婴幼儿先心病术后监护处理原则
《先天性心脏病外科治疗中国专家共识》述评
内容摘要
近年来，中国专家在CHD的介入治疗方面已取得了一定的共识。首先，介入治 疗对CHD的治疗效果得到了广泛认可，具有创伤小、恢复快等特点。其次，介入 治疗的适用范围逐渐扩大，从简单的房间隔缺损、室间隔缺损到复杂的动脉导管 未闭、肺动脉狭窄等，介入治疗的应用逐渐普及。此外，中国专家在介入治疗的 术后康复方面也达成了一定共识，认为抗凝治疗、定期复查等是必要的。
《先天性心脏病外科治疗中国 专家共识》述评
01 一、背景和目的
目录
02
二、共识内容和推荐 意见
03
三、共识的应用与推 广
04 四、结论
05 参考内容
内容摘要
先天性心脏病（CHD）是一种常见的出生缺陷，外科治疗是其主要治疗方法之 一。为了规范和促进先天性心脏病外科治疗的临床实践，中国专家们制定了《先 天性心脏病外科治疗中国专家共识》。本次演示将对该共识进行介绍和评价，以 期为相关领域的临床医生和研究者提供参考。
内容摘要
尽管介入治疗在CHD的治疗中取得了显著成果，但也存在一定的局限性。例如， 介入治疗并不能适用于所有类型的CHD，部分复杂病例仍需采取外科手术治疗。 此外，介入治疗术后并发症的风险也不能完全忽视，需要严格掌握手术适应症和 术后抗凝治疗。
内容摘要
总之，介入治疗已成为常见先天性心脏病的重要治疗手段之一，且在中国的 应用逐渐扩大。虽然存在一定的局限性，但只要掌握好适应症和术后治疗，介入 治疗将会为更多患者带来希望。在治疗过程中，医生需根据患者的具体情况，权 衡利弊，选择最合适的治疗方法。患者及家属也需了解介入治疗的相关知识，做 好心理和生理上的准备，积极配合医生进行治疗。希望通过本次演示的介绍，对 大家了解先天性心脏病的介入治疗有一定的帮助。
婴幼儿术后监护
影响心排血量的因素
前负荷------容量负荷 后负荷------阻力负荷 心率、心律 心肌收缩力
前负荷------容量负荷
临床监测指标 左房压—左室前负荷
评价循环功能 的重要指标
右房压—CVP 部分反映右心功能
部分反映有效循环血量
LAP、CVP的正常值
一般 左
右分流
LAP 5-10mmHg
婴幼儿术后监护要点
婴幼儿不是成人的缩影
护理不同点：
循环方面 呼吸方面 电解质方面 喂养方临床监测指标
心电监测：心率、心律 有创压力监测：动脉压、CVP、LAP
心排血量监测：CO 末梢血氧饱和度：SPO2 中心温度、外周温度
评价循环功能 的重要指标
呼吸机参数--设定
吸气流速（FLOW） 吸入氧浓度 一般入室80%之后<40%防止氧中毒、失明、
透明肺 VT=KG*10~15ml
呼吸机参数--设定
吸气压力水平（PIP）：15-20cmH2O
呼气末正压（PEEP）：4cmH2O
优点：1、减少肺内渗出
2、使小气道和肺泡在呼吸周期持续开
同步间歇指令通气—SIMV 压力调节容量控制—PRVC 双水平气道压力—BIPAP 定时限压持续恒流—Time cycled 高频通气--HF
呼吸机参数--设定
呼吸频率 次/分 新生儿：35-40 <1岁：30-35 1-3岁：25-30 吸/呼比：1：1.5~2 吸气时间：〉0.6sec
心肌收缩力
重症及复杂先心病的患儿，应首先排除低血容 量以及心包填塞
心室切口 术中因心肌保护不良和再灌注损伤导致的心肌
功能减低
心肌收缩力——临床表现
临床表现：低心排、血压低、心率增快、CVP 增高
李静 先心术后监护
先天性心脏病围术期监护先天性心脏病的发生率在新生儿中高达6.7‰，每年我国约有l5～20万名先天性心脏病的新生儿出生。
先天性心脏病患儿5年内的自然死亡率为50%，至今未找到有效的预防措施，但95%的先天性心脏病手术效果良好。
因此，如何通过围术期的心肺功能调节为外科医师创造手术条件，成功救治先天性心脏病患儿成为重症监护医师的挑战。
先天性心脏病患儿围期监护有其自身特点，下面简介如下：一、液体疗法由于CPB后早期，血液稀释及组织间液重吸收，全身液量超负荷，造成术后组织相对水肿，血管内相对缺血，同时为使术后心脏充分休息，应尽量保持“空跳”，所以术后需限制液体入量，加强利尿，仅需维持组织灌注的最低液量；另外术后重症患儿胸引多及毛细血管渗漏，胶体需求增加，所以还需根据胶渗压决定胶体用量。
术后第一天，总液体入量限制在正常所需量的50%。
其后，每日液体调整根据胸部X 片、病人的心功能情况来评价。
如果肺内无渗出，全身无水肿，每天早晨增加20-25%，直到加至正常需要量。
如果发生肺或全身水肿，应严格限制入量并加强利尿。
由于小儿体重轻，血容量少，出入量均需严格控制，术后常规需强心利尿，可采用持续静点速尿的方法（0.1～0.4mg/kg/h），根据患儿尿量调整用量。
速尿持续滴入，尿量可以稳定地排出，避免短时大量排尿产生水、电解质平衡失调及血压不稳定。
二、低心排出量综合征低心排出量综合征是心脏外科最严重的生理异常，是导致术后病人死亡主要原因之一。
如心指数降低至2.5L/分/平方米以下，而有周围血管收缩，组织灌注不足的现象，称为低心排出量综合征。
主要由于心肌收缩力及顺应性下降，慢性心功能不全等引起。
临床表现为脉搏细弱、心率快、低血压、脉压差窄，尿少或无尿，皮肤苍白、湿冷，神智淡漠，中心静脉增高等。
