肠道血管畸形的内镜下特点

肠道血管畸形的内镜下特点

赵尚敏岑戎徐富星姚健凤黄芸沙颖豪焦青萍

近年来随着内镜分辨率和操作技术的提高, 人们逐渐认识到胃肠道血管(GIVM)是引起消化道出血不可忽视的主要原因, 尤其是在以往不明原因的消化道出血中占有重要的地位［1］。Rossini［2］报道在对小肠可疑病变的检查中, GIVM 为出血病变的第一位。本文就我院结肠镜发现的GIVM进行总结, 试图对其内镜下诊断、分型及特点进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料我院1976～1998年行肠镜检查19 076例, 发现GIVM 58例, 检出率为0.3%。其中男性24例, 女性34例, 男∶女为1∶1.4。年龄30～84岁, 平均(57.59±14.06)岁, 其中50岁以上为44例。急性发病12例, 长期反复发病46例。临床特点为便血或黑便45例, 果酱样便7例, 粪隐血阳性7例, 腹痛2例, 大便习惯改变4例, 粘液样便2例。病程从2周至5年不等。

1.2 内镜下特点病变部位: 病变累及大肠各部位, 分布情况为: 全结肠受累病人5例(8.62%); 在其余53例部分结肠受累患者中, 盲肠14处(26.42%), 升结肠20处(37.74%), 结肠肝曲10处(18.87%), 横结肠11处(20.75%), 结肠脾曲6处(11.32%), 降结肠11处(20.75%), 乙状结肠12处(2

2.64%)。

内镜下特点: 按丁士刚［3］分类法, 根据血管畸形内镜下特点将GIVM 分为四型:

Ⅰ型: 单个或局限的病变与周围正常粘膜分界清楚, 病变不突出于粘膜表面, 又可分为二个亚型。Ⅰa型: 单个或局限的网状、片状或树状毛细血管扩张, 一般单个病变的范围在0.2～1.0cm, 0.2～0.5cm

的最常见; Ⅰb型: 毛细血管呈蜘蛛痣样扩张。Ⅱ型: 血管扩张涉及范围广, 呈弥漫性分布, 与正常粘膜的分界较模糊, 病变可略突出于粘膜面。Ⅲ型病变呈紫红色或蓝紫色团块状, 可略突出粘膜面, 与周围正常粘膜分界清晰, 病变范围一般为0.3～2.0cm, 可分为Ⅲa型: 单个血管瘤样团块; Ⅲb型: 多发的血管瘤样团块。Ⅳ型: 呈点状血管瘤样, 最常见为遗传性出血性毛细血管扩张症, 病变范围广泛呈紫红色点状毛细血管瘤样扩张, 伴有口腔、舌粘膜及睑部等处皮肤的毛细血管扩张。本组GIVM的类型与部位的关系详见表1。

表1 结肠镜检中GIVM的类型与部位的关系(例)

2讨论

胃肠道血管畸形有多种命名, 包括血管扩张(vascular ectasias)、动静脉畸形(arterio-venous malformation)、毛细血管扩张(telangiectasias)、血管瘤(hemangioma)、血管畸形(vascular malformation)、血管发育不良(angiodysplasia)等, 其中因血管畸形的名称可描述各种病变被较常应用。GIVM的确切发生率尚不清楚, Moreto［3］在1 368例结肠镜中检出31例, 检出率为2.4%; Hochter［3］在1 938例的结肠镜中检出59例, 检出率为3%; 丁氏［4］报道为1.4%; 而本文对肠血管畸形的检出率为0.3%, 明显低于文献报道, 是否与地区、人群差异有关, 需进一步研究证实。配合有血管造影的研究认为GIVM

好发于右半结肠［5］, 但也有研究认为左半结肠发病并不少见［6］; Hochter ［3］的统计结果为: 盲肠37%, 升结肠17%, 横结肠7%, 降结肠7%, 乙状结肠18%, 直肠14%; 丁氏报道盲肠18%, 升结肠15%,横结肠19%,降结肠16%,乙状结肠21%,直肠11%;本文统计结果提示右半结肠血管畸形的发生率略高于左半结肠, 两者差别不大。

