院内获得性肺炎的抗菌药物治疗
医院获得性肺炎的西药治疗
３ ． ７ 喹诺酮 类抗菌药物
包 括 莫西 沙 星 和左 氧 氟 沙 星 。本 类药 物 具 广 谱抗 菌 作 用 ，尤 其 对需 氧 革 兰 阴性 杆 菌 的抗 菌 活性 强 ，通 过 作用 于 细菌 Ｄ Ｎ Ａ螺 旋 酶 的 Ａ亚单 位 ，抑制 Ｄ ＮＡ的合 成 和 复制 而 导 致 细 菌死 亡 。对 革 兰 阴性 菌 ，包 括 大肠 埃 希 菌 、肺炎 杆 菌 、变 形杆 菌属 、伤 寒沙 门菌 、副 伤寒 沙 门菌 、志 贺菌属 、 阴沟 肠 杆菌 、产气 肠 杆 菌 、枸橼 酸菌 属 、黏 质 沙雷 菌 、铜
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可 能 的病 原 体
推 荐 药 物 头 孢 曲松
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌
喹诺酮类 （ 左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星 ） 黄色葡萄球 菌 （ Ｍ Ｓ Ｓ Ａ ） 敏感 的肠杆菌科细 菌 （ 大肠 埃希菌、肺炎克雷伯杆菌 、变 形杆菌 、沙雷 菌 ）
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医院获得性肺炎IDSA指南
医院获得性肺炎IDSA指南医院获得性肺炎（Hospital-Acquired Pneumonia，简称HAP）是指在住院期间发生的肺炎，包括院内感染和治疗相关性肺炎。
HAP发生率高、病死率高、治疗困难度大，给患者及医疗系统带来了重大负担。
为了规范HAP的诊治与预防，美国感染病学会（IDSA）于2016年发布了《医院获得性肺炎和卫生保健相关性肺炎诊治指南》（下称HAP指南），本文就HAP指南的主要内容进行介绍。
HAP的诊断标准和分类HAP指南将HAP的诊断标准和分类进行了明确。
HAP的诊断标准包括患者在入院48小时后发生的肺炎症状和呼吸系统体征、影像学肺部改变和确诊微生物学证据。
HAP按照病原菌是否有多重耐药（MDR）分为普通HAP和MDR-HAP两种类型。
普通HAP指患者的病原体未明确或对常规药物敏感的肺炎，MDR-HAP指感染MDR菌株引起的肺炎。
HAP的治疗原则HAP指南提出了HAP的治疗原则，包括：1.早期抗菌药物治疗：对于已确诊或高度怀疑HAP的患者，应立即开始抗菌药物治疗，以缩短病程和减少死亡率。
2.个体化抗菌药物选择：根据患者的病原体、临床表现和药物耐药情况个体化选用抗菌药物，以最大限度地提高治疗效果。
3.抗菌药物联合应用：对于MDR-HAP患者，应采用两种或两种以上不同机制的抗菌药物联合应用，以提高治疗效果和预防耐药性。
4.抗菌药物疗程：治疗时间应至少7天，具体时间根据患者的病情和病原菌类型等因素综合决定。
HAP的防控策略HAP指南提出了HAP的防控策略，包括：1.提高医务人员的防控意识：医务人员应按照规范操作流程进行手卫生、呼吸道卫生和物品和环境卫生等方面的防控工作，以防止HAP在医院内传播。
2.合理使用抗菌药物：医务人员应根据患者的病情、药物耐药情况和临床实际情况等因素合理选用抗菌药物，防止不必要的药物应用和耐药性的产生。
3.加强医院环境管理：医院应加强环境卫生管理，及时清洗、消毒和更换有关设备和物品，并建立和完善医院感染监测体系，保障患者的安全。
双歧杆菌四联活菌片用于细菌性医院获得性肺炎治疗的随机单盲临床研究
文章编号：1001-8689(2020)07-0727-07双歧杆菌四联活菌片用于细菌性医院获得性肺炎治疗的随机单盲临床研究李思聪1王青青1陶永康2李超2,*(1 北京中医药大学，北京 100029；2 中日友好医院急诊科，北京 100029)摘要：目的评价双歧杆菌四联活菌片治疗细菌性医院获得性肺炎的临床疗效。
方法将382名细菌性医院获得性肺炎患者随机分为2组，191例纳入对照组的患者接受常规抗菌药物治疗，另外191例治疗组患者在此基础上联合双歧杆菌四联活菌片治疗，比较C反应蛋白、白细胞计数、降钙素原、临床肺炎评分CPSI等感染相关指标，比较两组抗菌药物使用天数、住院天数、需要机械通气人数以及临床有效率。
结果治疗后，试验组与对照组患者比较，白细胞计数(Z=-3.992, P<0.001)、C反应蛋白(Z=-2.634, P<0.01)、降钙素原(Z=-2.384, P<0.05)、临床肺部感染评分CPIS(Z=-2.655, P<0.01)。
试验组患者住院时间(χ2=-2.801, P<0.001)，抗菌药物使用天数(χ2=-6.799, P<0.01)，需要机械通气的人数(χ2=5.793, P<0.05)均少于对照组。
结论双歧杆菌四联活菌片联合常规抗菌药物治疗医院获得性肺炎的临床疗效优于单纯应用抗菌药物，值得临床推广应用。
关键词：医院获得性肺炎；双歧杆菌四联活菌片；抗菌药物；肠道菌群；耐药中图分类号：R978 文献标志码：ARandomized single-blind clinical study of Bifidobacterium tetrabacterial tablets for the treatment of hospital-acquired bacterial pneumoniaLi Si-cong1, Wang Qing-qing1, Tao Yong-kang2 and Li Chao2(1 Beijing University of Chinese Medicine, Beijing100029; 2 Department of Emergency, China-Japanese Friendship Hospital, Beijing100029)Abstract Objective To evaluate the clinical efficacy of Bifidobacterium tetrad viable tablets for the treatment of hospital-acquired bacterial pneumonia. Methods 382 patients with hospital-acquired bacterial pneumonia were randomly divided into two groups. 