治疗原则：维持适宜的前负荷，合理使用强心药物，优化后负荷，避免心律失常，维持适宜心率。
通常，临床使用左房压（LAP）和（CVP）做为监测前负荷的标准。
先天性心脏病术前术后护理
先天性心脏病术前术后护理先天性心脏病是指在胚胎时期心脏形态、结构和功能发育异常的一类心脏疾病。
对于先天性心脏病患者来说，手术是一种常见的治疗方法，术前和术后的护理对于手术效果和患者康复至关重要。
下面将详细介绍先天性心脏病术前和术后的护理内容。
术前护理：1.冠心病的病人常合并有高血压、糖尿病等疾病，需检测血压、血糖等指标，确保病人病情稳定。
2.对心电图及X线进行检查，确保了解病变程度和术前心脏功能状态。
3.术前准备心血管内科的检查（辅助检查如心功能、冠脉造影），心肺功能检查；做好危重症病房的准备，予以处理冠心病、心力衰竭、心源性休克、严重心律失常等。
4.饮食护理：术前2-3天给高热量、高蛋白、高维生素的饮食，增加交感神经兴奋，以增强机体抵抗力和忍受手术的能力。
5.生理准备：急性一度传导阻滞和心力衰竭患者，应加强抗心律失常的治疗，以及心力衰竭的治疗；司帕替尔（波定心、波心通、奋心通、都可心）等药物要提前停用，以免引起动脉低压和低心排。
6.心理护理：面对手术，患者常有恐惧、焦虑，护士要和患者进行积极的沟通，消除他们的紧张情绪。
术后护理：1.术后患者需要密切观察生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温等，并定时记录。
2.术后患者需要维持通气道的通畅，保持呼吸道湿润，使用氧气、雾化、气管插管等方法，维持血氧饱和度在合理范围内。
3.监测术后心电图动态变化，及时发现和处理心律失常。
4.对于开胸手术的患者，应密切观察胸骨愈合情况，预防感染和胸骨劈裂等并发症。
5.测定出血的数量，注意术后早期出血的可能性，及时处理。
6.监测患者术后尿量的变化，以及术后肾功能的变化，及时处理尿潴留及肾功能异常。
7.给予术后患者合理的疼痛管理，减轻术后患者的不适。
8.术后患者应适当休息，避免剧烈运动，严禁沐浴或泡澡，保持伤口的清洁。
9.术后患者的饮食应以轻食为主，逐渐过渡到正常饮食。
10.重点进行心理护理，帮助患者及家属感受到手术的效果，积极引导患者减轻术后抑郁。
婴幼儿先天性心脏病术后应用临时起搏器的护理
婴幼儿先天性心脏病术后应用临时起搏器的护理茅爱芳;王宏琴【摘要】目的总结先天性心脏病(先心病)心内直视术后携带临时起搏器患儿的护理经验.方法给予13例3岁以下行心内直视术后携带临时起搏器的患儿合理的心电监护,观察起搏效果及防治并发症,做好起搏器携带期间的安全护理.结果护士与医生配合默契,起搏器工作正常,患儿能维持适宜的心率和有效起搏,成功脱离起搏器.结论先心病术后应用临时起搏器的患儿经过医护的协作和精心护理,可顺利缓解心律失常给患儿带来的不利影响,促进患儿平稳地渡过术后恢复期.【期刊名称】《实用心脑肺血管病杂志》【年(卷),期】2010(018)001【总页数】3页(P71-73)【关键词】先天性心脏病;心律失常;临时起搏器;护理【作者】茅爱芳;王宏琴【作者单位】230051,安徽省合肥市立儿童医院心胸外科;230051,安徽省合肥市立儿童医院心胸外科【正文语种】中文【中图分类】R725.411心律失常是婴幼儿先天性心脏病 (先心病)心内直视术后常见的并发症之一。
其中缓慢型心律失常药物治疗效果常不确定，启用临时起搏器治疗是最有力的措施［1］。
应用临时起搏器治疗期间，护理措施得当与否将影响患儿的康复和预后。
2008年1—12月我科为135例婴幼儿在体外循环下行心内直视先心病矫治术，术后因出现缓慢型心律失常而启用临时起搏器治疗的患儿共有13例，辅助以恰当的护理，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组13例患儿中男6例，女7例，月龄2.6～28.0个月，平均(8.85±7.58)个月;体重2.8～10.5kg，平均(6.15±2.09)kg。
其中室间隔缺损10例，法洛氏四联症2例，完全性肺静脉异位引流伴重度肺动脉高压1例。
室间隔缺损病例中4例伴有中至重度肺动脉高压，3例伴有房间隔缺损及中至重度肺动脉高压，1例伴有房间隔缺损及中至重度肺动脉高压、右心室腔内异常肌束，1例伴有室间隔横纹肌瘤，1例伴有中至重度肺动脉高压及右心室腔内异常肌束。
42例婴幼儿危重先天性心脏病的急诊外科治疗
42例婴幼儿危重先天性心脏病的急诊外科治疗
王文生;李刚;梁毅凡;李怀宁
【期刊名称】《中国心血管病研究》
【年(卷),期】2007(005)006
【摘要】目的探讨婴幼儿危重先天性心脏病急诊外科治疗的可行性、手术适应证的选择及处理原则.方法 2003年5月至2006年12月为42例危重先心病婴幼儿施行急诊或亚急诊手术.结果术前准备时间1～9 d,术后呼吸机辅助呼吸时间1～14(2.1±1.4)d.全组住院死亡2例,手术死亡率4.6%.随访2～24个月,心功能Ⅰ～Ⅱ级,效果满意.结论危重先天性心脏病患儿急诊、亚急诊外科治疗是安全的,可以控制大部分患儿的生命.准确选择手术适应证,正确的围术期处理是成功的关键.
