输血不良反应回报单
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xx患者输血不良反应回报单
患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：
患者血型：临床诊断：
供血者血袋号：供者血型：
输用何种血液：
1.红细胞悬液：U；
2.血浆：ml；
3.冷沉淀：U；
4.全血：ml；
5. 机采血小板：治疗量
6.其它：
不良反应：发热、过敏、溶血、细菌、血红蛋白尿其他。
输血史：无有次数
孕产：
其他：
报告人：
报告日期：年月日注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科/血库。