医院感染管理质量考核评分标准

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医院感染管理质量考核评分标准

6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
8.火菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗火菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入
10.一次性火菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的火菌物品需入橱内或带盖容器中
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、
2.2消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
5分
未建文档本不得分，
文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次扣分
（二）
无菌原则
20
分
严格执仃无菌原则与操作规程：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
10分
每项次不合格扣1
分
（五）抗困药物使用
10分
1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合
用药和预防用药的指征，使用率控制在60%一下
2.经验性用药不超过3天
3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交
5.每月与暂存处重量误差三±5Kg（如每月总重量V
100Kg时，其误差率应w5%）

医院病区医院感染质量考核标准

2. 新入职人员进行医院感染知识岗前培训。
5
有培训
5
设施齐全得 5 分，不全酌情扣分。
2. 工作人员严格执行手卫生规范。
10
现场查看，执行到位得 10 分，不到位酌情扣分。
四、清洁消毒
1. 病房环境清洁，定期消毒。
10
环境整洁得 5 分，消毒记录完整得 5 分。
3. 暂存处符合规范。
5
符合得 5 分，不符合不得分。
七、多重耐药菌管理
1. 及时发现、报告多重耐药菌感染患者。
5
发现、报告及时得 5 分，不及时不得分。
2. 落实隔离措施。
10
隔离措施到位得 10 分，不到位酌情扣分。
八、职业防护
1. 工作人员正确使用防护用品。
5
使用正确得 5 分，不正确不得分。
医院病区医院感染质量考核标准
考核项目
考核内容
分值
评分标准
得分
一、组织管理
1. 成立医院感染管理小组，职责明确。
5
有小组得 2 分，职责明确得 3 分。
2. 制定并落实医院感染管理制度。
5
有制度得 2 分，落实到位得 3 分。
二、人员培训
1. 工作人员定期参加医院感染知识培训。
5
查看培训记录，有得 5 分，无不得分。
2. 发生职业暴露及时处理并报告。
5
及时处理、报告得 5 分
2. 医疗设备及物品清洁消毒符合要求。
10
查看记录及现场，符合得 10 分，不符合酌情扣分。
五、无菌操作
1. 严格执行无菌技术操作规程。
10
现场查看，执行到位得 10 分，不到位酌情扣分。
六、医疗废物管理

医院感染管理质量考核评分标准(检验科)

医院感染管理质量考核评分标准（检验科）
项目
项目标准
分值
考核方法
扣分标准
一、组织管理与制度建设（22分）
1.科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，每月活动，资料完整。
8
查阅资料资料缺ຫໍສະໝຸດ 项扣1分2.医务人员知晓活动内容（包括医院感染管理工作制度、预防与控制措施及职业防护、职业接触处置措施等）。
8
现场提问
一人一题不知晓扣1分
3.积极参加全院感染管理会议和院感知识培训。
6
查阅资料
未参会不得分，会议记录缺一项扣1分
二、质量控制与改进（8分）
科室医院感染管理小组每月对医院感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施并及时纠正，有记录。
8
查阅资料
未开展自查不得分，每缺一项1分
三、手卫生
（10分）
五、医院感染监测
（14分）
1.每季进行使用中消毒液的监测，监测结果超标时应告知院感科，并于一周内再次监测。
5
现场查看并提问，
一项要求达不到扣1分
2.有对压力蒸汽灭菌锅的物理、化学、生物监测。
5
现场查看
一项要求达不到扣1分
3.有对紫外线灯管的擦拭、监测记录。
4
现场查看
一项要求达不到扣1分
六、医疗废物管理（20分）
手卫生设施符合规范要求。有手卫生的宣教、图示。工作人员严格执行手卫生规范。
10
现场查看
一处不符合要求扣1分；一人次手卫生不到位扣1分
四、职业安全防护
（8分）
1.有职业暴露的应急预案与风险评估机制，处置流程明确。
4
现场查看
一项不符合要求扣1分

