最新护理文书书写规范范本
护理文书规范【范本模板】
护理文书书写规范护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、手术护理记录单。
第一部分基本要求一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整,内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。
二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
护理文书书写要求文字工整,字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文.记录时间应用24小时制。
四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书,应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。
五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记.七、抢救危重患者时,应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。
八、住院手术病人应有手术护理记录单。
九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。
十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名。
第二部分护理文书书写格式及内容要求一、体温单（样式见278页）(一）眉栏及页数用蓝色笔填写,“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”,其次只填写“日”,如在7天中遇新的月份或年度,则应填写“月、日”或“年、月、日”。
数字一律用阿拉伯数字表示,如“11-6”或“2005—11—6”。
（二)40℃横线以上填写内容（用红笔填写）1。
相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、请假、拒试、死亡,除手术、请假、拒试不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。
最新护理文书书写规范
规范书写护理文书有助于提高医疗质量保障患者权益
护理文书的重要性
添加标题
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保障患者权益：保护患者的合法权益避免医疗纠纷
记录患者病情：详细记录患者的病情变化为医生提供诊断依据
提高护理质量：规范护理文书书写提高护理服务质量
促进护理科研：为护理科研提供数据支持推动护理学科发展
健康状况：准确记录患者健康状况包括既往病史、过敏史等
治疗方案：准确记录患者治疗方案包括治疗方法、用药情况等
护理计划书写规范
护理计划应包括患者基本信息、病情评估、护理目标、护理措施、护理效果评价等内容。
护理计划应根据患者的病情、年龄、性别、文化背景等因素进行个性化制定。
护理计划应由护士长或具有相应资质的护士负责制定并经上级护士审核后实施。
护理计划应定期进行评估和修订以确保其有效性和适应性。
护理记录书写规范
记录内容：包括患者基本信息、病情变化、治疗措施、护理措施等
记录格式：采用统一格式包括时间、姓名、病情、治疗措施、护理措施等
记录要求：真实、准确、及时、完整、清晰、规范
记录保存：妥善保存护理记录便于查询和追溯
护理评估书写规范
评估方书可以保护医护人员的合法权益避免医疗纠纷的发生
护理文书在临床教学和科研中的应用
教学应用：作为教学案例帮助学生理解护理文书的重要性和规范性
临床实践：作为护理实践的依据和指导提高护理质量和效率
质量控制：作为质量控制的工具帮助医院和护理人员提高护理质量
科研应用：作为研究资料为护理科研提供数据支持和理论依据
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护理文书书写规范
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01
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护理文书书写规范
护理文书书写规范
体温单：
入院时间写在第一格42-40之间，“1”要占两格，上午写“10”，下午写“2”。
入院当天大便次数一定要写。
时间一栏只能写10.2.6，如有测p或BP等q2h的应在监护记录中体现出来，不要在体温但2h 画一次。
发热体温：如体温突然升高，在同一栏内用画呼吸的蓝圏表示，用蓝虚线与原来的体温相连。
如体温上了39度，要画物理降温或用药半小时后的体温，用腋温表表示，用红虚线相连。
入院护理评估单：
入院诊断一栏要写入院诊断而不是门诊诊断，四测要与体温单上的一致，体温要写x。
精神状态：要与医生的精神状态一致，如有幻觉、妄想等的要在评估单上注明。
监护记录：
病情及处理一栏一定要定格写，入院时间要与体温单上的一致，如有测T\P\R\BPq4h的病例，记录一定要体温单上的一致。
严密监护或停监护时睡眠一栏写“—”出院时则要体现出来。
护理观察量表：
年龄一定要写“岁”字。
临时医嘱单：
执行时间第一行要写年份，留血、尿、大便的执行时间不能签同一时间，心电图、B超、胸片也不能签同一时间。
护理文书书写规范及要求(最新版)精选全文
直接录
血压
Spo2
2024/8/24
护理记录单
（七）吸氧 单位为升/分（L/min），可根据实际情 况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录 吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
