复杂腹腔感染的诊治策略
复杂腹腔感染诊治策略
常见腹腔感染类型的微生物学
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.
微创的理念:（PAD）
• 前提：B超、CT的出现使得PAD成为可能 • 适用： 单发脓肿、高危人群 • 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 • 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓
肿, 筛选出耐药菌株 • 对策：PAD+合理抗菌药物使用
开放引流
– 减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合 征, 防治MOD
• 腹腔冲洗的作用获得肯定，但一次腹 腔冲洗无法清除干净坏死组织
• 但反复手术和多次腹腔冲洗对循环、 呼吸功能较大，需要机械通气、床旁 血液透析
• 组织愈合与营养支持？
引流方式的改进
• 引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及 感染源处放置引流
• 被动引流
主动引流
• 主动引流也要注意引流管的选择
• 滴水双腔负压吸收管---- （黎氏）双套管
SIRS-
Sepsis
at least 2 of the followings： SIRS plus Documented Infection
•T >38°or < 37°C
•P >90 beats/ min
Severe Sepsis
Sepsis plus organ failure
•RR > 20 breaths/min
w viscus of origin into the peritoneal space and is associated with either abscess formation or peritonitis
复杂腹腔感染诊治方法(cIAIs)
处理
1 原发病灶的局部处理； 2 抗感染药物的使用； 3 复苏及脏器功能支持。
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
SIAI的临床特点
• 进行性脏器功能障碍 • 持续性腹腔或腹膜后广泛感染 • 大多起病急、发展快、变化多、病情重 • 死亡率高达5%-50% • 常表现为弥漫性腹膜炎、多发性腹腔或腹
膜后脓肿，如： 重症胰腺炎合并腹腔感染 空腔脏器穿孔/破裂与吻合口瘘合并感染
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
– 体温、心率、WBC、呼吸率
• CARS期 （代偿性抗炎症反应）：
– HLA-DR表达持续降低 – CD8>CD4, TH1 TH2
• MARS期（混合性拮抗物反应综合征）:
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
感染源控制措施
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
IAI感染源控制原则
• 尽早介入的原则 • 损伤控制的原则 • 控制、去除感染源
at least 2 of the followings： SIRS plus Documented Infection
•T >38°or < 37°C
•P >90 beats/ min
Severe Sepsis
Sepsis plus organ failure
•RR > 20 breaths/min
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
严重腹腔感染的治疗
严重腹腔感染的治疗在普通外科的工作中，常会遇到腹腔严重感染的病例。
治疗具有一定的难度，病情危重，因此腹腔严重感染的治疗一直是临床工作中较难攻克的难题。
我院在2009-2021年共收治了严重腹腔感染病例8例。
病因分别为：急性化脓性阑尾炎1例，刀捅伤致胃、结肠破裂3例，车祸致肝破裂、十二指肠破裂2例，结肠癌根治术后肠瘘2例。
本文以此8例患者为基础重点讨论严重腹腔感染的治疗。
1 严重腹腔感染的常见病因常见病因有：腹部外伤导致腹腔内脏器的破裂（特别是空腔脏器的破裂），急性化脓性胆管炎，重症胰腺炎，狡窄性肠梗阻，严重化脓性阑尾炎以及胃肠道手术后的消化道瘘。
2 严重腹腔感染的诊断在原发病的基础上，如伴有高热（39℃），血象升高（15.0×109/L），行腹部B超、CT检查提示腹腔大量积液，多可确诊。
此类患者后期常常伴有休克甚至多器官功能障碍。
3 治疗严重腹腔感染在治疗上存在一定的困难，主要为以清除感染灶控制感染为主的综合治疗。