医院感染管理质量考核标准

医院感染管理质量考核标准一、前言医院感染管理是医疗机构质量管理体系的重要组成部分，旨在降低医院感染发生率，保障患者安全，提高医疗质量。

为加强医院感染管理，提高医院感染控制水平，确保医疗安全，制定以下医院感染管理质量考核标准。

二、考核内容1.组织管理（1）成立医院感染管理组织，明确各级职责，制定相关工作制度。

（2）医院感染管理组织定期召开会议，研究解决医院感染管理中的问题。

（3）医院感染管理组织对全院感染管理工作进行监督、检查、评估和改进。

2.人员配置与培训（1）医院感染管理专职人员数量充足，具备相关专业背景和资质。

（2）医院定期组织感染管理相关知识培训，提高全体员工感染防控意识。

（3）医院感染管理专职人员参加全国或省级感染管理学术活动，提升业务能力。

3.感染监测与报告（1）建立医院感染监测制度，对医院感染发生情况进行实时监测。

（2）定期分析医院感染病例，查找感染原因，制定并落实防控措施。

（3）严格执行医院感染报告制度，及时、准确、完整地上报感染病例。

4.感染控制措施（1）制定并落实手卫生、消毒隔离、无菌技术等基本感染控制措施。

（2）对重点部门、关键环节实施针对性的感染控制措施，如手术室、重症监护室、新生儿室等。

（3）加强抗菌药物合理使用，减少抗菌药物相关性感染。

5.医疗废物管理（1）制定医疗废物管理制度，明确医疗废物的分类、收集、包装、暂存、运输、处置等环节要求。

（2）设立医疗废物暂存间，实行分类收集、包装，确保医疗废物安全、环保。

（3）定期对医疗废物管理人员进行培训，提高医疗废物管理水平。

6.感染暴发处置（1）建立感染暴发应急预案，明确感染暴发报告、调查、处置等流程。

（2）对感染暴发事件进行及时、有效的调查与处置，防止疫情扩散。

（3）总结感染暴发原因，完善感染控制措施，降低感染暴发风险。

7.患者安全与满意度（1）降低医院感染发生率，提高患者治疗安全性。

（2）开展患者满意度调查，了解患者对医院感染管理工作的满意度，持续改进服务质量。

医院感染管理质量考核评分标准

医院感染管理质量考核评分标准医院感染管理质量考核评分标准时间：总分：项目检查标准1.组织与制度建设：分值：5分考核细则扣分（一）1.1 科室医院感染管理小组制度不健全每项扣1分，少一人次扣1分。

1.2 科室医院感染管理小组职责不健全每项扣1分。

1.3 科室医院感染管理制度、消毒隔离制度不健全每项扣1分。

1.4 参加院感知识培训人数＞2/3，查看资料组织、制度、职责。

2.建立完善的科室院感管理文档：分值：10分2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、设备文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次扣分2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全，实地查看一项不合要求扣2分2.3 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。

严格执行无菌原则与操作规程：分值：20分1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。

2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在外注明开启时间，消毒液现用现配。

3.无菌持物钳及干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。

4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。

5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密。

6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。

7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套。

8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。

9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。

10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖中。

严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：分值：20分1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录。

2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。

检验科医院感染管理质量评价标准

15
一项不符合要求扣2分
一人违反操作规程扣5分
6、操作前后洗手或手消毒，手卫生设施齐全，手卫生执行情况达到要求。严格遵循无菌操作规范。
6
一项不符合要求扣2分
7、操作台及各种物体表面、地面每日用消毒液擦拭，有污染时随时消毒，室内空气每日消毒一次。
5
一处不符合要求扣2分
8、无菌物品如一次性物品、消毒剂、试剂、棉签、棉球、纱布及其容器应在灭菌有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。
10
一项不符合要求扣2分
9、检验人员利器伤、HIV、HBV、HCV等职业暴露后报告及处理程序符合要求。
4
不落实扣4分
处理程序不符合要求扣2分
10、废弃的病原体培养基、菌种、毒种保养液等，必须经消毒灭菌后按感染性医疗废物处理，菌种、毒种按《中华人民共和国传染病防治法》管理。
10
一项监测不达标扣2分
11、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。黄色垃圾袋和黑色垃圾袋都要标明科室时间，交接登记资料齐全。
3、建筑布局合理、分区明确，工作4、工作人员了解标准预防措施，进入工作区穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套和鞋套，正确使用防护用品。
10
一项不符合要求扣2分
5、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。
检验科医院感染管理质量评价标准
年月日
标准内容
分值
扣分标准
得分
扣分原因
1、制定消毒隔离制度，并对实施情况进行考评。定期向临床公布医院感染致病菌监测情况，协助医院感染管理部门开展工作。
10
一项不符合要求扣2分
2、在职医务人员每人每年接受医院感染知识培训不少于4学时。掌握医院感染相关知识。

医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)

