安监总局-河北赵县化工厂爆炸共致25死46伤
危险化学品重特大事故案例分析
举例1：序号783氟乙酸甲酯(剧毒),2002版和征求意见稿没有。 2013年11月29日“毒快递”事件发生，山东东营刘兴亮收到网 购的鞋，几小时后出现呕吐、腹痛等症状，抢救无效死亡。医 院诊断刘死于氟乙酸甲酯中毒。原因是11月27日，荆门市某化 工企业通过圆通物流公司，为山东潍坊某制药厂寄氟乙酸甲酯， 途中发生泄漏污染了同批快递，导致1人死亡，8人中毒。
第4类 易燃固体、易于自燃的物质、遇水放 出易燃气体的物质
第5类 氧化性物质和有机过氧化物 第6类 毒性物质和感染性物质 第7类 放射性物质 第8类 腐蚀性物质 第9类 杂项危险物质和物品
危险化学品基本概念和分类
《危险化学品目录》
列入我国《危险化学品目录》(2015版) 的危险化学品有2828种(不包括放射性物质) ， 其中剧毒化学品有148种。
危险化学品基本概念和分类
《化学品分类和危险性公示 通则》
我国最早的相关标准《常用危险化学品分类与标 志》(GB13690-1992)将常用危险化学品分为8类。2008 年修订为《化学品分类和危险性公示 通则》(GB13690 －2009)，从理化危险(16)、健康危险(10)和环境危险 (2)三个方面，将危险化学品分为28大类。其中的“分 类”和“危险性公示”部分必须强制执行。
自燃液体
急毒性物质
自燃固体
自热物质 禁水性物质 氧化性液体 氧化性固体 有机过氧化物 金属腐蚀剂
腐蚀/刺激皮肤物质 严重损伤/刺激眼睛物质 呼吸道或皮肤过敏物质 生殖细胞致突变性物质 致癌物质 生殖毒性物质
特异标的器官系统毒性物质(一次接触) 特异标的器官系统毒性物质(反复接触)
吸入性危害物质
水环境危害 物质
危险化学品重特大事故案例分析
河北克尔化工有限公司“2.28”重大爆炸事故调查报告
精心整理河北克尔化工有限公司“2.28”重大爆炸事故调查报告2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。
事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。
在国家安全监管总局的指导该公司年产10000吨恶二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目由赵县发展改革局备案（赵发改投资备字〔2008〕31号），总投资2.17亿元。
该项目列入2009年度和2010年度河北省重点建设项目。
项目分三期建设，一期工程建设一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）及相应配套设施，由河北渤海工程设计有限公司（化工石化医药行业工程设计乙级资质，证书编号：）设计，河北华飞科技咨询有限责任公司（具有第一类石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业甲级安全评价资质，资质编号：APJ-（国）-0394-2006）进行竣工验收安全评价。
一期工程分别于2009冷却、切片，制得产品硝酸胍。
该工艺生产过程简单，是国内绝大多数硝酸胍生产厂家采用的工艺路线。
反应分两步进行，反应方程式为：（1）(NH2CN)2+NH4NO3＝NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3-Q（2）NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3+NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q总反应为：(NH2CN)2+2NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q二、事故发生经过及抢险救援过程釜完整。
赵县爆炸事件真相
赵县河北克尔化工“2·28”重大爆炸事故真相2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限公司生产硝酸胍的一号车间发生爆炸，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。
整个车间被全部炸毁，北侧地面被炸成一个中心深度位3.67米的椭圆形爆坑。
车间主题横梁被炸飞116.6米。
一车间西侧的20立方米半挂罐车，撞在二车间二层框架顶部后翻转坠下。
