字 24 小时陪护，但家属依从性差，由高龄老奶奶陪护），17:20 家属告知值班护士患者擅自离 开病房后走失，立即通知值班医生及科主任、护士长，并随后通知总值班，联系患者子女共同寻找患者，并拨打 110，于 19:50 值班医生和护士长在院外找到患者，带回病房，检查全身无明显外伤，予急查血糖 16.4mmol/L， 测 BP144/70mmhg，予保暖，协助进食，心理护理等对症治疗。再次向家属宣教陪护重要性，20:30 患者卧床休息， 未见特殊不适。
胡代兰
女
78 岁
6床
201534499
2015.12.13 03:10 患者自行擅自下床从床尾滑下不慎跌倒面部着地，发现患者右侧脸颊部局部红肿并有青紫面
积约 2*2cm2，未见破溃及出血，立即通知医生，患者神志清楚 BP:190∕80mmHog P:78 次∕分 R:19 次∕分，
未见恶心呕吐无特殊不适主诉，瞩加强陪护，安慰患者，右手予约束带保护性约束，密切观察患者病情变化，
原因 分析
（鱼骨图）
病情掌握不到位
预见性差 认知因素
行为因素 查对制度执行不严格
防范措施不足
缺乏慎独精神
用错误药
人力不足 药物知识掌握不全
其它因素
缺乏工作经验
改 进 1. 严格按照工作流程执行医嘱，严禁仅凭经验印象，护士每餐主动询问病人胰岛素执行情况，以及时提醒患者，
措施
发放纸质版强化胰岛素注射须知，反复强化宣教。 2. 家属更换时做好交接，尽量由年轻家属陪护。
程克之
男
72 岁
9床