9、发生职业暴露是否及时报告
三、院感防控督查4分
新冠肺炎院感检查是否受到国家、省、市、区检查通报
省通报扣4分、市通报扣3分、区通报扣1分
消毒隔离措施及诊疗过程中医务人员院感防控措施是否落实到位
实地查看诊疗操作过程，抽查个人手机查看检测结果；一项不合要求扣0.5分
医务人员个人防护是否符合要求
核酸检测频次是否按文件执行
3、医务人员手卫生监测：科内手依从性调查及手卫生考核资料（手依从性调查每月一次，手卫生考核半年一次）
4、接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞80%
5、留置尿管监测（ICU三管监测）
6、环境卫生学、消毒灭菌效果监测
7、发现多重耐药菌感染要及时报告
8、无菌手术Biblioteka 口感染率≤0.5%二、目标性监测2分
1、严格控制医院感染，并做好登记上报,感染率≤8%，漏报率＜10%。
漏报率＞20%每漏报1例扣0.5分，爆发病例瞒报扣2分，病原学检测送检率＜50%，每低1%扣0.1分，无菌手术切口感染率，超0.5%扣0.1分，漏报1例多重耐药菌扣0.1分，迟报扣0.1分
2、接受限制级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞50%
2、对一次性废物处理符合要求，每日按交接项目内容登记，资料准确、完善记录规范，资料保留3年
交接记录不准确、不完善，发现一次各扣0.1分
3、感染性废弃物（病理性、损伤性、药物性、化学性、病理性废弃物）的消毒处理符合要求
每违反一次扣0.1分
合计得分
科室负责人：检查人：检查日期：
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
项目
检查标准
扣分标准
扣分依据

中医科医院感染管理质量评价标准

8
一项不符合要求扣2分
4、医护人员应严格执行无菌技术操作规程。在进行操作前后洗手。如医务人员手部皮肤有破损需带手套进行有创操作。
10
一项不符合要求扣1分
5、督促卫生员按要求进行地面、环境清洁拖布有标识。
5
一项不符合要求扣2分
6、碘酒、酒精棉球、棉签使用时间不得超过24小时，打开时注明时间。提倡使用小包装。
10
一项不符合要求扣3分
7、各种治疗及操作应严格按无菌技术操作完成，使用后的棉签、棉球，分开放在黄色医用垃圾袋内，不得随便丢弃，以防造成社会公害。
10
一处不符合要求扣5分
8、备用物品要求专柜放置；用具清使用一次性针灸针、注射器，用后放入利器盒内，防止职业暴露的发生。
5
一项不符合要求扣1分
合计得分
100
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
中医理疗科医院感染管理质量评价标准
年月日
标准内容
分值
扣分标准
得分
扣分原因
1、遵守和执行医院消毒隔离制度和感染管理措施。参加科室每季度组织一次预防院感知识的培训和学习。
10
一项不符合要求扣5分
2、保持室内空气新鲜，每天开窗通风每次30分钟以上。
10
一项不符合要求扣2分
3、每周更换一次床单、枕套并保持清洁，发现有污渍、血渍及时更换。
6
一项不符扣5分
10、使用的火罐每日清洁用250㎎/L消毒液浸泡30分钟，冲洗干燥后备用。未使用火罐，一周两次清洁消毒。
10
一项不符扣5分
11、科室设备、桌面保持清洁无尘，每天用250㎎/L清洗消毒液浸泡过的毛巾擦拭。
8
一项不符合要求扣1分

感染科医疗质量管理标准及考核标准

6
查资料
每上升1%扣2分
6、清洁手术切口感染率≤1.5%
6
查资料
每上升1%扣2分
四、管理质量
10
有本院控制感染方案，各项卫生学标准及管理制度
5
查资料
无资料不得分
有健全的院内感染监控及反馈系统
5
查资料
无资料不得分
7
查规范
无规范不得分
2、有按照规定认真填写报院内感染各种监得分
3、建立严格的消毒、隔离和传染病登记制度
7
查资料、登记记录
无资料及登记表不得分
4、有控制院内感染的教育制度
7
查资料
无资料不得分
5、合理使用抗感染的措施
7
查措施
无措施不得分
6、有对产房、手术室、治疗室等特殊区域的保洁监控措施
7
查措施
无措施不得分
三、终末质量
33
1、细菌学监测达标率100%
6
查各科室细菌监测记录
—处不达标扣2分
2、灭菌后的医疗用品不得检出任何微生物
5
现场检查
查出微生物不得分
3、消毒后的用品不得检出病原微生物
5
现场检
查出病原微生物不得分
4、医院感染现患率≤10%
5
查资料
每上升1%扣1分
5、院内感染观患调查实查率≥96%
感染科医疗质量管理标准及考核标准
内客及质量
分值
检查评比方法
扣分方法
一、基础质量
15
由医教科组织实施
1、基础知识、基本理论达标分数≥80分
5
查文字材料
每下降1分扣1分
2、基本操作、基本技能达标分数90分
5

