(完整word版)高支模验收表
高支模验收表
施工荷载
模板自重0.30kN/m2，混凝土钢筋自重25.10kN/m3，施工活荷载4.50kN/m2
9
作业环境
有可靠立足点,2m以上有操作台,交叉作业有隔离防护措施
10
验收意见及参加人员
按照本工程高大模板支撑体系安全专项施工方案的规定，模板支撑体系验收结论为：
施工单位：
监理单位：
注：本验收表一式三份，施工、监理（建设）各执一份，一份报安监站备案；□内选择打“√”。
验收日期
年 月 日
序号
项目
验收要求
验收结果
1
方案的执行
高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行。
2
基础
150mm厚C20混凝土地坪(或楼层结构板)
3
底座
钢管立柱底部设置垫木，距离地面200mm处设置扫地杆。
4
立柱
立柱间距800*800mm,立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同步内，接头沿竖向错开的距离大于500MM，各接头中心距主节点小于1/3步距
5
水平拉杆
扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，水平拉杆≤1.5m步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢
6
可调支托
螺杆伸出钢管顶部不大于200MM,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不大于3MM
7
剪刀撑
满堂模板支架立柱，在外侧周圈应设置由下至上的竖向连续式剪刀撑，中间每隔四排立杆设置一道纵、横向竖向剪刀撑，由底至顶连续设置；模板支架四边与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；剪刀撑搭接长度大于1000MM，采用3个旋转扣件，旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm
高支模模板验收表
项目技术负责人：
年月日
项目方案编制人：
年月日
专7
监理工程师意见：
专业监理工程师：年月曰
总监理工程师意见：
总监理工程师：年月日
高支模模板验收表
工程名称
颐和中心
施工单位
衡南县工程公司
施工执行标准及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
验收部位
地下室(A-17轴A-囂梁板-1/0A)~(A-S)安装日期：年月日
验收部位
地下室(A-1/01)〜(A-10)交安装日期：年日日
(A-4/OA)〜(A-1/OA)轴-8.3m梁板女装日期：年日日
自检意见：
施工单位参加验收
项目经理：
项目安全员：
项目技术负责人：
项目方案编制人：
员
年月曰
年月曰
年月日
年月日
专Al
监理工程师意见：
专业监理工程师：年月曰
总监理工程师意见：
总监理工程师：年月日
高支模模板验收表
工程名称
颐和中心
施工单位
衡南县工程公司
施工执仃标准及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
验收部位
地下室(A-1/01)〜(A-26)交安装日期：年日日
(A-1/OA)〜(A-1/N)轴-8.3m梁板女装日期：年日日
自检意见：
日期：年月曰
工程名称
颐和中心
施工单位
年月曰
项目技术负责人：
年月日
项目方案编制人：
年月日
专7
监理工程师意见：
专业监理工程师：年月曰
总监理工程师意见：
总监理工程师：年月日
(简化版)高支模验收表
(简化版)高支模验收表
项目名称：
（填写项目名称）
验收日期：
（填写验收日期）
验收人员：
（填写验收人员姓名和职务）
验收内容：
1. 高支模材料验收
- [ ] 高支模材料是否符合规格要求？
- [ ] 高支模材料是否具有相关质量证明文件？
- [ ] 高支模材料的尺寸和数量是否与合同要求一致？
2. 高支模搭设验收
- [ ] 高支模的搭设是否按照相关技术要求进行？
- [ ] 高支模的固定是否稳固可靠？
- [ ] 高支模的平整度和垂直度是否符合要求？
3. 高支模拆除验收
- [ ] 高支模拆除是否按照相关操作规程进行？
- [ ] 拆除后的高支模是否完好无损？
- [ ] 高支模拆除的过程是否有安全事故发生？
4. 其他事项
（填写其他需要验收的事项）
验收结论：
（填写验收结论，选择合适的选项：合格/不合格）
验收意见：
