个人工伤认定申请书

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个人工伤向人社局申请书范本

个人工伤认定申请书范本尊敬的人社局：您好！我是XX公司的职工，因在工作中不幸发生意外，导致我身体受伤。

根据《工伤保险条例》和《工伤认定办法》的相关规定，我特此向贵局申请对我所受伤害进行工伤认定。

一、基本情况申请人：XX，性别：男/女，出生日期：XXXX年XX月XX日，民族：XX，住址：XX省XX市XX县（市、区）XX街道XX号，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX。

被申请人：XX公司，地址：XX省XX市XX县（市、区）XX街道XX号，统一社会信用代码：XXXXXXXXXX。

二、事故经过我在XX公司从事XX工作，于XXXX年XX月XX日，在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害。

事故发生时，我正在执行XX任务，地点位于XX省XX市XX县（市、区）XX街道XX号。

事故原因是因为XX导致我身体受伤。

事故发生后，我立即被送往XX医院进行治疗，诊断为XX。

三、医疗情况自事故发生至今，我一直在XX医院接受治疗。

截止目前，我已经花费医药费XX元，仍需继续治疗。

我的伤情稳定，但尚未完全康复。

根据医生的诊断，我需要进行后续治疗和康复训练。

四、工伤认定申请根据《工伤保险条例》第十四条的规定，我认为我的伤害符合工伤的认定条件，具体如下：1. 在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；2. 从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害；3. 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；4. 患职业病；5. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；6. 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；7. 法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

为此，我特向贵局申请对我所受伤害进行工伤认定，并根据相关规定享受工伤待遇。

五、提供的材料1. 工伤认定申请表；2. 与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；3. 医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

工伤认定申请书范文7篇

工伤认定申请书范文7篇第1篇示例：尊敬的有关部门：我是某公司员工，XXX，因在工作中受伤，现在申请工伤认定，恳请贵部门对我的申请进行审查。

事发经过如下：2022年X月X日，我在公司进行工作时不慎摔倒，造成了左腿髋关节脱位的伤情。

经医院诊断为XXX，治疗方案为XXX。

由于这次工伤事故直接导致了我需要休假治疗，无法正常工作，造成了一定的经济损失。

根据《劳动保护法》和《劳动合同法》的相关规定，我符合工伤认定的条件，我有权获得相应的工伤保险待遇。

我特此申请贵部门对我的工伤进行认定，并请尽快处理相关手续，以便我能尽快获得相应的工伤保险赔偿。

在此，我承诺我所提供的相关材料均属实，愿意接受贵部门的核查和审查，配合完成相关的调查工作。

我也希望贵部门能够尽快作出认定结果，让我能够顺利获得应有的权益。

再次感谢有关部门对我的关注和支持，相信在贵部门的公正处理下，我的工伤认定申请将会得到合理的解决。

如果有任何需要补充的资料或者需要我提供协助的地方，请随时与我联系。

敬请批准！此致XXXX日期：年月日第2篇示例：工伤认定申请书尊敬的工伤认定委员会：我是一名在某公司从事货物搬运工作的职员，因工作关系导致我在工作中不慎受伤，现就此向贵委员会申请工伤认定，希望得到合理的处理和补偿。

事发当日，我正在公司的仓库进行货物搬运工作，因搬运过程中货物不慎滑落，导致我右手腕受伤。

经医院诊断为右手腕韧带受伤，需休养治疗。

经过治疗后，虽然伤情有所好转，但右手腕仍有一定程度的功能障碍，影响了我的日常工作和生活。

根据《劳动保护法》相关规定，公司应当对工伤事故进行认定，并承担相应的补偿责任。

我现就此向贵委员会提交工伤认定申请，希望能够得到公正的认定和补偿。

在此，我特向贵委员会提供了相关的医疗诊断证明、工作场所照片和事发经过等材料，希望能够协助贵委员会尽快进行认定处理。

我也愿意接受贵委员会的相关调查和评估工作，配合做好相关的工作。

再次向贵委员会表明我的诚意和期望，希望能够尽快得到工伤认定及相应的补偿，让我能够早日康复，重新投入工作和生活中。

工伤鉴定个人申请书(6篇)

