关节检查及关节痛鉴别诊断[1]

滑膜的典型病理改变:(1)淋巴滤泡形成,(2)类纤维蛋白变性,(3) 淋巴滤泡形成, 类纤维蛋白变性, 滑膜的典型病理改变:
炎性肉芽肿形成,这三型可重叠存在并交叉进行.滑膜中还可有IgG 炎性肉芽肿形成,这三型可重叠存在并交叉进行.滑膜中还可有IgG ,IgM, IgM, 补体及类风湿因子(RF)的沉积. 补体及类风湿因子(RF)的沉积.
6
(5)结核性关节炎
早期结核性滑膜炎无明显变化,以后可出现滑膜红肿,凹凸不平, 早期结核性滑膜炎无明显变化,以后可出现滑膜红肿,凹凸不平,绒 毛肥厚,混浊,有的可见浮肿发红的肉芽组织覆盖于滑膜表面, 毛肥厚,混浊,有的可见浮肿发红的肉芽组织覆盖于滑膜表面,最后 滑膜纤维化,坏死脱落组织充填在关节腔内, 滑膜纤维化,坏死脱落组织充填在关节腔内,大量形状规则的软性游 离体是其特症性的改变,滑膜病理见较多肉芽组织形成, 离体是其特症性的改变,滑膜病理见较多肉芽组织形成,散在郎罕氏 细胞,滑膜表面较多干酪样坏死物. 细胞,滑膜表面较多干酪样坏死物.
75-95
0/磷酸 钙氟化 物
0
+
15
关节痛的鉴别诊断
病史
全身性或是局限性问题? 全身性或是局限性问题? 什么关节和什么结构受累? 什么关节和什么结构受累? 关节受累以什么形式和什么规律出现? 关节受累以什么形式和什么规律出现? 关节炎症发展速度的快慢及严重性 自限性:每次发作时间的长短 自限性: 游走性:受累关节已平稳突然有另一正常关节发作 游走性: 进行性(附加性) 某一关节还在受累时另又有关节出现病理变化. 进行性(附加性):某一关节还在受累时另又有关节出现病理变化.
关节检查
于孟学 教授 北京协和医院风湿免疫科
关节镜检查在各种关节炎诊断中的价值
RA及其它许多关节炎的病理基础是滑膜炎,关节镜下滑膜形态及病 RA及其它许多关节炎的病理基础是滑膜炎 及其它许多关节炎的病理基础是滑膜炎, 免疫病理检查对RA及多种关节炎的诊断及鉴别诊断都有一定的 理,免疫病理检查对RA及多种关节炎的诊断及鉴别诊断都有一定的 意义. 意义.
8
滑液(关节液)检查的临床意义 滑液(关节液)
1. 滑液检查的步骤和项目: 滑液检查的步骤和项目:
正常关节的滑液量极少,一般穿刺抽不出来,有的大关节(如膝关节) 正常关节的滑液量极少,一般穿刺抽不出来,有的大关节(如膝关节) 最多不超过4ml,足以遮盖住滑膜的多处皱褶. 最多不超过4ml,足以遮盖住滑膜的多处皱褶.关节穿刺后抽出的关 节液分成如下几份以进一步检查. 节液分成如下几份以进一步检查. ①无菌管:做细菌培养用. 无菌管:做细菌培养用. ②抗凝管:做血细胞计数及分类用. 抗凝管:做血细胞计数及分类用. 取0.1ml肝素钠(5000U/ml)溶于0.4ml蒸馏水中,混匀后每管放50l, ml肝素钠 5000U/ml)溶于0 ml蒸馏水中 混匀后每管放50l, 肝素钠( 蒸馏水中, 晃动管子以湿润,放烤箱中2小时,塞好保存于冰箱中备用. 晃动管子以湿润,放烤箱中2小时,塞好保存于冰箱中备用.每管放 ml关节液 相当于10l肝素 关节液 关节液, 肝素/ml关节液. 入5ml关节液,相当于10l肝素/ml关节液. ③非抗凝管:用以观察颜色,清亮度,量,粘性,透明质酸定性试验 非抗凝管:用以观察颜色,清亮度, 粘性, 粘蛋白凝集试验) 自发凝集以及湿涂片晶体检查. (粘蛋白凝集试验),自发凝集以及湿涂片晶体检查.