院内感染控制质量考核及评分标准

4
三、无菌技术要求Leabharlann 1、治疗台用消毒液每日擦拭、
2、无菌钳、镊消毒符合要求，消毒液更换有登记。
3.无菌包专柜干燥保存，柜内做到清洁无尘。
4、无菌容器、无菌盘高压灭菌后使用。止血带侵泡消毒备用。
5、治疗室备无菌治疗盘、注射、采血一人一针一管一带。
6、启封瓶、安瓿类药物无菌盘中备用，有时间、责任人，保留时间要求。
2、病房定时开窗、通风，各区域按时空气消毒，培养结果达标
3、病床、床头柜消毒2次/日，要求一床单元一巾。毛巾用后消毒晾干保存备用/
4、病人出院后做好终末消毒处理，铺好备用床。
5、拖把分开使用，做好标识，固定位置放置并干燥保存。
6、污染的被服、衣物入桶。不得在病人治疗、护理区清点。
7、一次性医疗用品做到计划领取，处置符合要求。
3
五、医用、生活垃圾处理
1、生活垃圾入黑色垃圾袋，医用垃圾入专用黄色垃圾袋，医用垃圾外包装标识（垃圾产生科室及种类）清楚
2、指导保洁员做好医疗废物管理，交接登记字迹清楚。
3
六、职业防护
1、严格执行标准预防，使用后的一次性针头严禁回套针帽，利器入利器盒。
2、发生职业暴露后按预案处理，及时上报。
3
7、严格执行手卫生规范。
4
四、常用护理用品管理
1、氧气装置定时清洁，湿化瓶消毒后干燥保存；湿化液每日更换。
2、吸引装置使用符合要求。
3、监护仪等仪器清洁、保养、罩防尘罩。
4、呼吸机按规定使用。
5、体温表消毒符合要求。
6、雾化机、血压计、听诊器、病历夹每周消毒一次。
7、治疗车、输液架定时消毒擦拭，保持无污迹、无血迹。
院内感染控制质量考核及评分标准
考核标准