GIVM现无统一分型, Moreto［3］将其分为三型: Ⅰ型为1至数个10mm 的鲜红色点, 边缘呈树枝状, 略突出或不突出表面, 需除外外伤性原因; Ⅱ型由蜘蛛痣或厚的红色血管聚集成的明显的血管扩张, 并具有明显的可区分的边缘; Ⅲ型, 突出的结节状, 大小在2～10mm间, 被正常粘膜所覆盖, 在顶部有针尖样糜烂的喷射状动脉出血, 或无出血, 但在热活检或外科标本中有血管聚集的组织学诊断。本文根据丁氏［4］的分型法进行分析, 未发现Ⅳ型患者, 而以Ⅰa型居多。

GIVM的病因至今尚未明了, Foutch［5］、 Boley［7］认为GIVM是与年龄有关的一个血管退行性改变过程, 而Allison［8］认为可能和这些患者的先天性潜在因素有关。Boley［7］对19例手术切除的结肠GIVM标本研究后认为, 造成结肠粘膜下血管扩张改变的直接原因是慢性、间歇性及轻度的粘膜下静脉阻塞, 这种静脉阻塞受肠肌肌层收缩及肠壁张力的影响, 其张力与肠腔直径和肠内压成正比关系, 而结肠内径大, 内压较高(特别是盲肠、乙状结肠和直肠内压偏高)。因此, 肠壁张力高, 易造成粘膜下静脉回流障碍。本文统计发现, 50岁以上44例, 占75.86%, 与Boley等人观点相符。

GIVM血管扩张区的薄壁静脉及毛细血管扭曲、扩张, 部分血管与肠腔仅隔一层内皮细胞, 粘膜抵抗力又因血流受阻而降低, 所以当发生炎症、糜烂, 或受到某些机械和化学刺激后容易发生出血。本文发现便血或黑便患者占GIVM的77.59%, 大大高于丁氏［4］的报道, 这可能与患者症状较轻时延误就诊有关。

作为不明原因消化道出血的主要原因, GIVM应引起人们的重视, 以

免延误诊断与治疗。GIVM因病变小, 过去诊断较困难, 选择性腹腔动脉造影曾被认为是唯一有效的诊断方法, 随着内镜使用的普及与水平的不断提高, 内镜检查已取代血管造影成为首选的GIVM诊断方法。在内镜下注射硬化剂、局部喷洒药物、高频电凝止血、微波以及激光使GIVM 的治疗更为方便、安全。

作者单位:赵尚敏(上海华东医院消化科 200040)

岑戎(上海华东医院消化科 200040)

徐富星(上海华东医院消化科 200040)

姚健凤(上海华东医院消化科 200040)

黄芸(上海华东医院消化科 200040)

沙颖豪(上海华东医院消化科 200040)

焦青萍(上海华东医院消化科 200040)

参考文献

1，Foutch PG, Sawyer R, Sanowski RA.Push-enteroscopy for diagnosis of patients with gastrointestinal bleeding of obscure

origin.Gastrointest Endosc, 1990; 36(4): 337

2，Rossini FP, Arrigoni A, Pennazio M.Clinical enteroscopy.J Clin Gastroenterol, 1996; 22(3): 231

3，Yamada T.Textbook of gastroenterology.Philadelphia: Lippincott Company, 1991: 2172

4，丁士刚, 林三仁, 吕愈敏, 等.胃肠道血管畸形的内镜下特点.内镜, 1995; 12(6): 330

5，Foutch PG.Colonic angiodysplasia.Gastroenterologist, 1997; 5(2): 148

6，Riemann JF, Harloff M.Angiodysplasia of the gastrointestinal tract.Gastroenterol Endosc, 1987; 29(10): 2309

7，Boley SJ, Sammartano R, Adams A, et al.On the nature and etiology of vascular ectasias of the colon: degenerative lesions of aging.Gastroenterology, 1977; 72: 650

8，Allison DJ,Hemingway AP.Angiodysplasia:does old age begin at nineteen?Lancet,1981;2(5):979

(1999-12-20收稿2000-03-08修回)