肝移植患者围手术期的营养治疗
终末期肝病肝移植与营养支持
证
据
高风险 因 素存 在 ，应 当补 充 雌激 素 和维 生 素 Ｄ。因
肝 移植 术后 营养 支 持 的 意 义及 给 予 途 径 随 机
为环孢素 Ａ能 引起 镁 和磷 的消耗 增 加 ，所 以应 定期 检测血 清 镁 和 磷 浓度 ，必要 时 给 予 相 应 补充 。环 孢 素 Ａ 和 Ｆ ５ ６能引起 血 钾 升高 ，必要 时应 限制饮 食 Ｋ０ 中高钾 盐摄 人 。 目前 缺 乏 关 于 肝移 植 后 对 维 生素 和 矿物质需 求 量 的研 究 报 告 ，建议 补充 基 础 量 的复 合
肝 移植 术后 热量 和 营 养 素供 应 量 静 息 能 量 消 耗 的测定结 果显示 ，肝移植术后两周 内的能量 消耗逐 渐增 加 ，较 基础 能量消耗增加 ２ ％ ～ ７ ６ 。肝移 ０ ２ ％＿“ｊ
营养不 良和营 养 过 剩 都会 影 响肝 移 植 结 局 ，临 床 营养干 预 在肝 移 植 的每个 阶段 都 是 必要 的 ，各 阶
（ 肠外 肠 内 营养 学 分会 指 南 与规 范 编 委会 ）
肝移 植术后 常见 的 营 养代 谢 并 发 症 和 营 养干 预
背
景
方 案 由于 肝 脏 功 能 的改 善 、食 欲增 加 和 免 疫抑 制
剂 的使 用 ，肝移植 后 １ 时体 重平 均增长 ６ ５ｋ ¨ 年 ． ｇ 、
肝移植 的主要 适 应 证 是 终 末 期 肝 病 ，这些 患 者
多数伴有 营养 不 良 （ 营养不足 ） 。一项 回顾性 研 究显
肥胖 的发 生率为 １ ． ％ ～１． ％ 【 ］ ０９ ８ ２ １ ，高胆 固 醇血症 ２ 的发 生 率 为 ４ ％¨ ，高 血 压 的 发 生 率 为 ６ ％ ～ ３ ７
1例原位肝移植病人的围手术期护理
由于 Ｒ Ａ易反复发作 ， Ｔ 而且必须坚持长期治疗数年甚 至终 身补给碱 剂［ 。所 以应做 好卫生 宣教 和出 院指导 ， 本病 例是 因 为平时慢性失 钾 ， 没有定期 监测 ， 未得 到及 时有效 的治疗 ， 以致 出现上 述严 重症 状。故应 嘱咐病 人 ： ①终身 服药 ， 不得 间 断 ， 门 诊 随访 ， 定期复查尿常 规 、 血气 分析 、 电解 质 ，以调 整用 药剂 血
作者 简介 ： 张云艳工 作 单位 ： １０ １ 中南大学 湘雅二 医院； Ｈ ｉ怍单 ４０ １ ， 程Ｈ ． 位 ：３ ０ ８ 江西省南 昌市第一 医院 ３００ ，
（ 稿 日期 ：０ ７—１ 收 ２０ ０—１ ） ７ （ 文 编辑 郭 海 瑞 ） 本
的， 产后或早期停用 肾毒性 物质后可完 全消退 。Ｒ Ａ可 与妊 Ｔ 娠相互影 响从 而加重病情 ， 诱发妊娠 期高血压疾病 ， 引起胎儿生
［ ］ Ｓ ｏ ｄＭ ， ｒ Ａ， ａｉＡ，ｔ １ Ｔｒｎｉ ｔｒｎｌ ｕ ｕ ｒａｉｏｉ ｉ ６ ｅ ｕ Ａｄａ Ｋｈｌ ｌ ｅ ａ ． ａ ｓ ｎ ｅａ ｔｂ ｌ ｃ ｓ ｅ ａ ｄ ｓｎ
ｐｅｎ ｎｙｌｊ ｍ Ｐ ｒ ａｏ，０ ０ １ ：４ —２ ２ ｒｇ ａ ｃ Ｊ ．Ａ Ｊ ｅｉ ｔｌ ０ ，７２ ９ ５ ． ｎ ２
毒和对胎儿 的负 面作 用是可 以纠 正的 ， 并可 期待在 足月后 自然
阴道分娩 ， 如果出现 ： ①母 亲肾功能恶化 ； ②药 物治疗无效 ； ③胎 儿窘迫征象 ， 则需立即或酌情适 时终 止妊娠＿ 。 ５ ｊ
参考文献 ：
［ ］ 叶任高． １ 内科 学 ［ ． ６版 ． Ｍ］ 第 北京 ： 民卫 生出版社 ，０ ４ ８ ０— 人 ２ ０ ：５
８ ． ５１
肝移植围术期管理
（ADEK) 夜盲症、出血倾向、骨
防疫功能下降
质疏松
肝脏基础知识—病理表现
激素水平改变
胰岛素是经肝脏产生的特异性谷胱甘肽胰岛素 转氢酶水解而灭活（高胰岛素血症、低血糖）
性激素灭活障碍
女性表现闭经、月经不调、不孕 乳房发育，睾丸萎缩
雌激素过多出现蜘蛛痣、肝掌
醛固酮与抗利尿激素灭活减弱会促进钠水潴留、腹水
处理
及早选择合适供者再次行肝移植是唯一有效的治疗办法
术后并发症—感染
供体
移植手术
移植环境
受者
① 器官来源主要来自于 DCD ② 供体获取、保存、转运交 接
术中肝动脉及门静脉吻合不 理想、胆肠吻合、免疫抑制 剂应用
移植环境造成医源性感染
① 术前因素：肾衰、肝性脑病、免 疫力低下、合并基础病、
② 术后因素：机械通气时间长、术 后滞留时间长、术后供肝恢复延迟。
肝移植围手术期管理
目录
CONTENTS
1 2 3 4
肝脏基础知识 手术相关知识
病案分享 小结
肝脏基础知识
肝脏解剖结构 肝脏生理功能 肝脏病理表现
肝脏基础知识—解剖结构
肝脏是人体内最大的腺体，也是最大消化腺，分泌 胆汁，储存于胆囊，排入小肠，不含消化酶，但是 可以促进脂肪的消化。
