医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式

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卫生监督询问笔录制作技巧

卫生监督询问笔录制作技巧询问笔录是指卫生行政执法人员在案件调查、案件复查过程中，为查明案件事实、收集证据，而向案件当事人、证人和其它有关人员调查询问与案件有关情况时所制作的笔录。

属于证据类法律文书。

询问笔录适用于卫生行政执法人员为查清案件事实询问当事人、受害人、见证人、知情人或其它有关人员时使用。

其作用有：用于收集案件所需要的相关证据材料；核实已取得的证据材料是否真实；在案件调查中扩大或发现新的违法事实及相关线索。

根据《卫生行政处罚程序》第二十一条规定，询问笔录（证人证言、当事人陈述）是重要的证据，经查证属实，可作为卫生行政处罚的根据之一，但不能作为定案的唯一的证据，必须有其他证据相互印证。

一、如何制作询问笔录询问笔录是卫生行政执法的重要证据之一。

制作一份合格的询问笔录，必须注意以下五点：1、询问前充分准备询问前准备目的是理清思路，突出主题，紧紧围绕违法事实展开询问。

如果是重大或复杂案件，执法人员一定要先开一个准备会，确定由谁询问、谁记录、询问什么内容、切入点在哪里、可能碰到什么问题，拟出一个询问提纲，以免询问时遗漏。

卫生执法人员在对涉案人进行询问前的准备主要分为案情准备、心理准备和物证准备。

案情准备即要求执法人员在进行询问前，必须要认真地了解已经掌握的情况和被询问人的基本情况，这有利于在询问过程中有的放矢，突出重点。

心理准备就是要求执法人员在进行询问前，对这次询问的目的、询问运用的策略、方法及切入点，做到心中有数，以便在制作笔录时围绕目的开展询问。

同时，对被询问人可能会发生的抵制询问、回避重要案情等情况要有所预见。

物证准备是指对案件已经掌握的物证（如已先行登记保存的货物、进出货票据等），应准备齐全，以便在询问时及时向涉案人出示，掌握询问主动权。

2、严格按程序进行按照《行政处罚法》规定，在进行询问时，执法人员必须是两人或两人以上，一人记录，一人或一人以上询问。

在询问开始前，执法人员应出示证件，表明身份。

卫生行政处罚案卷执法文书样式

卫生行政处罚案案卷文号：XX卫（水、公、医）罚[年份]XX号案由：当事人（姓名或单位名称）+具体违法行为+案当事人：立案时间：结案时间：受案号：结案号：办理结果：承办监督员：卷内终止页码：归档时间：归档人姓名：保存期限：XX卫生局卷内目录文号：案由：卫生行政执法文书案件受理记录案件来源：日常监督（电话举报、XX移送）案发单位（人）：单位：（单位写全称，如其不具有法人资格，则应将它隶属法人单位写上；个人写其姓名、性别、民族、身份证号码，个体工商户应再加上XX工商户户主）法定代表人或负责人：性别职务地址：联系电话：受理时间：年月日时分案情摘要案发时间（XX年XX月XX日）+案发地点（XX）+违法事实。

处理意见：本案尚需进一步核实，建议XX科承办，呈领导阅示。

经办人签名：年月日负责人意见：同意经办人意见，请XX科核实后立案调查。

负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书立案报告当事人：单位：（单位写全称，如其不具有法人资格，则应将它隶属法人单位写上；个人写其姓名、性别、民族、身份证号码，个体工商户应再加上XX工商户户主）法定代表人或负责人：性别职务地址：联系电话：案件来源：受理时间：年月日发案时间：年月日发案地点：XX市XX路XX号+名称案情摘要：案发时间（XX年XX月XX日）+案发地点（XX）+违法事实。

经初步审查，当事人的行为违反了《XX法》第XX条第XX款的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。

经办人签名：年月日负责人审批意见：同意立案。

本案从XX年XX月XX日起立案，由XX科XX、XX承办。

负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书现场检查笔录第页共页被检查人：法定代表人或负责人：性别职务地址：联系电话：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点：卫生监督员出示证件后检查，检查记录：卫生监督员、在陪同下，对该单位进行检查，经检查发现：卫生监督员签名：、被检查人签名：证件号码：、年月日年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书（续页）第页共页卫生监督员签名：、被检查人签名：证件号码：、年月日年月日甘肃省卫生厅制卫生行政执法文书询问笔录第 1 页共 2 页被询问人：性别：年龄：民族：职务：身份证号码：工作单位：住址与被调查人的关系：法定代表人和主要负责人询问机关：询问时间：年月日时分至时分询问地点：卫生监督员出示证件后询问，询问内容：告知：我们是卫生监督员，今天就你《违法行为》一案了解情况，你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果你要负责，听清楚了吗？答：听清楚了问：请问你和单位是什么关系？答：我是杨泽令诊所的法定代表人和主要负责人。

