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住院病历记录表
住院病历记录表
患者信息：
姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：123456
入院日期：2022年1月1日出院日期：2022年1月10日
主诉：
患者于入院前一周出现持续性头痛，伴随恶心、呕吐等症状，症状加重后来院就诊。
现病史：
患者在入院前一周开始出现头痛症状，逐渐加重。
头痛呈持续性钝痛，位于额颞部，无放射痛。
伴随头痛的还有恶心、呕吐、食欲不振等症状。
患者未服用任何药物进行缓解。
头痛症状严重影响了患者的日常生活。
既往史：
患者无特殊过敏史，无长期服用药物史，无手术史。
体格检查：
神经系统检查：意识清楚，精神状态正常。
瞳孔等大等圆，对光反射正常。
四肢肌力正常，无明显肌肉萎缩。
腱反射活跃，病理反射阴性。
辅助检查：
头颅MRI：显示右额顶部皮质下占位性病变，范围约3cm×4cm，边界模糊，信号不均。
局部出血表现明显。
诊断：
1.右额顶部皮质下占位性病变；
2.头痛症状。
治疗方案：
1.头颅手术切除病变组织；
2.术后给予头痛的对症治疗。
预后评估：
患者手术后病情好转，头痛症状减轻，恶心、呕吐等症状逐渐消失。
术后恢复良好，病情稳定，预后良好。
出院指导：
1.术后定期复查头颅MRI，了解病情变化；
2.注意休息，避免剧烈运动；
3.保持良好的生活习惯，避免过度劳累；
4.定期复诊，密切关注病情变化。
以上病历记录仅供参考，具体治疗方案及预后评估需根据患者具体情况进行调整。
请患者及家属理解并配合医生的治疗和指导。
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入院记录姓名：籍贯：性别：单位：年龄：入院日期：婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话：主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。
消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。
内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。
无双手震颤、性格改变。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。
否认“高血压、冠心病”病史。
否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种史不详。
无外伤及手术史。
磺胺药过敏。
个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。
无化学性、放射性物质接触史。
无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育2女1子。
爱人及子女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。
否认家族遗传病史。
体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。
身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。
皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
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病史采集主诉：诱因症状部位性质频率缓解方式并发症状诊疗经过及效果(所用药物及剂量) 加重因素时间症状部位性质频率缓解方式入院原因病人一般情况(饮食、睡眠、食欲和大小便)既往史：其它相关病史诊疗情况有无肝炎结核等传染病史有无外伤手术史药物过敏史预防接种史个人史：出生地有无疫区居住史有无抽烟及饮酒史(频率及量) 工作情况文化职业婚姻史子女情况爱人健康情况家族史：有无家族性遗传病及传染病史入院记录XXX，男性，47岁，汉族，已婚，黑龙江省佳木斯市籍，黑龙江佳木斯市财政局干部。
2002年8月7日入院，同日采集病史，患者自述，可靠。
主诉：间断性上腹部不适4月余。
现病史: 患者于2002年3月20日起无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈间断性，以饥饿时明显，不向其它部位放射，不伴有恶心、呕吐、呕血、腹泻、黑便症状，未引起重视，自服“三九胃泰”半月，疼痛明显减轻。
2002年7月20日再次出现上腹部疼痛，性质与前相似，但较前加重，就诊于佳木斯市医院，服药治疗（具体药物不详），效不佳；2002年8月2日行胃镜检查，报：“胃体隆起病变、癌？”，病理报告：胃体部黏膜管状腺瘤，癌变。
为进一步治疗，来我院就诊，门诊以“胃占位病变，胃癌”收住院。
病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无咳嗽、咳痰、胸疼，无心悸、气短，无尿频、尿痛、尿急、血尿。
无黑便，睡眠尚可，体重未见明显下降。
过去史：否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核、肾炎、甲状腺机能亢进等病史。
无外伤手术史及食物及药物过敏史。
个人史：出生于原籍，无长期外地居住史。
无疫水接触史，无毒物及放射物接触史。
已婚，爱人子女均健康。
无烟酒等不良嗜好。
无吸毒史。
家族史：家族中无遗传病及传染病病史。
体格检查体温:37.8℃，脉搏：94次/分，呼吸：17次/分，血压：16/12Kpa(120/90mmHg)。
发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。
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入院记录一、入院原因患者XXX，男，XX岁，因胸闷、心悸、呼吸困难等症状持续加重三天而入院。
患者系冠心病患者，既往有高血压病史，背景下来诊断为急性冠脉综合征（ACS）。
二、既往病史1. 高血压病史：患者既往有高血压病史约五年，一直口服降压药物治疗，查体血压偶有升高，但未曾出现明显的心脏危象症状。
2. 冠心病病史：患者既往有冠心病病史约三年，曾在两年前行冠脉血管造影，显示狭窄70%以上，但因患者病情相对稳定，未予介入治疗。