5
结晶性关节炎(痛风,假性痛风等) (4)结晶性关节炎(痛风,假性痛风等)
年长患者迟发的单关节炎还应考虑结晶性关节炎的可能性, 年长患者迟发的单关节炎还应考虑结晶性关节炎的可能性,关节镜下 可见白色发亮的尿酸盐或焦磷炎结晶,位于滑膜,软骨及关节腔壁上. 可见白色发亮的尿酸盐或焦磷炎结晶,位于滑膜,软骨及关节腔壁上. 在关节液中及滑膜病理切片均可发现相应晶体的存在.急性期时, 在关节液中及滑膜病理切片均可发现相应晶体的存在.急性期时,绒 毛亦可呈现充血,肿胀状态. 毛亦可呈现充血,肿胀状态. 1)痛风:关节镜下可见白色发亮的点状尿酸盐沉积于滑膜及软骨上, 痛风:关节镜下可见白色发亮的点状尿酸盐沉积于滑膜及软骨上, 滑膜病理切片可看到单钠尿酸盐结晶(MSU) 呈针状或短棒状; 滑膜病理切片可看到单钠尿酸盐结晶(MSU),呈针状或短棒状; 2)假痛风:为焦磷酸钙沉积在滑膜及软骨上,病理切片可找到双水 假痛风:为焦磷酸钙沉积在滑膜及软骨上, 焦磷酸钙结晶(CPPD) 呈纺锤状,长方形或菱形; 焦磷酸钙结晶(CPPD),呈纺锤状,长方形或菱形; 3)羟磷灰石关节炎:肉眼可见钙沉积,滑膜切片电镜检查可见羟磷 羟磷灰石关节炎:肉眼可见钙沉积, 灰石结晶. 灰石结晶.
0
软骨钙化症 (假痛风)
黄 /白 /血性 黄 /白 /片状 黄 /灰 /绿
清亮 /云雾状
+/3+
中/低
可/差
1000-15000
25-75
焦磷酸钙 单水磷酸钙
0
0
痛风
清亮 /云雾状
+/3+
可/低
可/差
1000-15000
25-75
尿酸钠
0
0
类风湿关节炎
不清亮
2+/3+
低
可/差
10000-60000
65-85
主要适用:①诊断不明的炎性与非炎性关节病(尤其拟诊RA,OA 诊断不明的炎性与非炎性关节病(尤其拟诊RA,
或晶体性关节炎的患者) 或晶体性关节炎的患者);②已诊断的炎性关节病的症状与临床表现 不符合,治疗无效者;wenku.baidu.com临床表现提示急性化脓性关节炎而培养阴性, 不符合,治疗无效者;③临床表现提示急性化脓性关节炎而培养阴性, 或采用合理的抗菌素治疗及重复闭式引流无效者. 或采用合理的抗菌素治疗及重复闭式引流无效者.
+/2+
低
好/可
10000-12000
50-60
0
0
0
软骨钙化症 (假痛风)
黄 /白 /血性 黄 /白 /片状 黄 /灰 /绿
清亮 /云雾状
+/3+
中/低
可/差
1000-15000
25-75
焦磷酸钙 单水磷酸钙
0
0
痛风
清亮 /云雾状
+/3+
可/低
可/差
1000-15000
25-75
尿酸钠
0
0
类风湿关节炎
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(一)关节痛
(1)起病特点与发展过程: 起病特点与发展过程:
RA:起病缓慢与迅速畸形的恶性进展均为少数;大部分处于亚急性 RA:起病缓慢与迅速畸形的恶性进展均为少数; 状态 原发性OA:隐袭起病, 原发性OA:隐袭起病,缓慢进展 痛风(gout) 起病急骤,关节肿痛24hrs达高峰 痛风(gout):起病急骤,关节肿痛24hrs达高峰
特征性表现: 外髁近滑膜缘软骨,甚至内, 特征性表现:内,外髁近滑膜缘软骨,甚至内,外侧半月板软骨部位有明
显的血管翳伸入形成不均匀的软骨糜烂面.继续发展, 显的血管翳伸入形成不均匀的软骨糜烂面.继续发展,关节软骨面和半月板 逐渐纤维化,胫股关节和髌股关节纤维组织增生并粘连后,关节腔被封闭, 逐渐纤维化,胫股关节和髌股关节纤维组织增生并粘连后,关节腔被封闭, 则关节镜无法进入. 则关节镜无法进入.
