2015-AHAASA-自发性脑出血最新诊疗指南
2015年AHA国际心肺复苏指南
2015年版心肺复苏指南重点更新
1. AHA 成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另 一链为院外急救体系；
2. 手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现 代化电子设备能够发挥重要作用；
3. 以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应 小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。
专业人员该怎么做
BLS 中成人高质量心肺复苏的注意事项
1. 基本原则： 施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以
缩短开始首次按压的时间；
由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估 （分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气 或取得球囊面罩进行人工呼吸、取回并设置好除颤器同时 进行）；
5.为帮助患者预防大脑退化损伤，目标温度管理方面，最新证据显示 温度范围可以扩宽到 32-36 摄氏度并维持至少 24 小时；
6. 对于呼吸衰竭伴有肌紧张，且带有胎便的新生儿，目前还没有充 足证据支持常规气管插管。新指南建议在辐射加温器下进行心肺复苏 以帮助新生儿更快地获得氧气供应。
2. 高质量的心肺复苏
靠 在患者胸上；
（2）. 减少按压中断：胸外按压在整体心肺复苏中的目标比例至少 为 60%；
（3）. 若紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治干预，对 院外心脏骤停者可以考虑在综合救治中使用被动通气技术；
2015年AHA国际心肺复苏指南
电除颤选择时机
电除颤能量选择
电除颤电极片位置
2015年版心肺复苏指南要点：快速行动 + 团 队协作是救命关键
10 月 15 日，美国心脏学会（AHA）在 2010 版心肺复苏 指南的基础上进行了更新，新版指南发布在 Circulation 杂志上。强调如何做到快速行动、合理培训、使用现代科 技及团队协作来增加心脏骤停患者的生存几率。
2015中国脑出血诊疗指导规范标准
中国脑出血诊疗指导规2015-05-08 22:06来源：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会作者：脑卒中防治系列指导规编审委员会字体大小-|+一、概述脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家 ICH 占脑卒中患者的 25%-55%，而欧美国家 ICH 仅占脑卒中患者的 10%-15%。
ICH1 个月死亡率髙达 35%-52%， 6 个月末仍有 80% 左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。
规 ICH 的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。
二、脑出血的分类脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。
目前国际上尚无公认的分类，欧洲将 ICH 分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将 ICH 命名为非动脉瘤性、非 AVM 性、非肿瘤性自发性脑出血。
原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。
继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占 ICH 的 15%-20%。
原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。
在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达 70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。
而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有 ICH 的 80%-85%。
本指导规仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。
三、辅助检查1. 影像学检查影像学检査是诊断 ICH 的重要方法，主要包括：脑 CT、 MRI 和脑血管造影等。
CT 及 MRI 能够反映出血的部位、出血量、波及围及血肿周围脑组织情况。
中国脑出血诊疗指导规范
规律运动
适量运动可以增强心肺功能，提 高血管弹性，有助于预防高血压
和糖尿病。
控制体重
肥胖会增加心脑血管疾病的风险 ，保持适当的体重有助于预防脑
出血。
高危人群筛查与监测
高血压筛查
定期检查血压，控制血压在正常范围内，以预防 高血压引起的脑出血。
糖尿病筛查
定期检查血糖，控制血糖在正常范围内，以预防 糖尿病引起的脑出血。
公众教育
开展脑出血防治知识讲座、健康咨询 等活动，为公众提供专业的健康指导 和服务，提高公众的健康素养和自我 保健能力。