191 patients in the control group were treated with routine antibiotics, and the other 191 patients in the treatment group were treated with Bifidobacterium tetrad viable tablets on this basis. Inflammation-related indicators such as C-reactive protein (CRP), white blood cell count (WBC), procalcitonin (PCT), and clinical pneumonia infection score (CPIS) were compared. The days of antibiotic use, hospitalization, and the number of people requiring mechanical ventilation and prognosis were compared between the two groups. Results After treatment, the WBC (Z=-3.992, P<0.001), CRP (Z=-2.634, P<0.01), PCT (Z=-2.384, P< 0.05), CPIS (Z=-2.655, P< 0.01) of the test group was lower than the control group. The total length of hospitalization (χ2=-2.801, P<0.001), days of antibiotic use (χ2=-6.799, P< 0.01), and the number of people requiring mechanical ventilation (χ2= 5.793, P< 0.05) of the test group were less than the control group. The clinical efficacy was compared (χ2=4.745, P<0.05). Conclusion The clinical efficacy of Bifidobacterium tetrabacterial tablets combined with conventional antibiotics in the treatment of hospital acquired pneumonia is better than that of antibiotics alone, which is worthy of clinical application.Key words Hospital acquired pneumonia; Tetralogy of viable Bifidobacterium tablets; Antibiotic; Intestinal flora; Drug resistance收稿日期：2019-06-13基金项目：国家级大学生创新创业训练计划项目(No. 201710026067和No. 201810026073)；国家自然科学基金青年项目(No. 81403313)作者简介：李思聪，男，生于1997年，研究方向为临床药物治疗和药学监护，E-mail:*******************通讯作者，E-mail:***************医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)是目前医院获得性感染中最常见的疾病之一，每1000住院患者发病为5~10例，且有逐年上升趋势，占所有重症监护病房内医院获得性感染的25%，占使用抗菌药物治疗患者总数的50%以上[1]。
医院获得性肺炎诊断和治疗指南_草案
因和处理:(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。
结合实验室痰培养结果并评价其意义,审慎调整抗菌药物,并重复病原学检查。
(2)特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。
应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测,必要时采用侵袭性检查技术,明确病原学诊断并调整治疗方案。
(3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)。
应进一步检查和确认,进行相应的处理。
(4)非感染性疾病误诊为肺炎。
应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查,以便确诊。
(此指南由中华医学会呼吸病学分会于1998年5月在上海召开的第三届全国肺部感染及间质性肺病学术会议通过)(收稿:1998 10 26 修回:1998 12 20)(本文编辑:王娟)医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia,NP),是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。
