医源性疾病案例分析

医源性疾病案例分析黄仙钟广东省卫生监督所一、概论医源性疾病:指在诊治或预防疾病过程中，由于医护人员各种言行、措施不当而造成不利于患者身心健康的疾病。

包括医院获得性感染，药物所致的药源性疾病，长期或大量使用某些药物所致的营养缺乏症等。

病人由社会角度转变为病人，当医患关系处理不当时易造成医源性损害。

另一方面，医护人员在医疗服务中本身受到各种职业因素影响，例如，在职业接触中本身受到感染，常见的乙型肝炎、肺结核等；接触有害的化学物质；放射性照射等。

医源性疾病大致可分为诊断性医源性疾病和治疗性医源性疾病两大类。

医源性疾病按发病环节来分有：①与诊断有关：如医生在判断力所及的情况下发生的误（漏）诊；②与药物有关：不合理用药引起，有时合理用药也可发生药物不良反应；③与手术有关：如的术适应证或方法错误，操作失误，以致损伤健康组织或器官，术后处理不当；④与器械有关：如在使用腔道窥镜或导管等技术中，引起组织器官损伤或各种并发症；非创伤性处理不当，如止血带使用过久，石膏绷带包扎过紧，均可造成损伤；⑤与放射或理疗有关：包括X线、γ射线、核素及各种理疗方法，如使用不当、照射量过大、防护不周，引起损伤；⑥与用语有关：医护人员使用医学用语不当引起病人心理创伤；⑦与预防措施有关：如免疫制剂使用和接种方法不当，引起损伤。

医源性疾病按引起发病因素来分，可分为生物因素、物理因素、化学因素、医疗服务因素及机体因素五个方面。

生物因素：生物因素是指各种微生物，包括细菌、病毒、真菌等。

生物因素所引起的医源性疾病主要是医院内感染。

医院是病人集中的地方，他们所携带的微生物种类繁多，且密度高，而病人又是特殊的敏感人群，易感性高，所以生物因素是医源性疾病的主要因素。

物理因素：医院中存在的物理因素主要是放射线和放射性核素。

在肿瘤治疗和疾病的诊断中，如果放射性核素和X射线使用过量，很容易给病人造成损伤而引起放射性疾病。

化学因素：医院中存在的化学因素包括诊断消毒、治疗过程中所使用的各类药品，包括西药、中药和其他药品。

化学因素所引起的医源性疾病主要是药源性疾病。

医疗服务因素：医疗服务直接关系到医疗质量，医务人员严谨、细心、负责的态度，可以避免许多医疗差错或医疗事故的发生，同时医务人员言行举止不当也会对患者造成损害，引起医源性疾病。

机体因素：机体因素是医源性疾病发生的内在基本因素。

同剂量的某种因素对正常人可能不起作用，但对病人可能就会起作用，引起医源性疾病。

因为，作为病人这种特殊的人群，在身体和心理方面都是不正常的，表现在对医院内感染具有高度易感性，对某些药物具有较低的耐受性。

医源性疾病的发生取决于三个因素：①医护人员的医疗水平和医德修养；②诊疗技术本身的安全性和使用的合理性；③病人的精神状态和原患疾病的轻重。

从目前医学发展水平来看，多数医源性疾病是可以防止的，或经努力可以减少发生。

医源性疾病- 发展现状医源性疾病在世界各国也越来越普遍。

1973年施梅尔在美国耶鲁大学做了八个月研究，发现在被普查的1252人中，240人患有与医院环境或接受的治疗相关的并发症。

包括对诊断过程、药物、输血反应和医院感染。

其中44人病情严重，16人死亡。

发生医源性疾病的一个主要原因是医务人员诊断、治疗不当，国外临床统计表明，即使在最先进最发达的欧美大医院，由于诊治过程中发生感染导致的疾病仍然达到5％以上，有1％的受害者因此死亡，落后的发展中国家这一比例则更高。

