肝移植患者围手术期的营养治疗

肝移植患者围手术期的营养治疗原则

肝移植是目前治疗终末期肝病最有效的手段，对肝移植基础理论及临床实践研究表明，营养因素在肝移植中有重要作用，合理营养治疗能改善患者营养状况，纠正负氮平衡，增加患者抗病能力，并能使其内环境得到恢复和稳定，减少术后并发症，提高肝移植成功率。

1）肝脏的代谢特点

A、蛋白质代谢食品中蛋白质经消化分解成氨基酸，吸收入血经门静脉进入肝，肝可利用这些氨基酸合成蛋白质；同时肝又含有氨基酸分解代谢的酶类，被肝摄取的氨基酸可经转氨基、脱氨基、转甲基、脱巯基、脱羧基等作用，转化为酮酸等物质，可经糖异生作用转变为糖类，也可氧化分解供能。除支链氨基酸主要在肌肉组织分解代谢外，其他氨基酸，特别是芳香族氨基酸都主要在肝分解代谢。

B、脂类代谢肝可将葡萄糖合成脂肪酸、三酰甘油、磷脂和胆固醇，进一步合成极低密度脂蛋白和高密度脂蛋白入血。肝亦能分解三酰甘油和脂肪酸而产生酮体，酮体可为肝外组织如脑、肌肉和心脏组织等供能。肝是产生酮体的重要器官。

C、糖类代谢肝具有糖原合成与分解能力，它也是糖异生的主要器官。进食后血糖浓度增高，肝合成糖原并贮存，其余的葡萄糖则转化为脂肪；血糖降低时如饥饿时，肝糖原又分解成6-磷酸葡萄糖，并在葡萄糖磷酸酶的催化下，水解成葡萄糖，甘油、氨基酸、丙酮酸及乳酸等通过糖异生转化为糖原或葡萄糖，从而保证血糖浓度持续稳定。

D、矿物质代谢肝糖原合成时需钾离子参与，此时钾离子进入肝细胞中而使血钾下降；肝糖原分解时肝中钾离子则被释放入血使血钾升高。肝是含有铁、铜、锌、锰等酶类，如血浆铜蓝蛋白、SOD等的合成、分解、贮存的主要场所。

E、维生素代谢肝是维生素吸收、贮存及转化的重要场所，脂溶性维生素的吸收需要有胆盐存在；脂溶性维生素和维生素B12在体内主要贮存于肝；肝还是多种维生素代谢的重要场所，如胡萝卜素转化为维生素A，维生素D3羟化，维生素PP合成NAP+或NADP+，泛酸合成辅酶A等。

F、胆汁酸代谢肝能分泌胆汁并贮存于胆囊，正常情况下每人每天可分泌300～700ml。胆汁的主要成分为结合型胆汁酸卵磷脂、胆固醇、胆红素、磷酸酶等，其中胆汁酸以钠盐或钾盐形式存在，又称胆盐。胆汁酸是在肝细胞内由胆固醇转变生成，胆固醇被清除。胆汁酸分子具有亲水性和疏水性，可促进脂肪形成微粒，有利于脂肪的消化；同时还可维持胆汁中胆固醇溶解度，防止胆固醇结石产生。胆汁酸代谢在体内存在着肝肠循环；进入肠内的胆汁酸在参与脂肪消化过程后，可被回肠末端重吸收经门静脉回到肝，再以胆汁形式排入肠内。

G、胆红素代谢胆红素是胆汁主要色素，对人体具有毒害作用，主要来自血红蛋白血红素铁卟啉环，在血液中与血浆清蛋白结合进行运输。肝可摄取胆红素并使之与载体蛋白结合，再经葡萄糖醛酸转移酶等作用，最终随胆汁排出。

2）术前营养治疗肝移植的患者多存在营养不良、肝性脑病、腹水等。术前营养治疗能改善其营养状况，有利于治疗肝性脑病和纠正腹水，提高手术耐受力。

A、营养供给量：能量应达到125～146kJ（30～35kcal）/（kg·d），蛋白质为1.0～

1.2g/（kg·d），当出现肝性脑病时应将蛋白质减少至0.5g/（kg·d），然后逐步加至1.0g/（kg·d），适当提高支链氨基酸的供给量；脂肪应占总能量的30%～35%；糖类占总能量的50%～55%；水1000～1500mg/d；氯化钠2～3g/d；钙800～1200mg/d；并适当补充各种维生素及微量元素。