国际上多数报道HAP发病率0 5%~1 0%,在西方国家居医院感染的第2~4位;ICU内发病率15%~20%,其中接受机械通气患者高达18%~60%,病死率超过50%。
我国HAP发病率1 3%~3 4%,是第一位的医院内感染(占29 5%)。
HAP 在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同。
本指南从HA P的特点出发,并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践,对临床处理提供指导,以期提高HAP的诊断水平,促进抗生素合理应用,减少耐药菌的产生和传播,改善预后,减少发病。
一、HA P的临床诊断依据同CA P。
但临床表现、实验室和影像学所见对HA P的诊断特异性甚低,尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。
肺炎的抗菌治疗进展
肺炎的抗菌治疗进展摘要】肺炎包括医院获得性肺炎（HAP）与医院外获得的肺炎（CAP）的菌类不完全相同。
对于HAP在治疗用药时，需要考虑使用能对抗一些比较难治的多重耐药菌株的抗生素，特别是遇到MPSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌、耐药严重的阴沟肠杆菌和沙雷氏菌等，应适时使用新一代的β-内酰胺类抗生素或β-内酰胺酶抑制剂与β-内酰胺类抗生素的复合制剂，对于CAP由于多重耐药菌株较少见，应用老一些的β-内酰胺类抗生素及大环内酯类抗生素治疗往往凑效。
【关键词】肺炎细菌耐药抗菌药物【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）06-0043-02肺炎包括医院获得性肺炎（HAP）与医院外获得的肺炎（CAP）的菌类不完全相同。
对于HAP在治疗用药时，需要考虑使用能对抗一些比较难治的多重耐药菌株的抗生素，特别是遇到MPSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌、耐药严重的阴沟肠杆菌和沙雷氏菌等，应适时使用新一代的β-内酰胺类抗生素或β-内酰胺酶抑制剂与β-内酰胺类抗生素的复合制剂，对于CAP由于多重耐药菌株较少见，应用老一些的β-内酰胺类抗生素及大环内酯类抗生素治疗往往凑效。
肺炎的抗菌治疗一般可分为两种情况：一是经验治疗；二是根据病原菌的药敏试验结果选用药物。
1.经验治疗1.1社区获得性肺炎（CAP）60岁以下无基础疾病的患者，感染的病原体主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎支原体和呼吸道病毒等。
因此对病原为明确的轻、中度CAP,经验治疗应首选青霉素类或第一代头孢菌素。
青霉素可选用青霉素钠盐钾盐、青霉素V钾片或阿莫西林；第一代头孢菌素可选用头孢唑林钠或头孢拉定；也可用大环内酯类或复方新诺明。
次选第二代头孢菌素或β-内酰胺类抗生素或β-内酰胺酶抑制剂或氟喹诺酮类药物。
第三代中的头孢曲松和头孢噻肟钠CAP也有较好的治疗。
氟喹诺酮类中以环丙沙星和氧氟沙星最常用，左旋氧氟沙星的抗菌作用较氧氟沙星强，妥舒沙星和斯巴沙星对革兰氏阳性菌、军团菌、支原体和衣原体等作用增强。
成人医院获得性肺炎的管理和抗生素治疗完整版
成人医院获得性肺炎的管理和抗生素治疗完整版医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）与高发病率和高死亡率相关。
近期，韩国成人医院获得性肺炎的管理和抗生素治疗指南发布，主要针对成人HAP/VAP 的诊断、生物标志物、抗生素和治疗策略等11个关键问题提出指导建议。
问题1：在疑似VAP 患者中，是否应采取侵入性取样进行定量培养以鉴别病原体？对于疑似VAP 患者，不建议常规采取侵入性取样（如支气管肺泡灌洗[BAL]和防污染保护毛刷[PSB]）进行定量培养，以鉴别病原体（有条件推荐，证据质量中等）。
问题2：对于疑似HAP/VAP 患者，是否应基于降钙素原和临床标准做出治疗方案？对于疑似HAP/VAP 患者，不建议根据降钙素原和临床标准来制定治疗方案（有条件推荐，证据质量中等）。
问题3：是否应对HAP/VAP患者的非典型病原体进行聚合酶链反应（PCR）检测？不建议对HAP/VAP 患者进行非典型病原体PCR 检测（有条件推荐，证据质量中等）。
问题4：与头孢吡肟相比，经验性哌拉西林/他唑巴坦在降低HAP/VAP 患者死亡率方面是否有效？对于使用特定抗生素（哌拉西林/他唑巴坦或头孢吡肟）用于HAP/VAP 患者的经验性治疗未做出推荐（不确定，证据质量低）。
问题5：与β-内酰胺类单药治疗相比，经验性氟喹诺酮联合治疗是否能降低耐多药和死亡高风险HAP/VAP 患者的死亡率？建议使用经验性β-内酰胺联合氟喹诺酮治疗HAP/VAP 耐多药和死亡风险高的患者（有条件推荐，证据质量低）。
问题6：在选择HAP/VAP 的经验性抗生素治疗时，是否应该考虑厌氧菌覆盖？在选择HAP/VAP 患者的经验性抗生素治疗时，不建议考虑厌氧覆菌盖率（有条件推荐，证据质量中等）。
问题7：对于假单胞菌感染引起的HAP/VAP患者，是否应采用联合治疗？对于假单胞菌感染引起的HAP/VAP 患者，不建议使用联合抗生素治疗（有条件推荐，证据质量中等）。
多重耐药时代,医院获得性肺炎(HAP)的治疗策略
亚太地区HAP发病率高
• 对某医院1996-2000年55214例住院患 者HAP的发病率及危险因素调查
• 研究显示，院内感染发病率为3.18%， HAP发病率为1.62%
*HAP：每1000名入院患者；
VAP：每1000名上呼吸机患者 • 结果来自2008年发表的一篇关于亚洲HAP流行病学调查综述
多重耐药时代， 医院获得性肺炎(HAP)的治疗策略
泰能®
1
2005年ATS指南明确了HAP的定义