3. 其他病史：无糖尿病、无肾脏疾病、无肿瘤及其他重要病史。
三、入院检查1. 实验室检查：血常规、生化指标、凝血功能、心肌酶谱等实验室检查均已完成。
2. 心电图检查：入院时患者有心绞痛症状，ECG显示异常ST段抬高及T波倒置。
3. 心脏超声：冠脉血流动力学、室壁运动异常及室间隔破裂等不同程度异常。
四、治疗方案1. 卧床休息：患者入院后即要求卧床休息，并进行严密监护。
2. 给予氧气吸入：患者面色苍白，吸氧后可以稍有改善。
根据血氧饱和度监测，调整吸氧流量以维持血氧饱和度不低于95%。
3. 药物治疗：患者给予硝酸甘油静脉滴注，迅速缓解胸闷、心悸等症状。
再给予波立维敏静脉滴注以控制血压和心率。
同时，根据血液流变学改善脑血流情况，给予抗栓治疗。
4. 心脏支持治疗：对于患有严重心衰的患者，需给予心脏支持治疗，例如使用右室或左室辅助装置。
五、病情观察与护理1. 严密监护：对患者进行严密监护，包括监测血压、心率、氧饱和度等指标的变化。
定期测量体温，观察症状的变化。
2. 病情观察：监测患者症状的变化，如胸闷、心悸、呼吸急促等。
观察患者自主呼吸情况、意识状态、尿量等。
3. 营养支持：根据患者的营养状况，给予适当的营养支持，保证充足的能量和营养摄入。
4. 心理护理：在患者入院期间，提供良好的心理支持，减轻患者的焦虑和恐惧情绪，保持患者的情绪稳定。
六、出院指导患者出院后需继续按照医生的建议进行药物治疗，并定期复诊。
医院入院记录
医院入院记录
医院病历
姓名病区（科）床号住院号
入院记录
姓名：性别：年龄：婚姻：民族：籍贯：
出生地：户籍所在地
职业：单位：
电话：身份证号码：
住址：省（区）市（州）县（区）乡（镇）街（路、村、组）号入院日期：年月日时分病史陈述者：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
月经及婚育史：
家族史：
体格检查
T ℃ P 次/min R 次/min BP / mmHg 身高 cm 体重 Kg
一般情况：
皮肤粘膜：
淋巴结：
医院病历
姓名病区（科）床号住院号头部及其器官：
颈部：
胸部：
胸廓：
肺脏：
心脏：
周围血管：
腹部：
肛门、直肠、外生殖器：
脊柱四肢：
神经系统：
专科情况：
辅助检查
血尿常规：
血液生化：
心电图：
B超、X光及其他特殊检查结果：初步诊断：1．
2．
入院时病例分型：
医师职称或类别签名：
年月日时分修正诊断：1．
2．
补充诊断：1．
医师签名：日期年月
日时
病例分型修正：
医师签名：日期年月
日时。
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入院记录模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，患者因胸闷、气促XX小时入院。
现病史，患者XX年前因高血压、冠心病入院治疗，平时服用降压药物控制血压。
最近患者出现胸闷、气促，伴有心慌、出汗，活动后加重，休息后缓解。
未就诊前有XX天出现上述症状，未在其他医疗机构就诊。
既往史，高血压病史XX年，冠心病史XX年，否认糖尿病、肾脏疾病等病史。
无手术史，无输血史。
个人史，戒烟XX年，饮酒偶尔，否认药物过敏史。
家族史，父亲患高血压病史XX年，否认其他遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。
面色苍白，全身皮肤无黄染，巩膜无贫血表现。
呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃。
心律齐，心音有力，无明显杂音。
肺部呼吸音清，未闻及干湿啰音。
腹部平坦，无压痛、反跳痛。
四肢无浮肿，无肌力、感觉异常。
辅助检查，心电图示心房颤动，ST段呈一过性压低。
血常规，白细胞计数XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX%，淋巴细胞百分比XX%。
血生化，肌酐XXumol/L，尿素氮XXmmol/L，心肌酶谱，肌酸激酶-MB（CK-MB）XXU/L，肌钙蛋白（cTnI）XXng/mL。
诊断，1. 高血压病；2. 冠心病；3. 急性心肌梗死；4. 心房颤动。
治疗方案，1. 综合治疗，控制血压，抗凝治疗，抗心律失常，改善心肌供血。
2. 对症治疗，吸氧，镇痛，稳定情绪。
3. 营养支持，合理膳食，补充维生素。
4. 注意休息，避免剧烈活动。
观察项目，1. 血压、心率监测；2. 心电监测；3. 血气分析；4. 肌钙蛋白监测。
入院后患者症状得到缓解，生命体征平稳，情绪稳定，遵医嘱配合治疗，家属配合护理。
出院医嘱，1. 继续控制血压，遵医嘱服药；2. 定期复查心电图、心肌酶谱；3. 合理饮食，避免劳累；4. 注意情绪调节，避免紧张焦虑；5. 定期复诊，如有不适及时就医。
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入院记录姓名：宋柱学出生地：山东省泗水县性别：男职业：干部年龄：83岁入院日期：2012-06-16婚姻：已婚病史记录时间：2012-06-17民族：汉族病史陈述者：宋军主诉：脑梗塞、冠心病10余年现病史：2012年6月16日早上从床上掉下，出现下肢无力，运动行走时需人扶持，出现头痛、头晕、心悸、恶心、呕吐症状，遂来我院，查体温39 ℃，血压210/110mmHg，头颅CT：1.双佣基底节区多发腔隙性脑梗塞和冠心病2.脑自质变性；心电图示：严重快速型心律失常170。
患者近10余年来反复出现胸闷、胸痛、心悸、头痛、头晕、恶心症状，多次在泗水县人民医院救治。
诊断：脑梗塞、冠心病、高血压3级、高血脂，每次发作时间大约10余分钟，尤其活动后或情绪激动后病情加重，经休息或服用硝酸甘油、倍他乐克、卡托普利、阿司匹林、尼莫地平、银杏叶滴丸、复方丹参片后症状稍有控制。
近期身体差，又从床上不小心掉下，病情加重，遂急由家人陪送来诊要求住院治疗。
既往史：平素身体欠佳，患有脑梗塞、冠心病、高血压、高血脂；曾几次住院治疗。
个人史：出生于山东省济宁市泗水县，工作单位山西省大同市左云县水务局离休干部，喜食辛辣，吸烟30余年，每日20支左右，爱喝酒。
婚育史：28岁结婚，配偶有冠心病史多年，有三子，身体尚健。
过敏史：否认过敏史家族史：父母已去世。
神色形态：神识不清，精神不振，表情痛苦，面色苍白，双目无神，形体清瘦，倦卧于床，声息气味：语音不清，气粗而喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
舌象：舌质淡，苔自赋。
