6骨关节炎首次病程记录(1)
风湿性关节炎首次病程记录
风湿性关节炎首次病程记录首次病程记录20 15 年1月23日姓名：张春枝性别：女年龄：56岁病区102床号：4住院号：2015039病史特点：主诉：左膝关节疼痛三月现病史：家属诉患者三月前无明显诱因出现左膝关节疼痛伴活动障碍，在当地进行诊治{具体不详}病情未见明显改善，今来我院求治，门诊检查后“膝关节炎”收入院。
起病以来无畏寒，无发热，无咳嗽，咳痰，无间歇性跛行，精神尚可，饮食尚可，睡眠尚可，大小便正常。
体重无明显改变体格检查：BP120 /80 mmHg、P 78次/分R20 次/分T36.7℃，神清，项软，步入病房，检查合作，头颅无畸形，全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无黄染，心肺未见明显异常，右膝关节压痛明显，双下肢无凹陷性水肿，双下肢皮肤感觉尚可，末梢血运，肌力，肌张力，腱反射正常，双侧病理征(-)。
辅助检查结果：缺诊断：膝关节炎诊断依据；1患者张春枝性别女年龄56岁2. 左膝关节疼痛三月3. PE: 神清，项软，步入病房，检查合作，头颅无畸形，全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无黄染，心肺未见明显异常,右膝关节压痛（+），双下肢无凹陷性水肿，双下肢皮肤感觉尚可，末梢血运，肌力，肌张力，腱反射正常，双侧病理征(-)。
鉴别诊断：1膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。
慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。
麦氏征和研磨试验阳性。
2.髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史。
膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。
X线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。
3.髌骨软化症：膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。
膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝均有压痛，按压髌骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。
髌骨研磨试验阳性。
4.膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。
首次病程记录
石家庄XXXXXX医院姓名科室中医病室床号病案号首次病程记录2013年月日时分患者，男性，岁，主因双膝关节间断性疼痛半年，加重1周入院。
患者缘于半年前无明显诱因出现双膝关节间歇性疼痛，上下楼梯或长时间行走疼痛加重，遇寒则重，得暖则减，下蹲困难，行走时关节弹响，屈伸不利，就诊于“当地某诊所”给予贴膏药、口服药物治疗（具体不详），效果不理想，1周前双膝关节疼痛加重，为明确诊治遂来我院就诊，门诊以“双膝骨性关节炎”收住院，患者自述自发病以来饮食及睡眠可，二便可，体重无明显减轻。
既往史：有高血压病史2年，最高180/100mmHg，平素口服“复方利血平1片日2次”否认糖尿病、冠心病病史，10年前有阑尾炎手术史。
否认药物过敏史，否认输血史。
体温：36.0℃脉搏：74次/分呼吸：18次/分血压：165/90mmHg 神志清楚，表情自然，面容及面色自然，步入病房，自主体位，查体合作。
头颅无畸形，双目有神，白睛不黄，黑睛无云翳，耳鼻无异常。
口唇暗红，口角不歪，喉核不大，颈项无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸膺无畸形，无鸡胸，虚里搏动应手。
腹平坦、柔软，无青筋暴露，胃脘无压痛，未触及症瘕痞块。
双膝关节疼痛屈伸不利，双下肢无水肿。
语言流利，声音无嘶哑，气息均匀，未闻及咳嗽、呻吟、谵语等声。
未闻及异常体气及口气。
皮肤弹性可，无癍疹及出血点。
尺肤不热，颈腋鼠蹊部未扪及瘰疬。
舌淡红，少苔，脉沉紧。
专科情况：双膝关节屈伸度150°-10°-0°，双髌骨摩擦音（+），浮髌试验（+），双膝内侧压痛（+），生理反射存在，病理反射未引出。
血分析：白细胞8.2×109 /L，余未见异常；尿分析：未见异常；凝血四项：未见异常；血糖：6.5mmol/L(随机)CR片：双膝退行性骨关节病。