HAP：患者入院后≥48h发生的肺炎 VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎，某些病情加重而需要
插管的HAP患者，其处理与VAP相似 HCAP：下列肺炎
─ 最近90天内在急性护理医院住院时间≥2天 ─ 居住在护理之家或长期护理机构 ─ 近期接受静脉抗菌药物治疗、化疗或在近30天内接受过伤口护理 ─ 在医院或门诊部接受透析治疗
细菌性肺炎的可能，但病毒或军团菌感染的可能性仍存在。 • 10、ARDS患者，难以从胸片判断病情好坏，出现一个临床症状
即应联想到HAP的可能。机械通气的患者出现难以解释的血流 动力学障碍或血气指标的恶化亦高度提示HAP的可能。
泰能®
9
HAP位居院内感染之首
研究显示，HAP位居院内感染之首，达50%以上
病死率
• 对某医院1996-2000年55214例住院患者HAP发病率及危险因素调查
杨薇等.中国感染控制杂志.2007;6(6):390-394
11
泰能®
革兰阴性菌是HAP主要致病菌
SENTRY抗菌药物监察项目显示：革兰阴性菌是HAP的主要致病菌 N=31436例
58.2%
检出率(%)
金黄 色葡 萄球 菌
医院内获得性肺炎的经验性治疗
入院 ≥5天的重度 HAP，病原体：为核心致 病菌 + 高度耐药的革兰氏阴性杆菌 - 绿脓 杆菌和不动杆菌，及 MRSA。
8
(2)存在危险因素
对存在危险因素的早期重度 HAP 患者：
①引起金葡菌感染的因素：年龄<25岁、近期创 伤、糖皮质激素治疗和昏迷。
16
表 - 2: 轻一中度HAP，伴有危险因素，发病时间 不限
核心病原菌 +
核心抗生素
厌氧菌（近期腹部手术、有胃 内容物吸入）
金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外 伤、糖尿病、肾功能衰竭）
·林可霉素 600mg,IV q 8 h 或 β- 内 酰 胺 十 β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 ： 哌拉西林-他唑巴坦( 特治 星 )4.5g, IV Q 6 h - Q 8 h(单用)
*MIC90 ≤64μg/ml
☆不含MRSA
21
特治星®提供 HAP经验性疗法
特治星®是对目前产生 ESBL的病菌最有效的β内酰胺抗生素。
新的耐药细菌，如产ESBL菌，耐万古霉素肠 球菌(VRE)，难辨梭状芽胞杆菌，(CDAD）的 不断出现，与过度使用三代头孢菌素密切相关。
国外特治星® 干预性试验（减少头孢他啶，泰 能，克林霉素的使用，增加特治星®的使用）， 这一改变临床抗生素用药习惯的方法，对控制 耐药细菌的出现有极其重要的作用。
* 这些药理性能导致特殊临床用法和剂量， 如氨基糖苷类提倡每日一次单剂量。
*抗生素在炎症区域的组织渗透性也是很重 要的一个因素。
*如喹诺酮类药物在气管分泌物中的药物浓 度≥血浆浓度，而氨基糖甙类就差些。
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》解读
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》解读一、本文概述《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》是一份针对中国成人医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）的重要医疗指南。
该指南由国内呼吸病学、感染病学、重症医学等领域的专家共同制定，旨在为临床医生提供科学、规范、实用的诊断和治疗建议，以改善患者的预后和生活质量。
本文将对这份指南进行解读，详细阐述HAP和VAP的流行病学特征、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗策略以及预防措施等方面的内容。
通过本文的解读，读者可以更深入地了解这两种肺炎的特点和诊疗要点，从而更好地应用于临床实践中，提高患者的治疗效果和生存率。
本文还将重点关注指南中推荐的诊疗流程、抗菌药物使用原则以及特殊人群的治疗策略等，以期帮助临床医生更加科学、规范地诊断和治疗HAP和VAP患者。
本文还将探讨指南在实际应用中的挑战和限制，以及未来研究方向和展望，以期为推动相关领域的研究和发展提供参考和借鉴。
二、指南概述《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》是由国内权威医学专家团队共同制定的一份重要临床指南。
该指南旨在规范我国成人医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）的诊断和治疗流程，提高临床医生对这两种肺炎的认识和诊疗水平，从而优化患者的治疗效果和预后。
指南概述部分首先介绍了HAP和VAP的定义、流行病学特征以及临床意义。
HAP是指患者在入院时不存在、也不处于潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生的肺炎，是医院内感染的主要类型之一。
VAP则是指在使用机械通气48小时后发生的肺炎，是机械通气过程中常见的并发症之一。
这两种肺炎由于其特定的发病环境和患者群体，具有较高的发病率和死亡率，因此其诊断和治疗对于改善患者预后具有重要意义。
在指南概述中，还详细介绍了指南制定的背景、目的和过程。
指南的制定基于国内外最新的临床研究和实践经验，结合了我国成人的疾病特点和医疗资源状况，旨在为临床医生提供一套科学、实用、可操作的诊断和治疗建议。
医院获得性肺炎(HAP)诊治指南最新综述(精)
HAP/VAP：伴或不伴MDR菌感染风险的常见致病菌
17 ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2023 Feb 15；171(4):388-416.