（验收人员填写意见，可以包括对不合格项的改进意见）
验收人员签字：
（验收人员在此处签字确认验收结果）
备注：
（填写需要额外说明的内容，如未通过项的改进计划等）
---
以上是《(简化版)高支模验收表》的内容。
请根据实际情况填写和完善每项验收内容，并及时进行验收。
如有任何疑问，请随时与我们联系。
谢谢合作！。
高支模支撑验收表
工程名称
施工单位
搭设部位
高度
跨度
最大荷载
操作人员
持证人数
搭设班组
专项方案编审程序符合性
技术交底情况
安全交底情况
钢
管
扣
件
进场前质量验收情况
材质、规格与方案的符合性
使用前质量检测情况
外观质量检查情况
检查内容
允许偏差
方案要求
抽查点实际质量检测情况
符合性
立杆
间距
梁底
+30mm
板底
+30mm
步距
+50mm
立杆垂直度
≤0.75%且≯60mm
扣件拧紧（加固杆）
40~65
N·m
立杆基础
扫地杆设置
拉结点设置
立杆搭接方式
纵、横向水平杆设置
剪刀撑
垂直纵、横向
水平(高度＞4ｍ)
其他
验收
结论
验收日期：年月日
参加验收人员
项目负责人
技术负责人
安全负责人
班组负责人
其他参检人员：
监理单位意见：
总/专业监理工程师（签章）：
日期：年月日
高支模验收记录表
32.995KN
1.2×1.2
钢筋砼楼板面
木块
立杆直接传递
按要求设置
二道φ 48×2.8mm
一道
无锡商会大厦项目部
交底人
支撑形式 钢管架支撑
单根立管承载 KN 22.255KN
钢管架间距 (m)
0.8×0.95
门 型架 底部支承状态
（土或砼）
钢筋砼楼板面
接受交底单位
底部支座垫块采用形式 （砼或木块） 木块
横楞传受荷载状态
钢管架支撑
32.995KN
0.8×1.0
钢筋砼楼板面
木块
立杆直接传递
交叉支撑设置 按要求设置
水平加固杆设置 剪力撑设置
二道φ 48×2.8 mm
一道
40×90
钢管架支撑
32.995KN
1.2×1.2
钢筋砼楼板面
木块
立杆直接传递
按要求设置
二道φ 48×2.8 mm
一道
1830×910×13 钢管架支撑
专项方案
编制人 审批人
孙科 施鸣玉
职称 职称
工程师 项目经理
结构形式
框架
层次位置
裙楼三层（3+5.35—5+3.8 轴线 /J+3.6—K+5.4 轴线）高支模
支模最大高度(m)
主梁梁底至楼板面 17.10 米
项目总监 审查意见
梁断面
专
项
b×h
设
计
梁跨度
方
案
构件名称
楞
主梁
木
次梁
模板
技术交底单位
自
构件名称
项目总监 审查意见
主梁 次梁 主梁 次梁
(完整版)高支模验收表
建筑工程高大模板支撑体系安全验收表施工单位中建五局第三建设有限公司工程名称保利二塘项目二期B1组团一标段建设单位重庆葆方房地产开发有限公司监理单位重庆新鲁班工程监理有限责任公司现场高大模板支撑系统□模板支撑高度超过8m；□搭设跨度超过18m；□施工总荷载大于15kN/㎡；□集中线荷载大于20kN/m；验收部位验收日期年月日序号项目验收要求验收结果1 方案的执行高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行2 基础下层模板支架未拆除且上下两层立杆在楼板的同一位置3 底座钢管立柱底部设置垫木和底座，距离地面200mm 处设置扫地杆，垫板厚度不小于50MM4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场的钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书5 立柱立柱间距900*900mm,立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同步内，接头沿竖向错开的距离大于500MM，各接头中心距主节点小于1/3步距6 水平拉杆扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，水平拉杆≤1.2m步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设一道水平拉杆；当层高在8-20M时，在最顶步距两水平拉杆之间应加设一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢7 可调支托螺杆伸出钢管顶部不大于200MM,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不大于3MM8 