医疗机构执业许可证补证申请书

医疗机构恢复执业申请书模板

[医疗机构名称][医疗机构地址][联系电话][电子邮箱][日期][卫生健康行政部门名称][卫生健康行政部门地址]尊敬的卫生健康行政部门：您好！我是[医疗机构名称]的法定代表人/负责人，特此向贵部门提交关于我院恢复执业的申请。

在此，我们承诺所提交的文件、证件和相关资料真实、合法有效，复印文件与原件一致。

一、基本情况[医疗机构名称]成立于[成立时间]，位于[医疗机构地址]，是一所具有[经营性质]的医疗机构。

我院秉承“以人为本，诚信服务”的经营理念，致力于为广大患者提供优质的医疗服务。

由于[原因]，我院目前暂停执业。

在暂停执业期间，我们积极开展内部整顿，加强员工培训，提升医疗服务质量，为恢复执业做好准备。

二、恢复执业条件1. 根据《医疗机构管理条例》规定，我院已按照要求完成各项整改措施，具备了恢复执业的基本条件。

2. 我院已重新梳理并完善了各项规章制度，确保医疗机构的依法执业。

3. 我院全体医务人员均已重新审视并遵守医疗行为规范，确保为患者提供安全、有效的医疗服务。

4. 我院已对医疗设施设备进行了全面检查和维护，确保设备正常运行。

5. 我院已与相关供应商、合作伙伴沟通，确保药品、器械等供应渠道畅通。

三、申请材料1. 《医疗机构执业许可证》正、副本。

2. 医疗机构负责人、医务人员等相关资格证书、执业证书。

3. 医疗机构规章制度、医疗行为规范记录本。

4. 医疗机构建筑设计平面图、科室设置平面图。

5. 医疗废弃物处置协议书。

6. 医疗机构财务报表、资产评估报告等相关资料。

四、承诺1. 我们承诺所提交的文件、证件和相关资料真实、合法有效，复印文件与原件一致。

2. 我们承诺在恢复执业后，严格遵守国家法律法规，切实履行医疗机构的职责，为患者提供安全、有效的医疗服务。

3. 我们承诺在恢复执业后，持续加强内部管理，不断提升医疗服务质量，为人民群众的健康事业贡献力量。

敬请卫生健康行政部门对我们的申请予以审批，我们将严格遵守国家法律法规，为患者提供优质的医疗服务。

医院医疗许可证变更申请书模板

医院医疗许可证变更申请书模板：尊敬的XXXX卫生局：我单位XXXX医院（以下简称“医院”），根据《医疗机构管理条例》和相关规定，现向您申请医疗许可证的变更。

现将有关情况说明如下：一、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：XXXX医院2. 医疗机构地址：XXXX3. 医疗机构类别：综合医院/专科医院4. 医疗机构法人代表：XXXX5. 医疗机构负责人：XXXX二、变更内容1. 变更项目：医疗许可证有效期的延续2. 变更原因：原医疗许可证已到期（即将到期）3. 变更后的有效期：自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日三、申请材料1. 《医疗机构校验申请书》2. 《医疗机构执业许可证》正、副本及副本复印件一份3. 医疗废弃物处置协议书复印件4. 科室设置平面图5. 执业人员相关证件原件及复印件一份，包括法人（负责人）身份证、执业（助理）医师、执业护士、药剂人员、检验人员、医技人员资格证和执业证等6. 医疗机构执业行为规范记录本四、承诺申请人承诺所提交的文件、证件和相关证件真实、合法有效，复印文件与原件一致。

同时，我们将严格遵守国家有关法律法规，确保医疗机构的合法合规运营。

五、申请日期本次医疗许可证变更申请日期为XXXX年XX月XX日。

六、联系方式如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系：联系电话：XXXXXXXXXXX联系地址：XXXX特此申请！申请人：（签名）XXXX年XX月XX日注：以上模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。

在填写申请材料时，请确保所提供的信息真实、准确、完整。

如有需要，请咨询相关部门或专业人士。

医疗机构执业许可证有效期延续申请书

医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请人信息•申请人姓名：•申请人职位：•医疗机构名称：•执业许可证号码：申请原因尊敬的主管部门：本人代表上述医疗机构，特向贵部门申请延续我机构的执业许可证有效期。