HAP治疗—1999中国指南
MDR：多重耐药 18
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.
HAP和/或VAP的治疗—2023葡萄牙指南
21 File TM . Clinical Infectious Diseases 2023; 51(S1):S42–S47
HAP和/或VAP的治疗—2023加拿大指南
22 File TM . Clinical Infectious Diseases 2023; 51(S1):S42–S47
中华医学会重症医学 分会指南 (2023年)
南非胸科学会
指南(2023年)
1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2023; 51(S1):S42–S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2023 Feb 15；171(4):3488-416 3、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2023;52(6):524-543.
HAP和/或VAP的治疗—2023美国指南
19 File TM . Clinical Infectious Diseases 2023; 51(S1):S42–S47
HAP和/或VAP的治疗—2023南非指南
20 File TM . Clinical Infectious Diseases 2023; 51(S1):S42–S47
哌拉西林／舒巴坦治疗院内获得性肺炎的疗效和药物经济学分析
文 章编 号 ： １０ —６ ９２ １）３０ ２ —５ ０ １８ ８ （０ １ —２ ８０ ０
哌拉 西林／ 巴 治疗 内获得 性肺 炎 的疗 效和 药 物 经 济 学分 析 舒 坦 院
丛 中凰 许 力军 关英 慧 李晓丹
ｏｆｐｉ ｒ ｃ ｌｉ／ ｕｌａ ｔｍ ｎｄ Ｃｅ ｅ ｍ ｅ ｉ ｈ ｒ ａｍ ｅ ｔｏ ｏｓ ｔｌａ ｑ ｒ ｄ ｐｎ ｕ ｏ ａ ｐｅ ａ ｉｌｎ ｓ ｂ ｃ ａ ａ ｆ ｐｉ ｎ ｔ ｅ ｔｅ ｔ ｎ ｆｈ ｐｉａ ｃ ｕｉｅ ｅ ｍ ｎｉ．Ｍ ｅ ｈｏ ｔ ｄ Ｒｅｒ ｓ ｅ ｔｖ ｔｏ ｐ ｃ ｉ ｅ
菌 （３４ 是ＨＡ 的 主要 病 原蔺 。 哌拉 西 林 ／ 巴坦 对 铜 绿 假 单 胞 菌 、鲍 曼 不 动 杆 菌 、 肺 炎 克 雷 伯 菌 、 甲氧 西 林 敏 感金 黄 色 葡 萄 １．％） Ｐ 舒 球 菌（ Ｓ ） ＭＳ Ａ 的敏 感 率 分 别 为８ ．％，７ ． ，８ ． ３３ ００ ％ ＯＯ ％和 １０ ０ ％。体 内疗 效 比较 ，哌 拉 四 林／ 巴坦 组 总 有 效率 为 ８ ． 舒 ９６ ％， 头 孢吡 肟 组 的 总有 效 率 ８ ． 。疗 效一 本 分析 表 明 ，哌 拉 西林 ／ 巴坦组 每 单 位 疗 效 所 花 费 的成 本 （ Ｅ和 抗 素 所 花 费 的 成本 （ Ｅ都 低 ９５ ％ 成 舒 ｃ／） 扛 ｃ ／）
于 头 孢 吡 肟 组 。结 论 在 治疗 中重 度 院 内扶 得 肺 炎 ，哌 拉 西 林／ 巴坦 在 体外 抗 菌 活 性 、 体 内疗 效 和 药 物 经济 学 ３ 斗 Ｊ 舒 方面 都 具 备
一
定 优 势 ， 可 作为 重 要 备选 药物 使 用 。
医院获得性肺炎抗生素选择
碳青霉烯类 阻止细胞壁合成
氟喹诺酮类 阻碍DNA复制及转录
注：剔除了住院总费用超过万的患者例 患者总住院费用显著高于同期呼吸科住院患者平均住院费用。 发生后的抗菌药物治疗费用占总治疗费用的。
刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. , ():
内容提要
与的定义及现状 的治疗难点 的治疗策略
诊治中面临的困难与挑战
、 临床诊断的准确：性： 诊断标准、炎症标志物：、降钙素原
我国家大型教学医院（含）临床调查结果
刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. , ():
患者住院时间显著延长
我国家大型教学医院（含）临床调查结果
项目
可评价病例数 天数（均数±标准差）
发生后住院时间
±
发生后住时间±Βιβλιοθήκη 抗感染疗程（治愈好转患者）
±
发生至死亡时间（死亡患者）
±
呼吸科所有住院患者平均住院时间
±
注：患者的平均住院时间（ ±），显著高于同期所有住院患者的平均住院时间 （ ±），＜
合计
，年，城市家教学医院包括：解放军总医院，北京朝阳医院，北京大学第三医院， 北京医院，上海华东医院，广州呼吸病研究所，中国医科大学附一院，沈阳军区总 医院，吉林大学第二医院，南京军区南京总医院，四川大学华西医院，山东省立医 院，武汉同济医院
刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. , ():
我国患者病死率高
医院获得性肺炎的抗生素选择
广东省人民医院 呼吸科 吴健
内容提要
与的定义及现状 的治疗难点 的治疗策略
的定义
医院获得性肺炎 （）
• 又称医院内肺炎（NP），是指患者入 院时不存在、也不处于感染潜伏期， 而于入院48小时及以后发生的肺炎
各系统感染规范化抗菌治疗要点
F. 碳青霉烯类
（1）使用厄他培南作为较低危成人和儿童的经验性治疗（1-A）
（2）使用多尼培南作为成人的经验性治疗（1-A）, 但主要只对较高危患者使用该药
, 因为其抗菌谱较广泛（2-C）。不使用多尼培南作为儿童的经验性治疗, 除非无其他药物可 Nhomakorabea（1-C）
（3）使用亚胺培南 - 西司他丁或美罗培南作为成人和儿童的经验性治疗（1-A）, 但
SURGICAL INFECTIONS.Volume 18, Number 1, 2017
E. 基于氨曲南的方案
（1）考虑使用氨曲南 + 甲硝唑 + 万古霉素, 作为成人和儿童经验性治疗的一种选择
（2-B）, 但主要只针对较高危患者、尤其是β- 内酰胺严重过敏者使用, 因为其
抗菌谱范围较广（2-C）
SURGICAL INFECTIONS.Volume 18, Number 1, 2017
血流感染及感染性心内膜炎
1. 血流感染 血流感染（BSI）是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的 全身性炎症反应综合征, 血培养可获阳性结果 按照发病场所可分为社区获得性和医院获得性 按照有否原发疾病分为原发性和继发性 按照有否复杂因素分为非复杂性和复杂性 非复杂性 BSI 指血培养阳性, 无心内膜炎, 无人工装置, 血培 养于治疗后 2～4 日内转阴, 经有效治疗后 72h 内退热, 无迁移 性感染灶的患者 不符合上述定义者即为复杂性
【病原治疗】 1. 可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用大环内酯类 、四环素类或呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）。 2. 肺炎衣原体感染可用多西环素、大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类。
3. 社区获得性肺炎 【治疗原则】
院内获得性感染的治疗与控制
血培养
用于检测血液中的细菌 或真菌，有助于确定病
原体。
痰培养其他ຫໍສະໝຸດ 查用于检测呼吸道分泌物 中的细菌或真菌，有助
于诊断肺部感染。
如尿常规、粪便常规等， 根据感染部位和症状选
择相应的检查。
影像学检查
X线胸片
有助于诊断肺部感染、胸腔积 液等病变。
CT扫描
对于某些深部感染或特殊类型 的感染，CT扫描可以提供更详 细的影像信息。
院内获得性感染的治疗与控制
目录
• 院内获得性感染概述 • 院内获得性感染的常见病原体 • 院内获得性感染的诊断与鉴别诊断 • 院内获得性感染的治疗 • 院内获得性感染的预防与控制 • 院内获得性感染的案例分析
01
院内获得性感染概述
定义与分类
定义
院内获得性感染是指在医院或医疗机构内发生的感染，患者入院时不存在、也不 处于潜伏期，而是在医院发生的感染。
CRBSI的预防措施包括：选择合适的导管、定期更换导管、加强手卫生、定期评估 患者的病情等。
一旦发生CRBSI，应立即拔除导管，并进行抗感染治疗，同时采取其他必要的控制 措施。
案例三：外科手术部位感染的预防与控制
外科手术部位感染（SSI）是一 种常见的院内感染，与手术操 作和术后护理有关。
SSI的预防措施包括：加强手术 室环境卫生、严格遵守手术操 作规程、加强术后护理等。
02
院内获得性感染的常见 病原体
细菌
01
02
03
革兰氏阳性菌
如金黄色葡萄球菌、表皮 葡萄球菌等，可引起皮肤 感染、肺炎等。
革兰氏阴性菌
如大肠杆菌、肺炎克雷伯 菌等，可引起尿路感染、 败血症等。
厌氧菌
如梭状芽胞杆菌、破伤风 杆菌等，可引起伤口感染、 气性坏疽等。
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耐 药 率 60
46.5
98.4
53 38.6 20.8
(%)
40 20 14.7 0
左氧 沙星 头孢哌酮/ 头孢哌酮 舒巴坦 环丙 沙星
17
头孢 他啶
哌拉西林/ 哌拉西林 他唑巴坦
头孢 吡肟
亚胺 培南
降阶梯治疗
De-Escalation Therapy De起始适当的广谱抗生素 重锤猛击 根据临床疗效和微生物结果再评价 临床和实验室的关系 根据评价结果调整抗感染方案 降级换用窄谱抗生素