2024/8/24
（八）出入量 1.入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物 、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的 营养液等。 2.出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物 等，必要时，写明颜色、性状。
系指护士根据医嘱和病情对患者住院 期间护理过程的客观记录
2024/8/24
2024/8/24
眉栏填写： 科室、病人姓名、性别、年龄、
床号、住院号、诊断、入院日期
2024/8/24
护理记录单
项目栏：
（一）意识 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意 识模糊、谵妄状态等等。
2024
2024/8/24
一概念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
2024/8/24
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录
单
的时间段注“外出”，直至返院。 • 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在
体温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
2024/8/24
脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。
2024/8/24
护理文书书写规范(2024)
2024/1/27
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评估结果呈现
结果呈现方式
以文字、图表等形式呈现评估结果，便于理解和分析。
结果分析
对评估结果进行客观分析，指出护理对象存在的问题和需求。
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20
书写注意事项
文字简练、准确
使用专业术语，避免使用模糊或不确定的词汇。
护理文书书写规范
2024/1/27
1
目录
CONTENTS
• 护理文书概述 • 护理记录书写规范 • 护理计划书写规范 • 护理评估报告书写规范 • 护理文书管理规范 • 护理文书书写技巧与注意事项
2024/1/27
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01 护理文书概述
2024/1/27
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定义与重要性
定义
护理文书是医疗护理工作中的重要记 录，是护理人员对患者病情观察、评 估、护理措施及效果的客观、真实、 准确的记录。
将制定的护理目标与患者及家属进行沟通，确保他们 理解并同意所设定的目标。
考虑个体差异
在制定护理目标时，应充分考虑患者的个体差异，如 年龄、性别、文化背景等。
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护理措施计划
制定详细护理措施
根据护理目标和患者需求，制定具体的护理措 施，包括生活护理、治疗配合、心理支持等。
安排护理时间和人员
评估护理效果
根据护理措施的实施情况，及时 评估护理效果，如患者症状缓解 、舒适度提高等。
调整护理计划
根据患者病情变化和护理效果评 估结果，及时调整护理计划，确 保患者得到最佳的护理。
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特殊事件及处理
2024/1/27
患者一级护理的书写范文
患者一级护理的书写范文患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456入院日期：20XX年X月X日诊断：脑梗死护理等级一级护理护理日期：20XX年X月X日1. 基本护理生活护理：患者卧床休息，保持床单位整洁，注意患者的舒适度；定时为患者翻身拍背，防止压疮和肺部感染。
饮食护理：遵医嘱给予流质或半流质饮食，并保证患者进食安全，避免呛咳。
个人卫生：协助患者进行晨间护理，擦浴，保持口腔清洁，每日进行口腔护理2次。
2. 体温、脉搏、呼吸、血压监测体温：36.5°C，正常。
脉搏：76次/分，规律。
呼吸：18次/分，平稳。
血压：120/80 mmHg，正常。
3. 病情观察神志情况：患者清醒，反应迟钝。
意识状态：神志清楚，能简单交流。
皮肤状况：皮肤完整无破损，无压疮发生。
四肢活动：患者肢体活动受限，需他人协助。
4. 治疗护理给药护理：按时给予降压药和抗凝药物，观察药物副作用。
静脉输液：遵医嘱进行静脉输液，监测输液速度，观察注射部位是否有红肿、渗液等情况。
病情观察：密切观察患者的生命体征和病情变化，及时记录，必要时通知医生。
5. 防止并发症护理防止肺部感染：每天协助患者进行深呼吸锻炼，咳痰，必要时使用振动排痰仪。
防止压疮：每2小时翻身拍背一次，使用气垫床，检查骨隆突处皮肤状况。
6. 健康教育向家属讲解预防压疮、肺部感染的重要性，协助其掌握基础护理技能，如如何帮助患者翻身和协助进食。
指导患者及家属保持乐观心态，鼓励适度活动，遵从康复训练方案。
护理小结患者本日病情稳定，生命体征平稳，治疗及护理措施有效。
患者皮肤完整、无压疮，病情无加重迹象，继续观察与护理。
责任护士：李护士签名：__________日期：20XX年X月X日。
护理文书书写规范及要求(共83张PPT)全篇
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
护理文书书写规范以及案例范本
护理文书书写规范以及案例范本护理文书书写规范：1.书写清晰，字迹工整，无涂改，无错别字。