我们深知医疗行业的责任重大，保障患者的健康和安全是我们的首要任务。

因此，我们希望能继续发挥我们医疗机构的作用，并为社会健康事业做出更大的贡献。

有效期延续理由我机构的执业许可证有效期即将届满，根据《医疗机构执业许可管理办法》第十条的规定，我们有权向主管部门提出有效期延续申请。

以下是我们延续执业许可证有效期的理由：1. 继续提供优质医疗服务我们的医疗机构致力于提供优质的医疗服务，为患者的健康提供最佳的治疗方案。

通过延续执业许可证的有效期，我们能够继续提供稳定可靠的医疗服务，保障患者的权益。

2. 持续改进医疗设备和技术为了适应日益发展的医疗技术和设备更新的需求，我们将持续投入资金、人力和技术力量进行设备更新和技术提升。

延续执业许可证的有效期将使我们拥有更多的时间和机会来改进我们的医疗设备和技术水平，以更好地满足患者的需求。

3. 提升医疗机构管理水平我机构将继续加强内部管理，提升医疗机构的整体管理水平。

我们将进一步完善各项管理制度，加强人员培训和规范操作，确保医疗服务的质量和安全。

延续执业许可证有效期将允许我们有更多时间来完善管理制度并验证其有效性。

承诺与保证为了能够延续执业许可证有效期，我们郑重承诺并保证：1.我们将始终以患者的健康和安全为中心，提供高质量的医疗服务。

2.我们将严格遵守相关法律法规，坚决抵制任何违法违规行为。

3.我们将加强内部管理，不断提升医疗机构的整体管理水平。

4.我们将加强人员培训，提高医务人员的专业素质和服务水平。

5.我们将不断改进医疗设备和技术，为患者提供更先进的医疗治疗。

附属材料为了支持本次延续执业许可证有效期的申请，我们向贵部门提交了以下附件：•医疗机构的组织机构代码证•医疗机构的营业执照副本•医疗机构的近期经营情况报告•医疗机构的人员资料及组织架构请贵部门审查我们的申请材料，并尽快处理我们的延续执业许可证有效期的申请。

医疗机构执业许可证挂失申请报告模板

医疗机构执业许可证挂失申请报告模板一、报告基本信息1. 报告名称：医疗机构执业许可证挂失申请报告2. 报告日期：____年__月__日3. 报告单位：____医疗机构名称____4. 单位地址：____医疗机构地址____5. 联系电话：____医疗机构联系电话____二、挂失许可证信息1. 许可证编号：____许可证编号____2. 许可证类型：____医疗机构执业许可证____3. 许可证有效期限：____起始日期____至____终止日期____4. 许可证持有者：____持有者姓名____5. 许可证颁发机关：____颁发机关名称____三、挂失原因及经过1. 挂失原因：____具体原因（如遗失、被盗等）____2. 发现时间：____发现许可证遗失或被盗的时间____3. 经过描述：____详细描述遗失或被盗经过____四、已采取的措施1. 内部通知：已通知医疗机构内部相关部门及人员，加强证件保管意识。

2. 报警：已向当地公安机关报警，并提供了相关证明材料。

3. 对外公告：已在本医疗机构官方网站、报纸等渠道发布许可证挂失公告。

五、申请换发许可证1. 申请单位：____医疗机构名称____2. 申请地址：____医疗机构地址____3. 联系电话：____医疗机构联系电话____4. 申请人：____申请人姓名____5. 申请日期：____年__月__日六、附件1. 医疗机构执业许可证复印件2. 报警证明复印件3. 内部通知复印件4. 对外公告复印件七、声明本报告内容真实、准确，如有虚假，医疗机构将承担相应法律责任。