笔录及现场检查笔录的制作事项

1、违法行为当事人发案的来龙去脉或当事人与被检查场所的关系；2、场所的概况。

情况复杂的场所应交代方位，必要时绘图说明3、与违法行为有关的物品、工具、设施的名称、规格、数量、状况、摆放位置、使用情况及相关的书证、物证；4、与违法行为有关的旁证人员的情况，包括当事人及其无利害关系人对此事了解情况；5、执法人员检查的活动及结果；6、当事人在执法活动中的异常表现及其行为；7、现场询问当事人、旁证人员，现场照片、录像、绘图，当事人主动提交的证据的情况；8、交代取证、强制措施的情况。

情况复杂、规模较大的，可以按照分工，由检查人员按照各自的检查任务，分别制作笔录，但最后应制作汇总笔录，总领整个笔录情况。

9、《现场检查笔录》应在现场检查时当场制作，不能今天检查，第二天才完成笔录。

10、笔录写好后要交给当事人阅读或向其宣读，并由当事人签章(逐页)。

当事人拒绝签名或不能签名的应当注明原因，并且由2名以上执法人员在笔录上签字。

有其他人在场时，可由其他人签名。

法律、法规和规章对现场检查笔录的制作形式另有规定的，从其规定。

11、客观实录，不加评论。

追求客观真实，是制作笔录的真谛，应该用纪实、叙述的写作手法来记录检查的情况，切忌在笔录中作评论、推断。

现场笔录应该是执法人员在现场所看、所听的实录，而不应是询问笔录。

12、贴近案情，详略得当。

可以采取“由大到小”、“由粗到细”的方法，首先简要描述大环境、方位地点，再收缩到具体需要重点检查的位置；从具体数量、现场痕迹等等作好记录。

对与具体案情关联不大的内容，可以简写，而对于与案情关联紧密的人员情况、工具、检查过程，甚至能证明案件事实的地面、物品、痕迹、损毁物的状况都应详记，并尽可能地加以固定、提取。

13、抓住重点，讲究技艺。

现场检查中，往往可以意外地发现一些对定案十分关键的证据，要注意策略，可以采取以虚掩实、迂回反抄的方法将这些证据予以固定、提取。

制作现场检查笔录现场检查笔录是我们烟草执法机关对涉嫌违法当事人或涉嫌违法的卷烟依法进行检查时，对检查情况制作的书面记录，它是一种法定的证据形式，是一种十分规范的法律文书。

卫生行政执法文书-询问笔录--放射诊疗监督

被询问人：姓名性别工作单位住址联系电话联系地址邮政编码身份证号码询问机关：XX市卫生局询问时间年月日时分至时分询问地点：卫生监督员出示证件后询问，询问内容：告知：我们是XX市卫生局的卫生监督员XXX、XXX，证件号：XXXXXX、XXXXXX 。

今天就你单位的放射诊疗防护工作情况向你了解。

你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲或夸大事实。

否则由此产生的后果你要负责，听清楚吗？答：听清楚了。

问：请问你的姓名、你的工作单位及职务？答：我叫XXX，在XXXXX医院工作，任XX科科长。

问:你单位的法定代表人是谁？是他委托你来接受我们的询问调查的吗?你能提供法定代表人的授权委托书吗？答：我单位的法定代表人是XXX，他因为工作忙，委托我来接受询问调查，这是法定代表人的授权委托书。

问：你单位新、（改、扩）建的放射科XX mAX射线机房是什么时候开工？开工前是否开展放射性职业病危害预评价工作？答：XX mAX射线机房是年月日开工的，开工前没有开展放射性职业病危害预评价工作。

问：放射性职业病危害预评价报告是否经卫生行政部门审核同意？能出示卫生行政部门出具的《建设项目设计审查认可书》或批复文件吗？答：没有做职业病危害预评价报告，也没有报卫生行政部门审核同意。

问：你单位已投入使用的放射科XX mA X射线机房建设项目，是什么时候开始使用的？使用前是否进行放射性职业病危害控制效果评价工作？能提供职业病危害控制效果评价报告吗？答：该机房是年月日开始使用，使用前没有进行放射性职业病危害控制效果评价工作，不能提供职业病危害控制效果评价报告。

问：你单位存在放射性职业病危害因素的XX mAX射线机房建设项目，什么时候投入使用？其职业病防护设施是否经卫生行政部门验收合格？答：该机房是年月日开始使用，职业病防护设施没有经卫生行政部门验收。

问：检查发现你单位放射科从事X射线影像诊疗工作的XXX、XXX等，他们是什么时候调入放射科工作的？答：他们是年月由学校分配到我单位放射科工作的。

当场没收版执法文书参考模式

执法文书书写目前常见模式（请随时指正修改）目录1．案件受理记录2.立案报告3.现场检查笔录4.询问笔录5.监督意见书6.取缔公告7.没收物品登记清单8.案件调查终结报告9.合议记录10.行政处罚听证告知书11.行政处罚审批单12.行政处罚决定书13.送达回执14.结案报告案件受理记录（示例）案件来源：监督检查发现（上级交办，群众举报投诉，部门移交）案发单位（人）:李xx，男，汉族，x岁，身份证号：123，住址：新泰市xx镇xx村xx路xx号，联系电话：123受理时间：2011年4月11日案情摘要：李xx未取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动。

