健康史采集方法与技巧
病史采集的方法（含5篇）
病史采集的方法（含5篇）第一篇：病史采集的方法一、病史采集1现病史首先要问诱因。
大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。
给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。
然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。
接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给05分。
只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。
2相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫(这点很容易忘)，饮酒史等等。
每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。
两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。
一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。
卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。
还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。
完全是看评卷老师的心情给分。
温馨提示：如何在病例分析和病史采集中争取更多的时间病例分析和病史采集时间太短，大家一定要抓紧。
1、要争取先进考场;2、要争取坐在后面;3、拿到手册和答题纸要立即写下名字及考号及考试类别;4、把病史采集的公式先写上，我是指公式的标题及问诊的后几点!因为这几点的内容是固定的，无论什么病例都实用：发病诱因：发病相关症状：伴随症状：发病后一般状态：睡眠、饮食、二便、体重。
相关病史：发病后是否到医院检查及治疗过，经过及结果如何?药物或其它物品过敏史。
是否有手术史。
5、病例分析，最好确定是什么病，如果没把握，千万不要在这上面过多耽误时间，因为这只不过是几分而以，一定要抓紧时间写下面的!最后一定记得写健康及饮食治疗!6、还有一点就是监考老师说的话一定要听!二、病例分析1诊断第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。
次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。
简述健康信息收集的方法
简述健康信息收集的方法
健康信息收集的方法可以分为以下几种：
1. 健康调查问卷：通过设计并分发问卷，收集个人的健康信息，如医疗史、家族病史、饮食习惯、运动习惯等。
2. 体检和化验：通过接受定期的身体检查和化验，获得个人的生理指标，如血压、血糖、血脂、尿检等。
3. 健康监测设备：使用健康监测设备，如智能手环、智能手表、心率监测器等，实时收集个人的生命体征信息，如心率、运动量、睡眠质量等。
4. 个人日志记录：自己定期记录个人生活中与健康相关的信息，包括饮食、运动、睡眠、体验感受等，以便分析和评估健康状况。
5. 社交媒体和网络平台：通过社交媒体和网络平台，如健康论坛、健康App等，分享个人的健康信息和经验，并从其他人
那里获取相关健康信息。
6. 医疗记录和医保数据：通过医疗机构和医保系统收集个人的医疗记录和医疗费用数据，包括就诊记录、药物使用信息等，用于评估个人健康状况。
7. 生物传感技术：利用生物传感技术，如基因检测、蛋白质检测等，获取个人的遗传信息和生物标志物，以评估个体的健康
风险和预测患病风险。
以上这些方法可以单独使用，也可以结合使用，以获取更全面和准确的健康信息，从而为个人提供针对性的健康建议和管理计划。
第二章第一节 收集健康资料的方法
二)交谈开始
礼貌的称呼、自我介绍、进
行一般性交谈，话题不能太 多，适可而止。
三）交谈过程：
1、循序渐进逐步深入
2、应用合适的提问方式
·开放性提问：
·封闭式提问：
避免使用医学术语、套问和诱问
三）交谈过程：
3、采取接受和尊重的态
度 4、非语言交流技巧 5、及时核实资料：复述， 澄清，反问，质疑，解析。
次要来源 次要来源
来源
次要来源 次要来源
既往健康记录
实验室及其他检查报告
主观资料
分类
客观资料 目前资料
既往资料
第一节 收集健康史的方法和注意事项
一、健康史采集方法
护士收集健康资料的方法很多，包括交谈、身体评
估、查阅病历或有关辅助检查结果等，其中最常用、 最基本、最重要的方法是交谈和身体评估。 交谈 身体评估