工伤鉴定个人申请书（6篇）工伤鉴定个人申请书（精选6篇）工伤鉴定个人申请书篇1工伤伤残鉴定申请书范文劳动能力鉴定委员会：本人是 (用工单位)的员工，身份证号码：。

于_ 年 _ 月_日因工负伤。

经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：_ 年 _ 月 _ 日单位意见：工伤鉴定个人申请书篇2申请人：张__，____师事务所律师_______广场C区九层电话：0571—______传真：0571—____申请事项：作为吴某某故意伤害一案的辩护人，申请人对公诉方提出的，某某市公安局物证鉴定室法医人检（_________）068号《法医学活体检验鉴定书》有异议，特此申请重新鉴定事实与理由：某某市公安局物证鉴定室法医人检068号《法医学活体检验鉴定书》"检验情况"表明，被检人宗某某"左额面部至左颈项部（左耳廓前）见—18__15cm的块状增生疤痕及色素改变，左下颌部及左颈项部较明显，颈部活动受限"。

其"检验意见"为根据《人体重伤鉴定标准》第十六条四款，评定重伤。

《人体重伤鉴定标准》第十六条四款的规定是："面颈部深二度以上烧、烫伤后导致疤痕挛缩显著影响面容或者颈部活动严重障碍。

"申请人认为，（__________）068号《法医学活体检验鉴定书》认定的只是被检人"颈部活动受限"；而"颈部活动受限"与重伤标准规定的`"颈部活动严重障碍"是不能划等号的，两者程度的差距是明确的；同时也未表明被检人"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"。

因此申请人认为，本案被害人宗某某损伤既未达到"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"程度，也未达到"颈部活动严重障碍"程度，被检人伤势不符合《人体重伤鉴定标准》关于重伤规定的构成要件，不构成重伤。

工伤待遇个人申请书模板(3篇)

第1篇尊敬的[单位名称]领导：您好！我谨以此书向您提出工伤待遇申请。

我在[工作单位名称]工作期间，于[具体日期]不幸遭受工伤，现将具体情况及申请事项汇报如下，恳请领导审批。

一、工伤发生经过1. 工作单位：[工作单位名称]2. 工作岗位：[具体工作岗位]3. 工伤发生日期：[具体日期]4. 工伤发生地点：[具体地点]5. 工伤原因：[简要描述工伤原因，如：操作机器时发生意外、高空作业坠落等]6. 工伤后果：[简要描述工伤后果，如：肢体残疾、面部毁容、内脏损伤等]二、工伤认定情况1. 事发后，我立即向单位报告了工伤情况，并按照规定填写了《工伤认定申请表》。

2. 单位在收到申请后，及时向当地社会保险行政部门提出了工伤认定申请。

3. 经当地社会保险行政部门调查核实，认定我遭受的[具体伤害]符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件。

三、申请事项1. 请求单位按照《工伤保险条例》的规定，承担以下工伤待遇：（1）工伤医疗待遇：包括医疗费用、住院伙食补助费、交通食宿费等；（2）伤残待遇：包括一次性伤残补助金、伤残津贴等；（3）辅助器具费用：包括配置辅助器具的费用；（4）停工留薪期工资；（5）一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。

2. 请求单位协助我进行工伤鉴定，并根据鉴定结果确定伤残等级，以便我更好地享受相应的待遇。

3. 请求单位在治疗期间给予我必要的关心和帮助，确保我得到及时、有效的治疗。

四、个人承诺1. 我在此次工伤事故中，无故意或重大过失行为，愿意承担相应的责任。

2. 我将积极配合单位进行工伤认定、伤残鉴定等相关工作，确保工伤待遇的顺利落实。

3. 我将珍惜此次工伤待遇，合理使用各项费用，努力改善生活条件。

五、附件1. 《工伤认定申请表》2. 《工伤认定决定书》3. 《病历资料》4. 《伤残鉴定结论》5. 其他相关证明材料综上所述，鉴于我在工作期间遭受工伤，且经认定符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件，特向贵单位提出工伤待遇申请。

个人工伤申请书[5篇]