脉象：严重快速型心律失常170体格检查体温：39℃脉搏：170次/分呼吸：30次/分血压：210/110mmHg 发育正常，营养不良，面色苍白，搀扶入病房，神志不清，查体合作。
头颅无畸形，毛发脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射迟钝。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力有障碍。
鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。
入院记录 (神经内科)
姓名：姓名出生地：地址性别：性别职业：工人年龄：年龄入院时间：入院日期民族：汉族记录时间：记录时间婚姻：已婚病史陈述：患者本人主诉：突发右侧肢体活动障碍2h,意识丧失1h.现病史：既往史：个人史：婚育史：[婚育史]家族史：父母健在，否认有家庭性遗传病史。
体格检查体温: 体温℃脉搏: 脉搏次/分呼吸: 呼吸次/分血压: 血压mmHg 发育良好，营养中等，神志清，精神萎靡，半坐卧位，呼吸急促，查体尚合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射、调节反射及辐辏反射存在。
耳无脓性分泌物。
鼻通气良好，口唇轻度发绀，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，伸舌居中。
颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，双侧触觉语颤对称，肋间隙正常，呼吸运动两侧对称，节律规整，未触及胸膜摩擦感及握雪感，两肺叩诊呈清音，呼吸音稍低，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于心尖搏动位于左侧锁骨中经第五肋间外1cm处，无心包摩擦感，心界叩诊向左侧稍扩大，心率95/min,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
肛门、直肠、外生殖器无异常。
脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾）。
专科情况：意识清楚，记忆力、计算力、定向力及理解力精测正常，反应力稍迟钝，轻度运动性失语，嗅觉正常。
右眼底视乳头边缘清，左眼底视乳头边缘稍模糊，双眼底动脉变细、反光增强。
A：V=1：2,粗测视野无缺损，眼球运动不受限，双侧瞳孔瞳孔等大等圆约4mm，对光反射灵敏。
右面部感觉减退，颞肌肌力对称有力，两侧额纹对称，双眼闭合力好，两侧鼻唇沟对称，口角左歪，左耳听力稍减退，WEBER实验居中，RINNE试验气导>骨导。
饮水轻度呛咳，吞咽无困难，声音无嘶哑。
软腭动度对称，咽反射迟钝。
转头耸肩肌力对称。
入院记录模板
入院记录模板姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁住院号，XXXXXX。
主诉，XX天前出现XX症状，XXX天前加重，XXX小时前入院。
现病史，患者XX天前出现XX症状，如头痛、发热、咳嗽等，症状较轻，未及时就医。
XXX天前，症状逐渐加重，出现XX症状，如呼吸困难、胸痛等，同时伴有XX症状，如恶心、呕吐等。
XXX小时前，经XXX医院诊断为XX疾病，建议转入我院治疗。
既往史，患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
个人史，患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，饮食起居规律。
家族史，患者父母无遗传性疾病史，无家族聚集性疾病。
体格检查，患者入院时神志清楚，精神状态良好。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
头颅、颈部、胸廓、心脏、肺部、腹部、四肢等各系统未见明显异常。
实验室检查，血常规，WBCXX×10^9/L，RBCXX×10^12/L，HbXXg/L，PLTXX×10^9/L；血生化，ALTXXU/L，ASTXXU/L，TBILXXμmol/L，DBILXX μmol/L，CrXXμmol/L，BUNXXmmol/L，CK-MBXXU/L，cTnTXXng/L；凝血功能，PTXXs，APTTXXs，FIBXXg/L；血气分析，PHXX，PaCO2XXmmHg，PaO2XXmmHg，BEXXmmol/L，SaO2XX%；心电图，XX；胸部X光片，XX；CT，XX。
诊断，根据患者病史、体格检查及实验室检查结果，诊断为XX疾病。
治疗经过，患者入院后，立即予以XX治疗，同时给予XX支持治疗。
患者病情逐渐好转，XX症状逐渐缓解，生命体征逐渐稳定。
目前患者病情稳定，继续观察治疗中。
注意事项，患者需继续密切观察，定期复查各项实验室检查指标，密切关注病情变化。
出院医嘱，患者出院后需继续XX治疗，注意休息，避免劳累，饮食宜清淡，避免辛辣刺激食物，定期复查。
入院记录模板
第2入院记录姓名：xxx 出生地：河北省廊坊市性别：男民族：汉族*****具体时间**：**年龄：6岁入院时间：病史记录时间：2018-12-13，11:陈述者：****，可靠12****，无电话：***********家长姓名及工作单位：主诉：确诊急性B淋巴细胞白血病4年8月，异基因造血干细胞移植术后1年2月，髓外复发3月余。
现病史：患者患儿予2014年4月份以“咳嗽、发热”起病。
就诊当地医院。
查体：枕后可触及直径1×0.5cm大小淋巴结，双侧颈部可触及0.5×0.5cm肿大的淋巴结，肝脏肋下2cm，脾脏不大。
血常规：白细胞：25.47×10^9/L，血红蛋白106g/L，血小板84×10^9/L。
骨髓细胞形态学：幼稚淋巴细胞占有核细胞的83%，考虑ALL-L2；流式细胞术：考虑异常原始B淋巴细胞；染色体核型分析： 59<3n>，XXY Y,-1，-2，-3，-5，-7，del（9）（q22），-12，-13，-15，-16，-19，-20，+ 21，-22[4]/46，XY[16]；融合基因筛查：未见异常。
确诊为急性B淋巴细胞白血病。
给予VDLP方案化疗，骨髓完全缓解，后规律化疗，期间监测骨髓形态持续完全缓解，偶有流式MRD转阳（具体不详）。
2017年5月骨髓细胞形态学：可见原幼淋细胞占有核细胞11.5%；流式细胞术：异常B淋巴细胞5.81%，考虑白血病全面复发。
给予COAP方案化疗。
2017年7月7日复查骨髓细胞形态学：原始淋巴细胞6 7.5%。