处理意见：此案需进一步落实处理，建议由xx卫生监督工作站承办。

经办人签名：签名年月日负责人意见：同意经办人意见，由xx卫生监督工作站承办。

负责人签名：年月日立案报告（示例）当事人：李xx，男，汉族，x岁，身份证号：123，住址：新泰市xx镇xx村xx路xx号，联系电话：123案件来源：监督检查发现受理时间：2011年4月11日发案时间：2011年4月11日（发现此案时间，不是当事人开展诊疗活动时间）发案地点：新泰市xx镇xx村xx路xx号（当事人行医地点）案情摘要：李xx未取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动。

经初步审查，当事人的行为违反了《医疗机构管理条例》第二十四条的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。

经办人签名：签名年月日负责人审批意见：同意立案负责人签名：年月日---监督检查发现的应当在3日内补办立案，其他：受理后7日内立案现场检查笔录（示例）第 1 页共 1 页被检查人：李xx、男、年龄、民族、住址、身份证号、文化程度、行医地点、联系电话---（记录当事人详细信息，便于后期工作。

可以有合理空缺项，不要缺项，例如无法提供身份证的，身份证号栏目可填写“无”）检查机关：新泰市卫生局检查时间：2011 年04月11日15 时00分至15 时20 分检查地点：新泰市xx镇xx村xx路xx号，李xx家南屋中---记录详细地点卫生监督员出示证件后检查，检查记录：2011年4月11日，新泰市卫生局2名卫生监督员向当事人李xx出示证件，说明来意，在当事人的陪同下进行了现场检查，情况如下：---开场序，检查的开始。

因特殊原因,现场检查后补做现场笔录

因特殊原因,现场检查后补做现场笔录第一篇：现场检查笔录被检查人：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查记录：当事人签字：执法人签字：年月日年月日备注：本记录一式两联，第一联留存备查，第二联交当事人。

第二篇：现场(检查)笔录被调（检）查人姓名：年龄：职业：住址：调（检）查单位名称：地址：被询问人姓名：性别：年龄：调（检）查时间：年月日时调（检）查地点：调（检）查人员姓名：执法证件名称：记录人：执法证件名称：检查内容：调（检）查记录：被调（检）查人签名或盖章：被调查人拒签事由：调（检）查人签名或盖章：见证人签名或盖章并注明其身份。

职务：分至时分执法证件号：执法证件号：年（可续页）月日说明：现场检查和制作现场检查笔录的要求：现场检查笔录的正文部分，除按照常规的要求制作外，对下列关系量罚的事项应当做到：（1）对当事人的资格、身份（如是否有法定的许可证、营业执照）要进行记录。

（2）对正在现场进行作业的人数或者涉及的人员（如使用的未成年人），要进行清点，并询问、记录有关情况。

（3）对违法的规模（如制假的设备数量）进行记录并拍照。

（4）对违法涉及的证据（违法使用或者制作的光盘、书刊、信件、假烟、假酒等），要清点数量，记明名称、规格、包装、标识、质量、数量、形状、颜色、质地等，并拍照。

（5）对执法人员制止后的情况（是否不听、是否仍在转移物品、是否对抗以及其他异常表现等）要加以记录。

（6）依法采取的查封、扣押情况，也要记录。

（7）涉嫌违法物品或者书刊要询问来源并记录。

思考：1.现场检查笔录中是否记录采取的行政强制措施？程序是否合法，如何理解？行政强制措施以“暂扣”为例，当场扣留用于违法活动的财物或取样作物证的，应列明物品的名称、规格、数量、状况，同时，还应填写扣留财物通知书或抽样取证记录送达当事人。

指明要对实施的强制措施进行记录。

采取扣留（封存）措施应当注明经本局局长批准，填写“行政处罚有关事项审批表”，在局领导签署批准意见后，才能实施。

现场检查笔录(核查涉嫌公共场所无证经营的正文制作模板)

卫生行政执法文书现场检查笔录第页共页被检查人：×××美容店地址：扬中市××镇（社区/街道）×××××街（路、村）××号负责人（法定代表人/业主）：王某职务经营者电话88588888 其他／检查机关：扬中市卫生局检查时间：2011年5月1日10时10分至11时10分检查地点：扬中市××镇（社区/街道）×××××街（路、村）××号该单位经营场所内检查记录：扬中市卫生局卫生监督员秦某、郭某、表明身份并出示行政执法证件后，在该单位经营者王某的陪同下，对正在营业中的×××美容店进行现场检查，检查情况如下：模板一：1、该单位现场未能出示《卫生许可证》或者经现场核实，该单位未取得公共场所《卫生许可证》。