个人工伤申请书[5篇]个人工伤认定申请书格式申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××职务：请求事项。

请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。

事实与理由：申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在××岗位工作。

在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。

申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致××县（市）劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人（签字）：××申请日期：××××年××月××日个人如何申请工伤认定申请工伤认定提交以下材料：（一）职工个人的工伤认定申请书;（二）受伤害职工的有效身份证明;（三）劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料;（四）用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）;（五）两人以上的证人证言;（六）医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。

个人工伤认定申请书

个人工伤认定申请书篇一:工伤认定申请书范文工伤认定申请书申请人:__,女,____年__月__日出生,__族,__省__县__镇__村__组人,住__市__区__街,身份证号码:________,联系电话:_________.被申请人:广州市番禺区______饮食店,地址:广州市番禺区________法定代表人:____,联系电话:__________.请求事项:请求依法认定申请人在__年__月__日受伤为工伤.事实与理由:申请人是广州市番禺区_____饮食店职工,于____年__月__日被招入该饮食店,担任____.___年___月__日下午约__点钟,申请人在该店内摔倒,致使申请人__受伤.申请人受伤后,立即在______医院治疗,诊断为____,后转入______医院治疗,仍诊断为_______.根据>的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人认为不是工伤,特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定申请人此次受伤为工伤.此致广州市番禺区劳动和社会保障局申请人:_____年2月_日篇二:个人工伤认定申请书2个人工伤认定申请书申请人:罗义奎,男,__年__月_日出生,汉族,云南省盐津县人,家住云南省盐津县滩头乡新田村,现安徽医科大学附属一医院住院治疗,身份证号码:___,是江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目职工.联系电话_____.代理申请人:马宗艳（罗义奎之妻）,籍贯.住址同上,现安徽医科大学附属一医院陪护申请人,身份证号码:______.由于申请人罗义奎受伤治疗至今三个多月仍然处于神志不清状态,因此申请书由其妻马宗艳代为提请.联系电话:_66839_78.被申请人:江西嘉业建设工程集团公司,地址:江西省南昌县练塘镇莲塘大道739号,联系电话:_91-65795_.法定代表人:曾保金,总经理.被申请人:江西嘉业建设工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部,地址:暂住山南高新技术开发区内,联系电话___法定委托代理人:尹兵（副经理）联系电话:______请求事项:请求依法认定申请人在_年5月_日受伤为工伤.事实与理由:申请人是江西嘉业建设工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目实施职工,于_年__月进入该公司,在钢筋配料班组负责钢筋加工工作,公司未与申请人签订劳动合同书.在_年5月__日上午上班期间,被一号塔吊转运钢筋时掉下一根1米多长的钢筋砸伤头部,致使申请人头部受到严重伤害.申请人受伤后,该公司工地职工王保雪.陶善银.王道胜三人及时用私车送至就近的淮南市__医院抢救,诊断为__,现已住院治疗三个余月,仍处于神智不清状态.根据>第十四条的规定,公司虽未与申请人签订劳动合同书,但申请人与江西嘉业建设工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目部存在事实劳动关系,故申请人的受伤属于工伤.鉴于被申请人没有主动提出工伤认定申请,依据>第十七条之规定,特向淮南市劳动和社会保障局申请,对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤.此致呈淮南市劳动和社会保障局申请人:罗义奎代理申请人:马宗艳_年9月8日附件:1.公司项目部安排申请人的工种,详见项目部制作的钢筋配料单原件（任取6份）.2.考勤表复印件1份（考勤属于分工种记录）.3.身份证复印件2份.4.户口薄复印件1份.5.医院......篇三:>填写范例4.>填写范例编号:工伤认定申请表（单位申请时）/（个人申请时）申请人:中山市__制品有限公司/黄__ 受伤害职工:黄__申请人与受伤害职工关系:劳动关系/本人申请人地址:中山市__镇__街_号邮政编码:5284__ 联系电话:88_____ 填表日期:_年_月_日劳动和社会保障部制工伤认定文书送达地址及代收人确认书为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时.准确地收到工伤认定文书,在提出工伤认定申请时,伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人.或本人不能直接接收文书的,应指定代收人并提交代收人身份证复印件.申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的,应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门.因申请人提供或确认的送达地址不准确.拒不提供送达地址.送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门.申请人本人或其指定的代收人拒绝签收,导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的,文书退回之日视为送达之日.送达地址:湖南省常德市__村__组__号邮政编码:______ 联系电话:88_____ 代收人姓名:张__代收人身份证号码:__________________ 联系电话: __________ 送达地址:广东省中山市__镇__村__号伤者或直系亲属签名:_______年 __ 月 __ 日。