剪刀撑满堂模板支架立柱，在外侧周圈应设置由下至上的竖向连续式剪刀撑，中间每隔四排立杆设置一道纵、横向竖向剪刀撑，由底至顶连续设置；模板支架四边与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；剪刀撑搭接长度大于1000MM，采用3个旋转扣件，旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm9 施工荷载模板自重0.30kN/m2，混凝土钢筋自重25.10kN/m3，施工活荷载4.50kN/m210 作业环境有可靠立足点,2m以上有操作台,区域内临边、洞口有防护措施,交叉作业有隔离防护措施验收意见及参加人员按照本工程高大模板支撑体系安全专项施工方案的规定，模板支撑体系验收结论为：施工单位：监理单位：注：本验收表一式三份，施工、监理（建设）各执一份，一份报安监站备案；□内选择打“√”。
(word完整版)高支模验收表
验收日期
年 月 日
序号
项目
验收要求
验收结果
1
方案的执行
高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行
2
基础
下层模板支架未拆除且上下两层立杆在楼板的同一位置
3
底座
钢管立柱底部设置垫木和底座，距离地面200mm处设置扫地杆，垫板厚度不小于50MM
4
钢管、扣件
钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场的钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书
建筑工程高大模板支撑体系安全验收表
施工单位
中建五局第三建设有限公司
工程名称
保利二塘项目二期B1组团一标段
建设单位
重庆葆方房地产开发有限公司
监理单位
重庆新鲁班工程监理有限责任公司
现场高大模板支撑系统
□模板支撑高度超过8m； □搭设跨度超过18m； □施工总荷载大于15kN/㎡；□集中线荷载大于20kN/m；
5
立柱
立柱间距900*900mm,立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同步内，接头沿竖向错开的距离大于500MM，各接头中心距主节点小于1/3步距
6
水平拉杆
扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，水平拉杆≤1.2m步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设一道水平拉杆；当层高在8-20M时，在最顶步距两水平拉杆之间应加设一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢
注：本验收表一式三份，施工、监理（建设）各执一份，一份报安监站备案；□内选择打“√”。
7
可调支托
螺杆伸出钢管顶部不大于200MM,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不大于3MM
8
剪刀撑
高大模板支架验收记录表
44
53
61
52
47
55
67
50
90%
立杆基础
符合要求
100%
扫地杆设置
符合要求
96%
连墙件设置
符合要求
100%
立杆搭接方式
符合要求
95%
纵、横向水平杆设置
符合要求
98%
剪刀撑
垂直纵、横向
符合要求
96%
水平(高度>4m)
符合要求
100%
其他
施工单位
检查结论
结论：检查日期：年月日
符合要求
检查人员：项目技术负责人：项目负责人：
模板高大支架验收记录表
项目名称
搭设部位
高度
跨度
最大荷载
搭设班组
木工班
班组长
操作人员
持证人数
证书符合性
100%
专项方案编审程序符合性
符合要求
技术交底
情况
已交底
安全交底
情况
已交底
钢
管
扣
件
进场前质量验收情况
符合要求
材质、规格与方案的符合性
符合
Байду номын сангаас使用前质量检测情况
合格
外观质量检查情况
合格
检查内容
允许偏差
方案要求
实际质量情况
符合性
立杆
间距
梁底
+30mm
13
28
15
6
17
22
11
3
10
28
100%
板底
+30mm
22
18
16
高支模验收记录表
25.44
木枋
80×80mm
支撑系统及模板设 支撑系统
构
专
模板
915×1830×18mm（胶 件
合板）
类
最大 高度
项
型
设模
计 方板
梁截面尺 寸(mm)
横距
纵距
案及
盘扣式脚手架 钢
支
支撑 系统