交谈是医护人员和病人交往成功的关键。有技巧性的 交谈可增加医护人员和病人之间相互满足的关系并可 能得到最佳结果。每一个医护人员都应该熟练掌握交 谈技巧。
——美国心理学家 伊内洛.斯威谢
一、健康史采集方法
一）交谈前准备 1.交谈环境： 舒适、安静、私密、宽松、和谐、光 线适宜 2.交谈时间 3.交谈资料准备
第二章 健康史评估
临床医学系 李娇娣
概念
健康史：关于患者目前、过去健康状
况及其影响因素的主观资料。
健目前、 过去健康状况及生活方式的主观资料， 并进行判断的过程
健康资料来源
健康资料分类
被评估者
主要来源 次要来源
知情人
其他卫生保健人员 目击者
四）交谈结束：
不能突然结束，护士应在交谈即将结
2健康史评估
二、健康史采集的注意事项
二、健康史采集的注意事项
• 1．健康史采集关键在于得到患者 的信任
• 护士高雅的气质、和蔼的态度、良好的语 言修养是取得患者信任的首要条件 • 当患者感到平等、受到尊敬时，才能坦诚 相告。
二、健康史采集的注意事项
• 2．健康史应尽量询问患者本人，
神志不清或其他原因而不能自述者则可由 家属或知情人代诉。患者一但清醒，应及 时核实或补充。
• 患者痛苦呻吟时，护士主动靠近患者站立， 且微微欠身与其对话，适当抚摸其躯体或 为其擦去泪水，会给患者以安慰的感觉。
（三）交谈过程
• （5）沉默：
• 沉默可以表达接受、关注和同情，也可以 表达委婉的否定和拒绝。 • 当患者有焦虑或有些问题不愿意回答时， 可使用沉默的方法，让患者感到自己的愿 望得到尊重和理解，也可以提供护患双方 有思考的调适的机会。
二、健康史采集的注意事项
• 5．对一般患者交谈应于入院后2小时内完 成，入院评估记录应在24小时内完成。 • 6．对外观异常者不要显露惊奇，对相处困
难的护理对象要有耐心、不厌恶，对患者 的错误观点不要直接批评，而应提出 正确的观点供其参考。
二、健康史采集的注意事项
• 7．对心理、社会方面的评估资料，护士应 摒弃偏见，坦诚接受患者所有信息，并按 原话记录。
• • • • 从患者的面部表情了解到患者的状况 如患者担忧时可能会出现皱眉 患者恐惧时脸上可能会显得很焦虑、恐慌 疼痛时患者会出现非常痛苦的面部表情等。
（三）交谈过程
• （2）眼神的交流：
• 通常是希望交流的信号，表示尊重并愿意 倾听对方的讲述。 • 一般目光大体落在对方的嘴、头顶和脸 颊的两侧这个范围为好，给对方一种很恰 当地、很有礼貌地看着他面部的感觉，并 且表情要轻松自然。
医生如何进行病史采集与体格检查
医生如何进行病史采集与体格检查病史采集和体格检查是医生进行诊断和治疗的重要步骤。
通过全面、准确地了解患者的病史及进行体格检查，医生可以获取大量的关键信息，从而帮助判断疾病的原因和性质。
本文将介绍医生在进行病史采集和体格检查时的具体步骤和技巧。
一、病史采集病史采集是医生获取患者病情信息的首要步骤。
医生应该耐心倾听患者的述说，细致询问，并做好详细的记录。
下面将从不同方面介绍医生在病史采集中的注意事项：1. 主诉：医生应首先询问患者的主诉，即患者对自己的症状的主观描述。
医生要仔细聆听，并根据主诉给予恰当的关注和反馈。
2. 现病史：医生应详细询问患者当前的症状、疾病的发展过程、时间、频率、持续时间等。
还应注意询问患者在发病前是否有明显诱因，以及所采取的任何治疗措施和效果。
3. 既往史：医生需要询问患者的既往病史、手术史、外伤史、过敏史等，以了解患者的健康状况和与当前问题可能相关的因素。
4. 家族史：医生应询问患者的家族成员是否有与当前问题相关的疾病，以了解患者可能的遗传风险和相关疾病的家族聚集情况。
5. 社会史：医生需要询问患者的生活和工作环境、婚育史、危险行为、饮食习惯、吸烟、饮酒等生活习惯，以及对患者身心健康可能有影响的社会因素。
6. 心理状况：医生需要关注患者的心理状态和心理健康问题，及时发现可能的心理障碍和精神疾病。
二、体格检查体格检查是医生通过观察、触摸、听诊等方法对患者身体各系统进行全面检查的过程。
医生在进行体格检查时需要注意以下几个方面：1. 仪容仪表：医生应该保持整洁、严肃、亲切的形象，与患者建立良好的医患关系。
2. 观察检查：医生应通过观察来判断患者的一般情况和意识状态，包括面色、精神状态、行走姿势、立位姿势等。
3. 体征检查：医生需要通过触诊、听诊、叩诊等方法来检查患者的生命体征、脏器状态等。
其中包括测量体温、脉搏、呼吸频率、血压等常规生命体征，以及对心脏、肺、腹部、神经系统等进行具体检查。
护理病史采集与检查
护理病史采集与检查【护理评估】一、健康史采集方法：通过观察、会谈、对护理对象进行身体检查、心理测试的方法，获得护理对象生理、心理、社会、精神和文化等各方面的资料。
在护理评估的过程中，要做到态度和蔼、语言亲切、通俗易懂、关心体贴和尊重病人，注意保守秘密，并尽量避免第三者在场。