工伤认定个人申请书的范文

工伤认定个人申请书尊敬的XXX单位领导：您好！我是贵单位职工，因在工作中不幸受伤，特此向贵单位提出工伤认定申请。

一、事故经过本人XXX，性别：男，民族：汉族，出生日期：XXXX年XX月XX日，住址：XXXXXX。

自XXXX年XX月至今，一直在贵单位从事XXX工作。

在工作中，我始终认真遵守单位的各项规章制度，积极履行工作职责。

然而，在XXXX年XX月XX日，上班时间，由于工作原因，我在执行任务过程中不幸受伤。

事故发生时，我正在XXX（地点）进行XXX（工作内容），突然XXX（受伤原因）。

事故导致我XX部位受伤，具体伤情如下：1. 诊断结果：XXX（诊断结果）；2. 治疗情况：已在XXX医院接受治疗，花费医药费共计XXX元；3. 目前状况：受伤部位仍存在疼痛，影响正常工作和生活。

二、申请工伤认定理由根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，本人认为，我的受伤符合工伤认定条件，具体理由如下：1. 受伤发生在工作时间：事故发生时，我正在上班时间执行任务；2. 受伤地点在工作场所：事故发生在单位的工作场所；3. 受伤原因与工作有关：事故发生时，我正在履行工作职责；4. 受伤导致功能障碍：受伤部位疼痛，影响正常工作和生活。

三、申请事项鉴于以上情况，我特向贵单位提出工伤认定申请，请求贵单位依法认定我在XXXX年XX月XX日受伤为工伤。

同时，根据《工伤保险条例》的规定，我希望贵单位能够协助我办理相关工伤认定手续，以便我能够及时获得工伤赔偿，减轻我因受伤带来的经济负担。

在此，我郑重承诺，提供的信息真实可靠，如有虚假，本人愿意承担相应的法律责任。

感谢贵单位在百忙之中抽出时间审阅我的申请，期待贵单位给予关注和支持。

此致敬礼！申请人：（签名）XXXX年XX月XX日。

工伤认定申请书(通用6篇)

工伤认定申请书（通用6篇）（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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2023职工个人工伤认定申请书(5篇)

2023职工个人工伤认定申请书（5篇）职工个人工伤认定申请书1申请人：xx，性别，xx年xx月xx日诞生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。

被申请单位：xx公司，地址：xxxxxx法定代表人：xx任xx职务联系电话：xxxxxx恳求事项：恳求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是xxx公司职工，20xx年xx月被招入公司，担当xx 工作，在xx年月日上班时间，由于公司发生xx工作事故，致使申请人受到严峻损害。

申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费xx元。

依据《工伤保险条例》的`规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致敬礼！xx市劳动保险部门申请人：xxx职工个人工伤认定申请书2单位名称(盖章)：认定申请人与工伤人员关系：□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保卡号：工伤人员姓名：事故发生(或职业病确诊)时间：年月日时分事故发生经过(简述)：特殊提示：《工伤保险条例》第十七条规定：1、职工发生事故损害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。

遇有特别状况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。

2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。

申请人(签字)：XXXXXX年XX月XX 日职工个人工伤认定申请书3申请人：xxx，性别，xx年xx月x日诞生，民族，籍贯，住xxx市xxx街，是xx公司职工。

被申请单位：xx公司，地址：xxxxxxx法定代表人：xxx任xx职务联系电话：xxxxxx恳求事项恳求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。