北侧相邻60米的围墙被推倒。
经计算，事故爆炸总量相当于6.05吨TNT（三硝基甲苯，即黄色炸药）。
这是一起因严重违反操作规程、擅自提高导热油温度，导热油泄漏着火后处置不当而引发的生产安全责任事故，是近一个时期以来危险化学品领域发生的最严重的伤亡事故。
一次次违规“催生”事故根据事故调查报告，该公司硝酸胍的生产为釜式间接操作。
一车间8台反应釜初始安装时，均装有釜内温度指示计。
而在生产过程中，因操作工投入的硝酸铵物料块大，在反应釜搅拌器的带动下，块状硝酸铵对温度计套管频繁撞击，导致温度计套管弯曲或温度指示不准。
对此，企业不仅未采取措施控制投料硝酸铵的粒径，而且在2010年4月，即投产试运行仅一个月左右，就擅自拆除了温度计，这样，反应釜物料温度的即时监控没有了，爆炸的发生也就失去了控制。
在每次有监管部门来检查时，操作工又都临时装上温度计去应付检查。
操作工在记录反应釜内温度时，不进行测定，只根据以往的经验填写。
企业技术、设备、仪表、安全管理人员也均未对此进行纠正。
这成为导致事故发生的第一步。
一车间8个反应釜下部原来分别布置一台粉碎机，硝酸胍经放料阀直接排至放料槽，待冷却后再有人工用楸挖出，送粉碎机粉碎、包装。
2010年，德国拜耳公司对该公司做供应商评估时，提出改进建议。
据此，公司分别于2010年冬季于2011年10月，由一车间主任组织安装的两台切片机，分别用于1至5号和6至8号反应釜的放料、切片，布置在反应釜的西侧。
一车间放料系统改造后，降低了工人劳动强度和粉尘浓度，提高了生产效率。
《化工安全与环保》
2012~2013年化工厂爆炸、燃烧事故总结2·28河北赵县化工厂爆炸事故2012年2月28日午9点20分左右，位于河北石家庄赵县生物产业园的河北克尔化工有限公司一号硝酸胍车间发生爆炸。
据了解，现场作业一共有13人，当场发现7具尸体，还有6人正在搜救中。
随后经初步核查，已造成13人死亡，43人受伤。
截止2012年2月29日下午，事故已造成17人死亡、43人受伤。
2012年3月13日据国家安监总局网站消息，国家安监总局通报了河北克尔化工有限责任公司“2·28”重大爆炸事故情况。
通报称，该事故是近一个时期以来危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故，共造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。
河北克尔化工有限公司是一家专业生产农药、医药中间体以及其他化工产品的企业，主要生产产品：硫酸铵、硝酸胍、硝基胍等。
据中广网报道，消防调度中心人员介绍，此次爆炸物主要为硝酸胍和其他尚未明确物。
硝酸胍为化学物质，助燃，具刺激性，该品对眼睛、皮肤、粘膜和上呼吸道具有刺激作用，高温下释放出氮氧化物气体，对呼吸道有刺激性。
因是强氧化剂，助燃，目前抢救现场还有一定的危险性，不排除有二次爆炸危险事故发生前，一车间有5个反应釜投入生产。
2月28日上午8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料，3个反应釜投料生产。
8时40分左右，1号反应釜底部放料阀(用导热油伴热)处导热油泄漏着火；9时4分，一车间发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。
国家安监总局通报指出，经初步调查分析，事故直接原因是：河北克尔公司一车间的1号反应釜底部放料阀(用导热油伴热)处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。
事故的详细原因正在进一步调查。
该事故暴露出河北克尔公司存在以下突出问题：一是，装置本质安全水平低、工厂布局不合理。
河北克尔228爆炸事故及原因
河北克尔化工有限责任公司“228”重大爆炸事故 2012年2月28日上午9时4分左右，位于河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限责任公司（以下简称河北克尔公司）生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。
这起事故是近一个时期以来危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。
1、事故简要经过河北克尔公司一车间共有8个反应釜，依次为1-8号反应釜。