2、该单位的生产经营情况：是否正在开业（如开店门经营）；店内外招牌和宣传广告；有无顾客正在接受服务；顾客接受何种服务；主要的卫生设施设备或者经营用操作设施设备；从业人员是否正在操作；现场有无发现经营账册或者消费单等经营记录；（可以选择性书写）3、现场拍摄照片共计…张，制作《证据先行登记保存决定书》…份。

（以下空白）模板二：1、该单位现场出示的《卫生许可证》，登记的项目如下：证件编号为：……；单位名称: ……；负责人：……；单位地址：……；许可项目：……；发证日期：……。

2、根据现场核查，该单位的实际经营情况为……，与“卫生许可证”登记内容不符；3、该单位的生产经营情况：该店是否正在开业（如开店门经营）；店内外招牌和宣传广告；有无顾客正在接受服务；顾客接受何种服务；主要的卫生设施设备或者经营用操作设施设备；从业人员是否正在操作；现场有无发现经营账册或者消费单等经营记录；（可以选择性书写）4、现场拍摄照片共计……张。

常用卫生监督文书的书写

常用卫生监督文书的书写办理一般程序的卫生行政处罚案件时最少使用8种文书1、案件受理记录2、立案报告3、现场检查笔录4、案件调查终结报告5、行政处罚事先告知书6、行政处罚决定书7、送达回执8、结案报告一、案件受理记录案件受理记录，是对检查发现、群众检举或控告，上级卫生行政机关交办、下级卫生行政机关报请、有关部门移送来的案件，按照规定的权限和程序办理受理手续，所作的文字记录。

案件来源：《卫生行政处罚程序》第十四条：监督管理中发现的卫生机构监测报告的社会举报的上级卫生行政部门交办的下级报请的或有关部门移交的案发单位（人）：是法人或其他组织的，应写明单位全称、地址、联系电话，法定代表人或负责人的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的应写明姓名、性别、年龄、民族、住址、联系电话等内容。

案情摘要：应写明主要违法事实，包括发案时间、发案地点、重要证据及造成的危害和影响。

处理意见：是经办人提出的办案具体建议（2种情形）如案件是否需要进一步核实，应由哪个具体部门承担，谁来负责等。

负责人意见：是对处理意见的批示。

这里的负责人，可以是卫生行政机关的负责人，也可以是有关主管科（处、室）负责人，根据实际情况和需要确定。

二、立案报告立案报告，是对受理的案件进行初步核实后，确认有违法事实，属于本机关管辖，并需给予行政处罚的，为对案件展开调查，向主管厅（局）负责人或主管科（处、室）负责人提出的书面报告。

立案时限：《卫生行政处罚程序》第15条：受理后7日内立案立案条件：《卫生行政处罚程序》第15条：有明确的违法行为人或危害后果；有来源可靠的事实依据；属于卫生行政处罚范围；属于本机关管辖。

案情摘要，应按性质和程度，由大到小、从重到轻加以排列，逐个提出问题并加以简要说明。

同时要指明当事人违反的具体法律条款。

负责人审批意见，是负责人对查处案件的批示，如是否批准立案，对批准立案的应确定承办人员。

三、现场检查笔录现场检查笔录，是在案件调查过程中，对与案件有关的地点和物证场所进行实地查看、探访时作的记录。

现场检查及询问笔录

4、从记录内容的结构看：第一句说明了检查的时间、地点、人物；第2句和第3句固定了无照开办网吧的事实；最后一句是画龙点睛的一句，固定了经营的事实。这最后一句记录的结算过程是瞬间既逝的事实，执法人员敏锐的抓住了这个机遇，并把它如实记录下来，开办者签字认可就成了能够证明无照经营的优势证据。 5、不足之处是：对该经营场所设置牌匾的名称、招揽顾客的广告用语等也应当记录下来，加强对经营事实的证明力。 6、被检查单位（人）签字（盖章）：前应该由当事人注明，以上记录我已经看过，记录属实，在由当事人签字并手印确认。
2、主体性内容不全面有的工商执法人员不能全面记录现场状况及检查的内容、方法、结果、相关人员的行为等情况。如： (1)仅记录现场检查的结果而未记录过程。如未记录检查过程中的拍照、录像，收集、提取的其他证据，或邀请其他相关人员到场见证、协助等情况。 (2)仅记录执法人员的检查行为而未记录当事人的活动状况。如未记录检查过程中现场工人是否正在作业;营业员是否正在销售商品;当事人是否按要求提供票据、账册以配合检查等状况。 (3)仅记录检查的内容而未记录采取相关措施的情况。如未记录在检查过程中，执法人员依据现场情况而作出的先行登记保存、封存、扣留等措施。
1、现场检查笔录的构成：现场检查笔录分为首部、正文、尾部三部分。首部是检查时间、地点、检查人员、当事人等基本情况，应逐项完整填写。尾部是各方确认签名，关系到现场检查笔录的法律效力，十分重要。正文，是笔录的主要部分，应该客观录实，不加评价，且要抓住重点，贴近案情，详略得当，有效反映客观事实。
一、现场检查
(一)现场检查，是指工商执法人员依法对当事人涉嫌与违法经营活动有关的财物及场所进行查看、清理的执法活动。现场检查笔录，是指执法人员使用统一的格式文书，对上述检查活动所作的书面记录。现场笔录是最重要的证据之一，它的重要性要高于询问笔录、证人证言。现场笔录是一篇说明文，用来说明现场情况。文笔可以简练，但必须抓住重点，该说明的事项应全部记明。何人、何地、何时、何事、何数都要认真记述。