【总页数】2页(P404-405)
【作者】王文生;李刚;梁毅凡;李怀宁
【作者单位】150010,黑龙江省,哈尔滨市儿童医院外科;150010,黑龙江省,哈尔滨市儿童医院外科;150010,黑龙江省,哈尔滨市儿童医院外科;150010,黑龙江省,哈尔滨市儿童医院外科
【正文语种】中文
【中图分类】R654.2
【相关文献】
1.婴幼儿危重先天性心脏病急诊与亚急诊外科治疗进展 [J], 吕效政(综述);吴春(审校)
2.婴幼儿危重先天性心脏病急诊根治手术时机的初步探讨 [J], 石磊;翟波;杨房;董向阳;陈振良
3.婴幼儿危重先天性心脏病外科治疗探讨 [J], 胡振东
4.婴幼儿危重先天性心脏病的急诊外科治疗 [J], 朱海龙;易定华;陈文生;孙国成;张金洲;崔勤
5.婴幼儿先天性心脏病的急诊和亚急诊外科治疗 [J], 李勇刚;李洪波;王刚;吴春;潘征夏;杨杰先;徐红珍;谭利平
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1例极低出生体重儿行先天性心脏病手术后的监护
能满足 患儿热量 的需 要 ， 患儿选 择静 脉营 养 ＋胃肠 内营养 ； 该 胃肠 内营养通过 胃管 给 予， 次喂 养 前 ｒ解 胃内容 物 是 否潴 每
留 ， 留量 超 过 进 量 的 ５ ％ ， 喂 １次 ， 留 量 未 超 过 进 艟 的 潴 ０ 停 潴
２ ３ 呼吸道管理 ． ２ ３ １ 呼吸道管理 的关键是预 防感染 。严格洗手 ， ．． 正确 评估需 要 吸痰 的需求 ， 操作必须 由 ２名工作 人 员进行 。吸痰前行 胸部
氧血症 、 低心排 、 心衰等 临床症 状者 ， 尽 早施 行手 术 ， 其术 后牛长 曲线 与正常婴儿相 近 ， 于术 风 险大 ， 但 术后 并发症 发生 率高 ， 这对外科 医生足 一个挑战 ， 同时对于 术后 护理精 细程 度和难度 的要 求更高 。２ １ 年 ４月本科收治 １ ｊ牛 ５ ｄ 体 ０１ 例 － ｝ ５， ｛ 苇 ２ ｇ的 早 产 患 儿 ， 成 功 对 其 实 施 ｒ Ｃ ｋ 并 ＨＤ手 术 ， 介 绍 现
、 ｆ １２ １ 年 １ 护 ： ０ １ ２月中旬 刊（ ， 学术版）
产 儿心 脏 储 备 低 ， 室顺 应 性 差 ； 该 期 干 预 ， 极 Ｊ 心 应 积
・１ １・ ５ 体温变化 ， 保持床 温 ３ ０～３ ％。患儿 头部戴 帽保 暖 ， ２ 持续 峪测 皮温 ， ห้องสมุดไป่ตู้断监测直肠 温度 ， 当直肠温度 ＞３ ％时 ， 时给予 降温 ８ 及 处理 ， 并做好 四肢保 暖。该患儿术后背部有硬肿 ， 经及时对症处
如下 。
吸暂停 ；． ７ 支气 管肺 发育 不 良； ． ８ 胎传 梅 毒 （ 复期 ） ９ 血管 恢 ；．
瘤 （ 眼睑） １ ． 左 ；０ 早产 儿 ；１ 极低 出生体 重儿 。于 当天 上午在 １． 全身 麻醉体外循环 下行室问隔 缺损 修补 术 ＋ 间 隔缺损 修 补 房 术， 术后 ＣＣ ＩＵ监护 ８ ｄ生命 体 征平 稳后 转 入新 生 儿病 房 继续 治疗 。
小儿先天性心脏病术后高钠血症的原因分析及护理对策
(本文编辑 曹素文)作者单位:221006 徐州市儿童医院胡苏侠:女,本科,主管护师,科护士长通讯作者:陈学銮小儿先天性心脏病术后高钠血症的原因分析及护理对策胡苏侠 陈学銮 田丽红 刘 红 李 宁摘 要 目的:探讨小儿先天性心脏病术后高钠血症的原因及护理对策。
方法:对2010年1月~2011年8月收治的206例先天性心脏病患儿术后发生高钠血症的临床资料进行分析,总结术后高钠血症发生的原因及护理对策。
结果:本组小儿先天性心脏病术后发生高钠血症20例,发病率为9.71%。
气管插管时间越长,病情越危重的患儿发生高钠血症的比例越高。
发生主要原因与临床应用高渗脱水剂、进食少及体外循环术后高热有关。
结论:高钠血症是先天性心脏病术后常见并发症,应重视各种原因并加以预防。
关键词 先天性心脏病;高钠血症;护理 doi :10.3969/j.issn.1672-9676.2013.09.033 小儿先天性心脏病(先心病)大多数需在体外循环心内直视下手术,术后呼吸、循环、神经、泌尿等系统都可能受损。
小儿先心病术后病情危重,尽管频繁抽血监测血电解质,高钠血症仍有较高的发生率。
小儿高钠血症是危重患儿内环境紊乱中对患儿中枢神经造成损害较多见的一种疾病,高钠血症的发生和预后与先心病术后的治疗和护理措施是否得当密切相关。
现将20例先心病术后高钠血症发生的原因及护理对策报道如下。
1 临床资料 2010年1月~2011年8月我院共收治先心病患儿206例,发生高钠血症20例,发病率为9.71%。
男112例,女94例。
年龄2个月~10岁,平均(1.2±0.7)岁。
其中室间隔缺损18例,房间隔缺损2例。