原设计用硝酸铵和尿素为原料，生产工艺是硝酸铵和尿素在反应釜内混合加热熔融，在常压、175-220℃条件下，经8-10小时的反应，间歇生产硝酸胍，原料熔解热由反应釜外夹套内的导热油提供。
实际生产过程中，将尿素改用双氰胺为原料并提高了反应温度，反应时间缩短至5-6小时。
事故发生前，一车间有5个反应釜投入生产。
2月28日上午8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料，3个反应釜投料生产。
8时40分左右，1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火；9时4分，一车间发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。
2、事故原因分析硝酸铵、硝酸胍均属强氧化剂。
硝酸铵是国家安全监管总局公布的首批重点监管的危险化学品，遇火时能助长火势；与可燃物粉末混合，能发生激烈反应而爆炸；受强烈震动或急剧加热时，可发生爆炸。
硝酸胍受热、接触明火或受到摩擦、震动、撞击时，可发生爆炸；加热至150℃时，分解并爆炸。
直接原因是：河北克尔公司一车间的1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。
3、事故反应的问题1）装置本质安全水平低、工厂布局不合理。
装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。
河北克尔化工公司重大爆炸事故调查报告
河北克尔化工公司重大爆炸事故调查报告文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。
事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。
张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。
张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。
省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。
国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。
事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。
在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。
2017-2018年重要事故案例分析
1.爆炸品 2.压缩气体和易燃气体（分为2.1类易燃气体；2.2类不燃 气体；2.3类有毒气体）； 3.易燃液体（分为3.1类低闪点易燃液体；3.2类中闪点易 燃液体；3.3类高闪点易燃液体）； 4.易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品（分为4.1类易燃固 体；4.2类自燃物品；4.3类遇湿易燃物品）； 5.氧化剂和有机过氧化物（5.1类氧化剂；5.2类有机过氧 化物）； 6.毒害品和感染性物品（6.1类毒害品）； 7.放射性物质（很少见，一般情况不涉及）； 8.腐蚀品（8.1类酸性腐蚀品；8.2类碱性腐蚀品；8.3类其 他腐蚀品）。
三是车间管理人员、操作人员专业素质低。包括车间主任 在内的绝大部分员工为初中文化水平，对化工生产的特点 认识不足、理解不透，处理异常情况能力低，不能适应化 工安全生产的需要。 四是厂区内边生产，边建设。事故企业边生产，边施工建 设，厂区作业单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。 五是安全隐患排查治理不认真。2011年6月，国家安全监 管总局公布了首批重点监管的危险化学品名录，对重点监 管危险化学品的安全措施和应急处臵原则提出了明确要求， 要求在隐患排查治理工作中将其作为重点进行排查，切实 消除安全隐患。但从此次事故的初步调查情况来看，该企 业在隐患排查中没有发现生产工艺所固有的安全隐患和变 更生产原料、提高导热油最高控制温度等所带来的安全隐 患。
2012年4月18日19时30分左右，安徽中升药业有限公
司发生一起有毒气体泄漏事故，导致3人中毒死亡，4 人受伤。