工伤认定申请书模板6篇

工伤认定申请书模板6篇第1篇示例：工伤认定申请书尊敬的xxx公司工伤认定委员会：本人xxx，身份证号码为xxx，现就我在贵公司的工伤认定一事向贵公司提交申请书。

我于xx年xx月xx日在贵公司从事xxx工作时发生了工伤，经医院诊断确诊为xxx。

根据《劳动保障法》及相关法律法规的规定，本人特此申请认定为工伤，希望贵公司能够给予认真核查并依法予以认定。

我在工作中受伤的经过是：xx年xx月xx日，我正按照公司安排进行xxx工作，突然一根xxx掉落至我头部造成伤害。

在第一时间我向公司报告了伤情，并得到了公司医务人员的及时救治和处理，随后便被送往了医院。

医生经过仔细检查，确诊我患有xxx，这种病情严重影响了我的正常生活和工作。

我在此希望贵公司能够尽快受理我的工伤认定申请，并给予合理的协助和安排。

我提出申请的理由如下：根据《劳动保障法》的相关规定，员工在工作中受伤应当及时得到公司的救济和赔偿，公司有义务对员工受伤的情况做出认定并给予合理的处理。

我的伤情是在工作岗位上发生的，具有典型的工伤特征。

经过医院诊断并开具了相关证明材料，具备了工伤认定的法定条件。

我本人没有患有先天性相关的疾病，也没有在工作时违规操作或违反公司规章制度。

我在工作中被掉落物所伤纯属意外，符合工伤认定的条件。

在此，我再次恳请贵公司能够尽快受理我的工伤认定申请，并对我的伤情进行认真核查。

我希望通过贵公司的认定，能够获得应有的医疗赔偿和相关救济，让我能够早日康复并重新投入工作岗位。

特此申请申请人：(签字)日期：年月日第2篇示例：工伤认定申请书尊敬的工伤认定委员会：我是某公司的一名员工，因在工作中受伤，导致身体受到严重损害，特此申请工伤认定。

1. 事故经过及伤情描述：（1）事故经过：我是某公司的一名工人，受雇于该公司已有5年时间。

今年某月某日，我在执行公司下达的任务时，不幸遭遇了一起工作事故。

具体情况是，当时我正在作业地点进行搬运工作，因操作不慎，从高处摔落，导致双腿骨折。

工伤认定申请书模板范本6篇

工伤认定申请书模板范本6篇第1篇示例：工伤是指在工作中受到意外伤害或者患上职业病的职工，可以申请工伤认定，享受工伤保险的待遇。

而工伤认定申请书则是职工向相关部门提交的一份申请材料，以下是一份关于工伤认定申请书模板范本，供大家参考：工伤认定申请书尊敬的工伤认定委员会：我是XXX公司的一名职工，于XXXX年XX月XX日在工作中不慎受伤，导致身体受到严重影响，我特此申请工伤认定，希望能够得到相关保险待遇。

事发当天，我在进行XXX工作时不慎遭遇意外，导致了身体受伤。

经医院诊断，我受伤部位为XXX，伤情严重，需要长期治疗和康复。

此次伤害系工作环境和工作职责所致，与工作密切相关，是属于工伤范畴内的。

为此，我特向工伤认定委员会申请工伤认定，希望相关部门能够尽快对我的工伤情况进行认定，并享受相关保险待遇。

我愿意提供医院诊断证明、工伤发生经过、工资单等相关证据，配合相关部门的调查和认定工作。

在此，我真诚希望工伤认定委员会能够重视我的申请，对我的工伤案件进行认真审核，做出公正的裁决。

我也希望相关部门能够尽快给予我应有的工伤保险待遇，帮助我渡过难关。

我再次感谢工伤认定委员会对我的关注和支持，期待尽快得到您的答复。

申请人：（签字）日期：XXXX年XX月XX日以上就是一份关于工伤认定申请书的模板范本，希望能对需要的人提供一定的参考和帮助。

在面对工伤问题时，一定要按照相关的程序和规定进行申请，维护自身的合法权益。

也希望相关部门能够重视工伤认定工作，给予工伤职工及时的支持和帮助。

第2篇示例：【工伤认定申请书模板范本】尊敬的工伤认定委员会：我是某某公司的一名职工，因在工作岗位上发生了工伤事故，导致身体受到了不同程度的损伤。

根据国家相关法律法规，我在此向您申请工伤认定，希望能够得到合理的赔偿和对应的医疗保障。

一、工伤经过及原因我在某某公司从事某某工种工作，某年某月某日下午某时，在工作中因为某种原因发生了工伤事故，具体经过如下：事故发生地点：某某工厂车间事故经过：当时我正在某某工作岗位上操作设备，突然设备发生了故障，导致了一系列连锁反应，并导致我受伤。