现场检查笔录(医疗机构)

卫生行政执法文书现场检查笔录第 1 页共 2 页被检查人地址邮编负责人性别年龄职务电话检查机关：检查时间年月日时分至时分检查地点：卫生监督员出示证件后检查，检查记录：伽师县卫生局卫生监督员、在陪同下，对进行现场检查，检查人员向出示执法证件并了解相关情况，经检查发现：项目规定要求检查记录医疗机构执业管理1.持有有效的医疗机构执业许可证》并悬挂于明显处所，按期校验。

（是、否）持有有效的医疗机构执业许可证》，（是、否）悬挂于明显处所，（是、否）按期校验。

2.无出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》（是、否）有出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》现象。

3.无出租、承包科室。

（有、无）出租、承包科室。

4.印章、银行账户、牌匾以及医疗文书中使用的名称应当与第一名称相同。

印章、银行账户、牌匾以及医疗文书中使用的名称（是、否）与第一名称相同。

卫生技术人员执业管理5.医疗机构工作人员上岗工作，必须佩带载有本人姓名、职务或者职称的标牌。

工作人员上岗工作，（是、否）佩带载有本人姓名、职务或者职称的标牌。

6.未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。

医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。

有无非医师（），有无未注册的（），执业地点是否都一致（），执业专业是否都一致（）。

7.有执业护士或经培训合格的护理人员负责静脉输液业务开展静脉输液的是否为执业护士或经护理培训合格的乡村医生（）。

8.超范围执业是否按核准的执业范围开展执业活动（），具体人员、执业活动;技术管理9.按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

是否开展《医疗机构执业许可证》上没有的科目、项目（），具体科目、项目；10对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。

.是否有对超出一般医疗服务的患者进行诊疗未及时转诊（）。

11.对限于医疗条件不能诊治的病人及时转诊是否对限于医疗条件不能诊治的病人未及时转诊（）。

办案中应注意的现场检查、询问笔录和办案技巧

办案中应注意的现场检查、询问笔录和办案技巧办案的根本就是办证据。

在理论上，所有的案件都有可能受到司法审查，也就是行政诉讼。

我们常常说要办铁案，经得起诉讼的才是铁案。

而打官司就是打证据。

根据法律规定，行政机关进入诉讼程序一般情况下是不能再去收集证据，所以所有的证据都必须在办案过程加以取得。

当前工商机关在办案中收集证据主要在现场检查和制作询问笔录中完成。

现在有一句话很流行，就是“细节决定成败〞，而在办案过程中我们应争取做到“四清〞“五会〞，即“依据清、程序清、事实清、思路清〞;“会发现案源，会询问，会固定证据，会做思想工作，会协调内外关系〞。

现就现场检查和制作询问笔录办案过程中应该注意那些细节作些粗浅探讨。

一、现场检查(一)现场检查，是指工商行政执法人员依法对当事人涉嫌与违法经营活动有关的财物及场所进行查看、清理的执法活动。

现场检查笔录，是指执法人员使用统一的格式文书，对上述检查活动所作的书面记录。

现场笔录是最重要的证据之一，它的重要性要高于询问笔录、证人证言。

现场笔录是一篇说明文，用来说明现场情况。

文笔可以简练，但必须抓住重点，该说明的事项应全部记明。

何人、何地、何时、何事、何数都要认真记述。

1、现场检查笔录的构成：现场检查笔录分为首部、正文、尾部三局部。

首部是检查时间、地点、检查人员、当事人等根本情况，应逐项完整填写。

尾部是各方确认签名，关系到现场检查笔录的法律效力，十分重要。

正文，是笔录的主要局部，应该客观录实，不加评价，且要抓住重点，贴近案情，详略得当，有效反映客观事实。

2、现场检查笔录制作的要点(1)执法主体及执法资格描述;(2)经营主体确认，包括当事人在被检查场所开展经营活动的由来或当事人与被检查场所的关系;(3)场所的概况;(4)与违法行为有关的物品、工具、设施的名称、规格、数量、状况、摆放位置、使用情况及相关的书证、物证;(5)与违法行为有关的人员的活动情况，包括当事人及其职工以及消费者的情况;(6)检查人员现场检查的活动及结果;(7)当事人在检查活动中的异常表现及其行为;(8)现场摄影、录像、绘图以及当事人提交证据的情况;(9)采取抽样取证、强制措施的情况。