耐 药 率 60 (%)
40
21.3 25.3 28.8
39.7 29.9 32.3 33.2
20 0
头孢哌酮/ 头孢哌酮 舒巴坦 头孢 吡肟 环丙 沙星 头孢 他啶 哌拉西林/ 哌拉西林 他唑巴坦 亚胺 培南 左氧 沙星
7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌 7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌 药物的耐药率
院内获得性肺炎的抗 菌药物优化治疗
中国人民解放军急救医学中心 第二军医大学长征医院急救科 陈德昌
内容提要
概述与发病机理 病原学 HAP和VA诊断 和 诊断 MDR和PDR治疗策略 和 治疗策略
全身性炎症反应综合征 (SIRS)
机体对不同损伤产生的全身性炎症反应 机体对不同损伤产生的全身性炎症反应
A
B C
胸片显示新发、 胸片显示新发、持久性或进行性浸润 以下指标中符合一个以上 1. BAL标本定量培养阳性（判断：> 104 细菌集落 ） 标本定量培养阳性（ 细菌集落/ml） 标本定量培养阳性 判断： 2. 呼吸道采样前后 小时内所作的血培养阳性 呼吸道采样前后48小时内所作的血培养阳性 3. 胸水培养阳性（未放置胸管） 胸水培养阳性（未放置胸管）
20
8.6
19.3 15 0.7
哌拉西林/ 亚胺 头孢哌酮 哌拉西林 头孢 培南 /舒巴坦 他唑巴坦 吡肟 舒巴坦 左氧 沙星 环 丙 沙 星 头孢 曲松 氨苄西林/ 氨苄西林 头孢 舒巴坦 呋辛 头孢 唑啉
0
13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌 13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌 药物的耐药率
100 80
定义
HAP（院内获得性肺炎） （院内获得性肺炎）
– 发生于入院 小时后的肺炎 发生于入院48小时后的肺炎 – 入院时不处于潜伏期
VAP（呼吸机相关性肺炎） （呼吸机相关性肺炎） – 插管 插管48–96h后 后 HCAP（健康护理源性肺炎） 源性肺炎） （健康护理源性肺炎 – 任何患者 – 发病前 发病前90天内曾在急诊病房住院 >2 d 天内曾在急诊病房住院 – 就住于护理院或长期使用医疗设施 – 发病前 发病前30d内接受过静脉抗生素、化疗或伤口处理 内接受过静脉抗生素、 内接受过静脉抗生素 – 血液透析
内容提要
概述与发病机理 病原学 HAP和VA诊断 和 诊断 MDR和PDR治疗策略 和 治疗策略
早发型和迟发型
早发型：入院 天内发生 预后较好， 天内发生， 早发型：入院4天内发生，预后较好，常由抗 生素敏感细菌引起。 生素敏感细菌引起。 迟发型：入院 天或以后发生 天或以后发生， 迟发型：入院5天或以后发生，由多耐药菌引 死亡率升高。 发，死亡率升高。
亚胺 头孢哌酮 哌拉西林 头孢 氨苄西 头孢 培南 /舒巴坦 /他唑巴 吡肟 林/舒巴 曲松 坦 坦
头孢 呋辛
头孢 唑啉
左氧 沙星
环丙 沙星
10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌 10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌 药物的耐药率
100 80
耐 药 率 (%)
60 40
29.5 45.9 40.9 45.4 32 50.3
铜绿假单胞菌对许多抗生素类药物具有固有的抗药性 耐药性由外排泵介导，外排泵的表达可能始终存在或由 于突变而上调 外膜孔通道（OprD）表达降低可引起对亚胺培南和美罗 培南的耐药，或根据OprD的变化，发生针对亚胺培南的 耐药，但不对其他β-内酰胺类耐药 目前一些铜绿假单胞菌的MDR分离株仅对多粘菌素B敏感
可能肺炎
同前 同前 + BAL或PSB定量培养阳性 或 定量培养阳性 下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均 内血培养均 下呼吸道分泌物病原体和 呈阳性且为同一病原体 胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体 剖胸和尸检证明(脓肿或 浸润实变) 剖胸和尸检证明 脓肿或PMN浸润实变 ， 脓肿或 浸润实变 并且组织标本培养细菌> 并且组织标本培养细菌 104cfu/g
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388
17
1999年美国肺炎会议 1999年美国肺炎会议 summit)标准 （pneumonia summit)标准