2.护理记录要实事求是，客观真实，不能夸大或缩小事实。
3.护理记录要按照时间顺序书写，不能颠倒时间先后。
4.护理记录要注明患者姓名、病历号、科室、床位号等基本信息。
5.护理记录要注意保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。
6.护理记录要注意用语准确，不能使用模糊、含糊、不明确的词语。
7.护理记录要重点记录重要的护理情况和护理措施。
8.护理记录要注意使用常用的缩写和符号，不能使用自己的特殊缩写和符号。
9.护理记录要注意书写规范，不得出现错别字、错别词、语病等问题。
10.护理记录要经过患者或家属的确认，确保记录的准确性和真实性。
案例范本：患者姓名：张三病历号：123456 科室：内科床位号：101日期：2021年10月10日时间护理内容护理措施护士签名08:00 记录患者生命体征血压：120/80mmHg，心率：80次/分，呼吸：18次/分，体温：36.5℃ 记录患者的生命体征情况，并评估患者的生命体征是否正常。
护士A09:00 给予患者口服药物给予患者口服抗生素药物，按医嘱剂量给予。
给予患者药物后，观察患者是否有不良反应。
护士B10:00 给予患者饮食患者进食清淡流食，喝白开水。
给予患者饮食后，观察患者是否吞咽困难或呕吐。
护士C11:00 协助患者进行康复训练协助患者进行肢体康复训练，包括肌肉放松、主动活动等。
协助患者进行康复训练时，注意患者的安全和舒适。
护士D12:00 记录患者的病情变化患者出现头晕、恶心、呕吐等症状。
记录患者的病情变化情况，并及时向医生汇报。
护士A以上是一个简单的护理记录案例，护理记录的内容和措施因患者的具体情况而异，需要护士根据患者的实际情况进行记录和实施。
护理文书书写规范
护理文书书写规范平产：1、产妇返回母婴室,膀胱欠充盈,予防跌倒知识宣。
.2、扶产妇解小便1次,量约200ml。
3、喂哺技术：:侧卧位(2小时内)，手法挤奶（产后24小时内教会），坐位（产后第一天），再评估（产后第二天或出院）。
4、今日出院，发健康教育处方一张。
剖宫产：1、产妇返回母婴室，行早吸吮1次，予防导管脱出知识宣教。
2、喂哺技术：侧卧位(6~10小时内)，手法挤奶（术后第一天内教会），坐位（术后第2~3天），再评估（术后第3~4天或出院）。
3、术后2小时：使用R形垫。
4、术后6小时：协助翻身，予饮食指导。
5、尿管撒除，予防跌倒知识宣教。
6、扶产妇解小便1次，量约200ml。
7、肛门排气时：予饮食指导。
8、今日出院，发健康教育处方一张。
母婴分离：手法挤奶（产后、术后6小时内教会）宫缩：无偶有（大于15分钟1次，且不规律，持续时间短）规律（间隔5~6分钟，持续30秒）不规律（在偶有与规律之间）硫酸镁：1、膝反射存在，予硫酸镁20ml+5%葡萄糖100 ml泵入。
并记录呼吸，脉搏，血压，胎心和宫缩，尿量。
（30分钟内滴完）2、静脉泵入硫酸镁60ml+5%葡萄糖500 ml，以20滴/分泵入，查膝反射存在。
并记录呼吸，脉搏，血压，胎心和宫缩，尿量。
3、硫酸镁在顺滴中，孕（产）妇未诉不适，膝反射存在。
并记录呼吸，脉搏，血压，胎心和宫缩，尿量。
4、硫酸镁顺利泵完，孕（产）妇未诉不适，膝反射存在。
并记录呼吸，脉搏，血压，胎心和宫缩，尿量。
5、孕妇出现胸闷、气促，报告李医生，遵医嘱调节硫酸镁16滴/分。
并记录呼吸，脉搏，血压，胎心和宫缩，尿量。
6、孕妇胸闷、气促好转（消失）。
护理文书书写规范最新指南
护理文书书写规范最新指南《护理文书书写规范最新指南》嗨，刚接触护理文书书写的小伙伴们，听我给你们说说这个事儿。
我当年刚开始写护理文书的时候啊，那真是一头雾水。
一、基本注意事项首先呢，书写护理文书必须得用蓝黑或者碳素墨水，这就好比上学时候老师规定只能用某种颜色的笔写作业一样。
字迹一定要清晰，可不能潦草，你想啊，如果医生护士之间看都看不清，那多耽误事儿啊。
我当时就是字迹有点飘，被护士长批评了呢。
还有哦，护理文书要客观真实地记录。
比如说你看到病人的伤口是多大，就是多大，不能凭感觉乱写。
就像你买菜得称准了重量付款一样，数据不能造假。
再重要的一点，得及时记录啊。
事情发生了就得马上写上，我有一次忙忘了，隔了好一阵才写，结果细节都有点模糊了，差点出错呢。
这一点千万要记住了啊。
二、实用建议写护理评估的时候，咱要全面。
从病人身体的各个系统，像呼吸系统、循环系统等都得评估到。
这就好比你装修一个房子，每个角落都得检查不是？我一开始啊，总是会忘掉某个系统，后来慢慢养成了按照顺序一个一个评估的习惯就好了。
护理措施也得写得详细，像给病人打针，要写清楚扎的是哪个胳膊，角度是多少，注射的药名、剂量等。
这就像是做菜写菜谱，步骤、材料都得详细，别人按照这个做才能做出一样的菜。
护理记录的时间要精确到分钟。
这个很多新手容易忽略，我也是后来被老护士提醒才注意到的。
这就像是火车的时刻表，差个几分钟可能就错过了重要的事情。
三、容易忽视的点文书中的一些格式细节可不能小看。
比如表格的填写，有时候可能觉得有个空不填也行吧，这可不行。
每个空格都可能是对病人病情很重要的一个部分。
我以前看到有的护士因为表格没填完整被批评，就吸取教训了。
还有签字的问题，自己签了名就意味着要负责这部分记录的准确性。
可不能随便让人代签或者自己签得花里胡哨的认不出来。
四、特殊情况要是遇到病人昏迷或者不配合描述病情怎么办呢？这时候就得更加详细观察，从病人的肢体动作、表情等方面去判断情况，然后记录下来。
最新护理文书书写规范
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉 搏、呼吸2次，发热、手术、病危（病重）、感染 性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线 对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线， 即曲线在该时间格内间断。