辨病辩证依据：患者年老体衰，正气不足，卫外不固，风寒湿之邪乘虚而侵入双膝关节，气血凝滞，经络不通，故见关节疼痛，屈伸不利，关节弹响，寒邪性凝滞，故而得寒则疼痛加重，得暖则气血畅通故痛减，符合痹病风寒湿痹的诊断。
膝关节骨关节炎病历模板
膝关节骨关节炎病历模板姓名：xxx，性别：男，年龄：65岁，职业：退休，家庭住址：xxx。
主要症状：患者于3年前开始出现双膝关节疼痛、肿胀、僵硬等症状，起初症状轻微，但逐渐加重，影响了正常的行走和生活。
既往病史：患者有高血压、糖尿病等基础疾病，长期服用降压药和降糖药。
曾经有过肝炎、胃病等疾病史，但已经治愈。
家族史：患者的父亲和母亲均有关节炎史，但具体类型不详。
体格检查：患者身高170cm，体重75kg，BMI为25.9。
双膝关节明显肿胀，触摸有明显的温度升高和压痛。
关节活动度受限，弯曲和伸直均受到限制，走路时明显跛行。
辅助检查：X线检查显示双侧膝关节骨质增生、骨质疏松、关节间隙变窄等典型的骨关节炎表现。
血液检查显示红细胞沉降率和C反应蛋白水平升高。
诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，诊断为双侧膝关节骨关节炎。
治疗方案：1.控制疼痛：口服非甾体抗炎药（NSAIDs）或局部外敷消炎止痛药。
2.改善关节功能：物理治疗、康复训练、针灸等。
3.保持良好的体重和饮食习惯：减轻体重和控制饮食，有助于减轻关节负担和炎症。
4.手术治疗：对于疾病严重、保守治疗无效的患者，可以考虑关节置换手术等手术治疗方法。
随访计划：患者每月随访一次，评估治疗效果和病情变化，调整治疗方案。
定期进行关节X线检查和血液检查，观察疾病进展情况。
及时处理并预防并发症的发生。
结语：膝关节骨关节炎是一种常见的慢性疾病，需要长期治疗和随访。
患者应积极配合治疗和康复训练，控制病情发展，提高生活质量。
同时，注意保持良好的生活习惯和饮食习惯，预防疾病的发生和复发。
(完整word版)住院病历痛风、首次病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室：内 5 病区：床号：住院号： 1 姓名：ⅩⅩ民族：汉族性别：ⅩⅩ出生地：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人婚姻：ⅩⅩ可靠程度：供参考职业：ⅩⅩ入院日期：2012-05-03，09： 00 记录日期：2012-05-03，14： 00主诉：反复趾指关节肿痛10 年，加重 7 天。
现病史：患者 10 年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近 7 天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。
本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。
发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：患者原有“冠心病”史 4 年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36.9℃P 74次分R 19 次/分Bp 135/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
首次病程记录
首次病程记录2011-3-15 14：30患者，男/女性，岁，以“四肢多关节对称性肿痛反复发作10年，加重1月”之主诉于2011年3月15日12：00 由门诊收入院，入院诊断为“类风湿关节炎”。
主管医师于12：10到病房诊查患者。
病例特点：1.男/女性，岁，汉族，籍，工人。
2. 现病史：患者10年前无明显诱因出现右手食指近端指间关节疼痛，活动受限，无明显肿胀，右脚掌行走时疼痛，在当地多家医院就诊，查血RF(+),诊断为：“类风湿关节炎”。
经予中药汤剂及非甾体抗炎药（具体不详）口服，效差。
逐渐出现周身多关节对称性肿痛，主要累及双手近端指间关节、掌指关节、腕、肘、踝、膝及颞颌关节，双手晨僵大于1小时，生活难以自理，行走困难，肩颈部不适。
之后于2008年7月就诊于“山医二院”，诊断为“类风湿关节炎”，给予“甲氨蝶呤”10mg/周；“爱若华”20mg/d，并间断服用“强的松”2.5-10mg/d，周身多关节仍反复肿痛，时轻时重。
1月前因天气变化后关节肿痛加重，晨僵明显，活动困难。
口服上述药物症状无改善，为进一步诊断治疗收入院。
3.现症：双手指、腕、肘、肩、膝关节肿痛，部分关节畸形，活动困难，畏寒肢冷，得温则缓，遇寒加重，晨僵明显，纳眠欠佳，情绪不佳，二便尚可。