二、健康史采集采集内容1.一般项目：姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民俗、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院时间、观察病人入院方式。
2.主诉：了解就医的主要问题，主要症状或体征出现的时间，持续时间和病人的应对方式。
主诉通常不超过20个字，若非本人陈述内容，应注明与病人的关系。
3.现病史：围绕主诉了解发病的时间原因，可能的诱因，病情发展经过，就医经过，采取的护理措施及效果，按时间顺序行询问。
4.月经史：询问初潮年龄、月经周期、持续时间、经量多少、有无血块、经前期有无不适、有无痛经和疼痛部位性质程度、末次月经时间等。
5.婚育史：包括结婚年龄、婚次，男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、双方性功能、性病史。
生育情况包括足月产、早、流产次数及现存子女数，可简写为足-早-流-存。
6.既往史：询问健康状况，曾患过何种疾病，特别是妇科疾病与妇产科疾病密切相关的疾病、手术等。
7.个人史：询问病人的生活和居住情况，出生地和曾居地，个人特殊嗜好、自理程度、生活方式、睡眠、饮食、营养、卫生、习惯等。
8.家族史：包括父母，兄弟、姐妹、子女的健康情况，有无遗传疾病，可能与遗传有关的疾病以及传染病等。
三、身体评估内容及方法1.全身体格检查：包括生命体征、身高体重、精神状态、发育情况、皮肤、淋巴结、心肺、脊柱四肢等。
2.腹部检查：应在盆腔检查前进行，视诊观察腹部形状大小、有无隆起、斑痕等；扪诊腹壁厚度、肝脾无增大压痛等。
若为孕妇，应进行四步触诊和胎心率听诊检查。
3.骨盆测量4.肛门指诊检查：一方面：了解宫颈消退及宫口扩张，胎先露部位及下降程度，坐骨棘间径、坐骨切迹宽度等。
健康评估第三章健康史采集
在疾病诊断中的应用
01
02
03
提供诊断线索
健康史采集可以帮助医生 了解患者的症状和体征， 为疾病的诊断提供线索。
辅助诊断
结合患者的健康史和体格 检查，医生可以对疾病做 出更准确的诊断。
鉴别诊断
通过比较不同疾病的典型 表现和患者的健康史，医 生可以鉴别诊断出相似症 状的不同疾病。
CHAPTER
健康史采集技巧
沟通技巧
建立信任关系
与患者建立良好的信任关系，是准确 采集健康史的前提。医生应表现出关 心、耐心和友善的态度，让患者感到 舒适和放松。
清晰简洁的表达
主动倾听
医生应积极倾听患者的陈述，不要打 断或引导话题，以便全面了解患者的 健康状况和需求。
医生在提问和交流时应使用简单明了 的语言，避免使用专业术语，以确保 患者能够理解并准确回答问题。
开放式提问
采用开放式提问的方式，鼓励患者自由表达自己的感受和经历，以便更全面地了解患者的健康状况。
注意语言和语气
温和的语言
使用温和、亲切的语言与患者交流， 营造轻松、愉快的氛围，减轻患者的 紧张情绪。
尊重的语气
在交流过程中，应保持尊重的语气， 避免使用命令式或责备式的口吻，以 免引起患者的反感和抵触情绪。
健康史采集流程
采集准备
了解患者基本情况
在开始采集之前，需要了解患者的年 龄、性别、职业等基本信息，以便更 好地理解患者的背景和健康状况。
确定采集目标和内容
根据患者的具体情况，确定需要采集 的健康信息，包括生活习惯、家族病 史、用药情况等，为后续的采集工作 提供指导。
采集实施
《健康史的采集》课件
3 注意询问精度
4 免偏见
询问问题时需要准确和清晰，避免歧义和 引导性提问。
避免对患者的个人观点和经历形成偏见， 尽力保持客观和中立。
总结
健康史采集是诊断的重要环节。采用合适的方法和技巧，注重隐私和尊严维护，有助于提供全面的背景 信息，帮助医生进行准确的诊断和治疗。
填写表格法
优点：快速和方便，可以标准化采集信息。 缺点：有时表格无法提供足够详细的信息，需要进行进一步的询问。
健康史采集的重点内容
1 个人基本情况
2 主诉
包括姓名、年龄、性别、职业等基本信息。
患者最关注的症状或问题，需要详细而准 确地描述。
3 病史
4 个人习惯
过往疾病史和家族病史的采集，可以对疾 病可能的遗传风险和患者的健康状况进行 评估。
《健康史的采集》PPT课 件
健康史的采集是诊断的重要环节，采用适当的方法和技巧，并注重隐私和尊 严维护。
什么是健康史？
健康史是指收集患者的个人和家庭病史，个人习惯以及心理情况等内容的过程。健康史的作用在于为医 生提供了全面的背景信息，帮助诊断和治疗。
健康史采集的方法
面谈法
优点：能够深入了解患者的情况，可以提出针对性的问题。 缺点：需要花费较长时间，可能会有遗漏或者不准确的信息。
包括饮食习惯、运动习惯、睡眠情况以及 抽烟酗பைடு நூலகம்等习惯。
5 心理情况
6 婚育史
了解患者的心理状态和生活质量，有助于 诊断和治疗。