安徽中升药业有限公司位于安徽省池州市东至县香隅化工 园区，成立于2007年8月，占地面积86余亩，员工118人， 注册资本1800万元。目前该公司有每年500吨对氨基苯胂 酸(阿散酸)生产线（2010年3月6日取得安徽省安全监管局 颁发的安全生产许可证，目前处于停产状态）和尼卡巴嗪 生产线。尼卡巴嗪在设计和建设阶段未落实安全设施“三 同时”要求，也没有取得安全生产许可证，属于违法生产。 2012年4月18日19时40分左右，安徽中升药业有限公司二 车间（尼卡巴嗪生产车间）当班工人在配制釜（500L）中 先投入250公斤甲苯，后投入150公斤固体三光气，盖上投 料盖后启动搅拌器并升温，随即出现不明有毒气体从搅拌 器机封口中喷出，导致3人中毒死亡，4人受伤。
赵县爆炸事故心得体会000
河北赵县化工厂爆炸事故心得体会将事故事件消灭在发生之前，一直是我们强调和狠抓的关于安全生产的不变主题和核心，然而现实生产中生产事故依旧屡屡发生，可以说是常挂在嘴边却常常在发生。
充分说明我们有好多生产单位依然只是在走形象工程路线。
就拿最近河北赵县发生的这起爆炸事故来说，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，该事故的发生在各大媒体引起了不小的反响，我想我们在沉浸痛苦的同时也该深思经过对本次事故案例的学习得到本次事故发生的原因：此次事故发生之前，一车间有共5个反应釜投入生产。
2月28日上午8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料，3个反应釜投料生产。
8时40分左右，1号反应釜底部放料阀(用导热油伴热)处导热油泄漏着火；9时4分，一车间发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。
经国家安监总局初步调查分析，事故直接原因是：“河北克尔公司一反应车间的1号反应釜底部放料阀(用导热油伴热)处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。
”事故的详细原因正在进一步调查。
根据事故案例分析，对其中存在问题分析：国家安监总局通报指出，根据目前事故初步调查的情况，该事故暴露出河北克尔公司存在以下突出问题：（一）装置本质安全水平低、工厂布局不合理。
装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。
一车间与二车间厂房均采用框架砖混结构，同向相距约25米布置，且中间建有硫酸储罐。
一车间爆炸后波及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。
（二）、企业安全管理不严格，变更管理处于失控状态。
河北克尔公司在没有进行安全风险评估的情况下，擅自改变生产原料、改造导热油系统，将导热油最高控制温度从210 提高到255 。
（三）车间管理人员、操作人员专业素质低。
历史上二月发生的危险化学品事故
历史上二月发生的危险化学品事故历史上二月发生的危险化学品事故一、2017年1月典型事故2017年1月3日，浙江省台州临海市华邦医药化工有限公司C4车间发生爆炸着火事故，造成3人死亡。
该公司C4车间主要用于生产DDH（潘生丁二氯物）和CP-5（舒巴坦酸），事故发生时DDH生产装置的环合反应釜正在生产。
DDH的生产工艺以草酸二乙酯为起始物料，经过缩合反应制得草酰乙酸二乙酯的甲苯溶液，再经环合、氯化等工序得到潘生丁二氯物。
环合反应的具体工艺是：反应釜中投入缩合反应工段分层获得的草酰乙酸二乙酯的甲苯溶液，搅拌下加入尿素，冷却至20-25℃滴加硫酸，保温2h，升温至65-68℃，保温反应至终点；减压蒸馏回收甲苯（减压压力保持在0.08-0.09MPa,蒸馏温度为62-63℃），蒸馏至无液滴流出。
然后加入10%液碱溶液，中和pH至中性，过滤后的滤饼（主要成分为乳清酸）加入水和氢氧化钠，于60-63℃保温反应1h，冷却至常温，滴加30%盐酸控制pH值为1-2，酸化反应2h，得到反应终产物。
1月3日上午7时40分，C4车间班组长召开班前会议；8时整2名当班操作工人在C4车间二楼开始进行环合反应后的甲苯蒸馏操作；8时50分左右，环合反应釜爆炸并引起现场着火，产生浓烈黑烟。
经初步分析，事故直接原因是反应釜内物料尚未反应完全即开始加热蒸馏，操作工发现未蒸馏出甲苯，于是开大蒸汽阀门导致温度过高，环合反应釜内物料分解，导致超压发生爆炸，反应釜内易燃物料随即喷出发生着火。