自发病来，无口干、脱发现象，无眼干，无皮疹及光过敏，无反复口腔溃疡及雷诺现象，无明显消瘦。
4.查体：T：36.4℃ P：84次/分R：20次/分 BP：120/80mmHg舌质淡红，苔薄白，脉细滑。
一般情况可，神志清楚，查体合作，对答切题，营养中等，发育正常，自主体位，步入病区。
全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外形无畸形，毛发光泽，分布均匀。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，间接对光反射存在。
耳外形正常，未触及异常结节，外耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻通气良好。
口唇无发绀，两侧扁桃体无肿大，咽无充血。
颈软无抵抗，无颈静脉怒张、颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
关节炎的门诊病历范文
关节炎的门诊病历范文# 关节炎门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如办公室文员]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
大夫啊，我这关节可把我折腾坏了。
我这膝盖（/手腕/其他关节部位）啊，老是疼，就像有个小恶魔在里面又咬又掐似的。
有时候还感觉关节那里发僵，特别是早上刚起来的时候，就跟机器人没上油似的，动都不利索，得好一会儿才能缓过劲儿来呢。
这种情况啊，都持续了[X]个月（/周/天）啦。
三、现病史。
1. 发病情况。
刚开始啊，就是偶尔疼一下，我还没当回事儿呢，以为是累着了。
可是后来啊，这疼的次数越来越多，程度也越来越重。
就像有个调皮鬼，一开始只是偶尔捣捣乱，现在是天天来折腾我。
我这关节疼啊，也没个规律，有时候走着走着路（/干着活）就突然疼起来了，有时候又在休息的时候莫名其妙地疼。
2. 疼痛性质。
疼起来的时候，感觉是那种又酸又胀的疼，就像有人拿小锤子在关节里面轻轻敲打，还带着点刺痛，就像被小针扎一样。
要是不小心碰到或者按压到关节那里，疼得就更明显了，就像被人狠狠掐了一把。
3. 伴随症状。
除了疼和发僵，我还感觉关节有时候会发热，就像里面有个小火炉似的。
而且我发现啊，这关节好像比以前肿了一些，看起来就像发面馒头一样，鼓鼓的。
这关节一不舒服啊，我整个人都没精神了，做啥都不得劲儿。
以前我还能出去溜达溜达，现在走几步路就觉得关节疼得受不了，就像腿上绑了沙袋一样重。
4. 加重及缓解因素。
我发现要是我在空调屋里待久了，或者下雨天的时候，这关节疼就会加重，就像那些坏天气是关节疼痛的“帮凶”一样。
可是呢，要是我用热水袋敷一敷关节，或者休息一会儿，感觉就会稍微好一点，就像给关节吃了个小甜枣似的。
四、既往史。
1. 以前身体还算可以，就是有点小毛病。
我有高血压（/糖尿病/其他疾病），已经吃了[X]年的药了，血压（/血糖）控制得还凑合吧，就像骑着自行车走钢丝，小心翼翼的，但也算能保持平衡。
关节炎的门诊病历范文
关节炎的门诊病历范文# 关节炎门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上]三、主诉。
患者一瘸一拐走进诊室，还没坐下就开始倒苦水：“大夫啊，我这关节啊，就跟被小恶魔缠上了似的。
这膝盖啊，还有这手腕子，疼得要命，尤其是早上起来的时候，就像被什么东西死死卡住了一样，活动老半天才能稍微好点。
这下雨天就更别提了，感觉关节里像是有小蚂蚁在爬，又痒又疼的，难受死了。
”四、现病史。
1. 疼痛部位与程度。
患者表示双侧膝关节和双侧手腕关节疼痛最为明显。
膝关节的疼痛像是有个小锤子在里面时不时敲一下，疼痛程度大概是中等偏上，有时候疼得都不想走路。
手腕关节的疼痛在用力的时候会加重，比如拧毛巾或者拿稍微重一点的东西，那感觉就像被电击了一下，疼痛瞬间就传遍整个手腕。
2. 疼痛发作频率。
膝关节的疼痛每天都会发作，早上刚起床的时候最严重，活动后会稍微缓解一些，但是如果活动量稍微大一点，比如走个半小时路，疼痛又会加重。
手腕关节疼痛发作没有膝关节那么频繁，大概两三天会有一次比较明显的疼痛发作，特别是在做一些重复性的手部动作之后。
3. 疼痛加重或缓解因素。
天气对疼痛影响很大，下雨天或者天气变冷的时候，关节疼痛就像被“点燃”了一样，疼痛程度明显加重。
保暖措施似乎能稍微缓解一点疼痛，患者说他试过用热水袋敷在关节上，当时会感觉舒服一些。
另外，休息的时候疼痛也会比活动的时候轻一些，但是休息久了再活动又会疼得厉害。
4. 既往治疗情况。