询问笔录模板

卫生行政执法文书询问笔录第1页共2页被询问人：XXX 性别：男年龄：XX岁住址：XXX县XXX乡XXX村XXX号身份证号码：电话：询问机关：XXX卫生健康委员会询问时间： 2019 年月日时分至时分询问地点：XXX卫生计生监督所询问人员示证询问，执法证件号码： XXXX 、 XXXX。

现依法向你询问，询问内容：告知：我们是XXX卫生健康委员会卫生监督员，现对XXX乡XXX村XXX卫生所药房地上纸箱内存放有使用过的药品空盒、已使用过的空输液瓶及已使用过的输液带混放一事的有关情况向你了解，你应实事求是回答，不得夸大、歪曲、缩小、隐瞒事实，否则由此引起的后果由你负责，你清楚吗？答：清楚了。

问：你是否申请我们执法人员回避？答：不需要回避。

问：你叫什么名字？住址是哪里？能提供你个人身份证明吗?答：我叫，住址是XXX县XXX乡XXX村XXX号，能提供身份证（卫生监督员现场核对身份证拍照留证）。

问：你在XXX乡XXX村XXX卫生所担任什么职务？答：。

问：2019年3月12日卫生监督员在现场检查中发现XXX乡XXX村XXX卫生所药房地上纸箱内存放有使用过的药品空盒、已使用过的空输液瓶及已使用过的输液带。

你是否有异议？答：。

下接询问笔录续页被询问人阅后签名：卫生监督员签名年月日年月日中华人民共和国国家卫生健康委员会制定卫生行政执法文书询问笔录续页第 2 页共 2 页问: XXX乡XXX村XXX卫生所药房地上纸箱内存放有使用过的药品空盒、已使用过的空输液瓶及已使用过的输液带混放在一起是怎么回事？答:问：你是否知道医疗废物使用后的输液带不能与药品空盒等其他生活垃圾不能混放？答：我知道。

问：你还有什么需要补充的吗？答：。

以下空白被询问人阅后签名：卫生监督员签名年月日年月日中华人民共和国国家卫生健康委员会制定。

现场检查笔录样式

现场检查笔录样式濮阳市华龙区卫生局卫生监督员张三、李四（证件号：···、····）经出示证件，在***的陪同下对****现场进行检查，发现以下事实：1.该诊所未取得《医疗机构执业许可证》或提供的《医疗机构执业许可证》的有效期至2011年*月*日，门口有“某某诊所”的灯箱，门口有“专家坐诊、外科、儿科****”等宣传内容;2、房间内有一名坐诊人员，姓名***，有其开具的处方5张，房间内有一女性患者正在输液，***不能提供《医师执业证书》，桌上有一本自****年**月**日至****年**月**日病人就诊登记本。

登记本上记录有诊疗时的收费情况，共诊疗***例，累计收入为**元；3、现场有执业用房2间，前房有药品柜一节，架上有西药四、五十种，一次性注射器、药棉等医用物品，有病床2张，床下有4箱生理盐水，房内一方桌上有酒精缸、方盘，床边有输液架2个，架上有500毫升葡萄糖注射液空瓶瓶2只，弯头灯1盏。

房间内药品抽屉柜中发现有“某某医药公司商品销售出库复核单”14张，客厅内的垃圾桶中有使用后废弃的一次性输液器和安瓿碎片。

房间内发现有听诊器一付，台式血压计一台；4、以上事实已拍照**张，并进行了摄像；现场进行了取缔并公告；提取某某自****年**月**日至****年**月**日开具的处方笺**张，登记本1本共**页。

卫生行政执法文书现场检查笔录第 1 页共1页被检查人：××个体诊所（负责人：肖××，性别：××，职务：××，电话：××；地址：××市××路××号；邮编：××）检查机关：××卫生局检查时间2011 年月日09时00 分至10 时00 分检查地点：××市××路××号××个体诊所卫生监督员出示证件后检查，检查记录:××县卫生局卫生监督员×××、×××着装，出示执法证件，在××个体诊所负责人肖××的陪同下，对××个体诊所进行现场卫生监督检查，经检查发现：1、该个体诊所《医疗机构执业许可证》内容：机构名称：××个体诊所；地址：××县××路××号；诊疗科目：西医内科（营利性）；法定代表人：未注明；主要负责人：肖××；有效期限：2010年3月1日～2011年3月1日；发证日期：2010年3月1日；2、该个体诊所从业人员张××未取得《医师资格证书》和《医师执业证书》，在该个体诊所给患者看病，开具处方，开展皮肤科疾病的诊疗活动。