（3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相 应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实 际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量 /C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；如满24 小时则不需写时间，如：3000/C+。
【填写说明】：
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、 性别、住院病历号、入院日期、诊断。 （二）项目内容：
1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括： 使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折 算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注 的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、 引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要 求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体 时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出 量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
（5）量（ml）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写 排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时 量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时 间，如：痰量（ml），100/18。 （6）体重 ①单位：公斤（kg）。 ②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记 录，住院患者均需每周测量体重，余根据患者病 情及医嘱测量并记录。
护理文书书写规范(2022)
第一节第二节第三节第四节第五节第六节第七节第八节第九节第十节第十一节第十二节第十三节第十四节第十五节基本要求生命体征观察单(体温单)医嘱单住院患者入院护理评估记录单生活自理能力评估单压疮风险评估单管道滑脱危（wei）险因素评估单跌倒/坠床风险评估单住院患者护理记录单手术护理记录单产科护理记录单特殊护理记录单住院病人健康教育评价单护理会诊单各种告知允许根据卫生部《病历书写基本规范 (2022)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》 (卫办医政发[2022]125 号) 文件要求制定本规范。
1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。
3. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4. 书写过程中浮现错字时，应当用双横线画在错字上(记录者本人用蓝黑笔划双横线，修改者用红色笔划双横线)，然后更正，保留原记录清晰、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或者抹去原来的字迹。
5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后 6 小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24 小时制记录，具体到分钟。
7.实习与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。
进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
生命体征观察单(体温单)用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的信息。
各医院可根据医院情况选择其中之一。
1. 用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。
护理文书书写规范最新指南
护理文书书写规范最新指南稿子一：姐妹们，今天咱们来聊聊护理文书书写规范的最新指南哟！这可重要啦，就像是我们护理工作的指南针一样。
比如说，书写的时候字迹一定要清晰，可别龙飞凤舞的，不然医生和其他小伙伴们看起来得多费劲呀！而且，记录的内容要准确、完整，不能有遗漏。
咱得把患者的情况一五一十地写清楚，像什么症状啦、用药啦、护理措施啦，一个都不能少。
还有哦，时间也要记得写准确，这可关系到后续的治疗和护理安排呢。
语言表达也要简单明了，别啰嗦一大堆，抓重点说。
比如说，患者体温升高，咱就直接写“体温38.5℃，给予物理降温”，多干脆！另外，别忘了签名呀，这可是代表着咱们的责任呢。
每次写完都要认真检查一遍，看看有没有错别字或者信息错误。
要是因为书写不规范耽误了患者的治疗，那可就不好啦！按照最新指南来写护理文书，既能让我们的工作更有条理，也能更好地为患者服务。
姐妹们，一起加油吧！稿子二：嗨呀，亲爱的小伙伴们！今天咱们来唠唠护理文书书写规范的最新指南。
你想啊，护理文书就像是患者健康的小账本，咱们得好好记清楚。
比如说，描述病情变化的时候，可不能含糊，得具体又生动。
就像“患者面色苍白，呼吸急促”，不能只写个“不舒服”就完事儿啦。
还有啊，那些数字和计量单位可别搞错了，不然会出大乱子的。
用药的剂量、输液的速度，都要精确到小数点后几位，这可马虎不得。