高血钠的标准[1]:血钠≥150mmol /L,并在24h 内予以复查,如高钠症持续存在24h,则明确诊断。
2 原因分析2.1 呼吸机原因 先心病术后气管插管接呼吸机辅助呼吸,患儿不能主动由口饮水,直接影响了经口摄入水的调节机制[2]。
61例小婴儿先天性心脏病手术后监护治疗
［］ Ｐｅ ａ Ｄａｎ２０１２ ：４ ４ ７ Ｊ ． ｒ ｔ ｉ ，０ ，１４ ５— ４ ． ｎ ｇ 龚颖 萍， 王华 ， 方超英 ， 妊娠相关 血浆蛋 白 Ａ测定 筛查胎 儿先天缺 等． 陷的临床应用［ ］ 医学临床研究，０３，Ｏ ３ ：７ ． Ｊ． ２０ ２ （ ） １０
பைடு நூலகம்
徐龙芳 ， 张新安 ， 朱佩强， 王广荣． Ａ Ｐ—Ａ在孕早期唐 氏综合征筛查 ＰＰ 中的应用［ ］ 临床和实验医学杂志，０ ６ ５ １ ） １３ Ｊ． ２０ ， （０ ：６ ２—１３ ． ６３
参 考 文 献
［ ］ 张迅． 氏综合症 的孕期筛查 ［ ］ 中国实用妇科与产科杂志 ，０ ２ １ １ 唐 Ｊ． ２ ０ ，８
（）５２ ９ ：２ ．
［ ］ Ｓ ｅｃｒ Ｂ ｔｅｎｐｅｎｎｙｂｏｏｉ ｌ ａ ａｉｔ ｏ ｒ ｉ ｓ ｒｍ ｒ・ ２ ｐｎ ｃ ｅｗ ｅ ｒｇａｃ ｉ ｇｃ ｒ ｂｌｙ ｆ ｓ ｔｍｅｔ ａｋ Ｋ． ｌ ａ ｖ ｉ ｉ ｆ ｔｒ ｉ ｅ
ｅ ｓｏ ｗｎ ｓ ｎ ｒ ｍｅ ｉ ｌ ａ ｉｎ ｏ ｃ ｅ ｎ ｎ ｕ ｓ ｑ ｅ ｔｐ ｅ ｎ ｎ ｉｓ ｒ ｆＤｏ ｙ ｄ ｏ ：ｍｐ ｉ ｔ ｓｆ ｒｓ ｒ ｅ ｉｇ ｉ ｓ ｂ ｅ ｕ ｎ ｒｇ ａ ｃｅ ｃ ｏ ｎ
从 （ ２可 以看 出 ）４ 高 危 孕 妇 Ｐ Ｐ—Ａ 中位 数 及 ＭＯ 大 大 低 于 表 ，２例 ＡＰ Ｍ ［］ ３ 正 常值 。 ３讨论 ． ［］ ４ 唐 氏综合征是一种新生儿最 常见的染 色体 遗传病 ， 因为胎儿 多了一个 小 的 Ｇ组染色体 ， 因而临床上又称 ２ １一三体 综合征 。该病危 害性大 ， 因此 ，
２ 结 果 ．
本组 ３ ８ ２ 例孕妇 中筛查 出４ ２例高 危病例 ， １ ． ％，２例高危病例 中 占 ２８ ４ ３ 例 自愿进行绒 毛染色体检查 ， ７ 确诊 １ 例唐 氏综合征胎 儿。 占 ２３ ％。此 ．８ 例孕妇年龄 ３ ８岁 ， 于孕 ｌ ０周我院进行 检查 ， 血浆蛋 白 Ａ Ｐ Ｐ Ａ 浓度为 （ Ａ Ｐ— ） ２ １ Ｕ Ｌ Ｍ Ｍ值为 ０ ３ ， ５ｍ ／ ， ｏ ．２ 经进一步绒 毛染色体 检查确诊 ， ２ 一 为 １ 三体综合 征。本组孕妇血清检测结果 ，见表 １ 。 （ ） 表 １ 本组孕妇 Ｐ Ｐ Ａ 浓度中位数及 中位值情况 ［ ］ Ａ Ｐ— 例
卫生部办公厅关于印发儿童先天性心脏病4个病种临床路径的通知
卫生部办公厅关于印发儿童先天性心脏病4个病种临床路径的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.05.22•【文号】卫办医政发[2010]91号•【施行日期】2010.05.22•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生部办公厅关于印发儿童先天性心脏病4个病种临床路径的通知（卫办医政发〔2010〕91号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《2010年政府工作报告》和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年工作安排的通知》等要求，推进儿童先天性心脏病规范化诊疗和农村儿童先天性心脏病医疗保障试点工作，保障医疗质量和医疗安全，我部组织有关专家研究制定了儿童房间隔缺损、儿童室间隔缺损、儿童动脉导管未闭和儿童肺动脉瓣狭窄等儿童先天性心脏病4个病种的临床路径。
现印发给你们，供医疗机构开展儿童先天性心脏病临床诊疗工作时参照执行。
请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况，在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医院具体实施的临床路径，并及时总结试点工作经验，将有关情况反馈我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处胡瑞荣、马旭东电话：************、68792825二○一○年五月二十二日儿童房间隔缺损临床路径（2010年版）一、房间隔缺损临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为房间隔缺损（继发孔型）（ICD-10：Q21.102）行房间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/ 35.71），年龄在18岁以下的患者。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：可有心脏杂音，活动后心悸、气促等。