2
(1)正常滑膜
髌上滑膜光滑,平整,可清楚地看到平行走向的小动, 髌上滑膜光滑,平整,可清楚地看到平行走向的小动,静 滑膜色泽淡红,有少数滑膜绒毛,为薄膜状,细长, 脉.滑膜色泽淡红,有少数滑膜绒毛,为薄膜状,细长, 半透明. 半透明.
3
(2)类风湿关节炎
早期类风湿滑膜炎依靠关节镜检查诊断比较困难.和一般滑膜炎一样, 早期类风湿滑膜炎依靠关节镜检查诊断比较困难 .和一般滑膜炎一样,仅显 现滑膜的非特异性病变,而其他关节内组织,如关节软骨面, 现滑膜的非特异性病变,而其他关节内组织,如关节软骨面,半月板等无明 显改变.进入渗出期时,可见有混浊细长绒毛增生,发红,水肿,有丝状, 显改变.进入渗出期时,可见有混浊细长绒毛增生,发红,水肿,有丝状, 膜状或不规则块状渗出物,称之为"纤维素" 病程进展时, 膜状或不规则块状渗出物,称之为"纤维素".病程进展时,绒毛呈膜样息 肉状或块状增生,关节腔内可见"纤维素坏死物"的沉积.进入慢性期时, 肉状或块状增生,关节腔内可见"纤维素坏死物"的沉积.进入慢性期时, 滑膜有纤维组织修复性绒毛,新旧交杂. 滑膜有纤维组织修复性绒毛,新旧交杂.
10
2.各种风湿性疾病滑液特点 2.各种风湿性疾病滑液特点
非炎性类型
正常 神经病变性 关节炎 损伤 颜色 淡黄 淡黄 清亮度 清亮 清亮 凝集 0 0 粘性 高 高 粘蛋白 凝集试验 好 好 白细胞数 /mm3 <200 <5000 %粒细胞 粒细胞 <25 <25 晶体 0 磷酸钙 氟化物 特殊 细胞 0 0 细菌 0 0
7
(6)感染性关节炎
肉眼可见滑膜粘连,坏死,软骨变色, 肉眼可见滑膜粘连,坏死,软骨变色,病理检查可发现致病菌及大量 多形核白细胞浸润. 多形核白细胞浸润.
(7)色素绒毛结节性滑膜炎
早期滑膜变化不明显,因该病变的滑膜及绒毛内含有血黄素, 早期滑膜变化不明显,因该病变的滑膜及绒毛内含有血黄素,因此病 变发展后,关节腔内滑膜及绒毛色泽和一般滑膜不同,带有黄褐色, 变发展后,关节腔内滑膜及绒毛色泽和一般滑膜不同,带有黄褐色, 且绒毛明显增生,多呈棍棒状. 且绒毛明显增生,多呈棍棒状.