患者之前自己在药店买过一些止痛膏药贴，刚贴上的时候感觉凉凉的，好像有点效果，但是过不了多久就又疼起来了。
还吃过一些止痛片，吃了之后确实能减轻一些疼痛，但是担心吃多了有副作用，所以也不敢经常吃。
五、既往史。
1. 患者以前身体还算不错，不过小时候得过一次比较严重的感冒，当时还引发了肺炎，在医院住了一段时间才好。
2. 没有其他重大疾病史，也没有做过什么大手术。
关节痛病历书写范文
关节痛病历书写范文# 关节痛病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体工作，如办公室文员、建筑工人等]5. 联系方式：[电话号码]6. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这关节啊，疼得可邪乎了，就像有小恶魔在里面又咬又扯似的。
”患者双手揉着膝关节，皱着眉头说道。
这关节痛已经持续了[X]天/周/月了，一开始还没这么严重，就是隐隐作痛，就像蚊子在叮，不太在意。
可现在呢，越来越厉害，尤其是在[描述疼痛加重的情况，如活动后、早晨起床时等]的时候，那疼得简直像被人狠狠捶了一顿。
三、现病史。
1. 发病情况。
问起是怎么开始疼的，患者想了想说：“我也没干啥特别的事儿啊，那天就正常走路，突然就觉得膝盖这儿有点不对劲，像被啥东西硌了一下似的。
当时也没太当回事儿，谁知道这疼痛就像个赖皮狗，粘上我就不走了。
”疼痛的部位最开始主要是在[具体关节，如右膝关节]，慢慢地，感觉周围的地方也开始跟着疼了，就像疼痛在关节里搞“串联”一样。
2. 病情发展。
在这疼痛的日子里，患者发现关节的活动也越来越不自在了。
以前上下楼梯那是轻轻松松，现在可好，每走一步都得小心翼翼的，像个刚学走路的小娃娃。
“大夫，我现在都不敢大步走，感觉关节像是被什么东西卡住了，稍微一动就‘咔咔’响，就像年久失修的老木门。
”疼痛的程度也是逐步升级，从开始的轻微疼痛，到现在有时候疼得晚上都睡不好觉。
患者苦着脸说：“晚上躺在床上，刚有点迷糊，这关节一疼，就像被电了一下，立马就清醒了，整宿整宿地折腾，人都快被折磨疯了。
”3. 伴随症状。
除了关节痛和活动受限，患者还感觉关节有些肿胀。
“您看，大夫，这关节看起来比另一边都大了一圈儿，感觉就像里面被人偷偷塞了个小馒头。
”用手轻轻一按，患者就疼得直吸气。
另外，天气变化的时候，疼痛好像也会凑热闹。
患者说：“一到下雨天或者变天的时候，这关节就提前给我‘预报’，疼得更厉害，比天气预报都准。
住院病历痛风首次病程记录
住院病历痛风首次病程记录
一、主诉：
苏，女，52岁，于2024年4月8日因“右膝关节疼痛2月余”入院，右膝关节疼痛加重，伴右膝关节肿胀、压痛、屈曲不全、腿部力量减弱，
伴发热（体温37.8℃）及全身乏力。
二、现病史
患者主诉右膝关节疼痛2月余，痛症起始于2个月前，症状缓慢发展，伴右膝关节肿胀，伴随发热、全身乏力、活动不便等症状。
患者曾行血常
规检查、肝功、肾功及CRP检查，皆未见异常。
三、既往史：
既往史有高血压5年，患者表示服用降压药物多年，服药记录清楚，
未发生过副作用或药物不良反应。
四、体格检查
T：37.8℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：160/90mmHg。
对右膝关
节进行系统检查发现：右膝关节肿胀，单侧压痛、屈曲不全、腿部力量减弱，活动受限，其余关节未见异常。
五、诊断：
结合临床表现及检查结果，给予患者痛风性关节炎诊断，并完成相应
检查及治疗。
六、治疗
1、药物治疗：予以抗炎抗痛药物用于减少关节炎痛、活动不便的症状，如地佐辛、消炎片、泼尼松滴眼液、右美沙芬等；
2、理疗治疗：采用热能疗法、电疗等，加快患肢恢复痊愈；。
关节痛病历(3篇)
第1篇患者信息：姓名：张某某性别：男年龄：58岁住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：138xxxx5678就诊时间：2023年1月1日主诉：患者自述关节疼痛反复发作，已有3年余，近期症状加重，严重影响日常生活。
现病史：患者于3年前无明显诱因出现关节疼痛，起初为右膝关节疼痛，逐渐发展到双膝关节、踝关节，有时伴有肿胀。
疼痛呈持续性，活动时加剧，休息时减轻。
曾于当地医院就诊，诊断为“骨关节炎”，给予药物治疗，症状有所缓解，但停药后症状反复。
1. 发病时间：3年前2. 发病部位：双膝关节、踝关节3. 发病性质：持续性疼痛，活动时加剧，休息时减轻4. 病程：3年5. 治疗经过：曾于当地医院就诊，诊断为“骨关节炎”，给予药物治疗，症状有所缓解，但停药后症状反复既往史：患者既往身体健康，无重大疾病史。
吸烟史30年，每日约20支；饮酒史20年，每日约1瓶啤酒。