报告单位：____医疗机构名称____报告人：____报告人姓名____报告日期：____年__月__日。

医院执业许可证申请书模板

医院执业许可证申请书模板：尊敬的卫生行政部门：我单位（个人）拟在____地设立一家医疗机构，现向贵部门申请《医疗机构执业许可证》。

现将有关情况说明如下：一、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：____医院2. 医疗机构地址：____市（县、区）____街道____号3. 医疗机构性质：____（如：非营利性、营利性等）4. 医疗机构类别：____（如：综合医院、专科医院、康复医院等）5. 医疗机构经营性质：____（如：开放式、封闭式等）二、申请人和医疗机构之间的关系1. 申请人姓名：____2. 申请人身份证号码：____3. 申请人与医疗机构之间的关系：____（如：所有权、经营管理等）三、医疗机构设置可行性研究报告1. 医疗机构的宗旨和目标：____2. 医疗机构的服务对象和范围：____3. 医疗机构的规模和床位：____4. 医疗机构的科室设置和业务范围：____5. 医疗机构的人力资源规划：____6. 医疗机构的财务预算和资金来源：____四、医疗机构建筑设计平面图和选址报告1. 医疗机构建筑设计平面图：____（附图）2. 医疗机构选址报告：____（附图）五、医疗机构规章制度1. 医疗机构内部管理制度：____2. 医疗机构医疗质量和安全管理：____3. 医疗机构医务人员培训和考核：____4. 医疗机构应急预案：____六、医疗机构资金证明和资产评估报告1. 医疗机构验资证明：____2. 医疗机构资产评估报告：____七、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件1. 医疗机构法定代表人或者主要负责人：____2. 各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件：____八、其他应当提供的材料1. 医疗机构环境影响评价报告：____2. 医疗机构消防安全评估报告：____3. 医疗机构食品卫生许可证：____以上申请材料真实有效，如有虚假，本人（单位）愿意承担相应法律责任。

证书补办申请书作文

证书补办申请书尊敬的xx学院领导：我是xx学院xx专业的一名学生，现就我丢失了xx证书的情况向学校申请补办。

特此写下这份补办申请书，希望能得到学校的支持和帮助。

一、丢失证书的原因我在xx年参加了xx考试并顺利通过，取得了相应的证书。

然而，由于个人疏忽，我在xx年的搬家过程中，不慎将该证书遗失。

经过仔细回忆和找寻，我确认证书已经无法找回。

二、证书的重要性这份证书是我在学校期间努力学习的成果的象征，也是企业聘用和学术交流的重要凭证。

丢失了这份证书，将给我今后的就业和学习造成诸多不便和困扰。

首先，我将面临就业的挑战。

在现如今高度竞争的社会中，具备相关专业证书是获得就业机会的重要条件之一。

丢失了这份证书，我将无法在求职过程中证明自己的专业能力和知识水平，很可能被其他候选人所取代。

其次，证书也是我将来深造学习的必备条件之一。

许多高等学府要求申请者提供相关证书作为录取的必要条件，而我若无法提供该证书，将面临无法申请自己理想学校的困境。

三、补办证书的必要性考虑到丢失证书对我个人的不利影响，我认为补办证书是非常必要的。

首先，证书的重要性不言而喻，它是我努力学习的见证，是我在学术和职业道路上的里程碑。

其次，我相信学校的领导和相关部门一定会对我这样一名优秀学生给予关注和支持，愿意帮助我解决这个问题。

四、补办证书的具体步骤在此，我恳请学校领导和相关部门能够支持并协助我补办证书。

我将遵循学校的相关规定和流程，按照以下步骤进行：1.我将填写学校提供的证书补办申请表，并在申请表中详细说明证书的丢失原因和事发经过。

2.我将提交个人相关材料，包括身份证明、学生证明等，以便学校核实我的身份和学籍。

3.我将支付相关的补办证书费用，按学校规定的流程进行缴费。

4.我将耐心等待学校的审核和办理过程，如有需要，我愿意积极提供其他支持材料。

五、补办证书后的承诺如果学校能够批准我的申请并予以补办证书，我将严格遵守学校的相关规定和要求，妥善保管证书，杜绝再次丢失的情况发生。

医疗许可证补办申请书模板

医疗许可证补办申请书模板：[医疗机构名称][医疗机构地址][联系人姓名][联系人电话][日期]尊敬的[审批机关名称]：根据《医疗机构管理条例》和相关规定，我单位因[遗失/损毁]医疗许可证，特此向贵机关申请补办医疗许可证。