B、供给途径：经口进食应为首选，少食多餐。对不能采用经口进食者也可采用管饲。为减轻肝负担，宜选择低脂要素营养制剂。对于胃肠功能有严重障碍、有消化管出血及严重营养不良的患者可采用PN。

3）移植术后代谢的改变肝移植患者多为终末期肝病，移植后的肝其功能不会立刻完全恢复。因此肝移植后机体内糖类、脂肪、蛋白质等的代谢均发生改变。肝糖原在术后很快被消耗，而肝内糖原异生作用在没有恢复前易出现低血糖现象。因肝对胰岛素的灭活作用低下，同时机体处于应激状态，血中儿茶酚胺、胰高血糖素等水平增高，若此时给予大量葡萄糖，会出现高血糖和胰岛素抵抗现象。机体在应激状态时分解代谢亢进，在儿茶酚胺等激素作用下。肌肉组织大量分解产热供能，并产生氨等代谢产物，而肝对氨的处理能力没有完全恢复，使氨等有毒物质在体内堆积，肝对芳香族氨基酸的代谢能力不全，使血浆中芳香族氨基酸水平明显高于支链氨基酸，血氨的升高及血浆氨基酸比例的失衡易诱发肝性脑病。此外，脂酶激活，使脂肪组织动员，大量的脂肪分解供能，同时使血中三酰甘油、游离脂肪酸、酮体等增加。

4）术后营养治疗术后营养治疗有利于纠正负氮平衡、减少并发症、促进机体康复。

A、术后早期的营养治疗：术后患者静息代谢率有所增加，但能量供给不宜过高，以免加重移植肝的负担。通常以125～146kJ（30～35kcal）/（kg·d）为宜，或根据BEE×活动系数×1.25推算出每天能量需求；蛋白质可按1.0～1.5g/（kg·d）供给，术后血浆中氨基酸的比例一般可恢复。适当增加支链氨基酸供给可达到节氮目的，同时还可减少肝脂肪变性；移植肝糖代谢功能恢复约在术后6h开始，糖类仍是肝移植患者主要的供能物质，占总能量50%～55%；水、电解质可根据患者实际情况供给，并补充各种维生素和微量元素。

因术后机体胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素等激素水平升高，并出现胰岛素抵抗现象，血糖多偏高，故应适当增加脂肪，特别是中链脂肪酸的供给量，应占总能量的30%～35%。术后

机体处于应激状态，同时临床又应用大剂量的糖皮质激素，此时不宜给予过多的糖类，而应适当提高脂肪的供给量。

在术后3～4d即可进流食，并逐渐过渡到半流食，再逐渐增加食品的浓度和量，直至完全经口进软食或普食。对于衰弱且不能自主进食的患者，可采用管饲要素膳食、匀浆膳食，一旦能经口进食则鼓励经口进食。术前就存在严重营养不良或消化管功能不全及各种原因不能进行EN时，可采用PN，但应加强临床监测，尽量缩短PN时间，以避免肠黏膜萎缩、肠内细菌移位、胆汁瘀积等症。如术后出现并发症则应及时调整营养方案以满足机体代谢的改变并保护受累脏器，如大量糖皮质激素治疗排斥反应时会致机体蛋白质分解亢进，应增加蛋白质的供给；出现肾功能不全时应限制蛋白质、钾、钠和水的摄入；严重腹胀、腹泻、消化性溃疡或腹腔出血时应选择PN。

B、术后长期营养治疗：术后长期营养治疗目的是预防与营养相关的远期合并症，如肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病、骨质疏松症等。能量为125～146kJ（30～35kcal）/（kg·d）左右，蛋白质1.0～1.2g/（kg·d），糖类占总能量55%～60%，脂肪占30%。同时，注意补充各种维生素和矿物质。