3.1 抗休克患者病情凶险，出现休克，引发急性全身炎性反应综合征（SIRS），甚至引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及急性肾功能衰竭，如病情继续发展可发生多脏器功能衰竭（MOF）。
由此可见此类疾病的治疗在时间上还是十分紧迫的。
因此时休克以感染性休克为主，故在抗休克的基础上同时要积极抗感染。
在心电、血氧饱和度等生命体征检测下，立即给予补充血容量，晶体液、胶体液相结合。
早期即应用糖皮质激素，同时应用血管活性药物，如：多巴胺、去甲肾上腺素。
必须监测中心静脉压（CVP），及时掌握补液情况，并根据CVP情况调整补液总量及速度。
避免出现补液过多、过快而造成急性肺水肿，加重病情。
3.2 抗感染治疗严重腹腔感染最重要的治疗还是在感染源的处理上。
3.2.1 开腹手术處理腹腔感染最直接的方法就是开腹探查，清除感染灶，清除坏死组织，吸尽脓液并充分引流。
严重腹腔感染通过腹部B超、CT检查多可明确诊断。
复杂腹腔感染的抗菌治疗
腹腔感染的治疗原则
• 复苏（脓毒症的处理） • 处理感染源
– 清除感染源 – 清创坏死组织 – 引流
• 应用抗菌药物 • 营养与免疫调控
Clinical Infectious Diseases，2010，50：133-164
初始复苏治疗
对于组织低灌注患者（表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳
ESBL的大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌
Clinical Infectious Diseases，2010，50：133-164
腹腔感染的诊断
• 临床症状和体征：腹膜刺激征，发热，血 WBC计数 警惕老人及体弱病人无腹膜刺激征
• 病原学：及时留取标本送涂片染色及培养
Clinical Infectious Diseases，2010，50：133-164
面对腹腔感染的病人
• 强势的ICU医生 – 局外人更清楚
• 弱势的外科医生 – 不愿承认，躲避 – 寻找其它原因：肺炎、ARDS、肾衰
• 一半至三分之一死于腹腔感染
腹腔感染与腹膜炎
腹膜炎
腹腔感染
腹腔感染
• 急性弥漫性腹膜炎 • 腹腔脓肿
– 膈下脓肿 – 盆腔脓肿 – 肠袢间脓肿
• 腹腔器官的感染
严重腹腔感染
• 伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹 腔感染
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Intensive Care Med (2013) 39:165–228
<4000/L ,or >10% immature forms
复杂感染的诊治思路
K. pneumoniae
60
51.7
53
50
39.9
40
45.2 42
39.1
30
20
55.6 56.5 56.2
55.3 54
50.7
56.4 51.5
43.4 41.4 43.6
45.2
38.5
33.9
31.8
30.6
27.4 25.7
10
0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
45.4 44.9 42.8 39.7 29.7 29 24.4 24.3 24.3 19.6 19.2 17.7 17.6 14.1 10.1 9.8 6.1 5.9
0
10
20
30
45.9 52.6 55.7
53.3 67.4 70.2 71.3 71.6 75 77.7 71.6 77.7 81.8 84.8 89.4 89.9 93.9 72.5
19246株不动杆菌属(鲍曼不动91.5%)对抗菌药的耐药率（%） （2017）
CHINET中国细菌耐药监测网（2107年）
耐药率（％）
13254株铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药率（%） （2016）
50
46
45
40
35
30
28.7 25.3 26.3 26.6
25
20 15
13.3 13.8 15.7 16.7 16.8 17.5 18.3
表皮葡萄球菌 鲍曼不动杆菌 人葡萄球菌
革兰阴性菌
主要革兰阴性杆菌分离率变迁
CHINET中国细菌耐药监测网（2107年）
复杂性腹腔感染的处理
P 0.026 0.021
0.029 0.005 0.004
0.003
Antimicrob Agents Chemother. 2010 March; 54(3): 1207–1212.Leabharlann 替加环素的PK/PD 特性
AUC随剂量增加而呈线性增加 (12.5 to 300 mg 静滴大于 1 小时)
Adapted from Muralidharan G, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:220-229.