院内感染是一个全球性问题，感染率随国家经济情况和医学水平而异，波动在3%～25%之间。

我国住院病人院内感染发病率据1989年统计，约9.7%，感染率近10%。

医院死亡病例有1/3～1/4直接死于院内感染。

医源性疾病的预防和控制（一）诊断性医源性疾病的防治1.丰富临床医学知识：需要医者在原有知识的基础上重视新知识的更新，从而不断提高自己的临床医学水平。

2.熟练掌握临床诊断基本技术：最基本的诊断技术中医是望、闻、问、切，西医是视、触、叩、听，这是临床诊断的基本技术，要熟练运用。

详问病史、仔细检查是防止误诊的重要环节。

3.正确应用诊断仪器及其检测的结果。

4.要有正确的思维方法诊断疾病是一个复杂的工作。

必须运用辩证唯物主义思维方法，对所收集的资料进行分析研究，予以确定诊断。

（二）治疗性医源性疾病的防治1.不断提高诊疗水平：不断学习先进的诊疗技术和总结临床中的经验教训，熟悉和掌握各种疗法的适应证、禁忌证以及利弊，便于临床具体应用时进行选择。

2.对诊断不明者应更慎重：对诊断不明的疾病治疗，应加强观察，随时调整治疗措施，以防治疗失误或发生意外。

3.力争彻底治疗：对于一些能彻底治愈的疾病，一定要彻底治愈，绝不可拖延成慢性病症，造成患者的长期病痛。

4.防止治法本身致病：对容易引起医源性疾病的某些治疗方法，在运用时要采取妥善预防措施，如对恶性肿瘤放疗或化疗时，经常导致患者抵抗力下降而使机体衰竭。

5.加强职业道德和工作责任心。

药物所引起的药源性疾病和生物因素所引起的医源性疾病（主要是医院内感染）是医源性疾病最为常见。

药物性医源性疾病特点由于使用药物而产生不利于患者的不良反应称为药物性医源性疾病。

它常见于疾病防治过程中，当然也可出现在诊断疾病时。

一般以药物的不良反应呈现出来。

例如：（1）副作用：副作用是在药物治疗剂量下出现的不良反应。

（2）毒性反应：毒性反应是指药物所引起机体的严重功能紊乱或组织病理变化，是一种严重的不良反应。

除个别敏感体质者外，绝大多数为药量过大或用药时间过长所致。

（3）过敏反应：过敏反应又称变态反应。

这种反应与所用药物的作用医|学教育网搜集整理无关，仅见于少数对某种药物过度敏感的人。

对于一般人，即使使用中毒剂量也不发生过敏反应。

（4）二重感染：二重感染为长期或大量应用抗菌药或清热解毒的中草药，特别是广谱抗生素，破坏了机体内菌族的生态平衡，使体内的不敏感细菌或真菌或外来细菌乘虚繁殖起来，引起新的感染。

（5）致畸：致癌致畸是妇女怀孕期间，用了某些有致畸作用的药物，使胎儿发育异常而畸变。

已知能致癌的药物有：己烯雌酚、氮芥、环磷酰胺、洛肉瘤素、非那西汀、液体石蜡和氯霉素等。

已知有致癌倾向的中草药有槟榔、肉桂、巴豆等。

（6）药物依赖性：某些药物使用后不能停用，一旦停用，即出现精神上、生理上的痛苦，称为戒断症状。

主要是作用于中枢神经系统的药物，如吗啡、巴比妥类药及罂粟壳等。

大的药物事件有："齐二药"假药事件、鱼腥草注射液事件、欣弗药品不良事件、2006年广东佰易生产的静注人免疫球蛋白血液制品被指携带丙肝病毒和胶囊剂铬超标事件医院获得性感染医院获得性感染（nosocomial disease）指病人在住院期间获得的感染，简称医院内感染或院内感染。