记录护理操作的时候，步骤也要写清楚。
好比给患者翻身，要写上“协助患者左侧卧位，每 2 小时一次”，这样其他同事一看就明白。
而且呀，新指南还强调了要注重保护患者的隐私。
不能在文书里随便透露患者不想让人知道的信息哟。
咱们写护理文书，其实也是在和其他医护人员交流呢。
所以要写得清楚、明白，让大家一看就懂。
这样才能给患者提供更贴心、更专业的护理服务。
小伙伴们，都记住了吗？。
最新护理文书书写规范范本
医疗机构最新表格式护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
最新护理文书书写规范
[三、护理记录单]
9、根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、 意识模糊、谵妄、昏迷（浅昏迷、深昏迷状态） 等。
10、瞳孔：记录大小及反应。
11、因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的， 护士应在抢救后6小时内据实补记，书写前注明 “抢救补记”；顶格书写补记的实际时间，具体 到分钟。
[四、护理风险评估单]
1、凡入院患者均应建立“护理风险评估单”（包 括患者生活自理能力评估单、跌倒/坠床危险性评 估单、难免压疮危险性评估单、管道脱落危险性 评估单）。患者入院24小时内由责任护士或由责 任组长完成。中危以下的危险因素评估在入院评 估单中体现，中高危患者重新建立评估单。
[四、护理风险评估单]
[一、体温单]
3、体温、脉搏、呼吸描记栏：绘制符号清晰，点、 圆、圈规范。
4、40℃-42℃之间的记录：纵向填写患者入院、 转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入 院写到具体时间，精确到分钟，其余书写项目即 可。
[一、体温单]
5、新入院、手术患者每天测量体温、脉搏、呼吸 两次（6am、2pm），连续三天：一般患者每天2pm 测量一次；发热患者每天测量三次，至平稳三天； 物理降温半小时后测量的体温无论降低或升高， 以红圈“○”表示，划在物理降温前同一纵格内 并与红虚线相连；体温未变者，在原体温记录标 记外加一红圈；突然发热者在相应栏内用蓝笔书 写“○”表示，并与黑虚线与上次体温相连，但 不连接下次体温。
[七、专科护理计划单]
1、凡入院者均应书写护理计划。
2、护理计划书写及时、准确、完整，措施落实 到位。
[八、健康教育记录单]
1、护士应根据患者实际情况，有针对性做好入院 宣教、疾病相关知识健康教育、术前指导、术后指 导、出院指导，并正确勾选，勾选“其他”项一定 要写出具体内容。
护理文书书写规范
一 、体温单
二： 入院护理评估 单
三： Barthel
Байду номын сангаас
1 、评估贯穿患者入院及住院期间
十： 住院患者出入量 护理记录单
感谢您的观看！
2.疼痛评分： ≤3分者 ，每日1次； 4分及以上者每日2次
五： 压疮风险评估 单
评估说明： 1 、评分≤18分 ，提示病人有发生压疮危险 ，须采取 预防措施 。15- 18分为轻度危险； 13- 14为中度危险 10- 12分为高度危险。
2 、轻度危险一周评估一次； 中度危险三天评估一次； 高度危险每天评估一次； 极度危险每班评估。
。记录时应对照医嘱 ， 不可漏写护理措施 。如有停止护理措施医嘱 ，及时记录。
九： 住院患者护理记 录单
十： 住院患者出入量 护理记录单
1. 12小时小结 、24小时总结时 ， 仍在输液时 ，计算入量时应减去未输入的部分， 小结不足12小时 、总结不足24小时的 ，按实际时间记录。
2. 出入量计算符合要求 ， 总结正确 ， 并记录在体温单上。
注： 监测内容： 时间、体温、脉搏、呼吸、血压 输血监测记录、护士签名
2.血袋处理： 送回血库
八： 转科单
九： 住院患者护理记 录单
1.特级护理 、危重 、病重（ 1h） 、病情变化（30Min ）建立护理记录单； 2.记录客观 、真实 、准确 ，病情发生变化时随时记录。 3. 因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的 ， 护士可在抢救结束后6h内据实补记 ， 在“病情观
护理文书书写规范文件
护理文书书写规范文件一、护理文书是啥玩意儿？护理文书就像是护理工作的小日记，但这个日记可重要啦，它是护士在护理过程中的各种记录。
这就好比是我们出去旅游写的游记，只不过护理文书记录的是患者的健康之旅呢。
二、书写护理文书的基本原则。
1. 准确性。
这是最最关键的一点哦。
你得像个超级精确的小侦探一样，把患者的情况记录得丝毫不差。
比如说患者的体温是38.5℃，你可不能写成39℃或者瞎编一个数字。
就像你在数钱，少一块或者多一块都不行呀。
还有患者的症状描述，要是患者说肚子左边疼，你就不能写成右边疼。
这就好比你给别人指路，指错了方向可就麻烦大了。
2. 及时性。
护理文书可不能拖延着写。
患者的情况就像天上的云彩，一会儿一个样。
你要是等半天再记录，可能重要的信息就忘了。
就像你看到流星，当时不赶紧许愿，过会儿就没机会了。
比如患者突然呼吸急促了，你得马上把这个情况记下来，不能先去喝杯咖啡或者聊会儿天再回来写。
3. 完整性。
我们要把患者的各种情况都记录完整。
这就像是拼拼图，少一块都不行。
从患者的基本信息，到每一次的护理操作、患者的反应，都得写进去。
不能只写患者今天吃了药，还得写吃了药之后有没有不舒服，有没有吐出来之类的。
要是只写一部分，就像讲一个故事只讲了开头，别人根本不知道后面发生了什么。
三、护理文书的内容。
1. 患者基本信息。
这就像是给患者做个小名片。
姓名、性别、年龄、床号这些是最基本的啦。
就像你认识新朋友，首先得知道人家叫什么、是男是女、多大了对吧。
还有患者的过敏史也很重要哦。
如果患者对青霉素过敏，你不写清楚，要是不小心给用了青霉素，那可就出大问题了，就像把辣椒给一个一点辣都不能吃的人吃一样糟糕。