替加环素及对照药治疗不同感染的病死率
Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331–336
单药治疗的广谱或超广谱抗菌谱
抗生素
Β内酰胺类/ β内酰胺酶抑制剂合剂 3代头孢 替加环素 糖肽类 碳青霉烯类 喹诺酮类
革兰阴性
革兰阳性
复杂性腹腔感染的治疗
医院ICU/急诊科
复杂性腹腔内感染
• 复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染 扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和/或 脓肿
➢ 有原发的感染灶 ➢ 发生扩散，继发 ➢ 细菌种类复杂 ➢ 出现在原发与继发
性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎 或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎
• 胰腺相关感染
➢重症胰腺炎后腹膜后感染 ➢坏死组织感染 ➢消化道漏：胰漏、胆漏、肠漏、胃漏 ➢残余感染
1237例腹腔内微生 物学确诊的感染
复杂性腹腔内感染常见微生物
病原菌
大肠埃希菌 克雷伯菌属 铜绿假单胞菌 奇异变形杆菌 肠杆菌科
脆弱拟杆菌 其他拟杆菌属 梭菌属 普雷沃登菌属 消化链球菌属 梭杆菌属 真杆菌属
论坛总结复杂性腹腔感染诊疗思路全展示
论坛总结复杂性腹腔感染诊疗思路全展示————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：【论坛总结】复杂性腹腔感染诊疗思路全展示车在前-－上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊IＣU 病区主任,副主任医师。
１99８年本科毕业于山东医科大学（临床医学专业),20０5年博士毕业于上海第二医科大学（内科学专业）。
毕业后一直工作于上海瑞金医院急诊和重症监护等临床一线，有较为丰富的临床实践经验,掌握急诊常见病的诊疗常规,能独立处理危重病。
掌握多项基本操作技能,包括:经皮气管切开、深静脉穿刺、经皮胃造瘘、呼吸机操作、心肺复苏、透视下留置三腔胃管等。
何娟－-上海交通大学医学院附属瑞金医院ICU专业临床药师，副主任药师，IＣU带教药师,中华医学会首批师资带教。
长期从事瑞金医院急诊ICU的临床药学工作,积累了丰富的工作经验。
目前担任:中国药理学会治疗药物监测委员会青年委员，上海市医学会临床药学分会ICＵ学组委员,上海市医学会临床药学分会儿科临床药理学组委员，瑞金医院抗菌药物管理小组（ＡMS)秘书。
问答整理1.车老师好，有个问题想请教您，腹腔感染常规经验用药需要覆盖肠球菌么？答:初始经验治疗，评估病情严重程度，根据严重程度,选择经验用药。
2.想问下老师初始治疗方案中为何用利奈唑胺不用万古霉素呢?答：万古霉素，对于肾脏损伤患者,高龄,高代谢状态患者,调整用药较难。
3.有一个问题,我院近期有一个胰腺癌晚期患者,现在并发了一个肝脓肿，位置不宜穿刺，医师经验性使用亚胺培南抗感染治疗，之后血培养提示屎肠球菌,医师停掉亚胺培南，使用万古霉素抗感染治疗。
想请教车老师,这种情况还需要覆盖G-杆菌么？因为肝脓肿亚裔患者常见是“肺克”为致病菌，还需要使用抗阴性菌和厌氧菌的药么?谢谢老师解答答:这是病原学流行病结果，通常,经验性用碳氢酶烯，可以覆盖肺克,和厌氧菌。
复杂腹腔感染的诊治策略
微创引流
• 损伤控制原则 • 途径：腔镜/超声/CT引导/内镜/介入/腔道 • 可反复实施 • 适用： 单发脓肿、高危人群 • 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 • 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选
• 继发性腹膜炎或腹腔脓肿 • 脓毒症 • 严重脓毒症 • 脓毒症休克 • 多器官功能不全或衰竭
SIA I的常见病因（一）
吻合口瘘
黄家驷外科学(第六版)
严重腹腔感染概念
• 严重腹腔感染( SIA I)是指合并脓毒症与脓 毒症休克的腹腔感染。严重腹腔感染多发 生于重症胰腺炎、消化道穿孔或破裂、消 化道吻合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现 在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发 性或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎。