为行进一步治疗遂于2017年7月13日就诊北京大学人民医院，行骨穿，骨髓细胞形态学：骨髓增生Ⅱ-Ⅲ级，幼淋占有核细胞54%；免疫分型：B-ALL细胞占有核细胞38.76%，细胞表型为CD19+CD34st+CD10+CD20-CD123+CD58+CD38dimCD22+。
患儿拟行造血干细胞移植治疗，2017年7月14日起给予氯法拉宾45mg×5d 化疗降低肿瘤负荷。
入院记录模板
年龄：岁职业（工种）：无单位：无居住地址：陕西省白河县西营镇（民族）国籍（汉族）中国供史者（可靠性）：患者（本人）婚姻：已婚入院时间：年月日：出生地：陕西省白河县病史采集时间：年月日主诉：右上腹部阵发性胀痛年、复发天.现病史：患者于年前因无明确诱因，觉右上腹部胀痛，呈阵发性，向背部及右肩部放射，持续性加重.伴发热（体温不详）、恶心、呕吐（吐物为胃内容物），无巩膜黄染.曾到当地医院就医，诊断“胆囊结石”，治疗史不详，病情反复发作，进油腻性食物时，病情加重，近天病情复发，而到我院就医.门诊以“胆囊结石”介绍入院.文档收集自网络，仅用于个人学习患者自发病以来饮食差，睡眠尚可，二便正常.体重无增加及减轻.过去史：健康,无药物及食物过敏史,否认“肝炎，结核，痢疾，麻风伤寒”等传染病史及接触史.否认“高血压，糖尿病，心脏病”病史.否认输血史.文档收集自网络，仅用于个人学习个人史：出生于原籍，未到过传染病及流行病区，无烟酒等嗜好，否认毒物婚育史：已婚，生育男女.月经史：月经史（：）：已.家族史：无本病史、无家族遗传病史及传染病史.体格检查生命体征：℃，身高厘米，次分; ：次分; 文档收集自网络，仅用于个人学习一般情况:发育良好，神志清楚，步入病房，检查合作，营养中等，舌红，苔黄，脉滑.皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结：全身皮肤及巩膜无黄染，全身无出血点及瘀血斑及瘀点，全身浅表淋巴结未触及肿大.文档收集自网络，仅用于个人学习头部及其器官：头颅五官形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球无震颤.鼻翼无煽动，鼻唇沟两侧对称，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大，外耳道无溢血溢脓.文档收集自网络，仅用于个人学习颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张.胸部：胸廓双侧对称，肋间隙正常宽度，无桶状胸.两肺叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音.心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间内侧.心浊音界无扩大，心率次∕分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.文档收集自网络，仅用于个人学习腹部：腹部平坦、对称.未见胃肠型及胃肠蠕动波.腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张.腹部未触及包块、肿物，无移动性浊音，肠鸣音次分.文档收集自网络，仅用于个人学习直肠肛门：未查.外生殖器：未查.脊柱及四肢：良好.神经系统：四肢肌力正常，浅深感觉正常对称存在，压颈试验阴性，未引出病理反射.专科情况：腹部：腹部平坦、对称.未见胃肠型及胃肠蠕动波.腹软，右上腹部压痛、无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性.腹部未触及包块、肿物，无移动性浊音，肠鸣音次分.文档收集自网络，仅用于个人学习辅助检查：超声：胆囊充满型结石.最后诊断：胆囊结石. 初步诊断：胆囊结石.上级医师签名：医师签名:文档收集自网络，仅用于个人学习日期年月日日期年月日文档收集自网络，仅用于个人学习。
24小时出入院记录模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除24小时出入院记录模板篇一：24小时出入院记录模板南华大学附属第二医院病历记录姓名：病室34床号住院号主诉：现病史：患者诉住院经过：入院后出院诊断出院医嘱：出院记录及门诊病历已交病人南华大学附属第二医院呼吸科东院734-8288054新院篇二：24小时内出入院记录科别：内科病床号：435-28住院号：20xx00770姓名：刘喜文性别：男年龄：46职业：无婚姻：已婚住址及电话：和龙市病史叙述者：本人（可靠）入院时间：20xx-06-05出院时间：20xx-06-05主诉：间断性排尿困难1天。
入院情况（简要叙述现病史，有意义的既往史，过敏史，个人史，月经史，生育史，家庭史及查体所见）该患于1天前无明显诱因腹泻腹痛症状并伴有发热后，继而出现性排尿困难，淋漓不尽，一直未系统诊治，因症状一直持续，于今日为进一步治疗目的逐到我院，经门诊以“癃闭”收入我科，现症：排尿困难，淋漓不尽，灼痛，饮食及睡眠尚可，二便正常。
查体：t：36.4℃p：72次/分R：18次/分bp：120/80mmhg 神志清楚，营养正常，查体合作，舌质红，苔白，脉细。
辅助检查结果：血常规白细胞11.6*109/l。
腹部立位片：考虑右下腹部不全梗阻。
电解质：钠离子121.8*mmol/l,氯离子80.1mmol/l,钙离子1.99mmol/l。
入院诊断：中医：癃闭脾气不升西医：1、无尿原因待查2、右下腹部不全梗阻3、低钠血症4、低氯血症5、低钙血症治疗经过（简单的检查，治疗经过）给予消炎，防治电解质紊乱等并发症等支持，对症治疗。
出院诊断：中医：癃闭脾气不升西医：1、无尿原因待查2、右下腹部不全梗阻3、低钠血症科别：内科病床号：435-28住院号：20xx007704、低氯血症5、低钙血症出院后注意事项：有病情变化随诊。
审阅者（签字）记录者（签字）记录日期：20xx年06月05日篇三：24小时内入出院记录模板24小时入出院记录姓名：性别：年龄：民族：出生地：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院情况：出院诊断：出院医嘱：医师签名：职业：婚况：入院时间：20xx-03-21，15:00出院时间：20xx-04-11，09:0024小时入出院（死亡）记录书写说明一、.书写原则：①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录；②超过8小时而未超过24小时出院患者，则须同时具有首程及24小时内入出院记录；③如入院超过8小时而未超过24小时，但未知患者24小时内出院并已书写了首程及入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。