其重量占成人为体重的2% 在小儿为体重的5%
肝脏基础知识—病理表现
胆红素代谢障碍和肝内胆汁淤积 血症
高胆红素
表现黄疸（皮肤、黏膜、巩膜发黄，皮肤瘙痒）
凝血功能障碍导致出血
a) 凝血因子合成下降 b) 抗凝血因子减少 c) 纤溶蛋白溶解功能异常 d) 血小板数量及功能异常
肝脏基础知识—病理表现
肝脏生物转化功能障碍易发生毒性代谢产物的蓄 积 黄疸、肝性脑病、药物中毒
成人间活体肝脏移植的围手术期处理(附30例报告)
段 伟 东 王彦 斌
冷 建 军 王宏 光
黄 志强
总 结成 人 间活 体肝 移 植 围手术 期 处 理 的经验 。 法 方
回顾 性 分析 ２０ ０６年 ６月 一２０ 年 １ 月 ３ 例 成 人 间活 体 ０７ ２ Ｏ
肝 脏 移植 的围手 术期 处理 情 况 ， 中包 含 肝 中静 脉 （ 其 ＭＨＶ 右 半肝 供 肝 ２ ， 包含 ＭＨＶ右半 肝 ２ ， 助 性肝 移植 （ 含 ＭＨ 左 ） ６例 不 例 辅 包 Ｖ 半 肝 ） 例 ， 含 ＭＨＶ有半 肝加 左 外 叶双 供体 １ 。受体 原 发病 包括 慢 性重 症 肝 炎 ８ ， 发性 肝 癌 ９ ， 发 性 肝 衰 ５ ， １ 包 例 例 原 例 暴 例 终末 期 肝 硬 化 ５ ， 脏 紫癜病 １ ， 脏血 管 肉瘤 １例 ， 豆状 核 变性 １ 。Ｃ ｉ－ｕ ｈ分 级 Ａ级 ５例 ， 例 肝 例 肝 肝 例 ｈｌ Ｐ ｇ ｄ Ｂ级 ９ ， 例 Ｃ级 １ 例 ， 末期 肝 病 ６ 终 模 型 （ Ｌ ） 分 ６８ ４． 分 ， 均 ２． 分 。供 体 常规 行三 维 Ｃ 计 算 全 肝 体 积及 有 半 肝 体 积 ， 供 、 体 进 行 完 备 的 术前 评 估 。 ＭＥ Ｄ 评 ．～ ５６ 平 ７７ Ｔ 对 受
ｒ ｍ ｉｅ ｎ ｅ ｅｖ ｄ ｒｇ ｅ ａ ｉ ｏ ｅ ｐｌ ｅｔ ｅ ｔ ｍ ａ ｏ ｅ ｎ ｌ ｄｎ Ｍ Ｈ Ｖ． Ｔｈ ｒｍａ ｙ ｄ ｓａ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒｃｐｅ ｓ ｉｃｕ ｅ ｓｒｏｕ ｅ ａ ｎ ｄ ｏ ｅ ｒｃ ｉｅ ｈｔｈ ｐ ｔｃ ｌｂ ｕｓｌｆ ｘ ｅ ｌｌｂ ｉｃｕ ｉｇ ｉ ｅ ｐ ｉ ｒ ｉｅ ｓ ｓ ｉ ｈ ｅ ｉｉｎｔ ｎ ｌ ｄ ｄ ｅ ｉ ｓ
Ｓ ｉ ａ ｊ ，Ｄｏ ｇＪａ ｏ ｇ， ｉ ｎ ｉ ， ｔ １ ｈ ｎｉ Ｘｉ ｅ ｎ ｉ ｎ Ｊ Ｗｅ ｂｎ ｅ ．Ｈｅａｏ ｉａｙＳ ｒ ｅｙＩｓｉ ｔ ，Ｇｅ ｅａ Ｈｏ ｐｔｌ ｆ Ｌ Ｂ ｒｎ ｈ ａ ｐ ｔｂｌ ｒ ｕ ｇ ｒ ｎ ｔ ｕ ｅ ｉ ｔ ｎ ｒｌ ｓ ｉ Ａ， ｅ ｉｇ ａｏ Ｐ
再次肝移植患者的围手术期营养支持治疗
１０ １ ４ ４ ． ８ （ ）： ３— ８
［ ７］ Ｏａｉ Ｓ ｉ ｚ ， ｈｊｗ ｅ ａ． ｏ ａ ｓｎｏ ｅｔ ｅｔ ｒ ｔ ｈ ｕＳ Ｃ ｉｉａＫ，ｔ Ｃ ｍｐｒｏ ｆｔａ ｎ ｎ Ｋ， ｍｉ ｉ １ ｉ ｒｍ ｏ ｆ
ｈ ｐ ｔｌ ｉ ｉ ：ｈ ｐ ｔ ｓｃｉ ＣＳ Ｓｅ ｏａ ｇ ｓｏ ｉ ｔｏｏ ｅ ａ ｉ ａ ｓ ｅ ａｉ ｒ ｅ ｔ ｎ ＶＹＵ ｈ ｌ ｉ ｅ ｐｅｌ ｔ ｏｔ ｓ ｈ ｃｅ ｏ ｎ ｏ ｉ ｈ ｍｙ
［ ］ Ｃ ｉｉａＫ， ｍ ｏａＮ，Ｋ ｍｕａＭ，ｔａ．Ｈ ｐ ｔ ｓｃ ｏ ｒ ６ ｈ ｉ Ｋａ ｅｋ ｊｗ ｏ ｒ ｅ １ ｅａ ｃｒ ｅｔｎｆ ｉ ｅ ｉ ｏ ｈｐｔｌ ｉｓ ｄｌｎ— ｒ ｓｌ ［ ］ ｍ ｏ ｕｇ，９ ５， ｅ ａ ｉ ａｉ ａ ｏｇｔｍ ｒ ｕｔ Ｊ ．ＪＡ Ｃｌ Ｓ ｒ １９ ｏｔ ｓ ｈ ｎ ｅ ｅ ｓ ｌ
（ ） ２９—１胆道 外科学 组 ［ ］ １］ Ｊ ．肝胆 管结石病诊
断 治 疗指 南 ， ０ ５年 １ ２０ Ｏ月 ．
以显著降低结石残留率。 参 考文 献 ：
［ ］ 黄志强 ， 永雄 ．肝 内胆管 结石 的 的外科 治疗 （０年 回顾 ） １ 刘 ４ ［］ Ｊ ．中国实用外科杂志 ，９ ７ １ （ ） １０—１４ １９ ，７ ３ ：４ ４． ［ ］ Ｎ ｋｎ ｍ Ｙ ｍａｕ ｈ Ｋ， ｔ ｅ ａ ａ ｏ ｇ ｅｔｒｓｏ ２ ａ ａｕ ａＹ， ａ ｇｅｉ Ｏｈ Ｇ，ｔｌ ａ ，Ｐ ｔ ｌ ｉ ｆａ ｅ ｆ ｈｏｃ ｕ ｈｐｔｌ ｉ ｉｉ ａ ａ ［ ］ ｕ ａｈｌ１８ ，９ １ ） １ １— ｅａｏｔ ａ ｓ ｎＪｐｎ Ｊ ．Ｈ ｍ Ｐ ｔｏ，９ ８ １ （ ０ ：１ ８ ｉ ｓ ｈ
外科手术中的围术期营养支持
外科手术中的围术期营养支持手术是治疗和改善患者健康状况的重要方式之一。
在外科手术中，手术前、手术中和手术后这一整个过程被称为围术期。
围术期的管理对于手术的成功和患者康复至关重要。
其中，营养支持在围手术期的管理中起着重要的作用。