医院感染管理科感染管理质量考核评价标准

医院感染管理科感染管理质量考核评价标准医院感染管理在现代医疗中的重要性不言而喻。

由于医院感染的发生不仅对患者的康复造成威胁，而且还会增加医疗成本和治疗时间，因此，对医院感染管理的质量进行科学评价和考核是非常必要的。

本文将介绍医院感染管理科感染管理质量考核评价标准。

1. 人员素质与培训医院感染管理科的工作人员应具备相关专业知识和临床经验，了解感染控制的基本原理和风险因素。

每年定期进行培训，更新知识，并持续提高工作人员的素质和能力。

2. 感染报告和监测医院感染管理科应建立健全的感染报告和监测系统。

包括感染的分类和定义、报告流程、数据统计和分析等。

确保所有感染事件得到及时、准确地记录和报告，并进行有效的分析和处理措施。

3. 感染控制政策和程序医院感染管理科应制定和实施相应的感染控制政策和程序，包括手卫生、环境清洁消毒、注射与穿刺操作、手术室管理等方面。

确保所有工作人员遵守相关规程和操作要求，减少感染的发生和传播。

4. 资源配置和设备管理医院感染管理科应合理配置相关资源和设备，如防护服、消毒设备、洗手液等。

并做好设备的日常维护和管理，确保其正常运行和有效使用。

5. 感染预防和控制措施医院感染管理科应建立相应的感染预防和控制措施，如全面规范的手卫生操作、规范的导管使用、严格的隔离措施等。

同时，有针对性地对高风险人群采取预防措施，如手术患者、免疫低下患者等。

6. 病原体分离与药敏测试医院感染管理科应建立完善的病原体分离和药敏测试技术，及时明确感染源和病原菌的药物敏感性。

这有助于指导临床医生的治疗方案，减少药物滥用和耐药菌的产生。

7. 教育和宣传医院感染管理科应加强与临床科室的合作，开展相关感染控制的教育和宣传活动。

如定期组织培训和讲座，提供科普资料，增强全院医务人员对感染管理的重视和参与。

8. 异常事件和调查处理医院感染管理科应建立健全的异常事件和调查处理机制。

对感染事件进行及时调查和处理，采取相应的纠正和改进措施，以防止类似事件的再次发生。

检验科医院感染管理质量考核标准

检验科医院感染管理质量考核标准
项目
分值65分
扣分方法
感染管理情况
1、各类物品用后消毒，清洁存放。5分
使用后物品未消毒或消毒不当扣1分。
2、各室整洁每日紫外线消毒有记录。5分
房间脏乱扣2分。无消毒记录扣1分
3、消毒液浓度符合要求，掌握配置方法。5分
消毒液浓度不准确扣2分，未掌握配置方法扣2分
4、物品正确使用存放，一次性物品不得重复使用，不得有过期物品。5分
重复或过期使用扣2分，存放位置不当扣1分，不检查和辨认扣2分
5、启封、抽出的溶液、物品有开启时间及用途签名符合要求。5分
发现一项扣1分，扣完5分为止
6、紫外线灯管监测更换有登记，定期消毒有记录。5分
查看消毒效果未消毒或不达标扣1-5分。
7、其他不不符合要求的。10分
其他项目扣1-10分
手卫生
8、工作人员操作前后执行手卫生或手消毒。4分
发现问题扣1-3分
13、预防职业暴露和职业暴露后处理
不会处理或处理不当扣3分
14、配备口罩、帽子、手套、隔离衣等防护用品，取用方便。
防护用品缺一样扣1分，扣完5分为止。不能便捷取用扣1分
医疗废物管理
15、医疗垃圾检查分类保管（每日清理）、转运处理情况。医疗垃圾和生活垃圾分开处理正确。与保洁人员交接有记录，资料在科室保存三年。
随机查看2名工作人员，1人未按规定进行洗手或手消毒扣2分。
9、手卫生设施用品配备齐全。2分
相关诊室未配备设施物品（洗手液或手消毒剂）扣2分。日常使用量的40%扣2分。
11、工作人员知晓手卫生相关知识。2分
随机抽查回答不扣1-分
个人防护
12、标准预防措施的落实情况
16、医疗废物容器无渗漏，运送有标识、重量、医疗垃圾必须装入黄色垃圾袋。

手术室医院感染管理质量考核评分标准

注：满分30分，有一项不合格扣1分；情况较严重扣3分。
科室负责人；检查人：
4.严格做好个人防护。对患有或疑似传染病的患者，采取有效的隔离防护措施，使用过的物品及房间应进行特殊消毒处理。
5. 无菌物品贮存室，各类物品应定点、专柜存放，按消毒日期顺序排列，一次性无菌物品集中定点放置，定期检查，无过期包。
6.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。
7. 碘酒、酒精应密闭保存。开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间，有效期≤7天。
11. 卫生员按要求做好各项消毒、隔离工作。卫生用具要分区使用，有标识。
医院感染监测（8分）
1.按要求做好消毒灭菌效果监测，合格率100%。
2.无菌手术切口感染率≤0.5％;医院感染发生率＜8％。
医疗废物管理（7分）
1.医疗废物与生活垃圾分开放置，并有明确标识。
2.医疗废物分类收集，标识清楚。
3.医疗废物有交接记录，项目填写完整。
手术室医院感染管理质量考Байду номын сангаас评分标准
科室：手术室检查日期：得分：
检查项目
考核内容
扣分内容
扣分
一般要求
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2.保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。工作人员出入科室更衣、换鞋。
（5分）
3.医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
8.使用后的器械应初步清洗后送供应室彻底清洗，清洗时应加入医用酶洁液，以保证清洗效果。各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时清洗、消毒，干燥保存。消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。

医院感染管理质量考核评价标准

特殊感染患者可做到，普通感染执行不规范
护理部；各临床科室
3．严格基础操作
不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。
无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。
胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。
病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况，应及时更换。
组织应急预案的培训和演练：培训计划、内容与记录；演练计划、内容与记录；现场模拟突发事件紧急处理。
应急小分队组建情况。
应急物资储备。
现场应急处理及时、到位。
查阅应急预案与培训、演练方案
查阅应急小分队组成的文件及人员名册；
查看应急物资储备方案、品种、数量、保管制度、责任部门、责任人；
现场查看应急物资储备地点，评估固定性、安全性、便利性、完好性、即时应用性能；
应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。
当怀疑医院感染暴发与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。
具备洁净医疗用房的医院，应每季度对其主要性能进行监测，并开展日常维护工作。
检查医院感染管理质量检查内容及次数
检查结果与医院质量综合考核挂钩情况
无现场检查记录者扣5分
有，并有原始记录
质控科；
护理部
（二）监测与反馈
1．医院感染监测（病例监测）
有，并有原始记录
质控科
新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。
查监测资料
未开展的扣2分
有，并有原始记录
查阅监测资料。
未开展的扣2分