入院记录
入院记录姓名：韦美丽科别：内科床号：408房6床住院号：160806姓名：韦美丽籍贯：平果县马头镇朝阳社区性别：女性职业：个体户年龄：56岁入院日期：2016—08—0614.30民族：壮族记录日期：2016—08—0617：00 婚姻：已婚病史陈述者：韦美丽与患者关系：本人主诉：腹痛、腹泻为主要症状，伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。
现病史：患者1天前出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便6次，伴恶心，呕吐6-8次，为胃内容物及水样物，无呕血及黑便。
伴头晕、全身无力。
无头痛，无出汗，无发热。
无胸闷、心悸，小便正常。
无抽搐，无意识不清，无尿便失禁。
精神一般。
曾外院门诊就诊，给予口服药物（具体不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹泻、腹胀，无发热。
3、既往体健。
未发现药物、食物过敏史。
4、体格检查：T：37.1 0C，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg。
神志清楚，无脱水貌，查体合作。
瞳孔等大等圆，直径约3.00mm，对光反射灵敏。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率80次/分，律齐，无杂音。
腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛。
肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。
生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。
便常规：WBC：8-10/HPF，无粘液及脓血。
入院记录姓名：韦美丽科别：内科床号：408房6床住院号：160806初步诊断：急性胃肠炎医师签名：。
入院记录 模板
入院记录姓名：XXX 民族：汉族出生地：北京性别：女职业：其他病史陈述者：患者女儿年龄：85岁婚姻：已婚入院时间：2014年12月24日主诉：现病史：患者既往史：既往高血压20年，服洛活喜1片/天治疗，平素控制于130/80mmHg；否认糖尿病、肾病病史。
否认肝炎、结核病史。
55年前行右侧半月板切除术，40年前行右侧乳腺腺瘤切除术。
否认其他手术史和输血史。
否认其他外伤史。
否认药物食物过敏史。
系统回顾：呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。
循环系统无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。
消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。
造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。
内分泌系统及代谢无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。
肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。
四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。
个人史：生于北京，久居北京。
否认疫区、疫水接触史。
否认毒物、放射性物质接触史。
否认烟酒嗜好。
月经婚育史：14岁初潮，50岁绝经。
适龄结婚，育有二子一女，子女及配偶体健。
家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。
体格检查T: 36.5℃ P: 82次/分 R: 18次/分 BP: 150/62mmHg一般状况发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切题，查体合作。
住院病历中的入院记录
住院病历中的入院记录患者姓名：张三年龄：60岁性别：男性入院日期：2022年1月1日入院科室：内科主诉：持续发热、咳嗽、乏力入院经过：患者张三，60岁，男性，因发热、咳嗽、乏力等症状，于2022年1月1日入院。
患者病情持续了3天，发热体温达到39℃，伴有咳嗽、乏力。
患者否认头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
既往病史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无过敏史，无手术史。
个人生活史：患者平时生活规律，饮食无特殊偏好，无吸烟和酗酒习惯。
家庭无其他成员出现类似症状。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，表情痛苦，精神状态较差。
皮肤黏膜：皮肤湿热，黏膜无苍白。
淋巴结：颈部无肿大。
心肺听诊：心率正常，心音有力，无杂音。
肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
腹部触诊：腹软，无压痛，肝肋下未触及。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%，血小板计数250×10^9/L。
2. 尿常规：尿常规正常。
3. 胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。
初步诊断：根据患者的临床表现和实验室检查结果，初步诊断为急性上呼吸道感染。
治疗经过：1月1日至1月3日，患者接受了抗生素治疗，症状逐渐缓解，体温下降至正常范围。
1月4日，患者体温恢复正常，咳嗽明显减轻，乏力感消失。
血常规复查，白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比15%，血小板计数260×10^9/L。
1月5日，患者症状完全消失，体温稳定在正常范围内。
血常规正常，胸部X线片未见明显异常。
1月6日，患者病情稳定，无不适症状，医生决定予以出院。
出院建议：1. 继续注意休息，避免过度劳累，保持良好的生活习惯。
2. 注意个人卫生，勤洗手，保持室内通风。
3. 饮食宜清淡，多摄入富含维生素的食物，增强免疫力。
4. 如有不适症状复发，请及时就医。
总结：患者张三因急性上呼吸道感染入院治疗，经过抗生素治疗后症状明显缓解，体温恢复正常，最终于1月6日出院。
