消化内镜检查 诊断学课件

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陶霖 教育背景: 1995-2000年，同济医科大学临床医疗系，
本科。 2000-2003年，广西医科大学一附院消化内科，硕士
研究生。 2010-2013年，广西医科大学一附院消化内科，博士
研究生。 工作经历： 2003年至今，广西医科大学一附院消化内科，现为
副主任医师。
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消化内镜临床应用
萎缩性胃炎：黏膜萎缩：黏膜呈颗粒状、皱襞变平、血管透
见、可有灰色肠上皮化生结节。
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胃溃疡
胃溃疡是胃粘膜组织局限性缺损，常与胃酸分泌有关， 故称为消化性溃疡，内镜下见有白苔与周围粘膜炎症改变。
胃溃疡的部位及个数按解剖部位(贲门、胃底、体、胃 角、胃窦部和幽门部)及四壁(小弯、大弯及前、后壁)解剖 位置记录溃疡部位，若溃疡位于幽门及十二指肠球部交界 处，无法绝然区分部位则可统称为幽门十二指肠球溃疡。 除记录溃疡部位外，还须记录溃疡的数目。
充血、水肿、糜烂或溃疡及疤痕狭窄；卢戈氏染色呈现褐 色（柱状上皮不变色）。
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慢性胃炎
浅表性胃炎：红斑：与周围黏膜比较，有明显的发红。 糜烂性胃炎:糜烂(平坦/隆起疣状)：黏膜破损浅，周围黏膜
平坦或隆起。
出血性胃炎:黏膜内出血：黏膜内点状、片状出血，不隆起
的红色、暗红色出血斑点(伴/不伴渗血，新鲜/陈旧)。
2. 卵石征：不同于假息肉，结肠镜下隆起较低，顶部圆 钝，这是由于粘膜下纤维化、水肿及被纵横交错深裂 隙溃疡分隔而成；狭窄，病变晚期肠壁广泛纤维化， 引起肠腔狭窄，其狭窄特点为短环状，节段性分布；
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结肠腺瘤
绒毛状腺瘤： 绒毛状腺瘤好发于直肠、乙状结肠。腺瘤呈绒毛 构造。一般无蒂，呈灰红色，并有许多指状突起， 病变有一层厚而粘稠的粘液覆盖，体积大，一般 直径大于2－3cm，常呈绒球状、花坛状或菜花状。 绒毛状腺瘤有高度恶变倾向，癌变率25％－40％ 不等。
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EV分度
级别 轻度 中度 重度
血管直径
形态
<3mm 直行或稍迂曲
3-6mm 串珠状扭曲
>6mm 结节状，部分阻塞
部位 食管下1/3 中下段 食管上段
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Barrett食管
食管下段复层鳞状上皮被单层柱状上皮替代，癌前病变 内镜诊断：齿状线上方2cm以上仍为桔红色胃粘膜，可有
广西医科大学诊断学教研室 陶霖 副教授
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5.药物治疗前后对比观察或手术后随访 6.治疗胃镜：包括夹取异物，电凝止血，上消
化道息肉摘除、导入激光治疗贲门和食道恶 性肿瘤，硬化剂注射和结扎治疗食管静脉曲 张、食管狭窄的扩张治疗。
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禁忌证
1.严重心肺疾病：严重心律失常、心力衰竭、心肌梗死 急性期、严重呼吸衰竭及支气管哮喘发作期等。
内镜下判定食管有否炎症改变，关键是查找有无 粘膜破损，而不能仅凭粘膜色泽及血管走向改变 进行判断。
2. 粘膜破损：
如糜烂、溃疡等，轻者为出血点、出血斑，溃疡为盖白 苔、融合或非融合性病变，单纯红肿不能认为是破损。
3. 食管粘膜增生性改变：如结节状改变或肥厚。 4. 并发改变：如Barrett食管、食管狭窄。
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胃癌
1．粘膜内癌：局限粘膜内，若肿瘤细胞仍在腺管内， 称为原位癌。
2．早期胃癌：侵及粘膜下层者，凡肿瘤局限在粘膜 或粘膜下层者，不论有无淋巴转移。 直径＜5mm者，称为微小胃癌。
进展期癌： 3．侵及固有肌层，又称pm癌。 4．侵及浆膜层。 5．侵及全层，又称全层癌。