本文将探讨外科手术中围术期营养支持的重要性及其具体实施。
一、围术期营养支持的重要性在外科手术中，患者的身体将受到一定的创伤，代谢率和能量消耗将大大增加。
因此，围术期的营养支持对于维持患者的营养平衡、促进愈合、减少并发症发生至关重要。
1. 保持营养平衡：手术前和围术期的卧床休息会导致肌肉蛋白分解，而手术本身也需要大量能量。
因此，通过合理的营养支持，可以提供足够的能量和营养物质，减少营养不良的风险。
2. 促进伤口愈合：手术后的伤口愈合是成功康复的关键。
营养素如蛋白质在此过程中起到了重要的作用。
足够的蛋白质摄入可以增加伤口愈合速度，减少感染和并发症的发生。
3. 减少并发症：围术期的营养支持可以有效降低感染、深静脉血栓形成、手术后肠粘连等并发症的发生。
适当的营养补充可以提高免疫力，减少感染风险；同时，保持恰当的水电解质平衡也对预防深静脉血栓形成至关重要。
二、围术期营养支持的具体实施1. 手术前的营养准备：手术前的病患应获得适当的营养支持，以减少手术后营养不良的风险。
根据患者的具体情况，选择合适的途径进行营养补充。
口服摄入通常是首选，但对于无法口服的患者，可考虑经胃管、肠外营养等方式。
2. 手术中的营养管理：在手术中，患者无法口服，因此根据手术的时间长短和患者具体情况，可以通过静脉输液或肠外营养等方式，维持患者的能量和营养需求。
3. 手术后的营养调理：手术后的围术期是最关键的阶段，患者需要尽早地恢复正常的饮食和活动。
根据手术的性质和患者的具体情况，给予合适的能量和营养摄入，并逐渐过渡到正常的饮食模式。
三、围术期营养支持的注意事项1. 个体化营养方案：针对不同患者的特点和手术的不同类型，制定适合其个体化需求的营养方案。
甘利欣注射液治疗肝移植后肝脏缺血再灌注损伤
结论： 甘利欣注射液能够促进肝移植后肝脏缺血再灌注损伤的肝功能恢复。
关键词 ： 甘利欣注射液； 肝移植； 再灌注损伤 中图分类号 ： ７３ Ｒ６ ． ５ 文献标 识码 ： Ａ 文章编 号 ：０７ ６ ８２０） — ３２ ０ １ — ９ （ ８０ ０６ — ３ ０ ４ ０ ４
原位肝移植患者， 其中取 自上海市第一人民医院 ４ １ 例 ， 建 医科 大学 附属第一 医 院 ２ 例 ， 福 ６ 我们 对 ３ ４例 患者早期 加用 甘利 欣 注射 液 ， 著缩 短 肝功 能恢 复 显
处理 切 口时严 格注 意无菌操 作 。
参考文献 ：
［］ １ 申耀宗 ． 普外科疾病并存糖尿病行急诊 手术 时处理［ ］ 临床外 Ｊ ．１
科 杂 志 ，０３，１３ ：６ ２０ １（ ）６ ．
确 ， 发病 情加重 ， 引 甚至 出现高 血糖症 、 低血糖 反应 。
因此我们将 ５ ０％的 Ｐ Ｎ糖 热量 用脂 肪乳 代 替 ， 使脂
通常从 空 肠 造瘘 管 或 营养 管 进行 术 后 ２ ４ ｈ滴 注 营 养素实 现 Ｅ 。营养 管置 人 应超 过 ｔ ｉ Ｎ ｒｚ ｅ ｅ韧带 ， 使食 物较早 的到达 回肠 ， 十 二指 肠 和近 侧部 分 空 肠被 将 排除在肠 胰岛 素轴 之外 ， 而 引起 胃肠 道激 素 分 泌 从 的变化 。而空 回肠较 早受纳未 消化 或消化 不充分 的
供， 不利 于术后 血糖有效 控制 ， 导致胰 岛素用量 不准
糖 尿病 患者手术 后易 出现感染 、 口愈合 不 良 、 伤 二重感 染等 并发症 。糖尿病 患者术后 由于 白细胞功
围手术期的营养支持
原
则
每天所需热量=REE×活动、发热素（升每度加5%)
：
循
决定EN还是TPN
序 渐
确定蛋白质需量=所需热量/150 ×6.25
进
( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal)
确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）
计算胰岛素用量
确定电解质
外科营养-TPN – 临床应用
营养支持计算 （1）热卡计算 1）基础能量消耗（BEE） 男性：66+（13.7*体重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年龄） 女性：655+（9.7*体重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年龄） 男性：24cal/kg; 女性：22~23cal/kg. 2)活动因素（AF） ——卧床：1~1.2 / 镇静，机械通气：0.8~1.0 / 非卧床，不活动：1.2 / 正常
外科营养-TPN —临床应用