包括婚姻状况和生育情况，可能与某些疾 病或症状有关。
健康史采集的注意事项
1 保护隐私
2 维护尊严
确保采集过程中患者的个人隐私不被泄露。
尊重患者的意愿，并在采集过程中给予充 分的尊重。
健康史采集方法与技巧
健康史采集方法与技巧交谈是健康史采集的主要方法。
交谈的方式有：•正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。
谈话对象：病人、家属或病史知情者。
谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。
•非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。
谈话对象•病人、家属或病史知情者•主要是患者本人（被评估者）•对重症、意识不清、语言障碍、精神病者、不能自诉病史的儿童，由其家属或病史知情者代诉谈话阶段•准备阶段•明确交谈目的及内容•安排合适时间•安排良好环境•查阅门诊资料•评估者的仪表•交谈阶段•结束阶段交谈的技巧•应用合适的提问方式开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。
封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。
•灵活应用肢体语言•巧用过渡语言，掌控交谈速度•及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。
•特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。
@交谈▪闭合式问题简单、直接回答是或不是或时间、地点、年龄等。
▪开放式问题叙述病史更客观、更全面。
▪常用的核实方法有：①澄清：要求患者对模棱两可或模糊不清的内容做进一步的解释和说明，如“你说你觉得很压抑，能告诉我你所说的意思吗？”；②复述：以不同的表达方式重复患者所说的内容，如“你的意思是每次咳嗽时都会少量的尿液流出无法控制，是这样吗？”；③反问：以询问的口气重复患者所说的话，但不加入自己的观点，并鼓励患者提供更多的信息，如患者说：“我昨天夜里没有睡好”，护士可以说：“你说你昨天夜里没有睡好？”；④质疑：用于患者所陈述的情况与护士所见不一致，或患者前后所说的情况不一致时，如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我这是为什么吗？”；⑤解析：对患者所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，如“你的父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心”，患者可以对你的解析加以确认、否认或提供另外的解释等，如：“我是很伤心，但我从小就与祖父母生活在一起，所以我的感受没有你想像的那么严重”。
医生如何进行有效的病史采集和体格检查
医生如何进行有效的病史采集和体格检查病史采集和体格检查是医生诊断病情和制定治疗计划的重要步骤。
这些步骤需要医生准确收集患者的信息，并通过检查身体各个系统来发现病情。
本文将介绍医生进行有效病史采集和体格检查的方法与技巧，以提高诊断准确性和治疗效果。
一、病史采集病史采集包括主诉、现病史、既往史、家族史等方面的信息。
医生应通过以下步骤进行病史采集：1. 倾听和建立良好的沟通医生需要耐心倾听患者的陈述，建立良好的沟通，让患者充分表达自己的症状和感受。
同时，医生应避免打断患者，用简单易懂的语言与患者对话，确保信息的准确传递。
2. 主诉和现病史医生应询问患者的主诉，即患者对自身病情的陈述。
同时，医生需要详细了解患者的现病史，包括症状的发生时间、持续时间、频率和严重程度等。
3. 既往史和家族史医生应询问患者的既往史和家族史，包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，以及近亲是否有类似病史。
这些信息有助于医生了解患者的疾病风险和病因。
4. 综合分析和记录医生需要对患者提供的信息进行综合分析，并作出初步判断。
同时，医生应将病史记录清晰明了，包括主诉、现病史、既往史和家族史等，以备后续参考和沟通。
二、体格检查体格检查是通过观察、听诊、叩诊、触诊等方式对患者身体各个系统进行检查。
以下是医生进行体格检查的方法与技巧：1. 观察医生应仔细观察患者的外貌特征，包括面色、皮肤、黏膜、呼吸、步态等。
通过观察可以发现一些明显的异常表现，如黄疸、皮疹、肿胀等。
2. 听诊医生应通过听诊器仔细倾听患者的心脏、肺部和血管等器官的声音。
听诊器的应用要准确，注意排除干扰，判断器官是否正常。
例如，心脏听诊可以听到心音、杂音等。
3. 叩诊叩诊是用手指轻敲患者身体各个部位，观察声音的产生和传导。