认定工伤申请书5篇

认定工伤申请书5篇我们在写申请书的时候，都是要将自己的愿望表达清楚的，大家在日常工作中，对于申请书的写作方式一定十分熟悉了，本店铺今天就为您带来了认定工伤申请书5篇，相信一定会对你有所帮助。

认定工伤申请书篇1申请人：XX，性别X，20XX年XX月XX日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：X。

XX，X，XX年X月XX日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：XX。

被申请人：XXXX被申请人法定代表人：X定代表人：XX职务：XX住址：XX电话：XX请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在XX年9月26日的死亡为因工死亡。

事实与理由：事实与理由XX年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，XX年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新g56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份申请人：XX20XX年XX月XX日认定工伤申请书篇2申请人：XX市XXXX有限公司，住址：XX市西城路25号法定代表人：XXX，职务：总经理。

被申请人：XX市人力资源和社会保障局，住址：XX市市府路9号，负责人：XXX，职务：局长。

申请人因不服被申请人20XX年3月14日作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20XX]1620号)，向XX市XX提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20XX]1620号)。

事实及理由：XXX于20XX年1月21日向被申请人XX市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，自称其本人在20XX年12月6日下午16时左右在申请人XX市XXXX有限公司车间干活时受伤，请求认定工伤。

工伤认定申请书范本5篇

工伤认定申请书范本5篇第1篇示例：工伤认定申请书范本尊敬的工伤认定部门领导：我是某某公司的员工，就因为在工作中遭受了意外伤害，现在我急需申请工伤认定。

以下是我受伤的事情经过和相关证据，希望您能尽快处理。

事情发生在某某年某某月某某日，在我工作的时候不慎摔倒，造成右腿受伤，随即被送往附近的医院进行治疗。

经过医生诊断，确认为右腿骨折，需要进行手术治疗。

治疗过程中我一直在公司的工作时间内，并且是在履行工作职责的过程中发生的意外伤害。

我附上了相关的医疗证明、诊断书、手术记录以及工作记录等证据，证明了此次事故发生在工作中，并对我造成了较为严重的伤害。

为了保障自己的合法权益，我特此申请工伤认定，希望认真审核我的申请材料，给予合理的判断和处理。

据规定，我在意外事故发生后及时向公司上报并寻求医疗救助，确保了事故的相关记录和证据的完整性。

我相信您能够根据相关法规和政策，对我的工伤认定申请做出合理、公正的判断。

在此，我衷心感谢您的配合和关注，希望您能尽快完成工伤认定程序，让我及时获得相应的工伤赔偿，以维护我的合法权益。

谢谢！申请人：(签字)日期：(年月日)第2篇示例：工伤认定申请书范本尊敬的工作安全监督管理部门：我是某公司员工XXX，于某年某月某日发生了一起工伤事故，受到了不同程度的伤害。

根据《中华人民共和国工伤保险条例》相关规定，我特向贵部门提交工伤认定申请书，希望能够得到合理的认定和对应的工伤保险待遇。

以下是本次工伤事故的基本情况和相关证据：事故发生时间：某年某月某日；事故发生地点：某公司某车间；事故经过：在工作时机器发生故障，导致我受伤；受伤部位：某部位；受伤程度：经医院诊断为某程度伤害；医疗证明：附带了医院诊断报告及治疗记录；其他证据：如有其他相关证据，请作为补充材料提供。