“ALL IN ONE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能的50%~60%） 20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%） 氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50~150ml 10%氯化钾50~60ml 25%硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素 微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH
短肽型肠内营养制剂的特点
有混悬剂和粉剂； 所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜
刷状缘的肽酶水解后进入血液； 容易被机体利用； 具有低渣； 仅需少量消化液和排粪便量少的特点。
适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如：胰腺炎；肠道炎性疾病；放射 性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合征；艾滋病病毒感染等。也可作为营养不足病人的 手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。
围手术期的临床营养医治指南
围手术期的临床营养医治指南围手术期的临床营养医治指南是一份指导医生、护士和患者在手术前、手术中和手术后提供营养支持的指南。
在手术期间，身体需要更多的营养来支持组织修复、免疫功能和康复过程。
以下是一份围手术期的临床营养医治指南的示例：手术前：1.患者应保持充分的营养状态，确保摄入足够的能量和营养素。
2.饮食应多样化，包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质。
3.患者可能需要额外的营养支持，如补充高能量高蛋白饮料或肠外营养。
手术中：1.手术中禁食时间应最小化，以减少机体的营养不良风险。
2.手术中可以使用静脉输液来提供葡萄糖和其他必需营养素。
3.需要麻醉的患者可能需要特殊的围手术期麻醉保护，以减少对心血管系统和呼吸系统的影响。
手术后：1.手术后应尽早开始口服饮食，以促进恢复和预防并发症。
2.饮食应富含蛋白质，有助于肌肉修复和组织生长。
3.食物应易于消化，如煮熟的蔬菜、嫩肉和易消化的碳水化合物。
4.重要的是保持水分平衡，以预防脱水和促进康复。
其他注意事项：1.患者应避免饮食中的刺激性食物，如辛辣食物、酒精和咖啡因。
2.对于存在特殊需求的患者，如患有糖尿病、高血压或肾病的患者，需要根据个体情况进行个性化的营养医治。
3.医生、护士和营养师应密切合作，为患者制定个性化的营养方案，并随时调整根据患者的需要。
4.患者和家属应接受营养教育，了解营养对健康的重要性和如何调整饮食来满足营养需求。
以上仅为一份临床营养医治指南的示例，实际的指南可能会根据手术类型、患者的健康状况和其他因素而有所不同。
在制定个体化的营养医治方案时，建议临床团队综合考虑患者的具体情况，并根据最新的研究和指南进行决策。
同时，定期评估患者的营养状况，并对方案进行调整，以确保患者获得最佳的临床营养支持。
肝移植围手术期的管理
３ 特 利加 压 素 对 ＨＲＳ的 治疗 作 用 ： 利 加 压 素 、 特 化 学名 为 三甘 氨 基 赖 氨 酸 加 压 素 ， 体 内 它 的 三 甘 在 氨 酰 基 会 被 酶 切 除 而 缓 慢 释 放 出加 压 素 ， 可 选 择 它 性 收 缩 内脏血 管 ， 加 体 循 环 阻 力 ， 增 而不 收 缩 肾 脏血 管， 同时 降 低 肾 素一 管 紧 张 素一 固酮 系 统 的 活 性 ， 血 醛
肾动脉 内径 、 肾血 流 、 脏 阻 力 指 数 ， 肾 以及 测 定 比 血
４ 持 续 静 脉 一 脉 血 液 透 析 （ ＶＶＨＤ） ＨＲＳ ． 静 Ｃ 在 中 的应 用 ： 以往 由于 肝 移植 术 中无 肝 期 阻 断 门静脉 、 下 腔 静 脉 时 间长 ， 多数 患 者 术 中采 取 体 外 静 脉 一 脉 静 转 流 技 术 。但 从 ２ ０世 纪 ８ ０年 代 开 始 已 陆续 有 研 究
ＴＩ Ｓ术 后 由于硫 醇 、 等 有 害 物 质 未 经肝 脏 充 分 代 Ｐ 氨
谢 ， 发 肝 性 脑 病 的机 率增 加 ； 置 时 间较 长 后还 会 诱 放
出现 堵 管 等现 象 。 由于 国外 供 者 严 重不 足 ， Ｐ ＴＩ Ｓ术 可 为 受者 等 待 肝 移 植 赢 得 时 间 ， 且 由 于 腹 水 的减 并 少 等原 因 ， 改善 受者 移植 前 生 存 质 量 ， 降低 手 术 的 并 危 险性 。 目前 ＴＩ Ｓ术 在 我 国终 末 期 肝 病 中 应 用 还 Ｐ