医生应通过叩诊来确定器官的边界、大小和密度。
例如，叩诊腹部可以确定肝脾的大小和位置。
4. 触诊触诊是用手掌、指尖等进行触摸和按压，以了解器官的质地、温度和敏感性。
2.1健康资料的采集方法
目录
第一节
健康资料 的采集方 法
第二节 健康史的 采集
重点 难点
A
重点： 问诊的基本 方法、主诉
B
难点： 问诊的技巧 及注意事项
第一节 健康资料的 采集方法
资料的来 源与分类
采集的基 本方法
一、资料的来源与分类
来源
1.直接来源健康资料的主要来源是被评估者本人。 2.间接来源被评估者如语言障碍、意识不清、智力不全、精
神障碍等无法提供时,可通过其他途径间接获取。 (1)被评估者的家庭成员 (2)与被评估者关系密切的知情者 (3)事件目击者 (4)相关的卫生保健人员 (5)健康记录或病历
一、资料的来源与分类
分类
按照货料的来源分为 (1)主观资料:被评估者身心两方面的主观感受或自 身体验,即患者对自己健康问题的体验和认识。 (2)客观资料评估者对被评估者进行身体评估时所获 得的健康资料。
等非语言形式进行交流
二、问诊的方法与技巧
问诊的技巧 6.特殊患者的问诊技巧 ①危重患者:健康史采集的重点应放在 对目前主要问题的评1 估上,并立即进行 抢救,详细的病史可在病情好转后再做 补充,以免延误治疗。
二、问诊的方法与技巧
问诊的技巧 6.特殊患者的问诊技巧 ②老年人:交谈时应简明、通俗放慢语 速,给被评估者留有1足够的思考、回忆 时间,必要时予以适当的重复等,以免因 老年人体力、听力视力的减退,影响健 康史采集。
三、问诊的注意事项
4.避免重复性提问
提问时要注意系统性、目的性和必要
性。
1
三、问诊的注意事项
5.避免诱问、逼问、连问和责备性提 问
1
三、问诊的注意事项
6.杜绝对被评估者有不良刺激的语言和表情 问诊的过程中应多听少问,适时点头、微笑 示意 禁用“麻烦”“难办”1 、摇头等言行,杜绝 “皱眉”“厌恶”“惊奇”等 避免东张西望、只顾.注意特殊情况的问诊 评估者在问诊时应使自己的语言和行 为能充分体现对被评1 估者文化的理解和 尊重。
第二章健康史的采集
自觉完成课后习题。
第32页，共34页。
第33页，共34页。
谢谢观赏
第34页，共34页。
1. 起病情况 2. 患病时间 3. 主要症状的特点 4. 伴随症状 5. 诊治和护理经过
6. 病程中的一般情况
第13页，共34页。
四、既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况，如对上消化道出 血者应了解有无消化性溃疡、肝硬化病史。记录顺序一般按年月的先后排列。主要内容有：
第16页，共34页。
七、系统回顾 系统回顾是通过询问被评估者各系统或与各功能性健康型态有关症状的有无及其特点，全面系统地评估其以往已发生的健康问题及其 与本次健康问题的关系。 （一）身体-心理-社会评估模式 （二）功能性健康型态评估模式
第17页，共34页。
第三节 功能性健康型态评估 一、健康感知-健康管理型态
熟悉角色-关系型态的 评估内容。
第28页，共。
九、性-生殖型态 性-生殖型态主要涉及个体的性别认同和性别角色、性生活满意程度、有无改变或障碍，女性月经史、生育史等。
熟悉性-生殖型态的评估 内容。
第29页，共34页。
十、压力-压力应对型态 压力-压力应对型态涉及个体对压力的感知与处理，包括个体对压力的适应或不适应的反应、对压力的认知与评价及其应对方式，即是否经常感到 紧张，用什么方法解决。
若病史陈述者不是本人， 则应注明与患者的关系。记录年 龄时应填写实足年龄。为避免问 诊初始过于生硬，可将某些一般 项目的内容，如职业、婚姻、文 化程度等放在个人史中穿插询问
。
第10页，共34页。
二、主诉 主诉为患者感受到的最痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是促使本次就诊原因的高度概括。 内容：促使患者就诊的主要症状或（和）体征的特征、性质及其持续时间。主诉可初步反映病情轻重与缓急，并可以提供 对某系统疾患的诊断线索。
健康史采集方法与技巧
系统回忆
消化系统
食欲减退、吞咽困难、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、 腹泻、恶心、呕吐、黄疸、便血、便秘等
泌尿生殖系统
尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、 尿道或阴道异常分泌物等
造血系统
皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、淋 巴结肿大、脾肿大等
第十六页，共三十二页。
系统回忆
头颅五官
视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙 龈出血、咽喉痛、声音嘶哑等