现将有关情况说明如下：一、医疗机构基本情况1. 医疗机构名称：[医疗机构名称]2. 医疗机构地址：[医疗机构地址]3. 医疗机构性质：[营利性/非营利性]4. 医疗机构类型：[综合医院/专科医院/社区卫生服务中心等]5. 医疗机构法人：[法人姓名]6. 医疗机构负责人：[负责人姓名]二、医疗许可证遗失/损毁情况1. 医疗许可证编号：[许可证编号]2. 遗失/损毁原因：[具体说明遗失/损毁原因，如自然灾害、盗窃等]3. 遗失/损毁时间：[具体时间]4. 已采取的措施：[如公告寻找、报警等]三、申请补办医疗许可证的材料1. 医疗机构执业许可证遗失补办申请书2. 医疗机构执业许可证损毁补办申请书3. 医疗机构法人身份证明文件4. 医疗机构负责人身份证明文件5. 医疗机构设立批准文件6. 医疗机构可行性研究报告7. 医疗机构建筑设计平面图8. 医疗机构科室设置情况说明9. 医疗机构执业人员资格证明文件10. 其他相关材料四、承诺1. 我单位承诺所提交的申请材料真实、合法、有效。

2. 我单位承诺复印材料与原件一致。

3. 我单位承诺在取得新的医疗许可证后，严格遵守法律法规，合法经营，保障患者权益。

敬请贵机关对我单位的医疗许可证补办申请予以审批。

我们将严格按照贵机关的要求，提供相关材料，配合审查。

期待贵机关的支持和帮助，谢谢。

医疗机构执业许可证有效期延续申请书(范本)

主管护师
护师
护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
口腔技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他卫技人员
中西医
结合医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技士
其中：
营养士
其他中医
其他初级
卫技人员
其中：
中医学徒
一技之长
研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学人员
教授
副教授
讲师
助教
隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属
⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属
⑻村属 ⑼其他（ 3 ）
主管单位名称：XX医院
经营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性（ 3 ）
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外（ 4 ）
医疗机构地址：XXX
电话：XXX
传真：XXX
邮政编码：XXX
法定代表人
姓名：张三性别：□男 □女
主要负责人
姓名：李四性别：□男 □女
出生年月：X年X月专业：XX
出生年月：X年X月专业：临床
职务：院长职称：XX
职务：副院长职称：主任医师
最高学历：本科
最高学历：本科
占地面积 M2
建筑面积 M2
中医医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师
西医医生
主任西医师

诊所医疗许可证申请书模板

医疗诊所申请书模板[诊所名称][诊所地址][申请人姓名][申请人联系方式][日期]尊敬的[卫生行政部门名称]：根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》和《甘肃省实施医疗机构管理条例办法》等法律法规的规定，我谨代表[诊所名称]，向贵部门申请办理医疗机构执业许可证。

现将有关情况说明如下：一、诊所基本信息1. 诊所名称：[诊所名称]2. 诊所地址：[诊所地址]3. 诊疗科目：[诊疗科目，如内科、外科、儿科、妇产科等]4. 经营性质：[经营性质，如营利性或非营利性]5. 占地面积：[占地面积]6. 床位数量：[床位数量]二、诊所设立宗旨和目标本诊所致力于为广大患者提供高质量的医疗服务，以病人为中心，秉承“诚信、专业、温馨、便捷”的服务理念，努力打造成为患者信赖、社会认可的医疗机构。