膜后脓肿，如： 重症胰腺炎合并腹腔感染 空腔脏器穿孔/破裂与吻合口瘘合并感染
*克氏外科学（17版）.Sabiston.Textbook.Of.Surgery.17Th.Ed
腹腔感染的发病率在增加
弥漫化脓性腹膜炎
阑尾周围脓肿
复杂腹腔感染诊治指南
严重脓毒症与脓毒症休克指南
感染源控制
复杂腹腔感染的诊治策略
• 社区获得性感染
– 化脓性阑尾炎、阑尾脓肿 – 消化道穿孔并腹膜炎
• 医院获得性感染
– 术后吻合口瘘合并腹腔感染 – 胰腺炎合并感染 – 手术部位感染 – 通气相关肺炎 – 导管相关感染
定义
狭义的腹腔感染：腹膜炎和腹腔脓肿； 广义的腹腔感染：腹部的感染性外科疾病； 复杂性腹腔感染：属于继发性腹腔感染范畴，指感染致病菌超越原发受累的器官 进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿.Complicated intra-abdominal infection extends beyond the hollo
复杂腹腔感染
连续药敏监测结果显示，腹腔感染主要致病菌对亚胺培 南敏感性高
产ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的耐药菌株不断增加， 但对亚胺培南耐药率并未明显增加，对亚胺培南仍保持 较高敏感性
复杂性腹腔感染 (IAIs)
抗感染药物选用指南——美国感染病学会(IDSA)推荐
亚胺培南在复杂性腹腔 感染的应用
内容
概念 复杂腹腔感染常见病原菌 起始充分治疗的诊治策略 亚胺培南在腹腔感染的优势和安全性
概念
复杂性腹腔感染(complicated intraabdominal infections)
感染致病菌不仅累及空腔脏器，还穿透原发受累 的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.
复杂性腹腔感染(IAIs)的微生物 学特点
混合杆菌感染为特征
– 以肠杆菌科为主，大肠杆菌感染占多数
非发酵菌和厌氧菌感染比例增加
1.Journal of Antimicrobial Agents 11(1999)107-113 2.Arch Surg.1997;132:1294-1302. 3.Antimicrobial Chemotherapy(1995)35,139-148 4.Scand J Infect Dis 29:503-508,1997. 5.Drugs exptl clin res xxv(6) 243-252(1999) 6.Scand J Infect Dis 28:513-518(1996)
AmpC -
严重腹腔感染的外科救援策略与技术
严重腹腔感染的外科救援策略与技术摘要严重腹腔感染是指合并有脓毒症或脓毒性休克的腹腔感染，亦称腹腔脓毒症。
手术后并发症、创伤和急腹症均可引起严重腹腔感染，外科救援是指腹腔感染发生后所采取的一系列急救措施。
导致外科救援失败的机构因素包括医院规模、高新技术、外科医生和护理人员素质。
导致外科救援失败的患者因素有高龄、糖尿病和急慢性脏器功能障碍。
指导腹腔感染外科救援的策略包括损伤控制外科理论和损伤控制性复苏策略。
应根据感染严重度，尽快采取由小到大逐渐升级的感染源控制措施。
这些措施依次为去除血管内导管、更换腹腔引流管、腹腔穿刺器辅助的经皮脓肿穿刺引流、剖腹引流术和腹腔开放疗法。
由于严重腹腔感染的致病菌多为表达耐碳青霉烯酶的多重耐药菌，故可在细菌药敏结果出来前，通过快速鉴定碳青霉烯酶型，提前指导经验性抗生素的选择，即〃先酶后菌〃的抗生素选择策略。
严重腹腔感染是指合并有脓毒症或脓毒性休克的腹腔感染，亦称为腹腔脓毒症。
严重腹腔感染的常见病因包括手术后并发症、创伤和急腹症。
严重腹腔感染造成的全身炎性反应，可导致多脏器功能的持续损害。
如处理不及时，炎性反应持续，可引起多脏器功能障碍进行加重，并发症频发,使患者进入持续危重症状态(PerSiStentCritiCalillness,PCl)或慢性危重病状态(ChroniCcriticalillness,CCI),病死率高达20%"49%o为了提高严重腹腔感染的救治成功率，需要尽快采取一系列急救措施。
因为这些急救措施的紧急程度和重要程度类似于将受害者从地震灾害或火灾中救出，故欧美专家称这一系列行动为外科救援(SUrgiCalrescue)o近十多年来，围绕着外科救援形成了成熟的概念和措施，有力地提高了以腹腔感染为主的术后并发症、创伤和急腹症等急重症患者的救治成功率。
一、外科救援相关概念1.外科救援：是现代急重症外科(acutecaresurgery,ACS)的一个崭新概念。