呼吸系统
咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等
循环系统
心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增 高、晕厥、下肢水肿等
消化系统
食欲减退、吞咽困难、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹 泻、恶心、呕吐、黄疸、便血、便秘等
第三十一页，共三十二页。
内容总结
健康史采集技巧。说明：第三个问题属于选择题形式，而且只有两个选项，可以在 询问过程中用于核实资料。第四个问题的后半局部与第三个问题重复，而且顺序最好能 够调整一下。除了肚子痛，您觉得您还有哪些不舒服吗。〔询问颜色、量、气味等〕。 要注意询问发病后与未发病时的不同点。家里人〔爸爸、妈妈、兄弟姐妹〕身体怎么样 。幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。鼻：鼻出血、鼻塞、流涕〔分泌物量、色〕。 喉：咽喉部不适、疼痛、呛咳、吞咽困难。小结
健康史采集
• 一般资料
• 主诉
• 现病史
• 既往史
• 家族史 • 个人社会史
• 系统回忆
第二页，共三十二页。
病人的一般资料
• 内容繁多，可以穿插于后面的问诊内容中；
• 常用的语言： • 年龄：你多大了？或您多大岁数了？ • 籍贯：你老家是哪里的？
• 职业：你是干什么的？你是干什么工作的？
采集老人健康史的技巧是
采集老人健康史的技巧是采集老人健康史是为了了解老年人的健康状况和疾病史，以便对其提供更好的医疗服务和照顾。
以下是一些采集老人健康史的技巧：1. 尊重老人：与老人交流时，要尊重他们的意见和隐私权。
在采集健康史时，应表达对他们的关切和关心。
2. 详细记录基本信息：首先，记录老人的个人信息，如姓名、年龄、性别、民族、身高、体重等。
这些信息对了解老人的身体状况和生活习惯非常重要。
3. 记录疾病史：询问老人是否有患过哪些疾病，例如高血压、糖尿病、心脏病等，并记录疾病的确诊时间、治疗方法和效果。
4. 了解家族史：询问老人的家族成员是否有某些遗传性疾病，如糖尿病、高血压、心脏病等。
这对诊断老人目前健康问题的原因非常重要。
5. 询问用药情况：了解老人当前是否在服用药物，包括处方药、非处方药、中药和保健品等。
记录药物的名称、剂量和使用时间，以及相关的不良反应和过敏史。
6. 监测生活方式：询问老人的生活方式，如饮食习惯、运动情况、吸烟和饮酒史等。
这些信息有助于评估老人的整体健康状况和疾病风险。
7. 了解心理健康：询问老人的心理状况和社交活动情况，包括是否有抑郁、焦虑或记忆力下降等问题。
这对评估老人的心理健康和认知功能非常有帮助。
8. 评估自理能力：了解老人的自理能力，包括进食、穿衣、洗漱、上下楼梯和如厕等日常生活活动。
这有助于评估老人在生活中是否需要照顾和支持。
9. 定期追踪：老人的健康状况是动态变化的，所以应定期追踪记录老人的健康史，以便及时发现新的问题和调整医疗计划。
10. 维护隐私和保密：采集老人的健康史时，应确保隐私和保密。
只与相关的医护人员共享这些信息，并妥善保存。
以上是采集老人健康史的一些技巧，通过细致、耐心地询问和记录，医护人员可以更全面地了解老人的健康状况，为其提供更好的医疗服务和关怀。
健康评估 第三章 健康史采集
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现的先后次序； 三、问诊技巧
第二节 健康史采集方法与技巧
1、解除病人的紧张情绪，可先自我介绍； 2、在问诊的两个项目之间使用过渡语言，向病
人说明即将讨论的新项目及其理由；
3、根据具体问题采用不同类型的提问（一般性 提问）；
4、抓住重点，分清主次； 5、重复提问； 6、语言要通俗易懂；
4、诊断、治疗和护理经过：起病后就诊情况、 治疗及护理措施及效果；
5、发病以来的一般情况：患病后精神、体力状 态、食欲、睡眠、大小便、体重变化、生活自理 能力等情况。
四、既往史：包括病人既往健康状况，曾患疾 病、外伤手术、预防接种、输血、过敏等。
1、病人对自己既往健康状况的评价：包括一 般健康状况，有无慢性病，如高血压、糖尿病 病史等；
五、个人史
1、社会经历：包括出生地、居住地区和居留时 间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程 度、经济与社交状况的等；
2、职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工 业毒物的接触情况与时间。
3、习惯与嗜好：起居与卫生习惯。饮食规律与 质量。
4、有无冶游史，是否患过淋病性尿道炎、尖锐 湿疣等。