THANKS
感谢观看
诊断流程
根据病史及神经系统检查，结合头颅CT或MRI等影像学检查，可明确诊断。
02
诊疗技术
影像学检查
01
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03CBiblioteka 扫描显示脑出血的部位、范围 和程度，帮助判断病因和 制定治疗方案。
MRI检查
提供更细致的脑组织图像 ，有助于判断脑出血的原 因和预后。
DSA检查
显示脑血管结构和病变， 帮助诊断脑血管疾病。
按出血部位分类：基底节区出 血、脑叶出血、脑干出血、小 脑出血等。
流行病学与危险因素
流行病学
脑出血发病率高，每年新发病例 约180万，其中50%以上死亡， 存活者中约30%遗留严重残疾。
危险因素
高血压、糖尿病、高血脂、吸烟 、饮酒、肥胖等。
诊断标准与流程
诊断标准
中老年患者，突发意识障碍、偏瘫、失语、头痛、呕吐等症状，应考虑脑出血 可能。
血管疾病筛查
检查血管健康状况，预防血管疾病引起的脑出血 。
急性期救治与转运规范
01
02
03
脑出血
ICH 患者自住院开始即应给予间歇充气加压治疗以预防深静脉血栓形成。（I类；A级证
据；修订）。
ICH外科治疗
快速清除血肿，缓解颅高压，挽救生命，降低致残率 脑实质出血：开颅血肿清除术、微创手术（MIS）、去骨瓣减压
术
脑室出血：大多数为继发性，且与累及基底节和丘脑的高血压
CT值：75-80Hu
血肿量=0.5 × 最大面积长轴×最大面积短轴 ×层面数（cm），不规则血肿欠准
确
增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。
头MRI在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT，急期性诊断应用上有局限性。
表现主要取决于血肿所含血红蛋白量的变化。
脑叶---大脑 前、中、后动脉 的皮层穿支动脉 B 基底节--大脑中动脉豆纹 动脉 C 丘脑----大 脑后动脉的丘脑 膝状体动脉 D 脑桥----基 底动脉旁正中支 E 小脑----小脑前下、后下、 上动脉
A
分型
病因分型 原发性脑出血：主要是低信号（早期）
影像学检查
脑血管检查： DSA：清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，
畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓 塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，为血管病变检查金 标准。
CTA、MRA：快速，无创，筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤；
ICH内科治疗
脱水降颅压，减轻脑水肿
水肿高峰：脑出血后3-5天
高渗脱水药为主：减轻脑水肿、降低颅内压（ICP）、防
止脑疝形成。 甘露醇：125-250ml，快速静脉滴注，每6-8小时1次，5-7天。 呋噻米：20-40mg静脉注射 20% 人血白蛋白：50-100ml，静脉滴注，日 一次 甘油果糖：250ml，每日1-2次，适用于肾功能不全者
《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》要点
《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》要点1 概述自发性脑出血（以下简称脑出血）是指非外伤引起的成人脑部大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致脑实质内出血。
按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。
其中，原发性脑出血在脑出血中约占80％~85％，主要包括高血压脑出血（约占50％~70％）、淀粉样血管病脑出血（CAA，约占20％~30％）和原因不明脑出血（约占10％）。
继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管瘤、动静脉瘘、Moyamoya 病（烟雾病）、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物副反应等原因导致的脑出血。
2 诊断本共识主要针对原发性脑出血，诊断标准如下：①有明确的高血压病史（高血压脑出血患者）；②影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑出血患者），脑叶（CAA患者）；③排除凝血功能障碍和血液性疾病；④CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血管病变（选择1~2种检查）；⑤超早期（72小时内）或晚期增强MRI排除脑肿瘤。
3 院前与急诊室的急救管理⑴在发病现场进行急救时，首先观察患者生命体征（记录脉搏P、呼吸R、血压BP）及意识状况、瞳孔变化。
应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通道。
如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸。
如患者血压过高或过低，可用升压或降压药将血压维持在基本正常范围内。
如患者发病时发生外伤，应注意检查有无骨折、开放性损伤及闭合性脏器出血，根据情况给予简易处理。
