高中学生模块修习学分申请认定表学分认定样表.docx

枣庄市中学 20～20学年学期高中学生模块修习学分申请认定表姓名性别模块及名称（必修、选修）项目学习考勤情况过程课堂表现表现作业测验评价合计学分认定考试综合评价总分任课教师签名：意见学分认定小组意见学分认定委员会意见申请时间：年月日班级注册学号领域科目修习学时分值任课教师评分1010103070原始成绩：比例分：补考成绩：比例分：申请经研究同意学分获得学分学生本人（签字）年月日年月日组长签名：年月日委员会盖章年月日注：1、实修学时达到课程标准要求的4/5 以上方可参加学分认定考试，否则参加补考。

2、表格填完后，任课教师汇总上报学分认定小组进行学分认定，经复核后由学分认定委员会签署意见。

3、表格整理后放入学生成长档案袋，班主任收齐后上交教务处存档。

4、未获得学分学生的学分申请表单独存放，待补考合格后再放入学生成长档案袋。

中学学生社会实践活动记录表姓名活动主题活动地点个人主要活动内容简述个人活动表现体会收获评价意见及评价等级注：班级注册学号活动时间年月日—月日参加人员活动组织者签名：年月日班干部（组长）评价意见签名：年月日服务部门评价意见签名（盖章）年月日活动组织者评价意见签名（盖章）年月日1、本表作为社会实践活动记录表，高中阶段每学年活动时间不少于一周，认定 2 学分，三年总计6学分。

2、评价意见主要填写实践活动中的实际表现。

中学学生社区服务活动记录表姓名活动主题活动地点个人主要服务内容简述个人服务体会感想收获评价意见及评价等级班级注册学号活动时间年月日—月日参加人员活动组织者签名：年月日班干部（组长）评价意见签名：年月日服务社区（单位）评价及意见服务社区盖章（签名）年月日活动组织者评价意见组织者盖章（签名）年月日注：本表为社区服务活动记录表，高中阶段三年内服务总时间不少于10 个工作日，认定 2 学分。

中学社会实践活动学分认定申请表姓名：班级：注册学号：序活动活动组织者号时间地点123456789累计时间申请学分评定等级学分认定申请时间：年月日综合活动内容评价经研究同意获得学分学生本人（签字）小组意见组长签名：年月日学分认定委员会意见委员会盖章年月日注：综合评价根据社会实践活动记录表上的评价意见进行填写。

评定等级为：A(优秀)、B (良好)、C(合格 ) 、D(不合格 ) 。

中学社区服务活动学分认定申请表姓名：班级：注册学号：序活动活动组织者号时间地点123456789累计时间申请学分评定等级学分认定申请时间：年月日综合活动内容评价经研究同意获得学分学生本人（签字）小组意见组长签名：年月日学分认定委员会意见委员会盖章年月日注：综合评价根据社区服务活动记录表上的评价意见进行填写。

评定等级为：A(优秀)、B (良好)、C(合格 ) 、D(不合格 ) 。

维度要素道1．思想政治德素养品质2．道德素养1.民主与法制素养2.环保意公识民3．社会责任素感养4．文明习惯5．职业与创业意识交1．交流流与合2．合作作1．学习态度与兴趣学习2．学习方法态与习惯度3．学习计划与与反思能力4．实践与创新能力运1．身体素养动与健2．心理素养康审1．审美情趣美与2．审美能力表与表现现高中生基础素质评价观测点主要观测点1．爱祖国、爱人民、爱科学、爱劳动、爱社会主义2．能分清善恶、是非，努力培养科学的世界观、正确的价值观、积极的人生观3．热爱集体，积极参加集体活动，维护集体利益4．关心国家及世界大事，维护国家利益和国家形象5．尊敬老师、孝敬父母、尊老爱幼6．诚实守信、公平公正、不以不正当手段获取个人利益和为他人谋利7．团结友爱、助人为乐、待人真诚1．了解法律知识，具有法制观念2．遵纪守法，能运用法律维护他人和自身的利益3．具有民主参与意识和平等待人理念4、了解环保知识，有保护环境的意识和责任感5、，主动宣传环保知识，自觉保护环境6、维护社会公德7、关心社会和他人，愿意为他人和社会服务8、积极参加社会公益活动9．举止文明，待人有礼貌10．讲究卫生，爱护公物11．具有职业兴趣，获得职业信息，进行职业准备12．学会人生发展规划，培养创业意识1．对现代社会交流与合作的重要性有充分认识2．会以正确的方式表达自己的思想和观点，并能理解、尊重他人的观点，善于倾听他人的意见3．与家人、同学、老师的关系和谐4．能把自己当作集体的一员，和他人共同确立目标，并努力实现目标；5．在实现目标的过程中，能正确评价和调节自己的行为，和他人共同努力，直至实现既定目标1．学习态度端正，具有浓厚的求知欲和学习兴趣2．学习积极、主动、勤奋、认真，努力克服学习中的困难3．掌握有效的学习方法，学习有目的、有计划、有系统性4．养成良好的学习习惯，能自觉完成学习任务5．能够进行研究性学习，并掌握进行研究的初步方法。