肯定肺炎 新发、 新发、进展或持续肺部浸润 气道内脓性分泌物 + 肺脓肿和针吸活检阳性结果 剖胸和尸检证明(脓肿或 剖胸和尸检证明 脓肿或PMN浸润实变 ， 任1条 浸润实变) 脓肿或 浸润实变 并且组织标本培养细菌>104cfu/g 并且组织标本培养细菌
Brooklyn（15家医院） Brooklyn（15家医院） 家医院
• 不动杆菌占 G- 10% –50% 对碳青霉烯类耐药 碳青霉烯类耐药 50% 所有常用抗生素耐药 常用抗生素耐药( –10% 对所有常用抗生素耐药(PDR) 10% )
Susceptibility of Nosocomial Strains of Acinetobacter baumannii
Sepsis =
Infection+SIRS Infection+SIRS
细菌侵入 临床体征
Septic shock
Severe sepsis + shock
Sepsis + organ dysfunction
SepsisSepsis-induced hypotension:
•SBP<90mmHg •或下降幅度比基础压低40mmHg 或下降幅度比基础压低40mmHg •并排除其他导致低血压的原因
* 如果A, B, C三项均符合即诊断为肺炎 如果 三项均符合即诊断为肺炎
内容提要
概述与发病机理 病原学 HAP和VA诊断 和 诊断 MDR和PDR治疗策略 和 治疗策略
卫生部全国细菌耐药监测 (Mohnarin) 革兰阴性杆菌耐药情况 2006-2007年度报告 2006-2007年度报告
革兰阴性菌分布
NTUH, 1986-2004 1986-
% 100
80 60 40 20 0
Gentamicin Pip/Taz Aztreonam
Amikacin Ceftazidime Meropenem
TIM cefepime Ciproloxacin
64.3%
1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
发病机理
医护人员
病原体
（媒介包括：医疗器材及设施、 媒介包括：医疗器材及设施、 空气、 污染物等） 空气、水、污染物等）
患者
患者
高危因素
高危因素
与患者相关的高危因素 •男性 男性 •基础肺脏疾病 基础肺脏疾病 • 多系统脏器功 能衰竭
与治疗相关的高危因素 • 插管和机械通气 • 误吸、体位 误吸、 • 肠道营养 • 抗感染治疗 • H2受体拮抗剂和制酸剂
革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（ 革兰阴性菌中分离量前 位分别是大肠埃希菌（28.0%）、 位分别是大肠埃希菌 ）、 铜绿假单胞菌（ ）、肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍 ）、肺炎克雷伯菌（ ） 曼不动杆菌（ 曼不动杆菌（10.2%） ）
奇异变形 1.8% 嗜血杆菌 2.9% 嗜麦芽 4.2% 阴沟 5.6% 鲍氏不动 10.2% 肺克 14.1% 产气 1.2% 弗枸 1.1%
泛耐株发生机制
绿脓杆菌
ampC, oprD, gyrA, parC, efflux… 连续性突变 卡巴培南酶 (金属 or OXA) 金属金属 + AAC(6’) 或 APH(3)-VI + gyrA
绿脓杆菌 不动杆菌
TMPco R .嗜麦芽窄食单胞菌 或 磺胺不敏感的病人
内容提要
概述与发病机理 病原学 HAP和VA诊断 和 诊断 MDR和PDR治疗策略 和 治疗策略
任1条
呼吸机相关肺炎*(VAP)诊断指标 呼吸机相关肺炎*(VAP)诊断指标
以下指标中符合3个以上 以下指标中符合 个以上 1. 肛温>38°C或<35.5 °C 肛温 ° 或 或左移或血细胞减少(< × 2. 血白细胞增多 血白细胞增多(>10×103 /mm3)或左移或血细胞减少 3×103 /mm3) × 或左移或血细胞减少 3. 气管抽吸物革兰氏染色 淋巴细胞 >10 个/高倍视野 高倍视野 4. 气管抽吸物培养阳性
100 80
耐 药 率 60
45.8 59.7 48.8 50 54.2
(%)
40
23.4
20 13.4 0
头孢哌酮/ 头孢哌酮 舒巴坦 亚胺 培南 左氧 沙星 哌拉西林/ 哌拉西林 他唑巴坦 头孢 吡肟 头孢 他啶 环丙 沙星
3147株嗜麦芽窄食单胞菌对 3147株嗜麦芽窄食单胞菌对 常用抗菌药物的耐药率
74859株革兰阴性菌分布
其它 11.6%
沙雷 1.0%
大肠 28.0%
铜绿 18.3%
20987株大肠埃希菌对常用抗菌 20987株大肠埃希菌对常用抗菌 药物的耐药率 100
耐 药 率 (%)
80
62.3 63.1 67.2
71.3
60 40 20 0
0.4 6.1 7.6
55.3 56.3