不清亮
2+/3+
低
可/差
10000-60000
65-85
0/磷酸钙 氟化物 胆固醇
RA 细胞
0
13
非细菌性, 非细菌性, 明显炎症类型
颜色
清亮度
自发 凝集
粘性
粘蛋白 凝集试验
白细胞数/mm3 白细胞数
%粒 粒 细胞
晶体
特殊 细胞
细菌
风湿热
黄
云雾状
+/2+
低
好/可
10000-12000
50-60
0
0
0/磷酸钙 氟化物 胆固醇
RA 细胞
0
14
细菌性 类型
颜色
清亮度
自发 凝集
粘 性
粘蛋白 凝集试 验
白细胞数 /mm3
%粒 粒 细胞
晶体
特殊 细胞
细 菌
结核性关节 炎
黄
不清亮
2+/ 3+
低
差
2500050000
50-60
0/磷酸 钙氟化 物
0
+
化脓性滑膜 炎
灰/ 血性
脓性
4+
低
差
80000200000
4
(3)骨性关节炎
关节镜下肉眼可见绒毛苍白细长,多呈树枝状或羽毛状, 关节镜下肉眼可见绒毛苍白细长,多呈树枝状或羽毛状,充血及炎性 细胞浸润不明显,无纤维素样坏死物沉积及血管翳. 细胞浸润不明显,无纤维素样坏死物沉积及血管翳.关节软骨面光泽 有时有溃破,软骨脱落或呈剥脱状,甚至部分骨裸露, 暗,有时有溃破,软骨脱落或呈剥脱状,甚至部分骨裸露,这种现象 表现在股骨内踝及内侧胫骨平台处最为明显, 表现在股骨内踝及内侧胫骨平台处最为明显,外侧胫股关节一般发生 较慢.髌骨,股骨髁髌面以及股骨内, 较慢.髌骨,股骨髁髌面以及股骨内,外髁前下面边缘均可见有程度 不同的骨赘.半月板可磨损或破裂. 不同的骨赘.半月板可磨损或破裂.
+/2+
高/中
好/可
5000-10000
<25
0
LE细 胞
0
硬皮病
淡黄
轻微云雾 状
+/2+
高/中
好/可
5000-10000
<25
0/磷酸钙 氟化物
0
0
12
非细菌性, 非细菌性, 明显炎症类型
颜色
清亮度
自发 凝集
粘性
粘蛋白 凝集试验
白细胞数/mm3 白细胞数
%粒 粒 细胞
晶体
特殊 细胞
细菌
风湿热
黄
云雾状
淡黄/血色
清亮 /云雾状 清亮
0/+
高
好
<5000
<25
0
0
0
骨关节病
淡黄
0/+
高
好
<5000
<25
0/磷酸钙 氟化物 焦磷酸钙
0
0
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非细菌性, 非细菌性, 轻微炎症类型
颜色
清亮度
自发 凝集
粘性
粘蛋白 凝集试 验
白细胞数/mm3 白细胞数
%粒 粒 细 胞
晶体
特殊 细胞
细 菌
系统性红斑狼 疮
淡黄
轻微云雾 状
关节镜是应用于关节腔内部检查的一种内窥镜,借助它可以直接观 是应用于关节腔内部检查的一种内窥镜,
察滑膜,软骨与韧带, 察滑膜,软骨与韧带,特别是通过关节镜技术采取滑膜更为各种关节 炎提供了病理依据.利用关节镜技术进行滑膜切除术也可应用于RA 炎提供了病理依据.利用关节镜技术进行滑膜切除术也可应用于RA 及某些关节炎的治疗.因此它在滑膜炎的诊断, 及某些关节炎的治疗.因此它在滑膜炎的诊断,治疗及科研工作中起 着其它手段不能代替的作用. 着其它手段不能代替的作用.
9
滑液分析包括
常规检查
1. 肉眼检查 a. 颜色 b. 清亮度 c. 粘性 d. 自发凝集测定 e. 粘蛋白凝集试验 2. 显微镜检查 a. 白细胞计数 b. 细胞分类 c. 湿涂片晶体检查
特殊项目检查
1. 病原学检查 a. 细菌,真菌,病毒及结 细菌,真菌, 核菌培养 b. 病原体抗原检查 2. 补体测定 3. 生化项目检查 a. 糖浓度测定 b. 总蛋白定量 c. 脂肪测定 d. 血清学检查,包括DNA 血清学检查,包括DNA ,RF,ANA等 RF,ANA等