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家族史：父母均体健，兄弟姐妹 体健，无家族史及遗传病史。
体格检查
生命体征： T ℃
P 次/分
R 次/分
Bp / mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态，
神志清楚，语态清晰，查体合作。
学海无涯
皮肤粘膜：色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。
姓 名： 性 别： 年 龄： 民 族： 婚 姻： 职 业： 主 诉： 现病史：
学海无涯
入院记录
籍 贯： 现 住 址： 工作单位： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 与患者关系：
既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、
糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史，无输血史及血制品输注史，否
鼻窦区无压痛。口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居
中，无震颤，牙龈正常，牙列齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居
中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音。
胸部：胸廓：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。
肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正常。
触诊：心尖搏动最强点位于左侧第 5 肋间锁骨中线内侧 0.5cm 处，
未及震颤，危及胸膜摩擦感。
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叩诊：心界相对浊音界正常，如右表：
右
肋间 左
Ⅱ
Ⅲ
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听诊：心率 80 次/分，律齐，心音有力，A2 ＞
Ⅳ
P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，误额外心音，
Ⅴ
无奔马律，无开瓣音，无心包摩擦音。
左锁中线距前正中 6cm
认药物、食物过敏史，预防接种史不详/规律。
个人史：生于原籍，职业_，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮
酒史，____。
婚育史： 初潮 14 岁，（5-7/30-60）XXXX-9-28，月经周期及经期正常，经量中
等，色暗红，无痛经史。25 岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。育有 1
子，孕 1 产 1，均为顺产。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，未及压痛、包块、凹陷。眼睑正常，结膜无水肿，无充血，
巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。未见外耳廓
畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。鼻外形正常，副
头肌反射、膝腱、跟腱反射正常。双侧 Babinski 征（-）、Chaddock
征（-）、Oppenheim 征（-）、Gordon 征（-）。
其他：无。
专科情况
确定诊断:
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辅助检查
入院诊断：
医师签名： 日期：
医师签名： 主治医师签名： 日期：
触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第 5 肋间
肺下界肩胛下角线：右第 10 肋间，左第 10 肋间；移动度：
右 6cm，左 6cm。
听诊：呼吸规律清晰，未闻及干湿性罗音，语音传导对称 ，无胸
膜摩擦音。
心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，其他部位未见异常搏动
听诊：肠鸣音正常存在，无亢进，未闻及血管杂音。
生殖器：未查。
直肠肛门：未查。
脊柱：未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢：四肢无畸形，活动自如。关节无红肿、强直，下肢静脉无曲张，未见杵状
指，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统：痛/温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体偏瘫，肌力Ⅴ级，腹壁反射正常，双侧肱二、三
血管：未及脉搏短促、奇脉、水冲脉、交替脉、毛
细血管搏动征、大血管枪击音等周围血管征征。
腹部：视诊：腹平坦、对称，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，未见手术
瘢痕，脐正常，无疝。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，未及液波震颤及振水音，肝脾未
触及，未及腹部包块。
叩诊：鼓音，无移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛。