家庭医生工作方法

xxx社区卫生家庭责任医师团队服务

工作方案

为加快xxx辖区社区卫生事业的发展，促进基本公共卫生服务均等化工作，实现人人享有基本医疗卫生服务的战略目标。根据《xx省社区卫生家庭责任医

师团队服务工作方案》要求，

特制定《xxx社区卫生家庭责任医师团队服务工作方案》，请遵照执行。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，坚持政府主导、以人为本、循序渐进的原则，通过开展以全科医生为核心的家庭责任医师团队服务，转变服务模式，加强内涵建设，提高服务水平，为社区居民提供安全、方便、有效、价廉的基本医疗和基本公共卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

二、主要任务及目标

（一）以家庭健康管理为主要工作内容，家庭责任医师团队积极开展主动服务、上门服务，转变服务模式，为社区居民提供安全、有效、方便、价廉的

基本医疗和基本公共卫生服务。

（二）以家庭责任医师团队为主体、社区卫生服务中心为技术依托、与社

区居民建立契约式服务关系。

2012年，开展并建立一批具有示范作用的家庭责任医师团队，与辖区内20%一般人群、50%重点人群建立契约式服务关系。以后每年个递增10%，到2015年完成50%一般人群、80%重点人群契约式服务。

（三）建立社区卫生服务中心（站）与二级以上医院之间长期稳定的对口协作关系，逐步形成社区首诊，分级医疗，双向转诊的格局。

到2015年，社区居民在社区卫生服务机构就诊比例达到30%以上。

（四）进一步密切社区卫生服务机构、家庭责任医师团队与居民的联系，拓宽服务范围和渠道，规范服务行为，使居民对社区卫生服务机构及家庭责任医师团队的知晓率、服务利用率和满意率明显提高。

到2015年，社区居民对家庭责任医师团队提供服务的满意度达到90%以上。

三、工作内容

（一）组建家庭责任医师团队

社区卫生服务机构按照“分片包干、团队合作、责任到人”的工作机制，根据所辖服务区域大小，组建多个家庭责任医师团队。家庭责任医师团队以全科医师为主，由全科医师（含中医）、公共卫生医师、社区护士3～5个人组成，全科医师必须具有执业医师资格，并经过省（市）级全科医学岗位培训合格者

担任。

（二）明确服务项目

家庭责任医师团队的主要服务项目包括：基本公共卫生服务、基本医疗服

务、家庭健康管理、转介转诊服务等。

基本公共卫生服务：完成国家规定的基本公共卫生服务项目，包括建立居民健康档案，健康教育与健康促进，预防接种，传染病防治管理，高血压、糖尿病等慢性病管理，重性精神疾病管理，儿童保健，妇女保健，老年人保健等。

基本医疗服务：提供一般常见病、多发病的诊疗和护理，诊断明确的慢性病治疗服务；提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务；对急性伤病后及手术后的患者、各类残疾人、各种慢性病患者和年老体弱者等提供康复

治疗；提供相关的中医药服务。

家庭健康管理：对签约家庭的成员提供预防保健服务。为其家庭成员提供养生、运动、营养、健康体检等方案，进行健康评估，制定家庭健康干预计划；

提供健康指导、健康咨询、营养咨询、心理咨询、用药咨询等服务。

转介转诊服务：家庭责任医师团队作为所签约家庭的就医顾问，指导家庭药箱配置，提供预约专家、协助就医等其它健康服务。

（三）建立契约式服务关系

社区卫生服务中心（站）按照服务范围划分服务区域，每个家庭责任医师团队负责2000人左右签约居民的健康管理。采取自愿签约、自由选择、规范服务的原则，帮助辖区居民选择个性化的服务项目并签订服务合同，与居民建立相对稳定的契约式服务关系。家庭责任医师团队在签约的基础上，对所签约责任片区内的居民进行主动、连续的责任制健康管理服务。

（四）建立社区首诊、分级医疗、双向转诊的新型医疗服务管理机制完善社区卫生服务机构与大中型医院分工协作制度，畅通双向转诊绿色通道。完善社区卫生服务站――中心――市人民医院――市第一人民医院上下贯通的服务体系，对上转病人开通急救、住院“绿色通道”，落实住院费用优惠减免等措施，对急性伤病后及手术后的患者、各种慢性病患者要下转社区卫生服务中心（站）继续治疗，逐步落实社区首诊、分级医疗、双向转诊的新型医疗服务管

理机制。

四、组织管理与督导考核

（一）社区卫生服务中心（站）按照所服务区域组建多个家庭责任医师团队，引导帮助辖区居民选择个性化的服务项目并签订服务合同，对家庭责任医师团队的服务数量和服务质量进行考核评估。

（二）加强队伍建设

加强全科医师队伍建设，通过岗位培训、转岗培训和规范化培养等多种途径，积极开展全科医师的培养。严格执行全科医师的准入制度。切实解决全科医师的编制、待遇、职称评定等问题，充实全科医师队伍，努力实现家庭责任

医师团队服务区域的全覆盖。

（三）注重舆论引导

开展形式多样的宣传教育，提高群众对家庭责任医师团队服务工作的认识，改变过去单纯依赖医疗服务的观念和行为，引导患者树立“小病去社区，大病到医院、康复回社区”的就医理念，积极参与、主动接受家庭责任医师团队的

健康管理服务。

（四）接受社会监督

社区卫生服务中心（站）在所辖社区居委会向社区居民公示健康管理团队人员的姓名、服务项目、服务时间、联系方式等，实行五个统一：即文明用语、着装胸卡、服务流程、服务要求、出诊装备（出诊箱和出诊车）统一，接受监督，并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。

（五）开展绩效考核

建立健全家庭责任医师团队服务绩效考核体系。合理制订工作目标，明确责任分工，规范工作流程，将服务数量、服务质量和居民满意度纳入家庭责任医师团队绩效考核的主要指标，实行岗位工资和绩效工资相结合的分配制度，充分调动家庭责任医师团队的工作积极性。

附：家庭责任医师团队名单

X年X月X日