三、诊所设立依据和条件1. 符合我国医疗机构设置规划和市场需求。

2. 有适合的名称、组织机构和场所。

3. 有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业技术人员。

4. 有相应的规章制度。

5. 能够独立承担民事责任。

四、诊所基础设施和设备1. 诊所设有诊断室、治疗室、观察室、药房等基本科室。

2. 配备必要的医疗设备，如血压计、听诊器、体温计、X光机、心电图机等。

3. 具备良好的消毒、隔离、抢救等设施和条件。

五、诊所专业技术人员1. 诊所拥有一支经验丰富、专业素质高的医疗团队。

2. 所有专业技术人员均具备相应的资格证书和执业证书。

3. 诊所负责人具备医疗机构管理经验和管理能力。

六、诊所经营管理和财务状况1. 诊所实行独立核算，财务状况良好。

2. 诊所具备完善的经营管理体系和医疗服务质量控制体系。

七、诊所医疗服务质量和安全1. 诊所严格遵守国家法律法规，确保医疗服务质量。

2. 诊所建立健全医疗安全管理制度，保障患者就诊安全。

八、其他需要说明的事项[如有其他需要说明的事项，请在此处说明]基于以上情况，我们诚恳地向贵部门申请医疗机构执业许可证。

医疗机构执业许可证换证申请书

尊敬的XXXX卫生局：您好！我单位全称为XXXX医院，统一社会信用代码为XXXXXXXXXXX，系依法设立、从事疾病诊断、治疗活动的医疗机构。

根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构执业许可证管理办法》的有关规定，我单位的医疗机构执业许可证将于XXXX年XX月XX日到期。

为确保医院正常运营，现向贵局申请办理换证手续，特此提交以下材料及说明：一、申请理由1. 遵循法律法规：根据《医疗机构管理条例》第二十七条规定，医疗机构执业许可证有效期届满需要延续的，应当在有效期届满前三十日内向原发证机关申请换发。

2. 确保医院正常运营：医疗机构执业许可证是医院开展医疗活动的法定凭证，到期后无法正常开展医疗业务。

为保障患者就医需求，维护医院正常运营秩序，特申请换证。

二、换证材料1. 《医疗机构执业许可证换证申请书》一份（附后）。

2. 《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件一份。

3. 医疗机构校验申请书一份。

4. 医疗机构执业许可证有效期延续申请书一份。

5. 医疗机构法定代表人（负责人）的身份证明及复印件一份。

6. 医疗机构执业人员名单及资格证书复印件一份。

7. 医疗机构科室设置及人员配置情况说明一份。

8. 医疗机构医疗设备情况说明一份。

9. 医疗机构财务状况说明一份。

10. 医疗机构其他相关证明材料。

三、承诺事项1. 所提交的文件、证件和相关证件真实、合法有效，复印文件与原件一致。

2. 我单位将严格遵守国家法律法规，规范医疗行为，确保医疗质量和医疗安全。

3. 如有虚假陈述或隐瞒事实，愿承担相应法律责任。

敬请贵局予以审查批准，换发新的医疗机构执业许可证。

感谢贵局对我们工作的关心与支持！特此申请！申请人：XXXX医院联系电话：XXXXXXXXX电子邮箱：XXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

医疗机构执业许可证有效期延续申请书(B)

医疗机构执业许可证有效期延续申请书(B)
亲爱的（医疗机构名称）领导：
我是本院的法律顾问，负责管理和处理执业许可证的相关事宜。

特此向您提交本院医疗机构执业许可证有效期延续申请书。

申请理由
据我了解，我院的医疗机构执业许可证即将于（有效期结束日期）到期。

考虑到我院在医疗服务方面的卓越表现以及我院医务人
员的专业素养和严格遵守相关法律法规的态度，我院希望能够延续
执业许可证的有效期，以继续为患者提供高品质的医疗服务。

证明材料
为支持本次申请，我已准备了以下证明材料的复印件：
1. 医疗机构的营业执照副本
2. 医疗机构的组织机构代码证复印件
3. 医疗机构法定代表人的身份证明复印件
4. 执业医师资格证书复印件
承诺和保证
我院郑重承诺，在执业许可证有效期延续期间，我院将继续遵
守所有相关的法律法规并保持医疗机构的正常运营。

我们将继续提
供高品质、安全、有效的医疗服务，并坚决杜绝任何违规违法行为。

如果我们的申请获得批准，我院将按时缴纳相关的费用，并根
据要求提交更新后的相关材料。

结论
诚挚希望贵单位能够予以本次医疗机构执业许可证有效期延续
申请的审批，并将我院作为合法合规的医疗机构予以认可。

感谢贵
单位对我院一贯的支持与监督。

谢谢！
（您的姓名）（您的职务）（日期）。

医疗机构执业许可证

医疗机构执业许可证（一）咨询，申请人到县政务服务中心卫生局窗口咨询，工作人员向申请人一次性告知相关办理事项，发给申请材料清单。

（二）县卫生局进行现场审查，并按照规定程序作出是否批准的决定，不能作出决定的，经本级卫生行政部门负责人批准，可以延长10日并告知申请人。

对符合条件的予以许可，并向市卫生局备案；不许可的，书面说明理由。

（三）卫生局主要领导签署意见。

（四）办结，完成上述三项程序后申请人方可持申请材料向县卫生局提出办证申请，工作人员对申请材料审查合格后予以受理，并当场发证。

申请材料不齐全或不符合法定形式的，不予受理（申请人补正材料后予以受理，并当场发证）。

所需材料：申请材料（均一式二份）注：申请资料应用A4纸打印（图纸除外），逐页加盖公章，按次序装订；提交的材料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章。