经紧急现场处理后，立即转送患者至距离最近且有资质的医疗机构。
转运途中应注意使患者始终保持头侧位，减少颠簸。
⑵到达急诊科，立即进行初诊。
需再次确认患者生命体征，力争保持生命体征平稳。
急诊抢救过程中应高度强调气道管理的重要性，始终保持呼吸道通畅。
对于呼吸障碍或气道不通畅的患者，必须立即进行气道插管，插管有困难的可紧急气管切开，推荐环甲膜穿刺、经皮气管切开或气管正位切开。
自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识(全文)
自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识（全文）概述自发性脑出血（sponteneoues intracerebral hemorrhage，以下简称脑出血）是指非外伤引起的成人颅内大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致的脑实质内出血。
按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。
其中，原发性脑出血在脑出血中约占80％~85％，主要包括高血压脑出血（约占50％~70％[1]）、淀粉样血管病脑出血（CAA，约占20％～30％）和原因不明脑出血（约占10％）。
继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管畸形、动静脉瘘、Moyamoya病（烟雾病）、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物不良反应等原因导致的脑出血。
为规范临床诊疗行为，提高脑出血的诊治水平，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》（以下简称共识）。
诊断本共识主要针对原发性脑出血，诊断标准如下：1. 有明确的高血压病史（高血压脑出血患者）；2. 影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑出血患者）、脑叶（CAA患者）；3. 排除凝血功能障碍和血液性疾病；4. CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血管病变（选择1~2种检查）；5. 超早期（72h内）或晚期增强MRI检查排除颅内肿瘤。
院前与急诊室的急救院前急救和急诊处理对抢救生命、改善脑出血患者的预后至关重要，其流程如下：1. 院前急救：在发病现场进行急救时，首先观察患者的生命体征（记录脉搏、呼吸、血压）及意识状况、瞳孔变化。
应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通道。
如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸。
如患者血压过高或过低，可用升压或降压药将血压维持在基本正常范围内。
美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南(2015)》
美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南(2015)》大面积脑梗死(large hemispheric infarction，LHI)也称恶性大脑中动脉梗死，是导致人类死亡或残疾的重要疾病。
此类患者具有较典型的临床症状，相对单一的进程，常常因小脑幕切迹疝而死亡。
为此，在美国心脏协会/美国卒中协会(American heartassociation/American stroke association，AHA/ASA)《大脑和小脑梗死伴水肿治疗指南(2014)》基础上[1]，美国神经重症监护学会(neurocritical care society,NCS)、德国神经重症监护和急诊医学学会(German society for neuro-intensive care and emergency medicine)汇集了来自北美和欧洲神经重症、神经外科、神经内科、神经介入和神经麻醉等多学科专家，为解决LHI治疗中遇到的诸多临床问题制定了2015年《大面积脑梗死治疗指南》[2]。
该指南对提高LHI临床诊疗水平具有重要的指导意义。
内科治疗相关问题1．体位：头部抬高可促进静脉回流并降低颅内压，同时也降低脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)。
平卧位颅压增高，但CPP也随之增加。
大多数LHI可取平卧位，但应注意预防误吸；对伴有高颅压者，可取头高30°位(弱推荐，极低质量)。
2．呼吸道相关问题：LHI常伴有意识障碍、呼吸运动减弱、保护性反射减弱以及吞咽困难，易出现呼吸衰竭。
机械通气是肺脏功能支持治疗的重要手段。
(1)气管插管：格拉斯哥昏迷评分(GCS)<10、呼吸衰竭、保护性反射减弱、颅内压增高、梗死面积>2/3大脑中动脉供血区域、中线移位、肺水肿、肺炎以及拟手术患者，都是气管插管的适应证。
对于伴有呼吸功能不全或神经功能恶化者，应行气管插管(强推荐，极低质量)。
蛛网膜下腔出血诊治指南.
七、医院诊疗水平的要求
蛛网膜下腔出血诊治指南
一、SAH的流行病学
