眼球运动异常

眼球运动异常

沈阳军区总医院神经内科

何祥

有关眼球运动的资料对临床与基础研究都有重要价值,对神经科医生来说,异常眼球运动常常就是明确病变部位的重要线索也就是疾病鉴别诊断的重要依据,有些病例只根据眼球运动异常,即可作出正确的定位诊断。

管理眼球运动眼外肌有六块,各有其运动方向,然而正常人眼球运动在任何时候,向任何方向转动都就是协同性的,等量、等速的一种协同运动、这种共同运动,可为同向性运动与异向运动,前者可分为同向水平与同向垂直运动,异向分集合与散开运动。

支配眼球运动的神经有三对:动眼神经、滑车神经与外展神经;脑部支配眼球同向运动的神经受损,可引起眼球同向运动障碍;而支配眼外肌的神经受损,可引起单个眼肌或几个眼肌受损眼运动异常。

同向眼球运动

(同向协同性眼球运动)

同向协同眼球运动,同向协同水平眼球运动,同向协同垂直眼球运动,以同向水平眼球协同运动为主。

一、同向协同水平眼球运动

•同向水平眼球运动就是两眼左右侧视运动。分:随意性水平运动与不随意的眼球跟踪运动,临床上有时可见随意运动消失,而跟随运动存在或跟随运动消失,而随意运动存在,也可见两全消失或受限这些水平眼球运动的障碍,常有特殊的定位意义。

眼球水平同向运动的解剖学基础。

•额叶眼球运动区(额中回后部)→内囊膝部→大脑脚中间部－－面神经核水平交叉到对侧桥脑旁正中网状结构(外展神经旁核)

•额叶眼球运动区为眼球水平同向运动皮质区中枢

•桥脑旁正中网状结构为眼球水平同向运动的皮质下中枢。

近年来临床与实验研究发现偏视中枢,不只限于额中回,几乎整个大脑均参与眼球运动,共同完成眼球的扫视平稳跟综及固视,支配扫视的中枢,控制眼球运动区(FEF)补助眼球运动区(SEP)与额前皮质区,眼球平稳跟踪运动中枢:位于顶叶,有空间物体定位定向作用,小脑有调节眼球运动功能,前庭可稳定视力,保持注视角度。

人类眼球运动功能分类

眼球水平同向运动障碍临床

刺激性:双眼视向病变对侧

幕上病变

破坏性:双眼视向病变侧

刺激性:双眼视向病变侧

幕下病变

破坏性:双眼视向病变对侧

额叶眼球运动中枢受损

额叶眼球运动中枢受损,引起水平眼球运动障碍,这种眼球运动障碍为暂时性,多发生在意性脑中风病人,持续时间不超过1周。个别10天以上。脑部慢性损伤,多不出现水平同向运动障碍,刺激性病变,双眼视向病变对侧,同时伴头部转向对侧,当刺激解除后双眼可立即转回原位,破坏性病变,则双眼视向病变同侧或向同侧运动幅度受限,有的只表现为运动速度变慢。

眼球水平运动下行纤维受损

•如病变位于皮质中枢－皮质下中枢之间,如内囊区眼球多视向病变侧或向病变侧水平侧视受限,刺激性眼球运动障碍少见。

枕叶病变

枕叶病变也可引起眼球水平同向运动障碍,但持续时间短,侧视幅度小,刺激性病变眼球也转向病变对侧,破坏性病变转向同侧,病人伴有视幻觉及同向视野缺损。桥脑病变

•桥脑病变累及桥脑眼球水平运动皮质下中枢。桥脑病变眼球运动特点:1、刺激或破坏性病变时眼球水

平侧视方向与皮质中枢相反;2、眼球水平同向运动障碍持续时间较长;3、常伴有脑干受损症状与体征。

眼球水平同向运动障碍的常见病

•脑出血脑血栓

•脑叶出血颈内动脉

•丘脑出血大脑中动脉

•壳核出血大脑后动脉

•脑干出血椎－基动脉

•小脑出血

脑外伤脑肿瘤

•硬膜外血肿额叶肿瘤

•硬膜下血肿桥脑肿瘤

•脑内血肿枕叶肿瘤

脑干损伤

•颅内炎症

–脑炎

–脑脓肿

•脑囊虫

•多发性硬化

•急性播散性脑脊髓炎

•癫痫发作

眼球水平同向运动几个特点:

•1.幕上病变所致同向水平偏视持续时间较幕下引起者短、幕上一般1周左右,幕下2周左右

•2.左右半球眼球水平同向运动的支配就是不对称的,左侧较弥散,右侧较集中,同样体积的病变右侧更易产生偏视且偏视程度右侧更明显。

3.对中风病人存在眼球同向偏与无偏视者比较,前者生命或功能预后较差,向左侧偏视者较向右侧偏视者预后差。

•4.丘脑出血破入三脑室者,可见双眼视向瘫痪,称反向偏视,此

眼征少见。

•5.幕上脑中风者,有些病人随无明显偏视障碍,但可见同眼向病灶对侧凝视时,扫视与跟踪变慢,显距齿状移动。

眼球同向垂直眼球运动

同向垂直眼球运动就是指两眼同时向下或向下的垂直方向共同运动。

解剖学基础:

垂直眼球同向运动皮质中枢与水平同向运动中枢一样,也位于额中回后部,该部上部为下视与水平同向运动中枢,下部则代表向上同向垂直运动,从皮层发出纤维同水平运动纤维并行,经内囊后分开,经顶盖前区再发出纤维,再经四叠体,通过内侧纵束与两侧动眼神经核及滑车神经核联系,使眼球上下同向运动。

顶盖前区,即内侧纵束头端间质核区,为垂直性眼球同向运动的皮质下中枢。

垂直眼球同向运动障碍

双额叶皮质病变:可引起眼球各方向随意运动障碍,包括垂直与水平眼球同向运动,即眼球失用。单侧病变,内囊病变不引起垂直同向运动障碍。有些变性病,如PD,多系统变性也可出现垂直运动障碍受累部为不清。

中脑顶盖前区,四叠体病变就是引起垂直眼球运动障碍的主要病变区。

刺激性病变－－引起眼动危象双眼不自主向上凝

视,不能下视每次发作持续数秒至数小时。

破坏性变病－－垂直眼球同向运动障碍,称Parinand综合症。

垂直性眼球同向运动障碍又分:

双眼垂直上视麻痹――双侧顶盖前区,后连合受损。

双眼垂直下视麻痹――单纯下视麻痹少见,顶盖前区,中脑管水管周围受损。

双眼上下视联合麻痹――双侧顶盖前区,通过后连合导水管周围灰质传导纤维阻断。

垂直一个半综合症――后连合受损可解译双眼上下视麻痹交叉前或交叉后垂直运动传导纤维受损产生单侧上或下视障碍。

垂直性眼球同向运动障碍的病因

丘脑出血脑干损伤

中脑出血或梗塞慢性硬膜下血肿－钩回疝

基底动脉尖综合症四叠体区血管病－缺血或软化(少见)

松果体肿瘤脱髓鞘病－累及中脑

中脑肿瘤变性病

中脑四叠体肿瘤震颤麻痹

病毒性脑炎进行性核上性麻痹

脑蛛网膜炎慢性进行性舞蹈病

结核性脑膜炎

先天性脑积水

几种特殊眼球同向运动障碍

眼球浮动:表现为双眼急速下视然后缓慢返回中位,活动范围就是正常垂直眼球同向运动的1／4到1／3,取名为眼球浮动(Ocular bobbing)就是桥脑广泛受损的标志。