（φ48×3.0 mm）及 钢管（φ48×3.0
筋 砼
42.85 米
800×1200
1.05(m)
0.6(m)
0mm及其配件侧模支撑设计垫板盘龙脚手架配套底托垫木为808080mm木枋梁截面mm梁侧内外龙骨布设mm对拉螺栓布置mm1200内龙骨采用木枋300外龙骨采用双钢管2道14对拉螺栓间距600施工现场实物检查结果模板及支撑材料使用的材料符合要求支撑系统及模板安装符合规范及方案要求侧模支撑制安符合规范及方案要求其它符合要求验收意见项目安全员签名
高大支模工程检查验收记录表
工程 中大布市现代轻纺服
名称
务中心
结 构 框剪结 形构 式
层次位置
施
工 湛江市建筑工程
单 集团公司 位（1/16～
20轴交D
专项方案 主梁梁底至楼板面
～F轴） 36.9米高 支模最大高度(m)
36．9 米
支模
梁截 面 b×h
800×1200 mm
最大 梁跨 度
24.7 m
主梁线荷载（KN/ m）
符合规范及方案要求
侧模支 撑制安
验收意见
验收意见：
验收意见：
项目安全员（签名）：
专家组验收人员签名：
专项方案编制人（签名）： 项目经理（签名）：
专业监理工程师（签 名）：
高大模板支撑系统施工验收记录表.docx
高大模板支撑系统施工验收记录表
工程名称：楼层及部位：
施工单位：监理单位：
项次检查验收部位
验收检查（实测）情况
结果
是否编制模板支撑架搭设专项施工方案且方案是否
1经专家论证审查，并由施工单位技术负责人和总监理工程师审批
2搭设前是否进行技术交底
3立杆基础是否采用砼硬化，且符合方案及规范要求
4是否按照方案设置扫地杆且符合规范要求
5是否按照方案设置封顶杆且符合规范要求
6是否按照方案设置剪刀撑且符合规范要求
7立杆间距是否小于（实测值）
8水平拉杆步距是否小于（实测值）
9顶端步距或两步距内是否加设水平拉杆
10立杆是否有错接和搭接
可调托撑螺杆伸出长度是否小于
11
长度是否大于150mm
水平拉杆是否与四周主体结构顶紧顶牢，如无处可顶12
时，是否与竖向剪刀撑相连接
13主梁是否采用木枋或双钢管且符合方案及规范要求
梁板结构的梁底是否设置主承立杆，梁侧是否设置辅14
助立杆
浇筑前是否按照规范要求进行预压，其变形值是否符15
合要求
16支撑架材料选取、搭设要求、搭设尺寸等是否符合方
300mm，插入立杆内
案要求
项目技术负责人意见：项目经理意见：
参建单位年月日年月日验收意见专业监理工程师意见：总监理工程师意见：
年月日年月日安监站监督员意见：
年月日
重庆市涪陵区建设工程施工安全监督管理站制。
高支模验收表
建筑工程高大模板支撑体系安全验收表施工单位江西建工第一责任有限公司工程名称江西南昌铭威·铜锣湾广场建设单位江西铭威实业有限公司监理单位江西恒信监理有限公司现场高大模板支撑系统□模板支撑高度超过8m；□搭设跨度超过18m；□施工总荷载大于15kN/㎡；□集中线荷载大于20kN/m；验收部位验收日期年月日序号项目验收要求验收结果1 方案的执行高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行2 基础下层模板支架未拆除且上下两层立杆在楼板的同一位置3 底座钢管立柱底部设置垫木和底座，距离地面200mm 处设置扫地杆，垫板厚度不小于50MM4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场的钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书5 立柱立柱间距900*900mm,立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同步内，接头沿竖向错开的距离大于500MM，各接头中心距主节点小于1/3步距6 水平拉杆扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，水平拉杆≤1.2m步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设一道水平拉杆；当层高在8-20M时，在最顶步距两水平拉杆之间应加设一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢7 可调支托螺杆伸出钢管顶部不大于200MM,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不大于3MM8 