复杂腹腔感染的诊治策略共73页
Байду номын сангаас 56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
复杂腹腔感染的诊治策略
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
复杂腹腔感染
2010 IDSA指南——医院获得性腹腔感染
HI感染的病原体
铜绿假单胞菌耐药菌 株<20% ，产ESBL的 肠杆菌，不动杆菌或 其他MDR的GNB 产ESBL的肠杆菌 对头孢他啶耐药的铜 绿假单胞菌菌株>20% MRSA
碳青霉烯 类*
推荐
推荐 推荐 不推荐
经验性抗菌治疗推荐方案
哌拉西林他唑巴坦
头孢他啶/ 头孢吡肟 +甲硝唑
亚胺培南在复杂性腹腔 感染的应用
内容
概念 复杂腹腔感染常见病原菌 起始充分治疗的诊治策略 亚胺培南在腹腔感染的优势和安全性
概念
复杂性腹腔感染(complicated intraabdominal infections)
感染致病菌不仅累及空腔脏器，还穿透原发受累 的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿
大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌依次为腹腔 感染最常见致病菌
连续药敏监测结果显示，腹腔感染主要致病菌对亚胺培 南敏感性高
产ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的耐药菌株不断增加， 但对亚胺培南耐药率并未明显增加，对亚胺培南仍保持 较高敏感性
复杂性腹腔感染 (IAIs)
抗感染药物选用指南——美国感染病学会(IDSA)推荐
Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2003;37:997-1005.
抗生素治疗开始的时间
一旦拟诊腹腔感染，伴全身和局部炎症反应
立刻开始抗生素治疗
治疗一定不能延迟到
正确的诊断成立 可用的培养结果
不用抗生素或初始治疗不恰当
– 非发酵菌主要包括铜绿假单胞菌和不动杆菌
产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌比例升高
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经验性抗感染治疗－药物选择的考虑
• 选择哪种抗菌药物( ?)
•
感染部位的常见病原学( )
•
选择能够覆盖病原体的抗感染药物( )
•
-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用
• 考虑药代动力学/药效动力学()
• 考虑病人生理和病理生理状态( )
•
高龄/儿童/孕妇/哺乳( )
常见腹腔感染类型的微生物学 , . , 2007, 30 (. 4): s29-37.
原则及演变
• 抗生素不能代替引流 • 非手术疗法不能代替手术 • 引流不能代替合理的抗生素使用 • 手术不能代替合理的非手术疗法 • 复苏 • 抗感染药物的合理使用 • 脏器功能支持 • 免疫营养
抗生素在腹腔感染中的作用
复杂腹腔感染的临床表现
• 继发性腹膜炎或腹腔脓肿 • 脓毒症 • 严重脓毒症 • 脓毒症休克 • 多器官功能不全或衰竭
I的常见病因（一） 吻合口瘘
黄家驷外科学(第六版)
严重腹腔感染概念
• 严重腹腔感染( I)是指合并脓毒症及脓毒症休克的腹腔感染。严重腹腔感染多发生于重症胰腺炎、消化道穿 孔或破裂、消化道吻合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发性或持续 性腹膜炎，即第三型腹膜炎。
2： T >38°
< 37°C P >90
> 20 > 12,000 ,
<4,000 >10%
1992
第三型腹膜炎
• 定义：指原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素治疗后,腹腔感染仍持续或复发。由 提出,亦称为复发性或持 续性腹膜炎。
• 特点：发生于重危病人，多伴有脏器功能衰竭，免疫功能下降，持续的全身感染伴随着反复发作的腹腔感 染。
的临床特点
• 进行性脏器功能障碍
• 持续性腹腔或腹膜后广泛感染
• 大多起病急、发展快、变化多、病情重
• 死亡率高达550%
• 常表现为弥漫性腹膜炎、多发性腹腔或腹膜后脓肿，如：
•
重症胰腺炎合并腹腔感染
*克氏外科学（17版）.17
腹腔感染的发病率在增加
弥漫化脓性腹膜炎
感染源控制措施