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肠道准备，在息肉电切前反复注气、吸气2~3次， 有助于降低肠道内可燃性气体浓度，避免发生爆炸。
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结肠疾病的 内镜诊断
炎症、溃疡、息肉、肿瘤
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临床应用
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反流性食管炎(Reflux Esophagitis，RE)
1. 食管炎症表现：
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方法
➢ 检查前准备（禁食、肠道清洁准备、 阅读申请单、检查设备）
➢ 检查方法要点（单人或双人操作、 病人体位、遵循循腔进镜、少注气、 钩拉镜身解袢、退镜注意抽气）
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并发症
➢ 肠穿孔 ➢ 肠出血 ➢ 肠系膜裂伤 ➢ 心脑血管意外 ➢ 气体爆炸：行息肉电切时因避免使用甘露醇作
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方法
➢ 检查前准备（禁食、阅读申请单、解释工 作、麻醉、服去泡剂、检查胃镜及配件）
➢ 检查方法要点（左侧卧位、进镜顺序、摄 像、活检抽气）
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并发症
1.一般并发症：喉头痉挛、下颌关节脱臼、 咽喉部损伤感染、腮腺肿大、食管贲门 粘膜撕裂等。
2.严重并发症： （1）心跳骤停、心肌梗死、心绞痛等 （2）食管、胃肠穿孔 （3）感染 （4）低氧血症
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2. 休克、昏迷等危重状态。 3.神志不清、精神失常，不能合作者。 4.极度衰竭、不能耐受检查者。
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5. 严重咽喉疾患、腐蚀性食管炎和胃炎、巨大食管 憩室、严重颈胸段脊柱畸形者、主动脉瘤等。
6. 溃疡病急性穿孔。 7.急性传染性肝炎或胃肠道传染病一般暂缓检查；
慢性乙、丙型肝炎或病原携带者、AIDS患者应具 备特殊的消毒措施。
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炎症性肠病
溃疡性结肠炎肠镜表现：
1.粘膜充血、水肿、粗糙：伴细颗粒状糜烂及溃疡病变表 浅且呈多发性，局限于粘膜、粘膜下层，弥漫且密集。
2. 假性息肉和粘膜桥：假性息肉呈多发性、无蒂，小于 0.5cm，散在或密集分布；粘膜桥的形成是由于溃疡反 复发作及愈合，并向下掘进，粘使边缘上皮增生，在 溃疡 面上相对愈合连接而成，临床意义与假息肉相同。
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溃疡的分期：溃疡自活动至痊愈，通常分为下列三期。
1．活动期(Active stage，A) A1：厚白苔：周围粘膜肿胀、发红，无粘膜纠集。 A2：厚白苔：溃疡边缘开始出现红色的再生上皮，
周围粘膜肿胀减退，开始出现粘膜集中。
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2．愈合过程期(Healing stage，H)
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食管静脉曲张
概述
在正常食管粘膜色泽基础上呈青白色、饱满的静脉,分 别记录曲张静脉的部位、色泽、曲张程度与形态，若 有数条静脉曲张，则分别描述之。
在曲张静脉表面可见红色征(Red color sign，RC征)， 此大部分为扩张毛细血管所致，是易于出血的征象。
可伴有食管粘膜糜烂、溃疡或疤痕。
混合性腺瘤：又称管状绒毛腺瘤。为上述两种的 中间型。约占大肠腺瘤的7.5％－19.1％，癌变率 高，但次于绒毛状腺瘤，约为11.9％－22.5％， 形态类似管状腺瘤，以有蒂和亚蒂多见，表面不 光滑，呈分叶状伴乳头状突起，直径多大于2cm