具体原因正在调查之中。
二、历史上2月发生的化工和危险化学品事故（一）国内事故四川省自贡市某橡胶厂“2?3”爆炸事故1986年2月3日，四川省自贡市某橡胶厂硫化罐在运行中爆炸，导致6人死亡，3人受伤，直接经济损失8万元。
事故的直接原因是螺栓强度不足，原设计用60只M24螺栓连接，实际只安装45只，且螺栓加工质量差，又选用旧螺母配套安装，间隙大，长期承压失效，导致爆炸。
河北赵县化工厂爆炸 13 死43 伤
责编院李娇珠 美编院陈丽梅 校审院小柳 新闻热线院远缘愿员愿员愿员
新闻 纵览神州
圆园员2援02援29 星期三
河北赵县化工厂爆炸 13 死 43 伤 爆炸物主要为硝酸胍 一个车间被炸平 2 公里内房屋玻璃被震碎
商报综合消息 28 日 9 时 20 分左右袁 位于河北石家庄市赵县生物产业 园的河北克尔化工有限公司一号车间发生爆炸袁整个车间全炸平遥 目前事 故已造成 13 人死亡袁43 人受伤袁有 40 多名受伤者正在医院接受治疗袁目前 事故抢险救援仍在紧张进行中遥
现场救援
爆炸现场 现场救援 爆炸地点出现一个直径约十几米的大坑
原副市长伪装野反腐清官冶敛财 200 万
受贿多达 60 多次 造成国家损失 871 万元 被判有期徒刑十年
据检察日报 利用职务便利袁为他人在变更土地规划尧承揽工 程尧招商引资尧金融贷款尧职务升迁等方面谋取利益袁先后多次收受相关人员的 贿赂 200 余万元;滥用职权袁擅自为建设项目减免报建费袁造成国家损失 871 万余元遥 日前袁 湖南省株洲市中级法院对该省湘潭市原副市长朱少中受贿尧滥用职权案作出二审判决遥 野随着 二审法槌的落下袁朱少中案终于尘埃落定遥 这让朱少中此前的耶清廉爷形象一落千丈袁也让 人们看清了朱少中的另一面遥 冶2 月 24 日袁办案检察官在接受记者采访时袁揭开
村民饮水要到十公里外去买
云南大旱 273 条河流断流
启动 IV 级救灾应急响应 气象专家称干旱与发射防雹弹无关
商报综合消息 截至目前袁 严重旱情已造成云南省 319 万
人尧158 万头大牲畜不同程度存 在饮水困难袁 部分城镇供水紧 张袁部分企业尧厂矿已经处于停 产停工或半停产状态袁 全省因 旱直接经济损失已达 100 亿元
左右遥 云南省副省长孔垂柱在 会议上说袁 受三年连旱和降雨 严重不足影响遥 目前全省已有 273 条中小河流断流尧413 座小 型水库干涸袁 库塘蓄水总量仅 为 43 亿立方米遥 国家减灾委尧 民政部及时启动了国家 IV 级
克尔化工厂爆炸事故案例
• 央视网
• 2012.2.20日以“腾飞中 的河北克尔化工有限 公司 ”为标题报道：
• 克尔化工厂半合成
青霉素占据全球青 霉素钠市场接近半 壁江山。公司半合 成青霉素技术不但 填补了国内空白， 更具有了强劲的国 际竞争力。
• 事故发生后赵
县宣传部副部 长姚宏志对某 报记者说：该 化工厂规模相 当大，占地百 来亩，也很规 范，正准备上 市。
和钝器伤）
• 传闻附近有村庄盖房人员发生两人被飞来
物砸中死亡事件
•二
车 间 找 到 的 尸 体
克尔克的尔的管管理理
从生产业绩上看很辉煌
• 医药化工是赵县工业经济的一大支柱，克尔是当
地医药化工的龙头企业之一。
• 据《石家庄日报》2010年5月报道，该企业投资
2.17亿元正在建设的年产1500吨西林钠、年产1万 吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1000吨N氰基乙亚胺酸乙酯等系列项目，不仅被石家庄列 为重点建设项目，还被列为河北省重点建设项目。 产品订单已经排到了3年以后，其中不乏德国拜耳 一类的国际大型医药企业，系列项目完全建成后， 企业可实现年销售收入7亿元，利税过亿元。可向 社会提供就业岗位300多个。
西侧相隔25米的2号车间厂房建筑严重损毁
对面车间严重受损
1号车间厂房 大块钢筋混凝土飞到百米外的田地
将近500米的南柏舍派出所克尔警务 室的铁门因受到气浪冲击扭曲变形
• 俞家岗村一名张姓男子接到邻县宁晋15公里远的
朋友打来的电话，说他们那有震感，询问是怎么 回事
爆炸时除了强烈的冲击波以外 还存在强烈的热辐射
火灾，但并未造成人员伤亡。
• 2）据网友透露：2011年冬季的时候克尔一车间
已经发生了一次窜釜事故了事情刚刚过去才一个 月。
从赵县化工厂爆炸透视化工企业安全隐忧
家 企业 发 生爆 炸 ，不 仅仅 是 企业 管 理 出 了问
题 ，还和地 方政府 的监 管不力有关 。如果地方政府执