根据事发经过和医疗证明，我认为这次受伤属于工伤范略，希望得到相关机构的认可和支持。

在此我对本次事故的真实性做出严肃保证，如有不实之处愿意负法律责任。

个人工伤申请书范文完整版

个人工伤申请书尊敬的人力资源和社会保障部门：您好！我是xx公司的员工，因在工作过程中不幸发生意外，导致我身体受伤。

特此向贵部门申请认定为工伤，以便获得相应的工伤保险待遇。

一、事故经过我在xx公司担任xx职位，负责xx工作。

在xx年xx月xx日，我在工作时间内在公司内进行日常工作。

不慎发生了意外，导致我受伤。

事故发生后，我立即被送往附近的医院进行治疗。

二、伤情描述经过医生的诊断，我受到了xx伤害，需要接受治疗。

在医院治疗期间，我接受了各种检查和治疗，包括手术、药物治疗和康复训练等。

尽管治疗取得了一定的进展，但我的伤情仍然较为严重，需要继续治疗和康复。

三、申请依据根据《工伤保险条例》的规定，我坚信我的受伤应当被认定为工伤。

我是在工作时间内在工作地点发生的意外，且是因为工作原因导致的受伤。

我一直以来都认真履行工作职责，遵守公司的规章制度，不存在故意造成伤害的情况。

四、申请请求基于以上情况，我特向贵部门提出申请，请求贵部门依法认定我xx年xx月xx日所受到的伤害为工伤。

我希望能够获得相应的工伤保险待遇，包括医疗费用、康复费用、护理费用等。

这些待遇将对我恢复健康和维持生活起到重要的帮助。

五、结尾我对贵部门的工作一直充满信任和尊重，相信贵部门会依法依规处理我的申请。

如果需要提供任何 further information 或进行调查，我将会积极配合。

再次感谢贵部门对我申请的关注和处理。

期待您的回复。

此致敬礼！申请人：xx联系电话：xx通讯地址：xx日期：xx年xx月xx日。

个人工伤认定申请书

个人工伤认定申请书尊敬的工伤认定部门：您好！我是某某公司的员工，工号为XXXXXX，因在工作中不幸受伤，特此向您提交个人工伤认定申请书，详细情况如下：一、事故经过于XXXX年XX月XX日，我在公司负责XXXX工作，在工作过程中，由于设备故障，导致我不幸受伤。

事故发生后，我立即被送往医院治疗，至今仍在康复中。

二、伤情诊断根据医院出具的诊断书，我此次受伤诊断为：XXXX。

医生建议我需接受XXXX 治疗，预计治疗时间为XX个月。

三、申请工伤认定原因根据《中华人民共和国工伤保险条例》规定，我认为此次受伤符合工伤认定条件，特向贵部门申请认定为工伤。

具体原因如下：1. 我在工作时间、工作地点因工作原因受到伤害，符合工伤的时间、地点和原因要求。

2. 事故发生后，我得到了公司的确认，公司认可了我此次受伤与工作之间的因果关系。

3. 医院诊断书中明确指出我此次受伤与工作有关，进一步证明了我此次受伤符合工伤认定条件。

四、申请材料为确保贵部门能够全面了解我的情况，我已准备好以下材料：1. 事故报告书：详细记录了事故发生的过程，由公司出具。

2. 医院诊断书：明确了我的伤情诊断和治疗建议，由具备资质的医院出具。

3. 公司确认书：公司对我此次受伤的确认，证明了我此次受伤与工作之间的因果关系。

4. 相关照片：事故现场照片、伤情照片等，以供贵部门参考。

五、申请工伤认定意义认定为工伤对我具有重要意义，一方面，这将有助于我获得相应的工伤赔偿，缓解我因受伤而带来的经济压力；另一方面，这也将有助于我更好地康复，减轻我及家人的心理负担。

同时，认定为工伤将对公司管理层的安全意识提高起到警示作用，有助于防止类似事故的再次发生。

六、结尾在此，我真诚希望贵部门能够尽快对我的工伤认定进行审核，为我提供合理的工伤赔偿。

我将以积极的态度配合贵部门的工作，提供所需材料，确保工伤认定工作顺利进行。

感谢贵部门对我的关注和支持，期待您的回复。

此致敬礼！申请人：XXXXX性别：XXX年龄：XX职业：XX单位：XXXXXX公司联系电话：XXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