6．能制定计划有效地获取和处理信息7．善于对自己的学习过程和结果进行总结和反思8．会运用已有的知识技能，独立地提出问题、分析问题并解决问题9．积极参与创新活动，形成创新习惯10．具备一定的创造能力1．有健康的生活方式，没有不良嗜好2．坚持锻炼身体，积极参加体育活动3．掌握一定的运动技能，努力达到国家规定的体育锻炼标准4．努力提高健康水平、保持充沛精力5．能正确地认识自己，评价自己，悦纳自己，自尊、自信、自立、自强6．情绪稳定，能有效地调节情绪7．坚强、有恒心、有毅力，能积极应对挫折1．有健康的审美情趣和生活情调2．掌握一定的审美知识3．善于发现美，学会欣赏美，具有一定的艺术鉴赏力，达到普通高中相应的课程标准4．能以各种方式表现美和创造美姓名：注册学号：班级：填表时间：维度道德品质公民素养交流与合学习态度与能力 运动与健审美与表作康现思 民职学 学 学 实审主社业习 习 习 践美想 文心道 环 与态 方 计 身 审 要素政 与会明 合 与理 能德保交度 法 划 体美治 法 责 习 创 作创 素 力素意流与 与 与 素情素 制任惯业新养与养 识意能 习 反 养趣养素 感能表 姓名养识力惯思力现注：道德品质和公民素养两个维度填写 合格与不合格 ；其他维度填写分数，其中 90 分以上为“优” ； 75 至 89 分为“良” ； 60 至 74 分为“合格” ；59 分以下为“不合格” 。

姓名：注册学号：班级：填表时间：维度道德品质公民素养交流与合学习态度与能力 运动与健审美与表作康现思 民职学 学 学 实审主社业习 习 习 践美想 文心道 环 与态 方 计 身 审 要素政 与会明 合 与理 能德保交度 法 划 体美治 法 责 习 创 作创 素 力素意流与 与 与 素情素 制任惯业新养与养 识意能 习 反 养趣养素 感能表 姓名养识力惯思力现平均分/ /等 级注：道德品质和公民素养两个维度填写合格与不合格；其他维度填写分数，其中90 分以上为“优” ； 75 至 89 分为“良” ； 60 至 74 分为“合格” ；59 分以下为“不合格” 。

中学学生基本素养教师评价表姓名：注册学号：班级：时间：维语数英物化生政历地音体美信通实平等要素均度文学语理学物治史理乐育术技技践分级1．思想政治道德素养品质 2．道德素养1.民主与法制素养2.环保意识公民 3．社会责任素感养4．文明习惯5．职业与创业意识交流 1．交流与合2．合作作1．学习态度学与兴趣习 2．学习方法态与习惯度3．学习计划与与反思能力 4．实践与创新能力运动 1．身体素养与健康2．心理素养审美 1．审美情趣与表 2．审美能力现与表现注：道德品质和公民素养两个维度填写合格与不合格；其他维度填写分数，其中“优”；75 至 89 分为“良” ； 60 至 74 分为“合格” ；59 分以下为“不合格”。

// 90分以上为中学学生基础素养自我评价、家长评价意见表姓名：注册学号：班级：填表时间：维度自我评价自评等级家长评价意见道德品质公民素养交流与合作学习态度与能力运动与健康审美与表现评价家长签名时间注：学生自评和家长对学生的评价由学生导师组织进行。

事前，应当就学生评价的意义、方法、需要注意的问题向学生作出说明，提出要求。

6 个维度的表现、表达自己的学生自评以学生自己的成长记录为主要依据，描述和分析自己在感悟，提出自身前进的方向，并为自己在 6 个维度确定 1 个评定等级。

家长对学生进行评价之前，班主任可通过家长会、家访、信函、电话等方式向家长介绍评价的内容和要求，并介绍学生的表现情况。

家长根据以上情况和对学生的日常了解，提出评价意见。

中学学生素养评价表姓名：注册学号：填表时间：维度教师评价得分学生互评得分最终得分最终评定等级道德品质公民素养学习态度与能力交流与合作能力运动与健康审美与表现班主任评语签名：年月日注：此表由班主任填写，其中六个维度的前两个维度（道德品质、公民素养）进行合格、不合格的评定，后四个维度（交流与合作、学习态度与能力、运动与健康、审美与表现）实行四等级评定，分别为优秀、良好、合格和不合格，其根据是教师对学生的评定和学生互评中每个维度的得分，按照“最终总分=（教师评价分数+ 学生互评分数）÷2”的公式计算出每个维度的最终得分，并根据得分与等级之间的转换原则（ 90 分以上为“优”；75 至 89 分为“良” ；60 至 74 分为“合格” ； 59 分以下为“不合格” ），转换成相应的等级。