申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。

未取得公章的企业在提供的资料上由法定代表人签字盖章，非申请人本人前来办理的，办事人员应提供申请人委托书。

（一）、新办：1、《医疗机构执业登记注册书》（原件）；2、设置医疗机构批准书（复印件，须出示原件审核）；3、医疗机构用房产权证明或使用证明（房产证或已经公证的房屋租赁合同复印件，须出示原件审核）；4、标明比例的医疗机构建筑设计平面图（原件+复印件）；5、验资证明、资产评估报告（原件+复印件）；6、医疗机构规章制度（原件）；7、医疗机构法定代表人或主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书（复印件，须出示原件审核）；8、医疗机构法定代表人与主要负责人一致的，提交法定代表人签字表、任职证明原件。

医疗机构法定代表人与主要负责人不一致的，另外须补充主要负责人身份证明、个人履历、劳动用工合同原件及复印件。

9、省卫生厅规定应提交的其他资料。

（二）、校验：1、申请报告；2、《医疗机构校验申请书》（一式两份）；3、《医疗机构执业许可证》副本及复印件（三）、变更：1、申请报告；2、《医疗机构申请变更登记注册书》（一式两份）3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件4、凡变更事项都需要提供理由及对应的变更证明文件。

补办医师证申请书范本

尊敬的卫生健康行政部门：您好！我是某医疗机构的执业医师，因不慎将我的医师执业证书遗失，为不影响我的正常工作和生活，现向您申请补办医师执业证书。

请您予以审批。

一、基本情况1. 姓名：XXX2. 性别：男3. 出生日期：XXXX年XX月XX日4. 民族：汉族5. 毕业学校：XXXX医学院6. 学历：本科7. 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX8. 执业机构：XXXX医院9. 执业范围：内科二、遗失情况1. 医师执业证书名称：中华人民共和国医师执业证书2. 证书编号：XXXXXXXXXXXX3. 遗失原因：不慎遗失4. 遗失时间：XXXX年XX月XX日5. 遗失地点：XXXX城市三、补办过程1. 已向所在医疗机构报告遗失情况，并取得证明。

2. 已在本市市级报刊上刊登遗失声明。

3. 提交以下材料：a. 身份证复印件b. 毕业证书复印件c. 医师资格证书复印件d. 医疗机构证明e. 遗失声明复印件f. 彩色小二寸近照两张四、申请理由1. 医师执业证书是我合法执业的依据，补办证书对我正常工作和生活具有重要意义。

2. 遗失证书后，我已采取相关措施，如刊登遗失声明、向所在医疗机构报告等，确保证书不再被他人使用。

3. 补办医师执业证书符合我国相关法律法规规定，我有权申请补办。

五、承诺1. 我承诺补办医师执业证书后，将严格遵守国家法律法规，合法执业。

2. 我承诺补办证书过程中，所提供的材料真实、有效。

敬请卫生健康行政部门审批，给予我补办医师执业证书的机会。

在此表示感谢！此致敬礼！申请人：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

医疗执业许可申请书范本

医疗执业许可申请书范本尊敬的XX卫生行政部门：您好！我单位（个人）现向贵部门申请医疗执业许可。

为确保申请的准确性和完整性，请您仔细阅读以下申请书内容，并对照相关法律法规进行审批。

一、申请人基本情况1. 单位名称：XXXX医院2. 医疗机构代码：XXXXXXXX3. 单位地址：XX市XX区XX路XX号4. 法定代表人：XXX5. 联系电话：XXXXXXXXXXX二、申请事项1. 诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、康复科等2. 医疗机构类别：综合医院3. 床位数量：XX张三、医疗机构设置依据和条件1. 依据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理办法》的规定，我单位具备医疗执业许可的法定条件。