AHA/ASA指南和欧洲卒中组织（ESO）指南 结果是同样的，发病率最高是日本和芬兰， 年平均发病率9.1/10万，女性高于男性， 发病率随年龄增长而升高。在欧盟每年约 有36000例SAH患者。AHA/ASA报告，美国 的流行病学研究报道的病死率（中位数） 为32%，而欧洲为42%~43%。ESO称，尽 管治疗方法进步，但aSAH的病死率（约1/3） 和严重残疾率（1/6）仍很高。在1973年至 2002年间，其病死率下降了17%。
5.对于存在脑缺血风险并有贫血的aSAH患者， 输注浓缩RBC纠正贫血可能是合理的。但最佳 的血红蛋白目标值有待进一步明确（IIb级血推 荐，B级证据）（新推荐）。 6.使用醋酸氟氢可的松和高张盐水对于预防和 纠正低钠血症是合理的（IIa级推荐，B级证 据）。 7.aSAH后肝素诱导性血小板减少症和深静脉血 栓形成并不少见，应早期诊断并进行针对性治 疗，但尚需进一步研究以确定理想的筛查手段 （I级推荐，B级证据）（新推荐）。
二、转归与预后
AHA/ASA指南： 1.应用简单的量表（如Hunt-Hess和WENS分级 量表）快速确定aSAH患者的严重程度，它是 aSAH的最有效的预测因素（I级推荐，B级证 据）。 2.动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预 后极差。推荐对疑似aSAH患者进行紧急评估 和治疗（I级推荐，B级证据）。 3.建议对出院后的aSAH患者进行认知、行为和 社会心理学等的全面评价（IIa级推荐，B级证 据）（新推荐）。
关于血压管理的推荐 1.在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持 在180mmHg以下；使用止痛药和尼莫地平 就有可能实现这一目标。 2.如果用这些治疗方法后收缩压依然很高， 应考虑进一步降低血压（IV级推荐，C级证 据）。 3.如果血压被降低，平均动脉压应至少维持 在90mmHg。
颅内血肿的微创手术治疗
穿刺当天
拔管前1天
拔管后第1天
侧脑室微创穿刺引流术
脑出血的有效辅助手术方案，适用于脑室出血和脑出血破 入脑室。优点是手术简单易行，局麻手术，快速，脑损伤 小，可迅速降低颅内压，结合腰大池置管引流成了脑室积 血的主要治疗手段。
典型病例1 ：右侧丘脑脑出血破入脑室 手术方式：双侧侧脑室微创穿刺引流术
高血压得到较好控制。
颅内血肿微创手术禁忌症
出血量较大，病情危重，合并有脑疝或急性颅高压危象； 脑出血尚未稳定或合并有全身出血性疾病者； 具有明确的脑血管器质性病因，如动脉瘤、脑血管畸形、 烟雾病、肿瘤引起的自发性脑出血等
典型病例1：左侧基底节脑出血 手术方式：左侧小骨窗开颅微创血肿清除术
术前CT
典型病例4：右侧额颞顶慢性性硬膜下血肿 手术方式：右侧顶部微创穿刺引流术
• 血肿量：大于30毫升 • 1 脑叶出血>30毫升
• 意识：嗜睡，昏睡， • 2 壳核出血>20毫升
浅昏迷
• 3 丘脑出血>10毫升
• GCS评分：>8分 • 4 小脑出血>10毫升
• 中线偏移：<1.0厘米 • 5 排除了凝血功能障碍
血肿腔钻孔置管引流术（硬通道）禁忌症
• 1 超早期（ <6H）不主张手术； • 2 凝血功能稳定患者在血肿稳定的基础上发病8-24
术后第一天
典型病例1：左侧基底节脑出血 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
术后第五天
术后十八天
典型病例2：右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
术前CT
术后第一天
典型病例2：右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
术后第八天
2015年AHA心肺复苏指南
儿童基础生命支持和心肺复苏质量
• BLS的程序为C-A-B。心肺复苏应从30次/分 按压（单人）或15次/分按压（由两名医护 人员为婴儿和儿童进行复苏）开始，而不 是从2次通气开始。（目前仍存在知识差距， 需要具体研究来检验儿童心肺复苏的最佳 程序）。 • 按压深度：婴儿约4厘米左右，儿童5厘米左 右。 • 按压速率：100-120次/分。
用于复苏的血管加压药：肾上腺素
• 因不可电击心律引发心脏骤停后，应尽早 给予肾上腺素。研究发现，及早给予肾上 腺素可以增加ROSC、存活出院率和神经功 能完好存活率。
ETCO2预测复苏失败
• 经20分钟心肺复苏后，二氧化碳波形图检测 的ETCO2 仍不能达到10毫米汞柱，则恢复 自主循环和存活的机率极低。但不建议单 纯依靠ETCO2来决定终止复苏的时间。
用于复苏的血管加压药
• 肾上腺素在心脏骤停过程中可以给予。在 建议级别中略有下调。可以提高自主循环 恢复率和24小时存活率，但不能提高出院率。
新生儿复苏
• 新生儿的心脏骤停绝大部分是窒息性的，因此开始通气仍 然是最初心肺复苏的重点。 • 胎粪污染的羊水中出生的婴儿，肌张力差，呼吸不足，应 在辐射台下开展心肺复苏的初始步骤后如没有呼吸或心率 低于100次/分，则开始PPV，不建议常规插管用于气管内 吸引。 • 小于35周的早产儿复苏应该在低氧（21-30%）下开始，调 整氧浓度使氧饱和度达到健康足月儿达到的范围。 • 胸部按压和按压通气比（3：1）。在提供胸部按压时全部 使用100%氧气，心率一旦恢复，应立即降低氧浓度。 • 药物的使用没有变化。
2015年AHA心肺复苏及心 血管急救指南更新
米易县人民医院麻醉科 张劲涛
成人基础生命支持和心肺复苏质量
• 非专业施救者心肺复苏 • 医护人员BLS
2015年中国自发性脑出血诊疗多学科专家共识
概述