2. 护理评估。
这是我们对患者整体情况的一个判断。
比如患者的身体状况，是能自己走动呢，还是只能躺在床上。
这就好比你要评估一辆车，是能开得飞快呢，还是只能慢慢挪。
还有患者的心理状态也不能忽略。
如果患者因为生病很沮丧，你要把这个情况写下来，因为这也会影响他的康复。
患者一级护理书写范文
患者一级护理书写范文一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：68岁。
入院日期：[具体日期]诊断：冠心病、高血压。
二、护理评估。
# （一）健康史。
李大爷这身体啊，就像一辆开了多年的老汽车，毛病不少。
他说自己抽烟都抽了好几十年了，每天至少半包烟，就像烟是他的亲密伙伴似的。
喝酒也没落下，隔三岔五就得喝上几两。
这不良的生活习惯啊，就给他的身体埋下了祸根。
高血压都已经有十来年了，冠心病也确诊了一段时间，之前就老是觉得胸口闷得慌，像有块大石头压着。
# （二）身体状况。
1. 生命体征。
体温：刚入院的时候体温是36.8℃，还算正常，就像平静的湖水一样没有波澜。
但是我们可不敢掉以轻心，得时刻盯着呢。
血压：血压可有点吓人，高压都到160mmHg了，低压也有95mmHg，这就像身体里的血管在承受一场暴风雨的冲击。
心率：心率也不太稳定，每分钟85次左右，但时不时会突然加快几下，像个调皮的小孩突然撒欢儿跑起来。
2. 意识状态。
李大爷意识倒是清楚得很，就是精神头不太足。
跟他聊天的时候，能明显感觉到他有点疲惫，就像电量不足的手机。
不过他还能准确地回答我们的问题，这也算是个好现象。
3. 皮肤状况。
皮肤有点干燥，缺乏水分，就像干涸的土地一样。
特别是小腿那块儿，还有点轻微的脱屑。
我们得给他做好皮肤护理，可不能让这“土地”干裂得更严重了。
# （三）心理状态。
李大爷看起来有点焦虑，这也难怪。
突然被病痛折磨，又住进了医院，心里肯定不好受。
他总是担心自己的病治不好，还担心给子女添麻烦。
每次跟他聊天，他都会唉声叹气地说：“我这老骨头，怎么就这么多毛病呢，净给孩子们添乱。
”我们就安慰他，说现在医疗技术这么发达，只要配合治疗，肯定能好起来的。
三、护理措施。
# （一）生活护理。
1. 饮食护理。
李大爷的饮食可得好好调整调整。
以前他口味重，爱吃咸的、辣的，现在可不行了。
我们给他制定了低盐、低脂的饮食计划。
每天的饭菜都是清淡可口的，就像给身体做一场“大扫除”，把那些不健康的东西都清理出去。
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医疗机构最新表格式护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40〜42C之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”, 字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2” 将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40〜42C横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“X”表示腋温，“•”表示口温，“。
”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
2、药物或物理降温后测量的体温用红“O”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。
3、体温低于35C （含35C ）时，为体温不升，在35C横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。
（二）脉搏曲线绘制1、脉搏以红点“•”表示，相邻脉搏之间以红线相连。
2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。
3、脉搏短绌时，心率以红圈“O”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满（三） 呼吸曲线的绘制1、 呼吸以黑点“•”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。
也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
如每日记录呼吸2次以上，应当在相 应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
2、 呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。
3、 使用呼吸机的患者，呼吸以黑O R 表示，在相应时间内呼吸 30次横 线下顶格用黑笔划O R ,相邻的CR 之间不连线。
（四） 体温单底栏填写要求1、 底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数 据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。
在每页下方填写住院周数。
2、 大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。
3、 大便以次数为单位。
“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未 解大便以“ 0”表示；灌肠以“ E ”表示，灌肠后排便以“ E ”作分母，排便 次数作分子。
女口：灌肠后无大便以0/ E 表示，灌肠后排便1次以1/E 表示, 灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以11E 表示,灌肠2次后排便4次 以4/2E 表示。
4、 小便以次数为单位。