2.体征：可以出现胸骨左缘2-3肋间收缩期柔和杂音，第二心音固定分裂等。
复杂先天性心脏病术后延迟关胸患儿的监护
（ Ｂ） Ａ Ｐ 和颈 内有创静脉 动态监测 中心 静脉 压 （ｃ ｐ ； 予心 电 ｖ ）并
监护 ， 密切观察心率 、 心律变化 ； 准确记录每小 时尿量 。依据血液 动力学监测值和尿量 ， 调整ｍ管活性药物剂量、 输液速度 ， 严格控 制单位时间内液体入量 ， 尤其术后 ２ ｈ内保持液体人量负平衡。 ４
进入胸腔 。每项操作前后均认真洗手 ， 禁止探视人员及无关人员
中 １ 例 同时实施 间断腹膜透析 ， ３ 使用呼 吸机 ４ １ｄＣＣ ～ １ ；ＩＵ停 留
时 问 ７～ ３ ， 均 １ ｄ ２ ｄ平 １。
入室接触患儿。因患儿胸骨敞开 ， 整个胸廓不稳定 ， 口表面不 伤 能受压， 因此用机械手或寸带悬挂起呼吸机管道 ， 避免压迫胸部 ， 勿抬高患儿头部 、 胸部及左右翻身 ， 以免心脏 受压 ； 在床头挂延
・
９ ・ ６
ＴＯＤＡ ＮＵＲＳＥ ．）ｃ ｍ ｂ ｒ ２ １ｅ ｅ ｅ ， ０１１。 ．１ Ｎｏ ２
※危 重症 监 护 复 杂先 天性 心脏 病 术后 延迟 关胸 患 儿 的监 护
周 丹 支 雁 ４
摘要 总结 ２ ６例复杂先心病术后延迟 关胸 患儿的护理体会 ， 所有 患儿均胸骨 敞开， 直接 缝合皮肤 或采 用橡胶 片（ 菌手套裁剪 而 无
本送检培养及药敏试验 ， 根据结果准确选择合适的抗生素。本 组
患儿均未发生呼吸机相关 性肺炎。 ２３ 伤 口护理 ．
延迟关胸患儿因胸骨敞开， 仅缝合皮肤或用乳胶膜与皮肤缝 合， 细菌可经表皮侵入 ， 引起纵隔感染 ， 故应注 意消毒隔离 ， 做好
伤 口护理 ， 防感染。在患儿胸腹部盖无菌治疗 巾与被服隔开并 预 保持干燥 ， 每天更换 ， 及时去除伤 口周围的血迹及血痂 ， 防止异物
低体重婴幼儿心脏手术后围术期护理
３０５） ００２
文章编号 １０ — １ ３２０ ）２ ０ ８ — ２ ０ ６ ９ ４ （０ ７０ — ２ ０
由于 低体 重先 心 病婴 幼儿 年 龄小 ， 重 轻 ， 体 重要 器 官 发育 不
后呼 吸机 辅助 呼 吸 ６ ￣ ， 术至 出院 ｌ～ １ 。经 加 强监 护 治 ４ 手 ｈ ｄ １２ ｄ
低 肺 动脉压 ， 纠正 酸 中毒 ， 证让 患儿 安 静休 息 ， 善心 、 、 、 保 改 肺 脑 肾等重 要器 官功 能 ， 为体外 循 环直 视手 术创 造 良好 的条 件。
２ 术 后护 理 ． ２ ２ ．循 环监 护 ．１ ２
作者简介 ： 卢
ｌ …
珊 （９ ７ ）女 ， １７ 一 ， 护师 ， 专 大
易 感 冒 、 道 感染 史 ， 呼吸 反复 肺部 感 染并 心 衰 １ 。１ 例 中法鲁 例 ３
氏 四联 症 （ｏ ） ， 间 隔 缺 损 （Ｓ ） ， 间 隔 缺 损 （Ｓ ） ｒ Ｆ２例 室 Ｖ Ｄ６例 房 Ａ Ｄ５
多次 输 血 ，将 血 红蛋 白提 高到 １ Ｌ２例 缺 氧患 儿 给予 持续 低 ０ｇ ； ／
生 活 质量 ， 降低 死亡 率 和并发 症 已成 为该 类手 术 的重要 问题 。我 们 通过 １ 例 婴 幼儿 心 脏病 患 儿术 后严 密 监 护 ， ３ 成功 救 治 了患 儿 的生 命 。
ｌ 临床 资料
疗除 １ 例死 亡其 余均 痊 愈 出院 。
２围手 术期 护理
２１ ． 术前 护理
成熟， 生理 解 剖独 特 ， 着 自身 器官 的 不成 熟 ， 疫功 能 低 下 。 存在 免 受手 术 应激 及体 外 循 环 的影 响 ，机 参 数 的设 置要 求 精度 高等 特 点 ， 多 伴 有反 复 呼 吸道感 染 ， 重 营养不 良 ， 固性 心 衰 等 ， 并 严 顽 致 使此 类患 儿 的手 术 并发 症 和死 亡率 较 高 。提 高患 儿 的生 存 率 和
婴儿先心病术后的护理_薛秀兰
婴儿先心病术后的护理薛秀兰,李钟茹,谢璐,贾艳,郭玲玲(中国医学科学院心血管病研究所中国协和医科大学阜外心血管病医院PIC U,北京100037)Nursing C are of the I nfants A fter the Operation for Congenital H eart Diseases∥XUE Xiulan,LI Zhongru,XIE Lu,et al 摘要:总结331例婴儿先天性心脏病术后(痊愈出院314例,死亡17例)的护理要点。
提出针对婴儿先心病术后低心排、渗漏现象、呼吸道并发症等临床表现采取防护措施,尽可能减少和控制并发症,提高婴儿先心病手术成功率。