自发性脑出血是指非外伤引起的成人颅内大、小动脉、静脉和毛细血管 自发性破裂所致的脑实质内出血。（根据发病原因分为原发性和继发性 脑出血） 原发性脑出血在脑出血中约占80％～85％，主要包括高血压脑出血(约 占50％-70％)、淀粉样血管病脑出血(CAA，约占20％-30％)和原因不明 脑出血(约占10％)。 继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管畸形、动静脉 瘘、Moyamoya病(烟雾病)、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎 、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物不良反应等原因导致的脑出血。 为规范临床诊疗行为，提高脑出血的诊治水平，中华医学会神经外科学 分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中 筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家，共同制定了《中国自发 性脑出血诊断治疗专家共识》。
3．分诊至神经内／外科或神经重症加强医疗病房(NICU)
(1)颅内中小量血肿、无明显颅高压的患者，可暂时保守治疗， 在发病72h内严密观察，动态复查头颅CT； (2)颅内大量血肿(幕上出血量>30ml，幕下出血量>10ml，中线移 位超过5mm，环池及侧裂池消失)、或伴梗阻性脑积水、严重颅高 压甚至脑疝的患者，立即分诊至神经外科行手术治疗。有条件的 医院可将脑出血重症患者收住专门的卒中单元或NICU。
• (2)收缩压>220mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压 和频繁血压监测是合理的(Ⅱb类，c级证据)。但在临床实践中应 根据患者高血压病史的长短、基础血压值、颅内压情况及入院时 的血压情况个体化决定降压目标。
• (3)为了防止过度降压导致脑灌注压不足，可在人院时高血压基 础上每日降压15％～20％，这种分布阶梯式的降压方法可供参考。
2015 AHAASA 自发性脑出血最新诊疗指南
2015 AHA/ASA 自发性脑出血最新诊疗指南2015-06-12 21:05来源：作者：幸福的味道字体大小-|+自发性非创伤性脑出血（ICH）仍是全球范围内致残和致死的重要原因之一。
近期美国心脏病协会 / 美国卒中协会（AHA/ASA）发布了最新 ICH 治疗指南。
该指南一方面是为更新 2010 年出版的 AHA/ASA ICH 指南，纳入近五年发表的最新研究文献；另一方面是提醒临床医生治疗脑出血的重要性。
该指南由美国神经病学学会、美国神经外科医师协会、神经外科医师大会和神经重症监护学会认定，发表于近期的 Stroke 杂志。
这是一份有关急性 ICH 患者护理的全面循证指南，包括诊断、凝血障碍的治疗、血压管理、预防和治疗继发性脑损伤、颅内压控制、手术、预后的预测、康复、二级预防和未来思考等。
现将指南推出的 14 个方面的推荐意见归纳如下：一、急诊诊断和评估：1. 基线严重程度评估应该作为 ICH 患者初次评估的一部分（I 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）；2. 采取快速影像学检查（CT 或 MRI）来鉴别缺血性卒中和 ICH（I 类推荐，A 级证据；同上一版指南）；3. 行 CT 血管造影和增强 CT 以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb 类推荐，B 级证据）；如果临床表现和影像学检查可疑，CT 血管造影、静脉造影、增强 CT、增强 MRI、MR 血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变（包括血管畸形、肿瘤）具有一定价值（Ⅱa 类推荐，B 级证据；同上一版指南）。
二、止血和凝血障碍 / 抗血小板药物 / 预防深静脉血栓形成：1. 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该适当补充凝血因子或血小板（Ⅰ类推荐，C 级证据；同上一版指南）；2. 由于服用 VKA（维生素 K 拮抗剂）而导致 INR 升高的 ICH 患者，应停用 VKA，补充维生素 K 依赖的凝血因子，纠正 INR 值，并静脉应用维生素 K（Ⅰ类推荐，C 级证据）；使用PCCs（凝血酶原复合物）比使用 FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正 INR 更为迅速，作为首选考虑（Ⅱb 类推荐， B 级证据）。
脑出血治疗指南
①收缩压在150~220mmHg和无急性降压治疗禁忌证的脑出血
患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的（Ⅰ类，A级证
优于180mmHg目标值”[18]。美国心脏协会／美国卒中协会（
AHA/ASA）指南亦基于前述研究修改了血压管理的目标值。我国对
降压目标值参考AHA/ASA2015版指南[19]
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
精品课件
我国对降压目标值参考AHA/ASA2015版指 南[19]，并结合中国实际情况建议：
多学科专家共识