家族史：父母健在，家族中无类似疾病史。
体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神状态良好，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
2. 关节检查：- 右膝关节：局部轻度肿胀，压痛明显，关节活动受限；- 左膝关节：局部轻度肿胀，压痛明显，关节活动受限；- 右踝关节：局部轻度肿胀，压痛明显，关节活动受限；- 左踝关节：局部轻度肿胀，压痛明显，关节活动受限。
实验室检查：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常；2. 尿常规：正常；3. 血沉：25mm/h；4. C反应蛋白：8mg/L；5. X线检查：双膝关节、踝关节骨赘形成，关节间隙狭窄，符合骨关节炎改变。
诊断：1. 骨关节炎（双膝关节、踝关节）2. 吸烟史30年3. 饮酒史20年治疗方案：1. 休息：避免过度劳累，适当减少运动量；2. 药物治疗：- 非甾体抗炎药：布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次；- 肌肉松弛剂：盐酸曲马多片，每次50mg，每日3次；- 骨质疏松症治疗：钙剂+维生素D，每日口服；3. 物理治疗：关节热敷、按摩、超声波治疗等；4. 饮食调理：保持营养均衡，增加富含钙、蛋白质、维生素D的食物摄入；5. 戒烟限酒：戒烟限酒，减少对关节的刺激。
关节炎患者病历入院记录病程记录出院记录
关节炎患者病历入院记录病程记录出院记
录
入院记录
患者信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 职业：
- 住址：
主要症状：
- 关节疼痛：部位、程度、持续时间
- 关节红肿：部位、大小、程度
- 关节活动度受限：部位、程度
- 其他症状：如发热、乏力等
既往病史：
- 关节炎病史：类型、确诊时间
- 其他重要疾病史：如高血压、糖尿病等
体格检查：
- 一般情况：意识、精神、营养状态等- 关节状况：活动度、红肿热痛等
- 其他系统检查：心肺、消化系统等
辅助检查：
- 血常规：白细胞计数、血红蛋白水平等- 关节液分析：细胞计数、涂片检查等- 血沉：测定炎症反应程度
- 影像学检查：X光、MRI等
诊断：
- 主要诊断：
- 次要诊断：
治疗方案：
- 药物治疗：药物名称、剂量、用法等- 物理治疗：如理疗、康复训练等
- 饮食调理：如忌食某些食物
- 注意事项：如避免劳累、保持关节保温等
病程记录
记录患者在住院期间的病情变化及治疗情况：- 每日体温
- 关节疼痛程度变化
- 关节红肿情况
- 治疗方案调整
出院记录
出院日期：
主要病情：
- 关节炎症状：改善程度
- 关节功能：恢复程度
- 治疗方案：建议继续药物治疗、物理治疗等- 随访计划：复诊时间、注意事项等
备注：以上内容仅供参考，具体病历记录应根据患者情况进行详细填写。
病重记录正规范文
病重记录正规范文一）首次病程记录1．首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。
2．诊断分析将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。
诊断明确者可列举诊断依据。
诊断依据要充分。
有多个诊断时，按主次逐条分析。
各项诊断依据按顺序排列。
3．诊疗计划根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如“行肝功能、’肾功能检查，于2002年4月I日前完成”，不可用“对症处理，完成术前准备，择期手术”等笼统性词句。
治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。
对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。
上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。
4．对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。
对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检诊。
首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为“上级医师看过病人”5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如“主治医师：徐晓”。