2. 具备符合医疗机构设置标准的场地、设施和设备。

3. 具备符合医疗机构设置标准的诊疗科目和床位数量。

4. 具备合格的医疗机构负责人和相应的专业技术人员。

5. 具备完善的医疗机构管理制度和医疗质量控制措施。

四、申请材料1. 《医疗机构执业许可证》申请表。

2. 医疗机构负责人身份证明和相关资质证书。

3. 医疗机构从业人员资格证明和相关执业证书。

4. 医疗机构设置方案和可行性研究报告。

5. 医疗机构规章制度和医疗质量控制措施。

6. 医疗机构场地使用证明和建筑设计平面图。

7. 其他相关法律法规规定的材料。

五、申请承诺1. 所提交的文件、证件和相关资料真实、合法、有效。

2. 复印件与原件一致，如有虚假，愿承担相应法律责任。

3. 遵守国家法律法规，依法开展医疗执业活动，保障患者权益。

4. 接受卫生行政部门的监督和管理，不断提高医疗质量和服务水平。

请您审阅以上申请书内容，并对照相关法律法规进行审批。

我们期待贵部门尽快给予答复，以便我们尽快开展医疗执业活动。

在此，感谢您的关注和支持！申请人：XXXX医院法定代表人：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日注：本申请书范本仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。

医疗机构许可证丢失申请书补办

医疗机构许可证丢失申请书补办
致XX市卫生健康委员会：
我单位XX医院（机构代码：XXXXXX）于XXXX年X月X日被批准成立，并领取了医疗机构许可证（证书编号：XXXXXX）。

但由于人员疏忽，该医疗机构许可证不慎遗失。

为此，我单位特向贵委员会申请补办。

我单位承诺：
1. 该医疗机构许可证的真实性未受到任何质疑，属实遗失。

2. 遗失情况将及时公布并保留记录，防止他人非法使用。

3. 为避免该类事件再次发生，我单位将加强内部管理，严格执行医疗机构许可证管理制度。

随附遗失情况说明和我单位有效证件复印件。

请贵委员会尽快为我单位补办医疗机构许可证，对给贵委员会的工作带来的不便表示诚挚的歉意。

特此申请，请批准！
申请单位（公章）：XX医院
法定代表人（签字）：
年月日。

1、《医疗机构执业许可证》有效期延续申请提交材料

《医疗机构执业许可证》有效期延续申请
提交材料
1、《医疗机构执业许可证》有效期延续申请（表格）；
2、《法定代表人的健康体检证明》私人诊所提供；（空军456医院体检中心）
3、《医疗机构执业许可证》正本、副本；
4、法定代表人身份证原件及复印件；
5、需要变更登记事项时填写《医疗机构申请变更登记注册书》；（按变更事项提交材料）
6、本年度未校验的需填写《医疗机构年度校验申请书》；（按医疗机构年度校验提交材料）
附件：
1、《医疗机构执业许可证》延续申请；
2、《健康体检表》；
附件：1《医疗机构执业许可证》延续申请被申请机构机关：
附件：2
山东省医师执业注册
健
康
体
检
表
二○○年月日
山东省卫生厅制
性别：
出生年月：
民族：
医师资格证书号码：
拟受聘医疗机构
名称：
地址：
邮编：
联系电话：
承检医院：
注：本页内容由申请注册者本人填写；
承检医院须在体检者照片上盖医院公章。

注：⒈表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

⒉体检后此表交注册机关
辅助检查单粘贴处。

医疗机构执业许可证换证申请书

医疗机构执业许可证换证申请书医疗机构执业许可证换证申请书1卫生局：我单位的医疗机构执业许可证已到期(即将到期)，现申请办理换证，请予以核准批复，给予更换。

同时承诺：所提交的文件、证件和相关证件真实、合法有效，复印文件与原件一致。

申请人：时间：年月日医疗机构执业许可证换证申请书2卫生局：我单位的医疗机构执业许可证已到期（即将到期），现申请办理换证，请予以核准批复，给予更换。

同时承诺：所提交的文件、证件和相关证件真实、合法有效，复印文件与原件一致。

申请人：时间：20某某年某某月某某日医疗机构执业许可证换证申请书3一、医疗机构执业许可证换证申请书的范文医疗机构执业许可证换证申请书卫生局：我单位的医疗机构执业许可证已到期(即将到期)，现申请办理换证，请予以核准批复，给予更换。