卫生行政执法文书制作要求一

一、几种常用卫生行政执法文书的相互关系和制作要求。

目前我们使用的卫生行政执法文书是2002年国家颁布的较规范的卫生行政执法文书，有31种与6种预防性卫生监督文书合计共37种，这37种文书在过去历年的监督员培训班上都进行过共同的学习，并在实际工作中进行着应用，今天我只是把几种最常用的监督文书再重点进述一下：*现场检查笔录*询问笔录*卫生监督意见书*证据先行登记保存决定书*证据先行登记保存处理决定书*卫生行政控制决定书*解除卫生行政控制决定书*封条上述文书，均为外部文书，不但最常用的而且有混用乱用和随意性使用的现象，需急时纠正和规范。

（一）现场检查笔录概念和作用：现场检查笔录是卫生监督员在日常监督和案件调查过程中对被检查单位人的生产经营等卫生情况进行监督监测时所制作的客观文字记录。

它是《行政诉讼法》法定的证据类法律文书，是以文字形式固定现场状况，反映违法情节的第一手书面凭证，现场检查笔录制作的是否合法、真实、规范，从个人角度来说，可以直接反映监督员的业务知识水平和法律法规知识水平，以及观察能力和逻辑技能，从单位集体来说：也可以反映一个监督队伍的整体素质和形象，因此要求大家在制作现场检查笔录时务必切记三个原则（即客观性真实性原则，相关性原则和合法性原则），现在我围绕这三个原则，重点讲以下6个要点：制作要求：1、制作现场笔录程序要合法。

其合法性要注意以下七项：一是现场检查时必须有两名以上卫生监督员进行检查，同样笔录上必须有两名以上卫生监督员签字。

二是检查要着装整齐。

三是要向被检查单位人出示执法证件。

四是检查时必须有被检查单位人员陪同；五是必须在现场制作现场检查笔录，不准第二天或者回单位后再制作，更不能事后伪造现场检查笔录或者私自随意删除、添加笔录内容。

六是现场检查笔录所记录的内容，必须与执行的卫生法律法规相关，如《食品卫生法》第四条规定：“本法适用于一切食品、食品添加剂、食品容器、包装材料和食品用工具、设备、洗涤剂、消毒剂，也适用于食品的生产经营场所，设施和有关环境”，凡是不属于该范围的不得在笔录上记录。

现场笔录、询问笔录文书模板

卫生行政执法文书编号：现场笔录第页共页当事人：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点：卫生监督员示证检查，执法证件号码：、。

检查记录：××市卫生健康委员会卫生监督员向出示执法证件、表明身份，并说明依据《行政处罚法》等法律法规的相关规定对其进行检查；同时告知，若其认为执法人员应当回避以确保调查公正的（执法人员应当回避的3种情形：（1）系当事人或当事人的近亲属：（2）与本人或本人近亲属有利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响公正执法的），可申请执法人员回避。

当场表示执法人员没有上述应当回避的情形，不申请执法人员回避。

执法人员在的陪同下，依法对现场进行检查，情况如下：当事人签名：卫生监督员签名年月日年月日中华人民共和国国家卫生健康委员会制定卫生行政执法文书询问笔录第页共页被询问人：性别：年龄：住址：证件名称：号码：询问机关：询问时间：年月日时分至时分询问地点：询问人员示证询问，执法证件号码：、。

现依法向你询问，请如实回答问题。

询问内容：告知1：我们是××市卫生健康委员会卫生监督员。

现在向你了解，根据《行政处罚法》的有关规定，对于执法人员有下列情形之一的，你有权申请调查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属：（2）与本人或本人近亲属有利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响公正执法的。

请问，你申请执法人员回避吗？答：告知2：我们现在向你了解，你必须实事求是的回答，不得夸大或歪曲事实，否则，由此产生的后果，你要负责，你听清楚了吗？答：被询问人阅后签名：卫生监督员签名年月日年月日中华人民共和国国家卫生健康委员会制定卫生行政执法文书续页第页共页签字：年月日中华人民共和国国家卫生健康委员会制定。