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源自文库
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进展期胃癌的内镜分类
Borr I型：息肉型，病灶隆起显著，表面可有糜烂，与周 围粘膜分界清楚。
BorrⅡ型：溃疡型，癌肿呈较大的溃疡，周边粘膜隆起形 成环堤，周围粘膜浸润不显著。
BorrⅢ型：溃疡浸润型，癌性溃疡周围浸润显著，范围超 过溃疡，环堤粘膜部分有破损。
Borr IV型：弥漫浸润型，溃疡与隆起交替出现，分界不清， 呈弥漫浸润状态。
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内镜分型
洛杉矾分类法：1996年洛杉矶世界胃肠病大会将反流性食管炎内 镜下分为：
➢ A级：食管粘膜有一处或几处黏膜损伤，长度<5mm。 ➢ B级：至少一处黏膜损伤，长度>5mm皱襞，但是无
融合。 ➢ C级：至少一处有2条黏膜损伤、融合，但是未超过
环周的75％。 ➢ D级：黏膜损伤超过环周的75％。
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结肠镜检 查适应证
1.原因不明的便血，大便习惯改变，或有腹痛、腹块、消瘦、 贫血等征象，怀疑有结、直肠及末段回肠病变者。
2.钡剂灌肠或乙状结肠镜检查结肠有狭窄、溃疡、息肉、癌肿、 憩室等病变，需进一步确诊者。
3.转移性腺癌、CEA、CA199升高，需寻找原发病灶者。 4.炎症性肠病的诊断与随诊。 5.结肠癌术前确诊，术后随访，息肉摘除术后随访。 6.镜下止血、息肉切除、整复肠套叠、肠扭转、扩张肠狭窄及
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常见上消化
道疾病的内 镜诊断
1.慢性胃炎： （1）慢性浅表性胃炎 （2）慢性萎缩性胃炎 （3）慢性肥厚性胃炎 2.溃疡 （1）活动期 （2）愈合期 （3）疤痕期 3.肿瘤
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下消化道内镜应用
包括乙状结肠镜、结肠镜和小肠镜检查， 以结肠镜应用较多，可达回盲部甚至 末段回肠，了解部分小肠和全结肠病变。
3. 粘膜萎缩 粘膜失去光泽，较为苍白，血管纹紊乱。
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克罗恩病(Crohn病)
内镜表现：
1. 溃疡：呈小圆形或针尖样、多发性且表浅，周围有红 晕，相间粘膜正常；随着病变发展，溃疡逐渐增大， 变深并且相互融合，沿着肠管纵轴分布，形成有特征 性的纵形溃疡；表面可附有黄白苔，边缘隆起，可有 假息肉和卵石样改变
H1：薄白苔，溃疡变浅，再生上皮进入溃疡处，周围 粘膜皱襞集中更为显著。
H2：基本同上，白苔几乎消失，再生上皮显著。
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3．疤痕期(Scaring stage，S)
S1：白苔消失，被再生上皮覆盖，周围粘膜纠集显 著，故又称红色疤痕期。
S2：发红的再生上皮消失，轻度粘膜皱襞集中，又 称白色疤痕期。
放置支架解除肠梗阻等治疗。 7.原因不明的慢性腹泻等。
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禁忌证
➢ 肛门、直肠严重狭窄。 ➢ 急性重度结肠炎，如急性细菌性痢疾、 急性
重度溃疡性结肠炎及憩室炎等。 ➢ 疑有肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎、多次腹腔手术、
腹内广泛粘连及大量腹水者。 ➢ 妊娠期妇女。 ➢ 严重心肺功能衰竭、精神失常及昏迷者。
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十二指肠溃疡
十二指肠溃疡是最常见的消化性溃疡，亦是并发上消化 道出血的最重要原因之一，在内镜检查时应注意
1. 部位、个数与大小： 距幽门缘3cm以内称为十二指肠 球部，大多数溃疡发生于此，称为十二指肠球部溃疡， 十二指肠上角以下的溃疡称为十二指球后溃疡，较少见。 球部溃疡在肠腔四壁分布以前壁为最多，其次为后壁及 大弯，小弯最少。与胃溃疡相似，多发性溃疡占的比例 较多，若溃疡对称分布于前、后或小弯、大弯两侧，又 称对吻溃疡。十二指肠溃疡一般较小，大多＜1cm