剪刀撑满堂模板支架立柱，在外侧周圈应设置由下至上的竖向连续式剪刀撑，中间每隔四排立杆设置一道纵、横向竖向剪刀撑，由底至顶连续设置；模板支架四边与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；剪刀撑搭接长度大于1000MM，采用3个旋转扣件，旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm9 施工荷载模板自重0.30kN/m2，混凝土钢筋自重25.10kN/m3，施工活荷载4.50kN/m210 作业环境有可靠立足点,2m以上有操作台,区域内临边、洞口有防护措施,交叉作业有隔离防护措施验收意见及参加人员按照本工程高大模板支撑体系安全专项施工方案的规定，模板支撑体系验收结论为：建设单位：施工单位：监理单位：注：本验收表一式三份，施工、监理（建设）各执一份，一份报安监站备案；□内选择打“√”。
高大模板支模验收表
工程名称
支模部位
支模日期
验收日期
序号
验收记录
验收要求
验收结果
1
施
工
方
案
高大模板专项施工方案
混凝土施工方案
符合规定，计算准确，手续完备
有专家评审结论
有具体的混凝土施工方案
2
支
撑
系
统
支撑设计计算书
支撑安装
数据准确，符合规定，绘制图纸
按设计方案进行安装
3
立
杆
稳
定
立杆材料
立杆垫板
立杆间距
纵、横向水平支撑
剪刀撑、斜撑
符合设计
符合设计
按设计要求
按设计要求
按设计要求
4
其他
施工
单位
验收
人员
年月日
监理
单位
验收
人员
年月日
建设
单位
验收
人员பைடு நூலகம்
年月日
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施工单位
中建五局第三建设有限公司
工程名称
保利二塘项目二期B1组团一标段
建设单位
重庆葆方房地产开发有限公司
监理单位
重庆新鲁班工程监理有限责任公司
现场高大模板支撑系统
□模板支撑高度超过8m； □搭设跨度超过18m； □施工总荷载大于15kN/㎡；□集中线荷载大于20kN/m；
9
施工荷载
模板自重0.30kN/m2，混凝土钢筋自重25.10kN/m3，施工活荷载4.50kN/m2
10
作业环境
有可靠立足点,2m以上有操作台,区域内临边、洞口有防护措施,交叉作业有隔离防护措施
验收意见及参加人员
按照本工程高大模板支撑体系安全专项施工方案的规定，模板支撑体系验收结论为：
施工单位：
监理单位：
注：本验收表一式三份，施工、监理（建设）各执一份，一份报安监站备案；□内选择打“√”。
7
可调支托
螺杆伸出钢管顶部不大于200MM,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不大于3MM
8
剪刀撑
满堂模板支架立柱，在外侧周圈应设置由下至上的竖向连续式剪刀撑，中间每隔四排立杆设置一道纵、横向竖向剪刀撑，由底至顶连续设置；模水平剪刀撑；剪刀撑搭接长度大于1000MM，采用3个旋转扣件，旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm
验收部位
验收日期
年 月 日
序号
项目
验收要求
验收结果
1
方案的执行
高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行
2
基础
下层模板支架未拆除且上下两层立杆在楼板的同一位置
3
底座
钢管立柱底部设置垫木和底座，距离地面200mm处设置扫地杆，垫板厚度不小于50MM
4
钢管、扣件
钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场的钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书
5
立柱
立柱间距900*900mm,立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同步内，接头沿竖向错开的距离大于500MM，各接头中心距主节点小于1/3步距
6
水平拉杆
扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，水平拉杆≤1.2m步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设一道水平拉杆；当层高在8-20M时，在最顶步距两水平拉杆之间应加设一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