入院记录
姓名：杨芳云 科室：肛肠科 病区 3 床号 22 住院号：201402379入 院 记 录姓 名：杨芳云 出 生 地：陕西省西安市 性 别： 女 职 业：裁缝年 龄：20岁 入院时间：2014-11-07 民 族：汉族 记录时间：2014-11-07 婚 姻：未婚 病史陈述者：患者本人 发病节气：立秋。
主诉 ：肛门肿物突出伴出血2天。
现病史：患者自诉2天前未知其因出现肛门肿物突出，伴大便带血，未经诊治，影响工作及生活，为求明确诊治，今特来我院就诊，门诊以“1.混合痔 2..肛乳头肥大”收入住院。
入院症见：肛门异物突出。
患者自发病以来无发热、盗汗，无心慌、胸闷气短，无腹痛、脓血便等症状，无排便习惯及大便形状改变。
平时大便正常，1次/日，小便正常。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤及手术史，无输血史，无食物及药物过敏史。
个人史：生于陕西省 ，否认疫区居留史。
否认烟酒嗜好。
否认冶游史。
否认放射性、粉尘接触史。
月经及婚育史：月经规律15 312853--2014-09-24，中等量，无血块，无痛经，白带量中等，无异味，未婚。
家族史：家人体健。
否认家族遗传病病史。
中医望、闻、切诊：神色形态：神志清，精神可，面色正常，反应灵敏，表情自然，形体中等，体态灵活。
声音气味：语声中等，语言清晰。
呼吸均匀，无喘息、哮鸣、叹息、呻吟、咳嗽、呃逆、嗳气，无异常口气，无排泄物异常等。
毛发肌肤：毛发中等，发色黑，无皮肤黄染、浮肿、斑、疹、痈、疽、疔疖等。
头面五官颈项：头颅无畸形，无口眼歪斜、目窠浮肿、眼窝下陷、目眦赤烂、白睛黄染，无耳轮红肿，耳内流脓水，无浊涕、清涕，无口唇、齿龈异常，无咽喉红肿，无乳蛾，无颈项强直、青筋外暴、瘿瘤、瘰疬等。
胸腹：无胸廓畸形、压痛，无胃脘压痛，腹部形体正常，无癥积、瘕聚、青筋暴露等。
腰背四肢：无腰背脊柱畸形、活动受限，无四肢畸形、水肿，无爪甲异常，姓名：杨芳云科室：肛肠科病区 3 床号22 住院号：201402379无手足冰凉、手足心热等。
入院记录模板
入院记录模板姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXXX（患者自述症状）现病史：XXXXX（详细描述患者当前病情、持续时间、有无诱因等）既往史：1. 疾病史：XXXXX（例如高血压、糖尿病等）2. 手术史：XXXXX（例如阑尾切除术、心脏搭桥手术等）3. 过敏史：XXXXX（例如对药物、食物等）无明确过敏史个人史：1. 环境史：XXXXX（例如吸烟、饮酒等）2. 饮食史：XXXXX（例如荤素比例、嗜好等）家族史：XXXXX（患者近亲属有无类似疾病）体格检查：一般状况良好，神志清楚。
体温XX.X℃，脉搏XX次/分钟，呼吸频率XX次/分钟，血压XX/XX mmHg。
皮肤：XXXXX（例如黄染、异常皮疹等）头部：XXXXX（例如颅内压增高表现、头部外伤等）眼部：XXXXX（例如结膜充血、眼底异常等）耳鼻喉：XXXXX（例如鼻塞、咽痛等）心肺：XXXXX（例如心率、心律、呼吸音等）腹部：XXXXX（例如腹痛、压痛等）四肢：XXXXX（例如肢体活动、肢体皮肤状况等）辅助检查：1. 实验室检查：XXXXX（例如血常规、生化检查、尿常规等）2. 影像学检查：XXXXX（例如X光、CT等）诊断：XXXXX（初步诊断或待查）治疗经过：XXXXX（包括药物治疗、手术治疗等）注意事项：1. 定期复查相关检查指标，评估病情变化。
2. 遵医嘱，按时服药，注意饮食和休息。
3. 如出现急性加重、并发症等状况，请及时就诊。
出院医嘱：XXXXX（包括用药、饮食、注意事项等）门诊复诊：XXXX年XX月XX日，预约门诊复诊。
签名：日期：XXXX年XX月XX日。
住院记录(大病历)模板
XXX医院住院记录（一）病案号：姓名：性别：出生日期：年月日年龄：岁婚姻状况：职业：出生地：民族国籍：身份证号：工作单位及地址：电话：邮政编码：户口地址：邮政编码：供史者：在本院第次住院入院时情况：危急一般入院时间：年月日时分记录时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差传染病史：无有（）手术史：无有（）外伤史：无有（）过敏史：无有（过敏的）输血史：无有（）既往疾病：个人史：出生地：到过疫区：否是（）冶游史：无有（）嗜烟：无有约年，平均支/日戒烟：有无约年嗜酒：无偶有经常约年，平均两/日其它：月经史：初潮：岁周期：末次月经：年月日绝经年龄：岁婚姻史：结婚年龄：岁配偶健康情况：家庭史：父健康：是否患病（病名：）已故（死因：）母健康：是否患病（病名：）已故（死因：）子女健康：是否（）家族传染、遗传性病史：无有（）注：病史记录经陈述者确认无误并签字：与患者关系：签字时间：年月日黑龙江省女子监狱医院姓名：病案号：体格检查生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄体位：自主半卧位其它（）步态：正常不正常配合检查：合作不合作皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有（部位及程度）肝掌：无有（）蜘蛛痣：无有（部位数目）淋巴结：周身浅表淋巴结肿大：无有（部位及特征）头部：头颅大小：正常大小畸形：无有（）眼：眼睑：正常水肿下垂结膜：正常充血水肿出血巩膜：黄染（无有）角膜：正常混浊（左右）溃疡（左右）瞳孔：等大等圆不等（左mm, 右mm）对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）其它：耳：耳廓：正常异常（）外耳道异常分泌物：无有（左右性质）乳突压痛：无有（左右）听力障碍：无有（左右）鼻：外形：正常异常（）鼻翼煽动：无有（）鼻窦压痛：无有（）异常分泌物：无有（）口腔：唇：红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜：正常异常（）舌运动：自如不自如舌伸出：居中偏左偏右咽：充血、水肿：无有声音：正常异常（）扁桃体肿大：无有（左右I°II °III°脓性分泌物）黑龙江省女子监狱医院住院记录（三）姓名：病案号：颈部：颈静脉：正常充盈怒张颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：居中偏左偏右甲状腺：正常肿大（左右）震颤：无有血管杂音：无有（）胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆凹陷（左右心前区）胸骨压痛：无有乳房：正常对称：是否包块：无有压痛：无有乳头分泌物：无有（性质：）男乳女化：无有肺脏：视诊：呼吸运动：正常异常左右（增强减弱）肋间隙：正常增宽变窄触诊：语颤：正常异常左右（增强减弱）皮下捻发音：无有（部位）胸膜摩擦感：无有（部位）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音肺下界：锁骨中线：右（）肋间，左（）肋间移动度：右cm 