业布局 总是优先考虑 资源 水源优势 ，一般 都建设在城
法 严格 ，企业 管理就不会 出如此大 的事故。令人不解
的是 ，一个化 工厂 ，企业 还没有建成 ，就荣获 当地 安 全 生产先进单位 ，没有 开始 生产竟参加 安全评优 ，居 然就评上 了，这说明什 么？是不是预示着 企业和 当地 政 府关系过于 暧昧 ？如 果企业和 当地政府 官员没有特
正 在建 设 中 。按 理说 ，这 只 是一 家 小型 化工 企业 ， 职工 才３ ０ ０ 多名 ，但事 故竞造 成近 四分之 一的职 工死
伤 ，这 是 多么 可怕 。这样 的数 据 说 明，化 工 企业 管
理 不 好 ， 风 险 非 常 巨 大 。这 还 只 是 事 故 本 身 造 成 的 风
殊 关系，地方政府 没有法外 呵护 ，这样 的评优结果是
难 以理解的。 应 当 看 到 ， 民 营 化 工 企 业 管 理 不 当 ， 造 成 安 全 生
山东青 岛、江 苏张家港 、上海 大小洋 山、浙江 宁波， 南下经过福 建厦 门、广东广 州湾直达大西南 出海 口北 部湾 ，从北 向南，处处都 能看 到储油罐 、反应塔 、输 油管网等 。 随着城 市化进程加快 ，原有的化工企业逐步 从过 去市郊或者城郊 结合部，变成城 区甚至成 了城市 繁华 路段 。都给社会造 成 大安伞 隐患。据环境保护 部提
在选址 、管理等方面 自觉地 履行起责任 。最 为重要 的 是要远离 市区和人 口聚集 区，不能任 由地方 政府为 了
发 展 经 济 而 忽 视 公 共 安 全 。 而 对 于 已形 成 的 不 合 理 格
河北赵县克尔化工事故案例分享
1
引 题－2.28事故简介
2012年2月28日上午9时30分左右，位于河北省赵县的克尔化工厂
1号车间发生爆炸事故。
具体爆炸原因，仍在调查中。
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目 录
1 背景介绍
2 事故介绍
3 事故可能原因分析
4 启示
Page 3
目 录
操作规程
操作员培训 机械完整性
PSSR可二次检查是否已写下来或修改了受变更影响的操作规程，以便在这些规程上正确反映出变更。
进行PSSR检查确认已做了与触发事件有关的培训变更，对收到影响的规程所做的培训已按需要进行。 PSSR确认维护工作程序已到位，且对员工已经就工作任务以及现行的安全操作准则做了培训。 PSSR确认设备在机械完整性计划中的定位已得到审查，且设备的设计、安装是按规范、标准以及制造商规定进 行的。 PSSR可识别某些合同工作任务合适需要针对变更进行专门培训，以及何时需要就变更对承包商进行培训或告知 变更内容 PSSR确认触发事件所要求的新的安全操作准则（SWP）已到位并且是针对特定的工作人员设计和执行的。 PSSR是对每个MOC相关工作及其文档的检查；它是确保MOC使工人及公众更为安全的一个二级保护。 最初的MOC要求及相关文件内容决定了PSSR的复杂性。 PSSR可确认已做了适当的变更管理工作。 PSSR文件可为调查小组提供支持。 调查建议可影响PSSR今后的工作。 吸取的教训是改进PSSR的强有力的工具。 一个设计良好的PSSR可确认有关的应急响应计划的变更已包括在审查范围内且对受影响工作人员作了培训。 要定期对PSSR计划进行审计，且审计结果有助于改进PSSR计划以及一个设施总体的PSM绩效。 一个设计良好的PSSR计划可确认对有关商业秘密问题已得到适当的解决。
河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告
河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。
事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。
张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。
张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。
省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。
国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。
事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。