维普资讯
中华器 官移植 杂 志 ２ ０ ０ ２年 １ 月第 ２ 卷第 ６ １ ３ 期
Ｃ ｉ Ｊ ｇ ｎＴ ａｓ ｌ ｔＮ ｖ２ ０ ， ｏ．３ Ｎ ． ｈ Ｏｒ ｒ ｐ ｎ ， ｏ ０ ２ Ｖ １ ， ｏ ６ ｎ ａ ｎ ａ ２
重型肝炎肝移植围手术期营养支持48例报告
第 ６期
器 官移植
Ｏｒ ａ ａ ｐ ａ ｔｔｏ ｇ ｎ Ｔｒ ｎｓ ｌ ｎａ ｉｎ
２１ 年１月 ０１ １
Ｖｏ． Ｎｏ ６ １２ ． Ｎｏ ． Ｏｌ ｖ２ １
重 型 肝炎 肝 移植 围手术 期 营养 支 持 ４ ８例报 告
曲明 王 营 杜 英 东 尹 惠生 史彦 芬 张成钧 刘延 军
【 要】 目的 摘 探讨重型肝炎患者肝移植 围手术期 营养支持 的方法及 其意义 。方 法 ４ 例 重 ８
型肝 炎患 者 ，肝移植术前每 日补充 的热量 为 ３ ３ ｃｌｋ （ ｅｌ ４ １ ｋ ） ３～ ８ｋａ ｇ １ｋａ ＝ ． ８ Ｊ ，以碳 水化 合物 为主， ／ 蛋白质 １ｇ （ ｇ・ ） （ 口服或静脉摄入 ） ／ ｋ ｄ 经 。术后尽早 予以肠 内营养 。术后 ２ｄ 起用百普力 ５ ０ｍ／ ， ０ ｌｄ 每 日递增 ，术后 ５ｄ改用 能全力 １５０～２００ｍｌｄ ０ ０ ／ 。并根据病情需要辅 以肠外营养进行 营养 支持 ，监 测血糖 、肝 功能 、 肾功 能 、感染 、腹部体征 及切 口愈合等情 况。结果 ４ ８例重 型肝 炎患者 中术后 存 活４ ２例 （８％ ） ８ 。４例 出现腹胀合并 胃潴 留，其中 ２例 全身状况恶化 、腹 内压 明显增高而终止肠 内营
ｔ ｎｓｈ ｄｔｅｒｃｌｒ ｎａ ｅｏ ３３ ｃｌ ｋ （ ｃ ｌ ． ｋ ）ｐ ｒｄ ｙｂ ｆｒ ｉｅ ｒｎｐａ ｔｔ ｎ，ｃｎ ｉ ｔ ａ ｈ ｉ ａｏｉ ｉｔｋ ｆ —８ｋ ａ／ ｇ １ｋ ａ ＝４ １ Ｊ ｅ ａ ｅｏｅｌ ｒｔ ｓ ｌｎａｉ ｅ ｅ ３ ８ ｉ ｓｐ ｔ ｎ ｓｕ ｄ ｒ ｎ ｉｅ ａ ｓ ｌｎ ａ ｉｎ ｃ ｎ ｅ ｆｒｓ ｒｏ ｓ ｈ ｐ ｔ ｉ ａ ｉ ｔ ｎ ｅｗｅ ｔ ｖ ｒｔ ｎ ｐ ａ ｔｔ ．Ｍ ｅｈ ｄ Ｆ ｎ — ｉｈ ｅ ｉｕ ｅ ａ ｉ ｓｐ — ｔ ｅ ｌ ｒ ｏ ｔｏ ｓ ｏ ｖ ｅｇ ｔｓ ｒ ｓｈ ｐ ｔ ｉ ａ ｏ ｔ
高龄肝移植患者围手术期护理
变 化 ， 现 急 性 放 射 性 食 管 炎 时 ， 强 饮 食 宣 教 ， 好 心 理 护 出 加 做 理 ， 除患 者恐 惧 、 观 、 张 心 理 ， 强 战 胜 疾 病 的 信 心 ， 消 悲 紧 增 以 便顺利地完成放疗 。
５ 小 结
士 指 导 患 者 每 次 放 疗 前 、 口服 酸 奶 １０ ｇ 告 知 患 者 酸 奶 后 ０ 。 要新鲜 ， 证饮食安 全。 保
版 社 ，０３ ３ １ ２ ０ ．４ ． ’
热 的 刺激 ， 以免 损 伤 皮 肤 ； 护 照 射 野 皮 肤 的 清 洁 干 燥 ， 止 保 防
溃疡发生 ； 天热 出 汗 时 可 用 温 水 和 软 毛 巾轻 轻 蘸 洗 ， 用 肥 忌
［ ］郭 本恒 ． 代 乳 品加 工 技 术 丛 书 （ 奶 ） Ｍ］ 北 京 ： 学 工 业 出 版 ６ 现 酸 ［ ． 化
加 患 者 经 济 负 担 ， 握 好 服 用 时 间是 取 得 良好 效 果 的 关 键 。 把 参考文献 ：
［ ］周 富华 ． 奶 制 品 的 神 奇 功 能 ［ ． 林 ： 林 科 学 技 术 出 版 社 ， １ 牛 Ｍ］ 吉 吉
２ ０ ２ ８． 急 性 放 射 性 食 管 炎 反 应 的 原 理 ， 相 胸 及 关 注 意 事 项 ， 强 口腔 护 理 宣 教 等 。 加 ４３ 饮 食 护 理 ． 鼓 励患 者摄 入高 蛋 白 、 维生 素 、 热 量 、 高 高
低 脂 肪 易 消 化 的 软 食 ， 食 冷 、 、 、 、 辣 等 刺 激 性 食 禁 硬 煎 炸 辛 物 ； 时定量进食 ， 食速 度宜 慢 ， 嚼 慢 咽， 宜过 饱 ， 定 进 细 不 不 暴 饮 暴 食 ， 烟 酒 ； 食 时 采 取 坐 位 或 半 卧位 ， 食 后 不 能 立 戒 进 进 即平 卧 ， 免 引 起 食 物 反 流 加 重食 管 黏 膜 炎 症 ； 食 甜 食 ， 以 少 每 次进 食 后 喝适 量 温 开水 （ 于 ４ ％ ） 以 冲 洗 食 管 壁 的 食 物 ， 低 ０ ， 可减 轻 口腔 和食 管 黏膜 反 应 等 。 ４４ 放 疗 部 位 皮 肤 护 理 避 免 照 射 野 皮 肤 受 机 械 物 质 及 冷 ．
肝移植受体围手术期处理
1.免疫抑制剂的应用 免疫抑制剂的应用
（4）硫唑嘌呤（Aza，依木兰）的应用： ）硫唑嘌呤（ ，依木兰）的应用： 国内Aza有： 依木兰片剂 25mg