腹腔冲洗
• 100200 • 物理减菌 • 减少坏死组织和种种炎性介质 • 广泛腹腔冲洗，不会导致感染的扩散 • 抗休克作用
• 腹腔冲洗的作用获得肯定，但一次腹腔冲洗无法清除干净坏死组织 • 但反复手术和多次腹腔冲洗对循环、呼吸功能较大，需要机械通气、床旁血液透析 • 组织愈合及营养支持？
引流方式的改进
• 引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及感染源处放置引流
• 被动引流
主动引流
• 主动引流也要注意引流管的选择
• 滴水双腔负压吸收管 （黎氏）双套管
微创的理念:（）
• 前提：B超、的出现使得成为可能 • 适用： 单发脓肿、高危人群 • 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 • 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选出耐药菌株 • 对策：合理抗菌药物使用
• 清除腹腔残余细菌，减少毒素吸收 • 杀灭进入血循环的细菌，防止细菌播散 • 防止第三类型腹膜炎发生 • 降低死亡率
目前外科感染抗生素应用的不足
• 经验用药缺乏依据: • 缺乏本医院本科室细菌流行病学和细菌耐药资料 • 个别医院或几所大医院的细菌学资料难以参考 • 缺少外科标本的资料 • 目标用药： • 由于传统细菌培养方法较慢,外科医生对目标性用药尚未形成习惯 • 标本的采集、运送环节存在缺陷
• 期： • 体温、心率、、呼吸率 • 期 （代偿性抗炎症反应）： • 表达持续降低
• 8>4, 1 2 • 期（混合性拮抗物反应综合征）:
复苏支持的极限
感染源控制措施
感染源控制原则
• 尽早介入的原则 • 损伤控制的原则 • 控制、去除感染源 • 引流、更换引流 • 适度清创 • 腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管 • 确定性手术
复杂腹腔感染的诊治策略
• 社区获得性感染 • 化脓性阑尾炎、阑尾脓肿 • 消化道穿孔并腹膜炎 • 医院获得性感染 • 术后吻合口瘘合并腹腔感染 • 胰腺炎合并感染 • 手术部位感染 • 通气相关肺炎 • 导管相关感染
定义
狭义的腹腔感染：腹膜炎和腹腔脓肿； 广义的腹腔感染：腹部的感染性外科疾病； 复杂性腹腔感染：属于继发性腹腔感染范畴，指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿.Complic ated intra-abdominal infection extends beyond the hollow viscus of origin into the peritoneal space and is associated with e ither abscess formation or peritonitis
开放引流
减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征, 防治 便于清除感染坏死组织 彻底 及时止血 及时发现肠外瘘等并发症 创伤大、并发症相对多
微创引流
• 损伤控制原则 • 途径：腔镜/超声引导/内镜/介入/腔道 • 可反复实施 • 适用： 单发脓肿、高危人群 • 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 • 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选出耐药菌株、复发率高 • 对策：合理抗菌药物使用
处理
1 原发病灶的局部处理； 2 抗感染药物的使用； 3 复苏及脏器功能支持。
4 . N 89. 2009: 421–437
复杂腹腔感染 弥漫性或局限性化脓性腹膜炎 阑尾穿孔或阑尾周围脓肿 胃十二指肠穿孔（24h未手术者） 外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者） 非外伤性小肠结肠穿孔 腹腔脓肿和腹膜后脓肿 腹部手术后腹腔内感染 术后吻合口瘘合并腹腔感染 胰腺炎合并感染
阑尾周围脓肿
复杂腹腔感染诊治指南
严重脓毒症及脓毒症休克指南
感染源控制
• 复苏可以很成功 • 脏器功能支持水平可能很高 • 但作用有限 • 因为病因治疗（感染源控制）是决定性的 • 腹腔感染的感染源控制 • 坏死性筋膜炎的治疗
复苏及器官功能支持的目的
• 促进病人的直接恢复 • 大手术、创伤术后、感染源控制手术后 • 或暂时恢复，赢得病因治疗的机会 • 腹腔感染 • 皮肤软组织感染 • 有计划多次剖腹术