案件来源登记表

案件来源登记表

（××）食药监×案源〔年份〕×号

案件来源：□监督检查□投诉/举报□上级交办□下级报请□监督抽验□移送□其他

当事人：

地址: 邮编：

法定代表人（负责人）/自然人: 联系电话: 法定代表人（负责人）/自然人身份证号码：

登记时间：年月日时分

基本情况介绍：（负责人，案发时间、地点，重要证据，危害后果及其影响等）

附件：（现场检查笔录、投诉举报材料、检测（检验）报告、相关部门移送材料等）

记录人：×××(签字)

×年×月×日

处理意见：

负责人：×××(签字)

×年×月×日