左cm 听诊：呼吸：规整不规整呼吸音：正常异常（部位及性质）啰音：无有干性：鼾音哨笛音湿性：（大中小）水泡音捻发音：无有语音传导：正常异常减弱增强（部位）胸膜摩擦音：无有（部位）心脏：视诊：心前区隆起：无有心尖搏动：正常未见增强弥散心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线内cm、外cm) 触诊：心尖搏动：正常增强抬举感触不清心包摩擦感：无有震颤：无有（部位：时期：）叩诊：相对浊音界：正常扩大缩小（左右）（实测数据填于表内）左锁骨中线距前正中线cm听诊：心率：次/分心律：齐不齐绝对不齐心音：S1：正常增强减弱分裂S2：正常增强减弱分裂黑龙江省女子监狱医院住院记录（四）姓名：病案号：S3：无有S4：无有A2 P2额外心音：无有奔马律（舒张期收缩期重叠）开瓣音其他杂音：无有描述（部位时期强度性质传导）心包摩擦音：无有（胸骨缘第肋间）周围血管征：无有（水冲脉枪击音毛细血管异常搏动奇脉脉搏短绌交替脉）腹部：视诊：外形：正常饱满膨隆蛙腹低平舟状尖腹胃型肠型蠕动波：无可见腹式呼吸：正常消失脐：正常凸出分泌物其他异常：无有（腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝）触诊：腹肌：柔软紧张压痛：无有（）反跳痛：无有（）液波震颤：无有振水声：无有腹部包块：未触及触及（）肝脏：未触及触及（肋下cm，剑突下cm，表面）压痛：无有胆囊：未触及触及（大小cm）压痛：无有Murphy征：阴性阳性脾脏：未触及触及（肋下cm）压痛：无有肾脏：未触及触及压痛：无有上中下输尿管压痛点：无有叩诊：肝浊音界：存在缩小消失肝上界位于右锁骨中线第肋间肝区叩痛：无有肾区叩痛：无有移动性浊音：阴性阳性听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失气过水声：无有血管杂音：无有（部位）直肠肛门检查：未查正常异常外生殖器：未查正常异常脊柱四肢：脊柱：正常畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛（部位）活动度：正常受限四肢：正常畸形（）下肢水肿：无有下肢静脉曲张：无有肌肉压痛：（部位）肌肉萎缩：（部位）神经反射：生理反射：无有（）病理反射：无有（）专科检查黑龙江省女子监狱医院住院记录（五）姓名：病案号：辅助检查病历小结临床确定诊断：临床初步诊断：主治医师（签名）：住院医师（签名）：年月日年月日注：医师签字前添加职称，右侧由经治医师签名，左侧由上级医师签名。
入院记录模板
入院记录模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
入院科室，XXX科。
床号，XXX。
主诉，XXXXX。
现病史：患者XX年前出现XXXX症状，经XXXX治疗症状有所缓解，但XXXXX症状逐渐加重，XXXXX，并伴有XXXXX症状，于XXXXX年XX月XX日入院治疗。
既往史：患者平素体健，无重大疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史：患者平素饮食有节制，作息规律，无不良嗜好，无吸烟、酗酒等不良行为。
家族史：患者家族中无遗传性疾病史，无重大疾病史。
体格检查：患者入院时神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点、瘀斑等，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见异常，腹部软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及明显肿大，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在。
辅助检查：1. 血常规，XXXXX。
2. 尿常规，XXXXX。
3. 血生化，XXXXX。
4. 肝功能，XXXXX。
5. 肾功能，XXXXX。
6. 心电图，XXXXX。
7. 胸部X光，XXXXX。
8. 腹部彩超，XXXXX。
初步诊断：根据患者入院时的临床表现和辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。
治疗方案：1. 综合治疗，包括XXXXX等药物治疗。
2. 对症治疗，包括XXXXX等措施。
3. 严密观察病情变化，及时调整治疗方案。
入院医嘱：1. 严格按医嘱用药，不得擅自更改或停用药物。
2. 保持良好的心态，积极配合治疗。
3. 注意休息，避免过度劳累。
4. 饮食清淡，避免辛辣刺激性食物。
5. 定期复查，及时向医生汇报病情变化。
出院计划：根据患者病情变化，制定出院计划，包括继续治疗方案、复诊时间等内容。
以上为患者入院记录，如有不适或疑问，请及时向医护人员咨询。
祝患者早日康复！。
入院记录(模板)
华北石油管理局总医院病程记录姓名性别年龄岁科别楼区床病案号姓名：性别：年龄：婚姻：民族：职业：出生地：现住址：工作单位：入院时间：- - ：记录时间：- - ：病史陈述者及可靠性：病史主诉：现病史：今为求进一步诊治来我院就诊，以“”收入我科。
患者自发病以来，精神，食欲尚可，睡眠良好，大小便正常，无明显体重增加及减轻。
既往史：否认“高血压”、“糖尿病”病史。
否认“肝炎、结核”等传染病史。
否认外伤史。
否认输血及血制品史。
否认食物及药物过敏史。
预防接种史同当地。
个人史：生于，久居当地。
无长期外地居住史，未到过疫区及牧区。
无吸烟、酗酒史，否认放射线、毒物接触史。
无性病冶游史。
婚姻史：岁结婚，育有子女，配偶及子女体健。
家族史：父母死因，家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。
体格检查T: ℃P: 次/分R: 次/分BP: / mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，正力体型，神态清晰，言语流利，步入病房，自动体位，面容无异常，查体合作。