在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。
现将有关情况报告如下：一、河北克尔化工有限公司概况（一）企业基本情况。
河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。
典型事故案例(叁)
典型案例
《设备安全风险隐患排查表》-设备的预防性维修和检测第3条：检维修过程中涉及特殊作业的， 应执行《GB 30871》要求
直接原因：清塔作业过程中产生的稀酸与塔内支撑板、导酸管等铸铁构件发生化学反应并释 放出氢气。由于清塔作业完成立即封闭人孔，干燥塔内的氢气无法外泄，经长时间的积累，与 塔内空气混合成爆炸性气体，当切割到最后一颗法兰螺栓时，氢气混合气从法兰密封面逸出遇 明火发生爆炸。
事故直接原因：河北克尔公司从业人员不具备化工生产专业技能，一车间擅自将导热油加热器出口 温度设定高限由215℃提高至255℃，使反应釜内物料温度接近硝酸胍的爆燃点（270℃）。1#反应釜底部 保温放料球阀的伴热导ห้องสมุดไป่ตู้油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应器底部温 度升高，局部热量积聚达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。 1#反应釜爆炸产生的高强度冲击波，以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1#反应釜附近的硝 酸胍，引发次生爆炸从而引发强烈爆炸。
叁
典型案例
典型案例
《装置运行安全风险隐患排查表》-工艺运行管理第5条：当工艺路线、控制参数、原辅料等发生变更时， 应严格执行变更管理制度，开展变更安全风险分析；变更后应对相关操作规程进行修订，并对相关人员 进行培训。
河北赵县克尔化工有限责任公司“2.28”重大爆炸事故
2012年2月28日，河北克尔公司生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡，4人失踪， 46人受伤，直接经济损失4459万元。
硫酸属强酸。浓度小于78%的硫酸与铁发生化学反应生产硫酸铁并释放出氢气，因此在检修 涉酸装置前，尤其是动火检修前，必须采取盲板隔绝、彻底的清晰和置换及动火分析，以防止 化学灼伤、中毒及化学爆炸事故的发生。
河北克尔化工有限公司“2.28”重大爆炸事故调查报告
河北克尔化工有限公司“2.28”重大爆炸事故调查报告2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。
事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。
张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。
张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。
省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。
国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。
事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。
在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。
现将有关情况报告如下：一、河北克尔化工有限公司概况（一）企业基本情况。
河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。
克尔化工厂爆炸事故案例
• 央视网
• 2012.2.20日以“腾飞中 的河北克尔化工有限 公司 ”为标题报道：
• 克尔化工厂半合成
青霉素占据全球青 霉素钠市场接近半 壁江山。公司半合 成青霉素技术不但 填补了国内空白， 更具有了强劲的国 际竞争力。
• 事故发生后赵
县宣传部副部 长姚宏志对某 报记者说：该 化工厂规模相 当大，占地百 来亩，也很规 范，正准备上 市。
河北克尔化工有限公司爆炸事 故分析
河北克尔化工有限公司简介
• 河北克尔化工有限公司位于河北石家庄
赵县生物产业园，系赵县民营企业，法定 代表人杨勇(音)。