关键词:婴儿; 心脏病; 护理中图分类号:R473.6 文献标识码:B 文章编号:10014152(2004)22003703 随着心外科治疗技术的日益成熟和围术期处理水平的不断提高,越来越多的先心病患儿选择婴儿期甚至新生儿期进行手术治疗。
这类患儿普遍存在着各脏器功能发育不成熟,在经历体外循环及手术创伤后极易并发内环境紊乱及重要脏器的功能障碍。
术后监护的重点是及时发现这些异常,协助医师做适时、适当的干预,帮助患儿顺利完成手术。
鉴此,笔者总结了本院小儿IC U2002年331例婴儿先心病术后护理要点。
1 临床资料331例中,男216例、女115例,年龄18d至11个月,平均(6.8±2.6)个月。
体重3～15kg,平均(7.0±1.7)kg。
其中简单畸型200例,复杂畸型131例[法洛氏四联症(含三联症)60例,完全性肺静脉畸型引流16例,完全性大动脉转位12例,完全性心内膜垫缺损12例,主动脉弓缩窄8例,右室双出口7例,单心室7例,肺动脉闭锁6例,主动脉弓中断1例,共同动脉干1例,左冠状动脉起源异常1例]。
除26例常温手术外,305例均为体外循环手术,平均体外循环时间(100.8±53.5)min,心肌阻断时间(63.3±33.8)min。
婴幼儿先心病术后监护处理原则
CI与SvO2的关系
Tibby SM, et al. Arch Dis Child 2003;88:46
混合脑氧饱和度
近远红外光谱仪 (NIRS)
评估脑氧输送和消耗 之间的平衡
无创心输出量的指标
INVOS脑氧仪
INVOS脑氧仪
超声心动图
评估心脏收缩和舒张功能 测量左心室射血分数 心排量计算和热稀释法结果相近 组织 Doppler 分析 经食道超声心动图
Haraldsson A, et al. Anesth Anal 2001;93:1439
Sildenafil augments the effects of inhaled nitric oxide for postoperative pulmonary hypertensive crisis
Atz AM, et al. JTCVS 2002;124:628
hours
法洛四联症术后低心排趋势 史珍英 2002
一、心功能评估方法
有创监测
CVP,LAP, RAP, CVP, ABP 肺动脉热稀释导管, PiCCO SvO2,乳酸
无创监测
EKG: 心率, 心律, S-T段 NBP, SpO2, ETCO2 NiCO
动脉血压
PiCCO从中心静脉注射 室温水或冰水，在大动 脉内测量温度－时间变 化曲线，测量全心相关 参数、血管阻力变化
PICCO
乳酸监测
血中乳酸含量 ≤1.5 mmol/L
组织灌注指标，与低心排相关 乳酸变化趋势能预测病人预后
（变化率> 0.75 mmol/L.h ）
术后血清乳酸变化率与转归
脑钠肽－Natriuretic Peptides
小儿先天性心脏病术后高钠血症的原因分析及护理对策
小儿先天性心脏病术后高钠血症的原因分析及护理对策作者：胡苏侠陈学銮田丽红等来源：《护理实践与研究》 2013年第9期胡苏侠陈学銮田丽红刘红李宁摘要目的：探讨小儿先天性心脏病术后高钠血症的原因及护理对策。
方法：对2010年1月～2011年8月收治的206例先天性心脏病患儿术后发生高钠血症的临床资料进行分析，总结术后高钠血症发生的原因及护理对策。
结果：本组小儿先天性心脏病术后发生高钠血症20例，发病率为9.71%。
气管插管时间越长，病情越危重的患儿发生高钠血症的比例越高。
发生主要原因与临床应用高渗脱水剂、进食少及体外循环术后高热有关。
结论：高钠血症是先天性心脏病术后常见并发症，应重视各种原因并加以预防。
关键词先天性心脏病；高钠血症；护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2013.09.033小儿先天性心脏病（先心病）大多数需在体外循环心内直视下手术，术后呼吸、循环、神经、泌尿等系统都可能受损。
小儿先心病术后病情危重，尽管频繁抽血监测血电解质，高钠血症仍有较高的发生率。
小儿高钠血症是危重患儿内环境紊乱中对患儿中枢神经造成损害较多见的一种疾病，高钠血症的发生和预后与先心病术后的治疗和护理措施是否得当密切相关。
现将20例先心病术后高钠血症发生的原因及护理对策报道如下。
1临床资料2010年1月～2011年8月我院共收治先心病患儿206例，发生高钠血症20例，发病率为9.71%。
男112例，女94例。
年龄2个月～10岁，平均（1.2±0.7）岁。
其中室间隔缺损18例，房间隔缺损2例。
高血钠的标准［1］：血钠≥150 mmol/L,并在24 h内予以复查，如高钠症持续存在24 h，则明确诊断。
2原因分析2.1呼吸机原因先心病术后气管插管接呼吸机辅助呼吸，患儿不能主动由口饮水，直接影响了经口摄入水的调节机制［2］。