1.免疫抑制剂的应用 免疫抑制剂的应用
（5）酶酚酸酯（骁悉，MMF）的应用： ） 麻醉前2h口服MMF 0.5g，术后白细胞计数 >4.0×109/L时，每日口服（或经胃管）1.0g/d （500mg，q12h），若白细胞计数<4.0×109/L时， MMF应减半量应用，当白细胞计数<3.0×109/L或 中性粒细胞绝对计数<2.0×109/L时，则必须停用 MMF。只要患者能耐受，MMF的维持治疗应长期 进行（维持剂量可减至250mg/d）。
一、受体的术前评估
2、生理方面评估：术前应对患者的重要脏 器功能状态、营养状态和感染情况等有 充分的掌握，主要包括以下几方面：
心肺功能 肾功能 肝功能 凝血功能状态 有无感染及感染程度
二、术前检查项目
1、术前常规检查： 术前常规检查：
（1）血液检查： ）血液检查： 血常规、血型、血生化（包括肝功能、 肾功能、电解质、脂质全套、空腹血 糖）、凝血功能全套、病毒系列（包括 甲乙丙丁戊肝炎病毒、巨细胞病毒、HIV、 单纯疱疹病毒、腺病毒等）、血培养 （细菌和霉菌）、血内毒素、血氨、动 脉血气分析
3．感染的预防和治疗用药
（5）原虫感染： 一般服用SMZco预防，1~2片/d，维持4周。 若为感染，则剂量增加到4片/d，分2次服用。
4．肝细胞功能支持治疗
术后一般无须常规应用护肝药，但若肝功 损害恢复延迟，可适当选用一些护肝药物。
甘利欣针：30ml，静滴，1次/日，当肝酶恢复正常后逐步减量至停用； 思美泰针：0.5~1g，静脉推注，2次/日，一般持续应用2周。 泰特（TAD）：0.6，静滴，2次/日，一般持续应用2周。 二磷酸果糖（FDP）：5g，静滴，1~2次/日，一般持续应用2周。 苦黄针：30~50ml，静滴，1次/日，用于胆红素升高。 前列腺素E1（凯时）针：2支，静推，1次/日，一般持续应用2周。
肝移植围手术期的营养管理
肝移植患者围手术期的临床护理
山东 医药 ２ ０ 第 ４ 第 ２ ０ ７年 ７卷 ２期
液体继续 向前推 ， 使安 全静脉 留置针管 腔内压力大 于外周静
脉压， 从而防止血液 回流 ， 避免 了管腔堵 塞。用无 针密 闭正 压接头及安全静脉 留置针无需接触锐器 ， 避免 了护理 人员 的 意外伤 害。用无针密闭正压接头无需肝素封管 ， 只需 用生理
家长易产生恐惧、 悲观、 自责等多种负性情绪 ， 护士应讲解本
病 的治疗和预后情况 ， 给予安慰和鼓励 。②严格消毒 隔离制 度： 实行床边 隔离 ， 有条件可置 患儿 于单 间病 室 ， 日开窗通 每
一
散在红色斑丘疹 ， 中伴有脓疱疮 ３例 ， 其 鼻腔分泌 物多 、 鼻塞 明显 １例 ， 眼部伴有脓 性分 泌物 ２例 ， 贫血 、 肝脾 大 ４例 ， 水 肿１ 例。实验 室检查 ： 梅毒螺 旋体血 球凝 聚试 验均为 阳性 ， 皮疹穿刺处可见淡红色血 清样液体 ， 皮疹印片暗视野 显微 镜 下可见大量 螺旋 体。６例 患 儿 ， 治 愈 出 院， ３例 ２例好 转 出
少活动 ， 以免血液 回流堵塞正压接头。其次要对护理人员进 行无针密闭正压接头及安全静 脉 留置针 的使 用的正 规操作
培训 ， 避免各类并发症发生。
次感染。尿 布及 时更换 ， 加强臀部 护理 ， 常规 每 日用 紫草 油
涂臀 ， 若合并真菌性皮炎加用达克宁霜涂抹每 日 ３次 。动作 轻柔 ， 禁止强行撕去脱皮 ； 静脉注射时尽量 使用 留置 针 ， 针 拔 时可先用生理盐水湿润胶布 ， 误强行揭去 。未破损的斑丘 疹 处涂炉甘石洗 液 ， 药有止痒 作用 ， 此 可减少 患儿躁 动。待 斑 丘疹 自然干燥 结痂后 ， 可行脱落 。已破损的斑丘疹处先用 无 菌生理盐水清洁创面 ， 再用洁悠神 喷剂和红霉素软膏交替 换
儿童肝移植围术期处理
手术风险
01
02
出血风险：手术过 程中可能出现出血，
需要及时处理
感染风险：手术过 程中可能发生感染，
需要预防和治疗
03
术后并发症：如肝 功能衰竭、胆道并 发症等，需要密切
观察和处理
04
移植排斥反应：需 要预防和治疗，防 止移植器官被排斥
方案
出院指导：向家长提 供出院后的护理知识， 包括饮食、活动、用 药等方面的注意事项
3
出血
01
原因：手术 创伤、血管 损伤、凝血 功能障碍等
02
症状：出血 量增加、血 压下降、心 率加快等
03
处理：止血、 输血、抗凝 血治疗等
04
预防：精细 手术操作、 控制血压、 预防感染等
感染
01
细菌感染：最常见的术后并发症，可 02
处理：使用 免疫抑制剂、 调整免疫抑 制剂剂量、 监测肝功能 等
预防：选择 合适的供肝、 严格控制免 疫抑制剂的 使用、加强 术后护理等
01
02
03
04
4
饮食管理
饮食原则： 高蛋白、 高热量、 低脂肪、 低糖