六、生长发育史
1、生长发育史：根据病人所处的生长发育阶段， 判断其生长发育是否正常。
2、月经史：月经初潮的年龄、月经周期和经期 天数、经血的量和颜色、经期症状、有无痛经与
白带，末次月经日期。
行经期（天）
初潮年龄 月经周期（天）末次月经时间或绝经年 龄
3、婚姻史：包括未婚或已婚、结婚年龄、配偶 健康状况、性生活情况、夫妻关系等；
健康史采集
婚育史： 月经史：初潮的年龄、月经周期、经期天数、经血的 量和色、经期症状、末次月经日期、闭经日期、绝 经年龄。
初潮年龄 行经期（天） 末次月经时间(LMP)或绝经 年龄 月经周期（天）
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婚育史 生育史 系统回顾：是避免再问珍重忽略或遗漏的
除现病以外的其他各系统的疾病。主要内 容：头颅五官、呼吸、笑话、泌尿生殖、 心血管、内分泌、造血、神经等各大系统。
评估者在非正式场合与评估对象随意而自然的交 谈称为非正式交谈，可了解评估对象的心理反应。 交谈的效果取决于交谈双方相互信任的程基本资料 主诉 现病史 既往健康史 个人史 家族史 婚育史 系统回顾 精神状态
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基本资料：包括姓名、性别、年龄、民族 文化程度等
主诉：患者感觉最主要、最明显的症状或 体征。如：发热、右下腹疼痛2h或多饮多 食多尿1年。
现病史：包括起病情况与患病时间、主要 症状的特点、病情的发展与演变、伴随症 状、治疗和护理经过
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个人史： 社会经历 职业及工作经历 习惯及爱好
家族史：家庭成员的健康与疾病情况，特 别应询问是否有与患者同样的疾病，若在 几个成员或几代人中皆有同样疾病发生， 则表明有家族史。
7
会谈的技巧
1、准备阶段 环境：安排舒适、安静的交谈环境，避免
干扰。 时机：一般在患者入院事项安排就绪后进
行交流。 交谈内容准备：事先考虑好重点内容避免
遗漏。
8
2、起始阶段
有礼貌的称呼评估对象 自我介绍 先进性一般性交谈 有关说明：应向评估对象介绍会谈的目的
及所需大概时间，并确保其隐私受到保护， 消除顾虑。
10
评估资料应尽量询问评估对象本人，对于重症、 意识不清者可由亲属代替。
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主诉
常采用的语言：
• 你是因为什么来医院的？ • 今天为什么来看医生？ • 你哪里不舒服？不舒服有多长时间了？ • 你感觉怎么样？
现病史
• 症状发生的部位 • 症状发生的性质 • 症状发生的次数和严重程度 • 时间，包括发病时间、持续时间、频率 • 加重/缓解的因素 • 牵涉痛 • 相关的体征 • 以往处理的方式
泌尿生殖系统
尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、 颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物等
造血系统
皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀 斑、淋巴结肿大、脾肿大等
系统回顾
内分泌系统与代谢
多饮、多尿、多食、怕热、显著肥胖、消瘦、色 素沉着、闭经等
肌肉或骨关节系统
疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎 缩、肢体无力等
说明：问题显得过于专业，部分病人不一定明 白是什么意思；询问治疗情况（家里+诊所）
现病史询问技巧
6、除了腹痛还有其他不舒服吗？
7、病后食欲及食量有无改变？ 睡眠怎样？ 大小便 是否正常？
现病史询问技巧
6、除了腹痛还有其他不舒服吗？ 除了肚子痛，您觉得您还有哪些不舒服吗？
7、病后食欲及食量有无改变？ 睡眠怎样？ 大小便是 否正常？ 您这几天吃得好吗？ 一般每餐都吃了些什么？ 吃了多 少？睡眠怎么样？一般每天可以睡多少个小时？ 大小 便方面呢？（询问颜色、量、气味等）
现病史询问技巧
3、腹痛是突然发作还是缓慢进展？ 是阵发性痛还是 持续性痛？
4、疼痛的主要位置在哪？能说出是怎样的痛吗？
现病史询问技巧
3、腹痛是突然发作还是缓慢进展？ 是阵发性痛还是持 续性痛？ 4、疼痛的主要位置在哪？能说出是怎样的痛吗？
您肚子痛的时候是怎样的，可以说一下吗？您觉得最痛 的地方在哪里？可以给我看一下吗？
痛刺激时能拨开医生的手
）
正常（执行指令）
注： 总分15分，8分或以下为昏迷。
评分
1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