一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。
（二）一般病程记录一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。
1．患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。
2．诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处理情况。
3．临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、入疗法、ERCP等操作过程及结果。
4．主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊意见是临床教学的重要内容，宜详细确切地记录。
关节炎病例的规范记录
关节炎病例的规范记录关节炎病例记录表患者信息：姓名：性别：年龄：职业：联系电话：住址：就诊日期：就诊医生：主诉：描述患者最明显的症状，包括关节疼痛、肿胀、发热等。
既往病史：列出患者的过往病史，包括关节炎、风湿病、糖尿病等慢性疾病。
家族史：详细询问患者家族中是否有关节疾病的病史，例如类风湿关节炎、强直性脊柱炎等。
个人史：包括个人生活习惯、工作环境、职业暴露史等。
这些因素可能与关节炎的发病风险相关。
检查结果：体格检查：1. 观察受影响关节的肿胀、红肿程度。
2. 检查关节的活动度，包括主动活动度和被动活动度。
3. 查看关节是否有畸形或变形。
影像学检查：1. X线：通过关节的X线片，可以观察关节骨头的损伤情况，如关节间隙的变窄、骨质疏松等。
2. 超声检查：可以检测关节软组织的变化，如滑膜增厚、关节腔积液等。
3. MRI：可以提供更为详细的关节结构图像，帮助诊断关节炎的类型和严重程度。
实验室检查：1. 血常规：检查血液中的炎症指标，如白细胞计数、红细胞沉降率等。
2. C反应蛋白（CRP）和风湿因子测定：这些指标可以反映患者体内的炎症程度及自身免疫反应情况。
3. 关节液分析：通过关节穿刺获取关节液样本，并进行涂片、培养和生物化学分析，以排除感染性关节炎等其他疾病。
4. 其他特定实验室检查：根据患者的具体情况，可能需要进行其他血清学或免疫学检测。
诊断：根据病史、体格检查和实验室检查结果，给出明确的诊断。
例如，类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎等。
治疗方案：根据患者的诊断和病情严重程度，制定个体化的治疗方案。
可能包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等。
随访计划：明确患者的随访计划，包括复诊时间、随访频率和必要时进行的进一步检查或治疗。
注意事项：向患者提供一些关于关节炎自我管理的建议，包括适当的运动、合理的饮食和生活习惯等。
责任医生意见：就诊医生可以在此栏提供自己的意见和建议，以及其他需要记录的信息。
签名：日期：。
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首次病程记录
2012.5.14.10:00
一.病例特点:
1.患者中年女性69岁,病程十年余
2.临床表现:双膝活动性疼痛反复十余年
3.既往体健
4.PE:T:36.8℃. R:21次/分钟.P:73 次/分钟，BP:120/80 mmhg 神清合作,自主
体位,急性面容,跛形步态,胸廓正常,心.肺.腹均正常.双下肢等长，双膝关节肿胀，皮 温升高，双膝关节活动受限，双膝侧关节间隙压痛。
浮髌试验：阴性。
双下肢肌张力 正常。
双侧足背动脉搏动正常，肢端血循感觉正常。
5.辅查:X片提示：左膝关节退行性变，内侧关节间隙消失，关节周缘骨赘增生明显
二.入院诊断
1诊断依据:<1>双膝活动性疼痛反复十余年.<2>双下肢等长，双膝关节肿胀，皮
温升高，双膝关节活动受限，双膝侧关节间隙压痛。
浮髌试验：阴性。
双下肢肌张力 正常。
双侧足背动脉搏动正常，肢端血循感觉正常。
<3>X片提示：左膝关节退行性变， 内侧关节间隙消失，关节周缘骨赘增生明显.
2.入院诊断:双膝骨关节炎
三.鉴别诊断
1.风湿性关节炎：有链球菌感染史，并常于再次感染链球菌后复发，疼痛呈游现走 性，活动期血沉增快，抗链“O”阳性。
X线检查多无异常发
2.强直性脊柱炎：多发生于年轻男性，主要病变在韧带附着部，棘间韧带等均可骨 化，使脊柱呈竹节样改变，而椎间盘则很少累及，X线表现与退行性脊柱病变有明显不 同，且以骶髂关节X线改变为主。
四.病理分型
C型
五.诊疗计划。