现场检查笔录及意见书的书写

现场检查笔录
一、概念和作用 • 现场检查笔录是指卫生行政执法人员在卫生案件调查过程中，对卫生案件有关的地点和物证场所进行检查，或在日常卫生监督过程中依法对管理相对人的生产、经营等公共场所的卫生情况进行监督监测时所制作的客观文字记录。它属于证据类法律文书。
• 现场检查笔录以文字形式固定现场状况，它与现场照相、录像以及现场提取的物证互为补充，互相印证，能全面客观地反映与案件有关的地点和物证现场状况、有关生产经营场所卫生状况，是直接证明案件现场状况的书面凭证，是查明违法行为、收集违法证据、直接取得第一手材料的重要方法，是重要的直接证据。现场检查笔录经查证属实以后，可以作为定案的依据。
三、制作说明（一）首部同现场检查笔录。（二）正文即监督意见，须遵循一定的原则：第一，作为正式意见一定要有针对性，针对存在的问题提出切实可行的意见。第二，要具有可操作性，并符合法律、法规、规范的有关规定。第三，要求被监督人改进的，一定要有明确的时间、期限。（三）尾部 • 被监督人签署姓名和日期。 • 加盖卫生行政机关公章、签署日期。
卫生监督意见书
一、概念和作用
•
•
卫生监督意见书是卫生行政机关制作的对被监督单位或个人具有指令性或指导性作用的文书。凡是在卫生监督过程中，监督人员或卫生行政机关所提出的意见、建议都可以用卫生监督意见书来表达。
二、适用范围
•
卫生行政机关凡是需要对被监督对象提出卫生要求、改进意见、技术指导、卫生学评价、产品卫生质量评价等均可使用卫生监督意见书。此外，对虽有违法事实，但情节轻微，不需要给予行政处罚的当事人提出责令改正意见时，应使用监督意见书。
• 重点记录主要违法事实。检查笔录要抓住主要违法事实作详细记录，不能事无巨细全部记录。就某个管理相对人来说，违反义务性条款事实与违法禁止性条款的事实比，违法禁止性条款的事实是主要违法事实；违法禁止性条款的事实与造成危害后果的事实比，造成危害后果的事实是主要违法事实。记录时只对现场状况和违法行为作记录，不作任何评价，不写处罚与否。 • 记录要准确、具体，不能笼统、抽象。现场检查笔录不能以抽象概念代替具体的描写和叙述。如“卫生差”、“生熟不分”等等，而是应从地点、内容、数量、状况等方面考虑。如“在配菜间内，地面有六个烟头，南墙角有垃圾，案板上有三粒老鼠屎” 这样描写就很具体。

询问笔录(无证经营)

卫生行政执法文书询问笔录第页共页被询问人：性别年龄文化程度身份证号住址联系电话工作单位与被调查对象的关系：实际经营者询问机关：扬中市卫生局询问时间：年月日时分至时分询问地点：询问内容：告知：我们是扬中市卫生局卫生监督员，出示我们的行政执法证件，现依法向你调查有关情况，你应当如实回答提问，不得歪曲、隐瞒、夸大或缩小事实，你也依法享有陈述申辩和申请回避的权利，听清楚了吗？答：听清楚了。

（或者）我申请张某某回避。

问1：请你提出申请张某某回避的理由和根据？----------回避情形问2：你与被检查单位×××店是什么关系？能否提供相关证明材料？确认被询问人、负责人的身份及与被检查单位之间的关系，记录能调取的卫生许可证、营业执照等问3：请你简要介绍一下你单位目前的经营情况？目前单位的开展何种经营活动、开业时间、从业人员、经营状况等。

---------目的在于从整体上了解无证经营情况、营利状况和对罚款数额的承受能力，以作为量罚参照。

为下面的提问作铺垫。

问4：本局于×年×月×日在×××人的陪同下对正在营业中的×××店进行现场检查，你是否已经知情？----------确认该单位负责人了解现场检查情况，为下面对现场检查具体情况的提问作铺垫。

问5：在现场检查过程中，发现你单位现场未能出示《卫生许可证》？你现在能提供卫生许可证和营业执照等材料吗？------针对现场发现无证情形所作的核实（或者）在现场检查过程中，发现你单位现场出示的《卫生许可证》上登记的内容是：……，是否属实？-----------确认现场检查时与调取的卫生许可证进行核对。

问6：在现场检查过程中，发现你单位存在……（现场检查记载的该单位的生产经营情况），现场检查笔录记录的内容是否属实？--------------------无证经营（或者）在现场检查过程中，发现你单位现场出示的卫生许可证上登记的……，与……（实际经营项目）不符，情况是否属实，并请你作出解释？------------未变更卫生许可证（或者）经过本局核查，根据卫生部《公共场所卫生管理条例实施细则》的规定（该规定法律文本已交由被询问人阅读），你单位出示的《卫生许可证》已经超过有限期限，是否属实？请你作出解释？---------过期卫生许可证问7：根据现场检查情况，本局发现一本顾客消费登记簿，显示你单位从2010年10月开始为顾客提供……（具体生产经营活动），是否属实？（或者）你单位是何年何月何日对外开展……（具体生产经营活动）？---------确认违法行为发生的起止时间问8：自……（违法行为开始时间）营业至现场检查当日，你单位的营业额有多少？能否提供相关的营业记录、票据、账册等书面凭证？----确认经营收入的总额，确认能够证据证明的违法所得问9：你知道开展……（具体生产经营活动）依法应当办理（或者复核、延续）有效卫生许可证吗？-------------进行法律宣传，体现处罚与教育相结合的原则问10：以上笔录内容请你认真核对，除此之外你还有什么需要陈述的吗？-----兜底性提问（以下空白）被询问人签名：卫生监督员签名：年月日行政执法证件号：年月日中华人民共和国卫生部制定。