个人工亡工伤认定申请书

个人工亡工伤认定申请书尊敬的劳动保障部门：您好！我是某某某，性别男，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxx，家庭住址：xxxxxxxxxxxxxx，联系电话：xxxxxxxxxxxxxx。

我在此特向贵部门提交个人工伤认定申请，现将有关情况说明如下：一、事故经过2021年x月x日，我在xxxxxxxx公司担任xxxxxxxx职位，在工作时间和工作场所内，因工作原因遭受事故伤害，导致不幸身亡。

事故发生时，我正在执行工作任务，突然发生意外，导致我当场受伤，经抢救无效，不幸离世。

二、工伤认定申请根据《工伤保险条例》第十四条的规定，我认为我的伤亡情况应当认定为工伤，具体理由如下：1. 在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害。

事故发生时，我正在执行工作任务，属于工作时间和工作场所内。

2. 因履行工作职责受到暴力等意外伤害。

我在工作中严格遵守规章制度，认真履行职责，不存在故意或者重大过失。

3. 患职业病的。

虽然我并未患有职业病，但是事故的发生与我的职业相关，应当认定为工伤。

4. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的。

我并未因工外出，但在工作时间和工作场所内遭受事故伤害，符合工伤认定条件。

三、相关证明材料为确保工伤认定的准确性，我特此提交以下证明材料：1. 受伤害职工的有效身份证明；2. 劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料；3. 用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）；4. 医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。

四、请求事项在此，我恳请贵部门依法对我所遭受的事故伤害进行工伤认定，并根据《工伤保险条例》的规定，给予相应的工伤待遇。

特此申请！申请人：（签名）xxxx年xx月xx日。

个人的工伤认定申请书

个人的工伤认定申请书尊敬的相关部门工作人员：您好呀！我想跟您说说我的情况，真的是特别希望能得到工伤认定呢。

我叫[姓名]，在[公司名称]工作。

我在公司里一直都可努力啦，每天都充满热情地对待自己的工作。

事情是这样的，那是一个平常又有点特殊的日子。

那天我像往常一样早早地到了公司，就开始忙活着自己手头的工作。

我当时负责的那个项目呀，时间特别紧，任务又重，但是我一点都没有抱怨，就想着一定要把它做好。

在工作过程中呢，我遇到了一个比较棘手的任务，需要把一些很重的材料搬到指定的地方。

我当时也没多想，就想着赶紧弄完，别耽误了整个项目的进度。

可是啊，意外就这么突然地发生了。

我在搬那些材料的时候，脚下不知道被什么东西绊了一下，整个人就失去了平衡。

那些重材料一下子就压在了我的身上，当时我就感觉一阵剧痛，疼得我眼泪都快出来了。

我的同事们听到动静都赶紧跑过来了，他们都特别好，特别关心我。

有个同事立马打了120，把我送到了医院。

到了医院一检查，可不得了，我的腿骨折了，身上还有好多地方擦伤和淤青。

医生当时就说我得好好养着，这可不是个小伤呢。

我受伤之后呀，生活完全变了个样。

我本来是个特别爱动的人，喜欢到处走走看看的，现在只能躺在床上，啥都干不了。

我家里人也特别担心我，每天都围着我转，照顾我。

但是我心里也不好受呀，我不能工作了，还让家人这么操劳，而且这伤还不知道什么时候能完全好呢。

我觉得我这个伤肯定得算是工伤呀。

我是在工作的时间，在公司里，为了完成公司的任务才受的伤。

这受伤对我来说，不仅仅是身体上的疼痛，还有心理上的压力。

我特别担心自己以后不能像以前一样正常工作了，也担心会给家里带来更大的经济负担。

我知道公司也有买工伤保险，我就希望能通过工伤认定，让我能够得到应有的赔偿和保障。

这样我心里也能踏实一点，也能更好地养伤，等伤好了之后还能回到工作岗位上，继续为公司做贡献呢。

我也知道认定工伤可能需要一些手续和流程，我会积极配合的。

我这儿有医院开的诊断证明，还有同事们可以给我作证，证明我是在工作的时候受的伤。