由于病情危重，使用呼吸机时间较长，伴有肺动脉高压的患儿,要求过度通气，经呼吸道不显性失水明显增加，有效血容量往往相对不足。
婴幼儿心脏手术中的护理要点
其父母 陪伴 ， 待实施 基础麻醉 后再接 至手术间 。这样 ， 减少
患儿与父母的分离时间 ， 特别是对于紫绀性先 天性心脏病患 儿 ， 防止其哭闹 ， 能 避免 因哭 闹引起 的紫绀和 缺氧发作 尤为
重要 。
２ ２ 术前访视 ， ． 制定 个性 化 的护 理计 划
术前 一天访 视患
儿， 注意查 看患 儿 的出凝 血时 间 、 血 酶原活 动度 、 红蛋 凝 血 白、 血球压积 等检验 结果 ， 断患儿术 中是否需要 输血 。查 判 看患儿是否有肺动脉高压、 紫绀 ， 问是否活动后有蹲踞 ， 询 有 无 昏厥史。法乐 四联征 等紫 绀性 先心病患 儿 ， 闹时憋 气 ， 哭 肺血管阻力增加 ， 向左分 流增加 ， 右 因而出现 动脉氧饱 和度
【 全科护理 】
婴 幼ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ儿 心 脏 手 术 中 的 护 理 要 点
冯淑梅 ， 李冬梅 ， 惠玲 刘
（ 黑龙江省佳 木斯市 中心医院手术室 ， 黑龙江 佳木斯 １４ ０ ） ５ ０ ２
［ 中图分类号 ］ Ｒ ７ ． ４３６
［ 文献标识码］ Ｂ
［ 文章编号 ］ ０ ６ （０ ８ １ ３ ９ ２０ ）０—１ ３ —０ ０８ ２ 力组 织发育差 ， 间质发育 旺盛 ， 肺 血管丰 富 ， 含血多 、 肺 含气 少 ， 泡表面活性物质相对不 足， 肺 在人工 呼吸 、 酸碱平 衡紊乱
用 。根据需要 备 多 巴酚丁 胺 、 艾斯 洛 尔 、 米力 农 、 花 甙丙 毛
直受到父母 的溺爱 ， 较为任性 ， 父母的依赖性很 强 ， 对 害怕 与陌生人接触 ， 常以哭 闹来表达其情 绪及不适。根据婴幼 通
儿 的心理特点 ， 采取巡 回护 士手术前一天 到病 房访 视患儿及
婴幼儿心脏手术后的监护特点--刘喜平
6.体液平衡的监测
出入量平衡是维持良好循环功能的基础， 要求每小时记录1次出入量。 每小时的入液量原则：术后当日应遵循2、 1、1原则，术后次日遵循3、1、1原则。 尿量：心排血量正常时，尿量>1ml.kg.h。
7、心包纵隔引流液的监测 体外循环术后心包纵隔引流液要<2ml/,kg， 术后第1小时内引流液较多。 发绀型先心病术后，引流液较多，除给 钙剂、鱼精蛋白外，还要补充血浆或血 小板，应用止血药。若经过处理，引流 液仍连续3小时>4ml/kg时，应考虑二次开 胸止血。
3.呼吸性碱中毒
PaCO2<35mmHg为呼吸性碱中毒。
多因呼吸机调节不当所致的过度通气引 起，可通过调整呼吸机参数，降低通气 量达到治疗目的。 代谢性碱中毒 临床不多见。
刘喜平(图中)与术后恢复期的小患儿在一起
续语
众所周知，婴幼儿心脏术后监护涵盖了 诸多方面，例如：心理护理等等，但由 于时间关系，不在这里一一赘述 寻找时间，再与各位交流 非常欣喜地看到我们学科的迅猛发展， 让我们彼此共勉！
（二）电解质平衡 钾 体外循环直视心内手术后的低 血钾很常见。术后24小时内应2-4小时测 血钾1次，维持血清钾在3.5-4.0mmol/L 当血清钾>4.5mmol/L，停止补钾。
1.
2.钠、钙、血糖 钠 低钠血症多由于血液稀释引起，限 制水分及利尿即可改善。 钙 发生率高。常用10%葡萄糖酸钙、5% 氯化钙，避免与洋地黄同时应用。 血糖 新生儿、婴幼儿由于糖原异生能 力差，糖原积累少，血糖不稳定，应密 切监测。
（二）术后呼吸监护特点
1.新生儿与婴儿呼吸生理特点
（1）肺泡 新生儿肺泡直径为100um，成 人为200um；足月新生儿肺泡数目仅为 成人的8%；新生儿每个肺的肺泡数目 约为2500万个，而成人约为3亿个。
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混合脑氧饱和度
❖近远红外光谱仪 (NIRS)
❖评估脑氧输送和消耗 之间的平衡
❖无创心输出量的指标
INVOS脑氧仪
INVOS脑氧仪
超声心动图
评估心脏收缩和舒张功能 测量左心室射血分数 心排量计算和热稀释法结果相近 组织 Doppler 分析 经食道超声心动图
二、心功能不全处理
优化前、 后负荷 尽快诊断残余心脏缺损 预防低氧血症, 贫血, 酸中毒 轻度低温、镇静、肌松，降低氧耗 合理使用改善心功能的药物
混合静脉血氧饱和度
➢ SvO2
< 50%, 提示CO下降 < 30%, 提示CO下降和组织氧输送不足
血清乳酸水平升高
➢ SaO2-SvO2
> 40%提示CO下降，组织氧输送不足
➢ （SaO2S- SvO2）/SaO2 ) 氧摄取率
反映氧输送和氧需求的关系 >50％死亡率
术后PvO2与SvO2关系
肺血管疾病和先心病 手术适应证
CO Shunt
PVR
可手术
?