同时承诺：所提交的文件、证件和相关证件真实、合法有效，复印文件与原件一致。

申请人：时间：年月日二、医疗机构执业许可证更换需要的材料1、填写《医疗机构校验申请书》，换证应同时填写《医疗机构执业许可证有效期延续申请书》;2、《医疗机构执业许可证》正、副本及副本复印件一份;3、医疗废弃物处置协议书复印件;4、科室设置平面图;5、执业人员：法人(负责人)身份证原件及复印件一份;执业(助理)医师、执业护士、药剂人员、检验人员、医技人员资格证、执业证原件及复印件一份;6、医疗机构执业行为规范记录本。

三、哪些是医疗机构医疗机构，是指依法定程序设立的.从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构的总称。

这一概念的含义：第一，医疗机构是依法成立的卫生机构。

第二，医疗机构是从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构。

第三，医疗机构是从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构的总称。

我国的医疗机构是由一系列开展疾病诊断、治疗活动的卫生机构构成的。

医院、卫生院是我国医疗机构的主要形式，此外，还有疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)以及急救站等，共同构成了我国的医疗机构。

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;(二)妇幼保健院;(三)社区卫生服务中心、社区卫生服务站;(四)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院;(五)疗养院;(六)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部;(七)诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站;(八)村卫生室(所);(九)急救中心、急救站;(十)临床检验中心;(十一)专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站;(十二)护理院、护理站;(十三)其他诊疗机构。

整形美容行业的整形美容医疗机构执业许可证申请书

整形美容行业的整形美容医疗机构执业许可证申请书尊敬的相关部门负责人：我代表整形美容行业的整形美容医疗机构，向贵部门申请执业许可证。

我在此陈述本机构的背景、理念和计划，希望贵部门审查后能够批准我们的申请。

一、机构背景我们的整形美容医疗机构是一家致力于提供高品质整形美容服务的专业机构。

我们拥有一支经验丰富、技术精湛的医疗团队，并且配备了先进的医疗设备和设施，以确保在为客户提供安全和有效的整形美容手术过程中发挥最佳水平。

二、服务理念我们的服务理念是以客户为中心，确保客户的安全和满意度始终是我们首要考虑的因素。

我们致力于通过整形美容手术来改善客户的外貌，并提供专业的咨询和建议，以确保客户在进行整形美容手术前后都能够得到适当的关注和照顾。

三、医疗实践和资质我们的整形美容医生都经过专业的培训和认证，并具有丰富的实践经验。

我们的医疗团队将确保整形美容手术符合行业准则和规定，并遵循伦理守则，始终将客户的利益放在首位。

四、设备与设施我们的整形美容医疗机构配备了先进的医疗设备和设施，包括手术室、检测设备、术后护理设施等，以确保手术的安全和效果。

我们将充分保障设备的日常维护和运行，确保在整形美容手术过程中不会出现任何设备故障或事故。

五、安全与风险管理我们将确保整形美容手术的安全和风险管理得到充分考虑和实施。

我们将严格遵守相关法规和标准，确保手术环境的卫生和安全，减少手术风险。

我们将建立完善的随访机制，确保术后患者能够得到及时的关注和咨询。

六、社会责任我们将积极参与整形美容行业的规范建设工作，并与其他整形美容医疗机构保持良好的合作关系。

我们将定期开展公益活动，为有需要的人提供相应的整形美容服务，为社会作出应有的贡献。

我们真诚希望能够获得贵部门的支持和批准，以便我们可以为更多的客户提供优质的整形美容服务。

请贵部门审查我们的申请，并告知我们进一步提交的任何文件和资料。

我们期待着与贵部门的合作。

谢谢您的时间和关注！此致敬礼。

2023医疗机构执业申请书

2023医疗机构执业申请书2023医疗机构执业申请书1设置单位（人）明朝敬（章）组建负责人王潮勋（章）登记号(医疗机构代码)申请日期 10月15 日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫办发[]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1服务对象填写要求同4。

6、表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。

7、表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。

11、表3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14、表5凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

15、表5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。