失禁以“※”表示；留置尿管以“ C'表示， 如：“ 1500/C ”表示留置尿管患者排尿1500ml 。
留置尿管当日记录患者小便 次数，次日记录尿量 ml 数；拔除尿管当日记录尿量 ml 数，次日记录小便 次数。
5、 出入液量以ml 为单位，填写前一日24小时的出入液总量。
6、 血压以mmH 为单位。
Qd Bid 测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。
7、体重以kg为单位。
新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。
住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。
8药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。
住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。
9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。
体温单参考格式见附件1二、医嘱单1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间米用24小时制。
2、执行医嘱时，严格执行查对制度。
医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。
长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。
3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。
执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。
4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。
不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。
5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。
如结果为阳性需用红色墨水笔填写“+”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。
三、病危（病重）患者护理记录单病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。
1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。
每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。
3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。
计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。
4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。
手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。
5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。
6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。
7、规范记录出入液量并定时总结。
入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。
8抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。
9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。
病危（病重）护理记录单参考格式见附件2。
四、手术护理记录单手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。
空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。
1、楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。
2、手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。
3、底栏：器械护士、巡回护士签全名。
4、术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名5、术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。
(1)手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符; 手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。
(2)器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用““”表示。
数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
(3)使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。
(4)手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。
6、术后交接：皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。