食物选择： 瘦肉、鱼、 蛋、奶、 豆制品、 蔬菜、水 果等
饮食方式： 少量多餐， 避免暴饮 暴食
评估患儿的营养状况，制定合 理的营养支持方案
预防感染，保持患儿皮肤清洁， 避免接触感染源
准备患儿的住院用品，如衣物、 尿布、奶瓶等
做好患儿和家长的心理疏导， 减轻患儿和家长的焦虑和恐惧
术中操作
01 麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉 手术切口：根据患儿年龄和肝脏位
02
置选择合适的切口 肝脏分离：分离肝脏与周围组织，
肝移植术后的营养支持治疗
程度的损害， 机体处于应激状态和高分解状态 ， 由此
作者简 介 ： 黄伟 （ １ ９ ８ １ 一 ） ， 男， 初级 营养师 ， 学士 。
上 海预 防医学
Ｓ ｈ ａ ｎ ｇ ｈ ａ ｉ Ｊ ｏ ｕ ｍａ ｌ ｏ ｆ Ｐ ｒ ｅ ｖ ｅ ｎ ｉ ｔ ｖ ｅ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ
分 。 一 引。
肝 移植 后 ， 移植 肝 只能 产 生 少量 葡 萄糖 ， 患 者 必 须 以脂 肪作 为供 能物 质 。据研 究 ， 肝功 能衰竭 患者在
禁食 的情况下 ， 患者血浆 中游离脂肪酸 、 甘油和酮体 水平 也较 正 常人 高 ， 证 明在 肝功 能不 良期 间机体脂 肪 动员 明显增快 。此外 ， 机体激素环境 明显改变， 炎性 介质迅速产生 ， 从而也引起脂类代谢的改变 。 适宜的脂肪乳剂输注不但不会加重肝脏代谢负 担， 反而由于其为机体提供 了能量基质 ， 促进 了肝功 能恢复。同时 由于其补充了机体所需的脂类 ， 改善了 机体的代谢失调状况 ， 从而改善了脂代谢。但过量的 脂肪乳剂输注则可能加重肝脏负担， 脂肪乳剂的合理 用 量应 为 １ ｓ ／ （ ｋ ｇ・ ｄ ） 。
２ ０ １ ３年第 ２ ５卷第 ５期
２ ０１ ３． Ｖｏ １ ． ２ ５ Ｎ ｏ ． ５
织， 包 括肝脏 的 能量 来 源 ， 可 加 速 实验 室 动物 肝 脏再 生 加 。故 肝移植 患者 最好 输 注含 较 高支 链 氨基 酸 的 复方氨 基酸 制剂 ， 可 明显改 善脑 病 的分级 ¨。 ３ 营 养方式 的选 择
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Ｓ ｈ ａ ｎ ｇ ｈ ａ ｉ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ￣ｏ ｆ Ｐ ￣ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ
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肝移植患者围手术期的营养治疗原则
肝移植是目前治疗终末期肝病最有效的手段，对肝移植基础理论及临床实践研究表明，营养因素在肝移植中有重要作用，合理营养治疗能改善患者营养状况，纠正负氮平衡，增加患者抗病能力，并能使其内环境得到恢复和稳定，减少术后并发症，提高肝移植成功率。
1）肝脏的代谢特点
A、蛋白质代谢食品中蛋白质经消化分解成氨基酸，吸收入血经门静脉进入肝，肝可利用这些氨基酸合成蛋白质；同时肝又含有氨基酸分解代谢的酶类，被肝摄取的氨基酸可经转氨基、脱氨基、转甲基、脱巯基、脱羧基等作用，转化为酮酸等物质，可经糖异生作用转变为糖类，也可氧化分解供能。
除支链氨基酸主要在肌肉组织分解代谢外，其他氨基酸，特别是芳香族氨基酸都主要在肝分解代谢。
B、脂类代谢肝可将葡萄糖合成脂肪酸、三酰甘油、磷脂和胆固醇，进一步合成极低密度脂蛋白和高密度脂蛋白入血。
肝亦能分解三酰甘油和脂肪酸而产生酮体，酮体可为肝外组织如脑、肌肉和心脏组织等供能。
肝是产生酮体的重要器官。
C、糖类代谢肝具有糖原合成与分解能力，它也是糖异生的主要器官。
进食后血糖浓度增高，肝合成糖原并贮存，其余的葡萄糖则转化为脂肪；血糖降低时如饥饿时，肝糖原又分解成6-磷酸葡萄糖，并在葡萄糖磷酸酶的催化下，水解成葡萄糖，甘油、氨基酸、丙酮酸及乳酸等通过糖异生转化为糖原或葡萄糖，从而保证血糖浓度持续稳定。
D、矿物质代谢肝糖原合成时需钾离子参与，此时钾离子进入肝细胞中而使血钾下降；肝糖原分解时肝中钾离子则被释放入血使血钾升高。
肝是含有铁、铜、锌、锰等酶类，如血浆铜蓝蛋白、SOD等的合成、分解、贮存的主要场所。
E、维生素代谢肝是维生素吸收、贮存及转化的重要场所，脂溶性维生素的吸收需要有胆盐存在；脂溶性维生素和维生素B12在体内主要贮存于肝；肝还是多种维生素代谢的重要场所，如胡萝卜素转化为维生素A，维生素D3羟化，维生素PP合成NAP+或NADP+，泛酸合成辅酶A等。
F、胆汁酸代谢肝能分泌胆汁并贮存于胆囊，正常情况下每人每天可分泌300～700ml。