小结
积极的倾听： -不要带有偏见或自己的判断； -尽量不要打断病人 -适当的使用沉默； -对病人的陈述显示出你的兴趣和支持 -对病人表达的感情有所反应（同理心）
说明：第三个问题属于选择题形式，而且只有两个选项， 可以在询问过程中用于核实资料。第四个问题的后半部 分与第三个问题重复，而且顺序最好能够调整一下。
现病史询问技巧
5、有无使您腹痛加重或缓解的因素？
现病史询问技巧
5、有无使您腹痛加重或缓解的因素？ 您发生肚子痛后，为使疼痛减轻，做过些什么？ 您认为哪些方法是可以使您舒服一些，哪些是 使您更痛的？
健康史采集技巧
健康史采集
• 一般资料 • 主诉 • 现病史 • 既往史 • 家族史 • 个人社会史 • 系统回顾
病人的一般资料
• 内容繁多，可以穿插于后面的问诊内容中； • 常用的语言： • 年龄：你多大了？或您多大岁数了？ • 籍贯：你老家是哪里的？ • 职业：你是干什么的？你是干什么工作的？ • 教育程度：上了几年学？读了几年？ • 婚姻：结婚了吗？结婚多长时间？ • 住址：你现在住在哪里？ • 联系人及联系方式：有可以联系的人吗？用什
呼吸系统
咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等
循环系统
心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血 压增高、晕厥、下肢水肿等
消化系统
食欲减退、吞咽困难、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、 腹泻、恶心、呕吐、黄疸、便血、便秘等
系统回顾
消化系统
食欲减退、吞咽困难、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、 腹泻、恶心、呕吐、黄疸、便血、便秘等
症状的评估
眼睛： • 视觉性症状 ：视力障碍（视力下降、眼前黑影、
虹视、视野改变、视物改变、幻视、色盲、夜盲）
• 感觉性症状：眼睑/眼球痛、灼热感、畏光、流泪、 痒、眼干燥、视疲劳等
• 外观异常：分泌物多、红眼
耳鼻喉
• 患者因“畏光、流泪2天”就诊； • 患者因“鼻塞、流涕一周”就诊； • 患者因“咽喉痛一周”就诊； • 患者因“上腹部不适、纳差2月”入院；
评估
• 症状的评估 • 精神状态的评估
Glasgow Coma Scale
检查项目患者反应源自任何刺激不睁眼格 拉
睁眼反应
斯
哥
昏
迷
量
表 言语反应
（
疼痛刺激时睁眼 语言刺激时睁眼 自己睁眼
无语言 难以理解 能理解，不连惯 对话含糊
正常
对任何疼痛无运动反应
痛刺激时有伸展反应
痛刺激时有屈曲反应 非偏瘫侧运动反应 痛刺激有逃避反应
耳鼻喉
• 耳：听力、耳鸣、有无异常分泌物、耳漏、耳痛 • 鼻：鼻出血、鼻塞、流涕（分泌物量、色） • 喉：咽喉部不适、疼痛、呛咳、吞咽困难 • 口腔：牙龈出血、疼痛、肿胀，口唇疼痛、肿胀
神经系统
• 患者因“头痛伴恶心、呕吐半月”入院
练习
经过刚才临床护士的病史采集过程，请同学 们抢答以下问题： 现病史是什么？ 使用了哪些技巧？ 有什么感受？
说明：过早使用闭合性提问；要注意询问发病后与未发 病时的不同点
家族史/个人社会史
常用语言： •家里人（爸爸、妈妈、兄弟姐妹）身体怎么 样？ •工作、学习忙吗？感觉如何？（压力和压力 源） •平常有什么爱好？ •平常喜欢吃什么？ •吸烟吗？饮酒吗？具体量是多少？ •喜欢旅游吗？
系统回顾
头颅五官
视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、 牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑等
• 以腹痛为例示范
现病史问诊技巧
1、腹痛多长时间了？ 2、发病前有无明显原因或诱因？
现病史询问技巧
1、腹痛多长时间了？ 请问你的肚子痛是从什么时间开始的？
2、发病前有无明显原因或诱因？ 您认为肚子痛是因为什么而引起的呢？您觉得和什么有 关？
说明：腹痛发生的时间及条件有时可作为诊断诊断疾病 的依据。故这两方面的询问不应模糊，越详尽越准确越 好；问题也不应过于专业
神经系统
头痛、记忆力减退、意识障碍、语言障碍、感觉 异常、瘫痪、抽搐等
精神状态
幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常
症状的评估
练习
• 患者因“畏光、流泪2天”就诊； • 患者因“鼻塞、流涕一周”就诊； • 患者因“咽喉痛一周”就诊； • 患者因“上腹部不适、纳差2月”入院；
• 患者因“畏光、流泪2天”就诊； • 患者因“鼻塞、流涕一周”就诊； • 患者因“咽喉痛一周”就诊； • 患者因“上腹部不适、纳差2月”入院；