在住院期间获得，出院后才发病者应列入。

而住院前获得的感染，入院时正值潜伏期，住院后发病者不作为院内感染。

院内感染的确定可根据潜伏期推算、流行病学调查和同源性测定方法。

除病人外，医护人员或来访者也可获得院内感染。

一、与院内感染有关的因素医院的环境在很多方面不同于其他公共场所。

大多数院内感染是由于存在于一般人群中的微生物引起。

这类微生物在健康人群中不会引起疾病或仅出现轻微症状。

因此院内感染发生有其特定条件：（一）机体因素一般病人均处于抵抗力低下状况，几乎所有传染因子均可引起院内感染。

一个病人的正常或条件致病菌感染可以转给其他病人。

尤其是新生儿免疫机制尚未成熟，老年人随年龄增长发生生理改变，故危险性大。

患某些疾病的人，院内感染易感性增高，例如恶性肿瘤（尤其是涉及造血系统的肿瘤）、粒细胞缺乏症、免疫缺陷综合征、严重烧伤和某些皮肤病、严重营养不良、昏迷、糖尿病、支气管肺部疾病、尿毒症、肝硬化等。

（二）应用某些诊断或治疗手段这些人往往对院内感染易感性增加。

例如外科手术后保留导管（尤其是静脉内和膀胱内）、气管插管或切开、输血、麻醉、使用免疫抑制药物、抗生素等。

（三）医院中病人集聚各类病人密集程度和相互接触机会决定了院内感染发生的可能性。

医院内耐药菌株常多。

一般卫生状况不良为院内感染创造条件。

二、院内感染的种类（一）交叉感染（cross infection）交叉感染是在医院内获得而引起的微生物感染。

可以从病人传给病人；病人传给医务人员或从医务人员传给病人或其他病人；病人家属作为带菌者传给病人。

（二）环境感染（environmental infection）指接触到被污染过的物品所获得的微生物感染，例如尿布、被单、床架、床头柜、擦桌布、病历卡、门把手、拖把、食具、玩具等。

（三）内源性感染（endogenous infection）指来自病人自身的感染，病人本身是病原体携带者，由于全身抵抗力低下而引起自身感染。

三、污染途径各种来源的污染可以经一条或几条途径，直接或间接进入人体。

（一）空气病人近距离接触时，微生物在飞沫中或直接传给他人。

轻度咳嗽时飞沫可传播2～3米远。

一些存活力强的微生物甚至可在飞沫核或尘埃中存在较长时间并经较远距离传播，如结核菌。

有的呼吸道病毒，如流行性感冒病毒，尽管对外界抵抗力不强，但经空气传播危险性甚大。

（二）手手的接触面广泛，最易受污染和传播微生物。

这种间接传播对易感者来说获得的微生物量不大，但由于病人机体抵抗低下，对感染剂量要求低，从而引起传播。

（三）医疗器械医疗器械是共用的，有的每次用后消毒，但达不到消毒效果。

（四）药品血制品传播肝炎，静脉用和口服制品受污染引起院内感染机会甚多。

有些不宜进行灭菌（因灭菌后失效或改变药性或产生副作用）的非无菌制剂，受微生物污染机会甚多。

一些口服液剂，包括糖浆、饮剂等含糖较多的液剂，因呈酸性，不适于细菌生长，但易受真菌污染。

一些外用制剂往往在配制过程中受污染。

消毒剂、抗菌制剂，原是用来杀灭或抑制微生物生长的，但常因配制时所用洗涤剂或容器被污染而引起制剂污染。

四、防制和监测（一）医院合理布局在医院建筑设计时就应考虑到防止交叉感染，兼顾方便病人就诊和治疗，妥善处理各种废弃物，以免污染环境。

例如，传染病科应设在单独建筑内；医院的出入口、走廊、楼梯、电梯等应注意有效地防止交叉感染；病室中两排床之间最小间距应为1米；每床占用横宽最好为2米；传染病房污水应有消毒处理设施。

候诊室最易发生交叉感染，应分科设立，尤其是儿科，应设预检查，发现有传染可疑时，即送隔离诊断室诊察，并有专用出口。

我国公共场所卫生标准（GB-9071-88）对医院候诊室提出卫生标准，其中细菌总数要求不超过4000个/m3。

（二）建立健全的规章制度如严格的隔离消毒制度、无菌操作规程、家属探望制度、病区清扫制度、污物处理制度、合理使用抗生素及限制性使用抗生素制度、高危病人定时巡视制度、高危病区（如手术室、新生儿室、术后监护室）严格消毒制度等。