胆汁的主要成分为结合型胆汁酸卵磷脂、胆固醇、胆红素、磷酸酶等，其中胆汁酸以钠盐或钾盐形式存在，又称胆盐。
胆汁酸是在肝细胞内由胆固醇转变生成，胆固醇被清除。
胆汁酸分子具有亲水性和疏水性，可促进脂肪形成微粒，有利于脂肪的消化；同时还可维持胆汁中胆固醇溶解度，防止胆固醇结石产生。
胆汁酸代谢在体内存在着肝肠循环；进入肠内的胆汁酸在参与脂肪消化过程后，可被回肠末端重吸收经门静脉回到肝，再以胆汁形式排入肠内。
G、胆红素代谢胆红素是胆汁主要色素，对人体具有毒害作用，主要来自血红蛋白血红素铁卟啉环，在血液中与血浆清蛋白结合进行运输。
肝可摄取胆红素并使之与载体蛋白结合，再经葡萄糖醛酸转移酶等作用，最终随胆汁排出。
2）术前营养治疗肝移植的患者多存在营养不良、肝性脑病、腹水等。
术前营养治疗能改善其营养状况，有利于治疗肝性脑病和纠正腹水，提高手术耐受力。
A、营养供给量：能量应达到125～146kJ（30～35kcal）/（kg·d），蛋白质为1.0～
1.2g/（kg·d），当出现肝性脑病时应将蛋白质减少至0.5g/（kg·d），然后逐步加至1.0g/（kg·d），适当提高支链氨基酸的供给量；脂肪应占总能量的30%～35%；糖类占总能量的50%～55%；水1000～1500mg/d；氯化钠2～3g/d；钙800～1200mg/d；并适当补充各种维生素及微量元素。
B、供给途径：经口进食应为首选，少食多餐。
对不能采用经口进食者也可采用管饲。
为减轻肝负担，宜选择低脂要素营养制剂。
对于胃肠功能有严重障碍、有消化管出血及严重营养不良的患者可采用PN。
3）移植术后代谢的改变肝移植患者多为终末期肝病，移植后的肝其功能不会立刻完全恢复。
因此肝移植后机体内糖类、脂肪、蛋白质等的代谢均发生改变。
肝糖原在术后很快被消耗，而肝内糖原异生作用在没有恢复前易出现低血糖现象。
因肝对胰岛素的灭活作用低下，同时机体处于应激状态，血中儿茶酚胺、胰高血糖素等水平增高，若此时给予大量葡萄糖，会出现高血糖和胰岛素抵抗现象。
机体在应激状态时分解代谢亢进，在儿茶酚胺等激素作用下。
肌肉组织大量分解产热供能，并产生氨等代谢产物，而肝对氨的处理能力没有完全恢复，使氨等有毒物质在体内堆积，肝对芳香族氨基酸的代谢能力不全，使血浆中芳香族氨基酸水平明显高于支链氨基酸，血氨的升高及血浆氨基酸比例的失衡易诱发肝性脑病。
此外，脂酶激活，使脂肪组织动员，大量的脂肪分解供能，同时使血中三酰甘油、游离脂肪酸、酮体等增加。
4）术后营养治疗术后营养治疗有利于纠正负氮平衡、减少并发症、促进机体康复。
A、术后早期的营养治疗：术后患者静息代谢率有所增加，但能量供给不宜过高，以免加重移植肝的负担。
通常以125～146kJ（30～35kcal）/（kg·d）为宜，或根据BEE×活动系数×1.25推算出每天能量需求；蛋白质可按1.0～1.5g/（kg·d）供给，术后血浆中氨基酸的比例一般可恢复。
适当增加支链氨基酸供给可达到节氮目的，同时还可减少肝脂肪变性；移植肝糖代谢功能恢复约在术后6h开始，糖类仍是肝移植患者主要的供能物质，占总能量50%～55%；水、电解质可根据患者实际情况供给，并补充各种维生素和微量元素。
因术后机体胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素等激素水平升高，并出现胰岛素抵抗现象，血糖多偏高，故应适当增加脂肪，特别是中链脂肪酸的供给量，应占总能量的30%～35%。
术后
机体处于应激状态，同时临床又应用大剂量的糖皮质激素，此时不宜给予过多的糖类，而应适当提高脂肪的供给量。
在术后3～4d即可进流食，并逐渐过渡到半流食，再逐渐增加食品的浓度和量，直至完全经口进软食或普食。
对于衰弱且不能自主进食的患者，可采用管饲要素膳食、匀浆膳食，一旦能经口进食则鼓励经口进食。
术前就存在严重营养不良或消化管功能不全及各种原因不能进行EN时，可采用PN，但应加强临床监测，尽量缩短PN时间，以避免肠黏膜萎缩、肠内细菌移位、胆汁瘀积等症。
如术后出现并发症则应及时调整营养方案以满足机体代谢的改变并保护受累脏器，如大量糖皮质激素治疗排斥反应时会致机体蛋白质分解亢进，应增加蛋白质的供给；出现肾功能不全时应限制蛋白质、钾、钠和水的摄入；严重腹胀、腹泻、消化性溃疡或腹腔出血时应选择PN。
B、术后长期营养治疗：术后长期营养治疗目的是预防与营养相关的远期合并症，如肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病、骨质疏松症等。
能量为125～146kJ（30～35kcal）/（kg·d）左右，蛋白质1.0～1.2g/（kg·d），糖类占总能量55%～60%，脂肪占30%。
同时，注意补充各种维生素和矿物质。