艾森门格综合征
肺血管阻力增高的影响因素
肺泡低氧 血PH值 血管活性物质 体外循环
神经系统的调控 肺实质和胸廓疾病 机械通气 原发疾病
肺动脉高压治疗进展：
➢ 前列环素及其类似物 依前列醇,Epoprostenol（静脉） 贝前列素,Beraprost（口服） 依洛前列素,Iloprost（吸入）
14
PICCO导管
脉搏曲线分析
利用动脉压力曲线、 心率、顺应性和曲线 的形状分析
需要中心静脉导管和 置于大动脉的导管
Picco采用热稀释技术
测定心排量，通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一 定关系，获得连续心排量（PCCO)
PiCCO从中心静脉注射 室温水或冰水，在大动 脉内测量温度－时间变 化曲线，测量全心相关 参数、血管阻力变化
肺动脉高压
占左向右分流 69% 、瓣膜病 74% 术后肺血管阻力增高的危险因素:
.生后1-2天的新生儿 .肺静脉高压的婴儿和大龄儿童 .合并PVR增高的婴儿和大龄儿童 .心导管资料提示器质性肺高压 .机械性梗阻 .肺实质病变，左房压增高，血粘度增高
Rashid A, et al. Arch Dis Child 2005;90;92-98
延迟关胸50% 多巴胺66%，米力农
64% 肾上腺素40% 硝酸甘油20.7% 硝普钠14% 呼吸机使用平均 96hr 监护室滞留平均 8d
TGA术后24h心排量变化
TOF术后心排指数变化
CI（L/min.m2）
4 3.8 3.6 3.4 3.2
3 2.8
3
9
24
48
hours
法洛四联症术后低心排趋势 史珍英 2002
右心功能不全
诱发因素 心肌保护欠佳、右心室切开、异常肌束切
除、肺动脉瓣和三尖瓣重度返流 解剖结构形成复杂的几何形态，难以用传
统的方ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ监测右心功能 急性右心室限制性生理状况
右室限制性生理
右室收缩、舒张功能障碍
判断：
心超检查－心房收缩期有无前向舒张期肺 动脉血流
右室僵硬、舒张充盈受损，心排指数降低
SvO2（%）
76 75 74 73 72 71 70 69 68 67 66 65
3
9
24
48
Time after operation
PA sat (%) SVC sat (%)
法洛四联症术后低心排趋势 史珍英 2002
CI与SvO2的关系
Tibby SM, et al. Arch Dis Child 2003;88:46
测RA、PASaO2，阶差 >5% L→R分流?
左房压监测
反映左室前负荷,有效循环容量指标 压力↑—左心功能不全， MR、 MS、
LVOTO、AI、L→R分流，心包填塞， 容量过多，A-V B
波形—高大V波－MR ，异常Α波－MS
肺动脉压监测
监测PA压力变化,诊断治疗反应性肺高压 及危象
右室限制性生理
右室限制性生理
表现：
右室高压累及左室灌注及顺应性 依赖右房收缩（右室功能下降） 对胸内压变化所致的静脉回流极其敏感 心功能恢复慢，需长时间强心药物 ICU滞留时间延长
心房水平右向左分流
心房水平创建右
左分流
维持左室心排出量及氧输送
磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂有益
减容手术 （Glenn术）
婴幼儿先心病术后监护处理原则
背景
低龄、低体重化 心脏畸形复杂化 手术方案多样化 监护治疗个体化
ATS 2007;83:1438
SCMC 新生儿术后情况
低心排综合症 19.0% 心律失常 8.4% 低氧血症7.7% 肺炎12.0% 肾功能衰竭4.2% 膈肌麻痹2.1% 败血症1.4%
PICCO
乳酸监测
血中乳酸含量 ≤1.5 mmol/L
组织灌注指标，与低心排相关 乳酸变化趋势能预测病人预后
（变化率> 0.75 mmol/L.h ）
术后血清乳酸变化率与转归
➢ 0.75 mmol/L/hr w/ death or ECMO
➢ 89% Sensitivity ➢ 100% Specificity
带热敏电阻探头导管测定心排量
测定PvO2 反映组织氧供/氧利用关系 <30% 提示CO明显下降和组织氧输送不足 SaO2>80%,与RA阶差>5%,示L→R分流 ?
心排血量测定方法
➢ Fick’s 法 ➢ 稀释法 (热稀释) ➢ Doppler 超声法 ➢ 生物阻抗法 ➢ 动脉脉冲轮廓分析法（PiCCO）
规则波、圆钝波）
血压 灌注
Percent of control
120
Vascular
resistance
100
80
Blood
60
Cardiac output
pressure
经胸心内置管监测
右房压监测
反映右心室顺应性、三尖瓣功能、右心室 负荷
右房SaO2：
正常RA SaO2 69.1 - 81.4% 平均 78.4%
一、心功能评估方法
有创监测
CVP,LAP, RAP, CVP, ABP 肺动脉热稀释导管, PiCCO SvO2,乳酸
无创监测
EKG: 心率, 心律, S-T段 NBP, SpO2, ETCO2 NiCO
动脉血压
脉压差增宽（动脉导管未闭、主肺 动脉窗、主动脉返流、B-T分流）
动脉搏动减弱(血管收缩或低心排) 低血压通常是病理性的(低平波、不