• 该公司是一家生产农药、医药中间体及其
他化工产品的企业。该厂拥有10条标准生 产线，建设投资2.17亿元，新厂区占地170 亩。项目于2009年3月开工建设，分为两期， 一期工程于2010年3月竣工验收。
事故原因探秘之三
• 在提高导热油温后，对屡次发生的事故、2.28事
故先兆视而不见、麻木不仁：
• 1、2011.10.28日，停用近一年的1号釜在第一次
复用完成反应后，因放料阀故障不能正常放料， 在保温9小时后，发生喷料失火。
• 2、2011.11.23下午，7号釜导热油管保温层着火。
• 3、2012.2.16日，2号釜发生釜内着火事故。
•死者与失踪人员家属的反应
• 一位心有
不甘的父 亲在爆炸 的废墟中 反复寻找 自己失踪 的儿子
• 悲痛欲绝的一家
• 情绪失控的人群
我找到了我儿子的衣服！谁能给我找到儿子呀？
• 天啊，这人咋说没就没了呢呀
• 孩子他爸哦——你在哪里？
事故原因探秘之一
• 投产试运行仅一个月时，就擅自拆除了所
的2.28事故发生，克尔化工厂的管理层，只看到 了产量的提高，效益的提升，而没有看到险肇事 故一次又一次的警告和灭顶之灾的步步逼近！
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安监总局:河北赵县化工厂爆炸共致25死46伤
据国家安监总局网站消息，近日，国家安监总局通报了河北克尔化
工有限责任公司“2·28”重大爆炸事故情况。
通报称，该事故是近
一个时期以来危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故，共造成25
人死亡、4人失踪、46人受伤。
2012年2月28日上午9时4分左右，位于河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限责任公司(以下简称河北
克尔公司)生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。
这起事故是近一个时期以来危险化学品领域
发生的伤亡最严重的事故。
据悉，事故发生前，一车间有5个反应釜投入生产。
2月28日
上午8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料，3个
反应釜投料生产。
8时40分左右，1号反应釜底部放料阀(用导热油
伴热)处导热油泄漏着火；9时4分，一车间发生爆炸事故并被夷为
平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严
重破坏，周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。
经初步调查分析，事故直接原因是：河北克尔公司一车间的1
号反应釜底部放料阀(用导热油伴热)处导热油泄漏着火，造成釜内
反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。
事故的详细原因正在
进一步调查。
通报指出，根据目前事故初步调查的情况，该事故暴露出河北
克尔公司存在以下突出问题：
一是装置本质安全水平低、工厂布局不合理。
装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作
业均需人工操作，现场操作人员多。
一车间与二车间厂房均采用框
架砖混结构，同向相距约25米布置，且中间建有硫酸储罐。
一车间
爆炸后波及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。
二是企业安全管理不严格，变更管理处于失控状态。
河北克尔
公司在没有进行安全风险评估的情况下，擅自改变生产原料、改造
导热油系统，将导热油最高控制温度从210℃提高到255℃。
三是车间管理人员、操作人员专业素质低。
包括车间主任在内的绝大部分员工为初中文化水平，对化工生产的特点认识不足、理解不透，处理异常情况能力低，不能适应化工安全生产的需要。
四是厂区内边生产，边建设。
事故企业边生产，边施工建设，厂区作业单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。
五是安全隐患排查治理不认真。
从此次事故的初步调查情况来看，该企业在隐患排查中没有发现生产工艺所固有的安全隐患和变更生产原料、提高导热油最高控制温度等所带来的安全隐患。