皮肤黏膜：皮肤颜色正常，全身皮肤温暖，无皮疹，无出血点及瘀斑，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅：无畸形。
眼：眼睑无水肿，球结膜无充血、无水肿，睑结膜无苍白、充血及水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，瞳孔直径3-4mm，对光反射灵敏。
耳：外观无异常，副鼻窦区无压痛。
P: 第 1 页华北石油管理局总医院病程记录姓名性别年龄岁科别楼区床病案号口腔：口唇无苍白，伸舌居中，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。
颈部：颈两侧对称，无颈动脉异常搏动，无颈静脉怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸部：胸廓对称，无畸形。
肺：视诊：胸式/腹式呼吸增强减弱。
呼吸匀速，次/分。
呼吸深度，呼吸节律。
触诊：胸廓扩张度两侧均匀一致，语颤双侧对称，无增强级减弱。
无胸膜摩擦感。
叩诊：双肺扣清。
肺肝浊音界位于锁骨中线第VI肋间。
听诊：双侧呼吸音清晰，无异常呼吸音。
无湿罗音及干啰音。
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触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第 5 肋间
肺下界肩胛下角线：右第 10 肋间，左第 10 肋间；移动度：
右 6cm，左 6cm。
听诊：呼吸规律清晰，未闻及干湿性罗音，语音传导对称 ，无胸
膜摩擦音。
心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，其他部位未见异常搏动
听诊：肠鸣音正常存在，无亢进，未闻及血管杂音。
生殖器：未查。
直肠肛门：未查。
脊柱：未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢：四肢无畸形，活动自如。关节无红肿、强直，下肢静脉无曲张，未见杵状
指，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统：痛/温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体偏瘫，肌力Ⅴ级，腹壁反射正常，双侧肱二、三
姓 名： 性 别： 年 龄： 民 族： 婚 姻： 职 业： 主 诉： 现病史：
学海无涯
入院记录
籍 贯： 现 住 址： 工作单位： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 与患者关系：
既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、
糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史，无输血史及血制品输注史，否
认药物、食物过敏史，预防接种史不详/规律。
个人史：生于原籍，职业_，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮
酒史，____。
婚育史： 初潮 14 岁，（5-7/30-60）XXXX-9-28，月经周期及经期正常，经量中
等，色暗红，无痛经史。25 岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。育有 1
子，孕 1 产 1，均为顺产。
血管：未及脉搏短促、奇脉、水冲脉、交替脉、毛
细血管搏动征、大血管枪击音等周围血管征征。
腹部：视诊：腹平坦、对称，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，未见手术
瘢痕，脐正常，无疝。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，未及液波震颤及振水音，肝脾未
触及，未及腹部包块。
叩诊：鼓音，无移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛。
家族史：父母均体健，兄弟姐妹 体健，无家族史及遗传病史。
体格检查
生命体征： T ℃
P 次/分
R 次/分
Bp / mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态，
神志清楚，语态清晰，查体合作。
学海无涯
皮肤粘膜：色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。
鼻窦区无压痛。口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居
中，无震颤，牙龈正常，牙列齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居
中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音。
胸部：胸廓：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。
肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正常。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，未及压痛、包块、凹陷。眼睑正常，结膜无水肿，无充血，
巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。未见外耳廓
畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。鼻外形正常，副
触诊：心尖搏动最强点位于左侧第 5 肋间锁骨中线内侧 0.5cm 处，
未及震颤，危及胸膜摩擦感。
叩诊：心界相对浊音界正常，如右表：
右
肋间 左
Ⅱ
Ⅲ
学海无涯
听诊：心率 80 次/分，律齐，心音有力，A2 ＞
Ⅳ
P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，误额。
左锁中线距前正中 6cm
头肌反射、膝腱、跟腱反射正常。双侧 Babinski 征（-）、Chaddock
征（-）、Oppenheim 征（-）、Gordon 征（-）。
其他：无。
专科情况
确定诊断:
学海无涯
辅助检查
入院诊断：
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