1. 有明确的高血压病史（高血压脑出血患 者）； 2. 影像学检查提示典型的出血部位，如基底 节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑 出血患者）、脑叶（CAA患者）； 3. 排除凝血功能障碍和血液性疾病； 4. CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血 管病变（选择1~2种检查）； 5. 超早期（72h内）或晚期增强MRI检查排 除颅内肿瘤。
关于降压目标，近来发表的急性脑出血强化降压实验（
INTERACT）[12]、INTERACT2[13]、急性脑出血降压治疗试验（
ATACH）[14]、脑出血急性降低动脉压试验（ADAPT）[15-16]、脑出血
紧急风险因素评估和改善的卒中急性管理研究（SAMURAI）[17]等临
床试验为早期强化降压（在发病后6h内将收缩压降至140mmHg以下
，并维持至少24h）提供了证据。其中，INTERACT2研究证实了早期
强化降压的安全性，提示早期强化降压改善预后的作用优于既往
180mmHg的降压目标。该研究被欧洲卒中组织（ESO）《自发性脑
出血管理指南》（2014版）纳入作为主要证据，推荐“急性脑出血发
病后6h内强化降压（1h内收缩压低于140mmHg）是安全的，且可能
ICH指南中文版
AHA/ASA自发性颅内出血管理指南—美国心脏病协会/美国中风协会专业医学指南译者：wxhsin2美国神经病学会证实该指南适用于神经科医师培训，美国神经外科医师协会和美国神经外科医师代表大会审阅了该指南并肯定了该指南的内容。
Lewis B. Morgenstern, MD, FAHA, FAAN, Chair;J. Claude Hemphill III, MD, MAS, FAAN, Vice-Chair; Craig Anderson, MBBS, PhD, FRACP;Kyra Becker, MD; Joseph P. Broderick, MD, FAHA; E. Sander Connolly, Jr, MD, FAHA; Steven M. Greenberg, MD, PhD, FAHA, FAAN; James N. Huang, MD; R. Loch Macdonald, MD, PhD;Steven R. Messé, MD, FAHA; Pamela H. Mitchell, RN, PhD, FAHA, FAAN;Magdy Selim, MD, PhD, FAHA; Rafael J. Tamargo, MD;本指南代表美国心脏协会、中风协会及心血管护理协会的观点。
目的：本指南旨在提供目前急性自发性颅内出血的诊断和治疗建议。
方法：本指南基于MEDLINE检索的结果，使用证据列表（evidence tables）来合成数据，写作组成员通过远程会议来讨论基于研究数据的推荐意见，并使用美国心脏协会中风分会的证据分级法则对推荐意见进行分级，本指南由6位审核专家及中风分会科学指南监督委员会和中风分会指导委员会全体成员审阅，并将于3年内完整更新。
结果：本指南旨在为颅内出血病人的管理提供基于研究数据的建议，本指南包括以下几个部分：诊断，止血方法，血压管理，住院病人护理，并发症预防，手术治疗，预后评估，康复，复发的预防及出院后注意事项。
2015国际心肺复苏指南(标注)
2015国际心肺复苏指南(标注)2015AHA心肺复苏指南更新要点（一）作者：AHA相关专家组来源：急诊医学资讯日期：2015-10-16为方便中国医师阅读习惯，本平台（急诊医学资讯）现提取AHA心肺复苏指南中的以下部分进行文字发布：1.成人基础生命支持和心肺复苏质量：非专业施救者心肺复苏2.成人基础生命支持和心肺复苏质量：医护人员BLS3.心肺复苏的替代技术和辅助装置4.成人高级心血管生命支持5.心脏骤停后救治第一部分非专业施救者心肺复苏1、关键问题和重大变更的总结《2015指南》建议中，有关非专业施救者实施成人心肺复苏的关键问题和重大变更包括下列内容：1.院外成人生存链的关键环节和2010年相同，继续强调简化后的通用成人基础生命支持 (BLS)流程。
2.成人基础生命支持流程有所改变，反映了施救者可以在不离开患者身边的情况下启动紧急反应（即通过手机）的现实情况。
3.建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤(PAD)方案。
4.鼓励迅速识别无反应情况，启动紧急反应系统，及鼓励非专业施救者在发现患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常（如喘息）时开始心肺复苏的建议得到强化。
5.进一步强调了调度人员需快速识别可能的心脏骤停，并立即向呼叫者提供心肺复苏指导（即调度员指导下的心肺复苏）。
6.确定了单一施救者的施救顺序的建议：单一施救者应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B而非 A-B-C），以减少首次按压的时间延迟。
单一施救者开始心肺复苏时应进行 30次胸外按压后做 2次人工呼吸。
7.继续强调了高质量心肺复苏的特点：以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓完全回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气。
8.建议的胸外按压速率是 100至120次/分钟（此前为“至少”100次/分钟）。
9.建议的成人胸外按压幅度是至少5厘米，但不超过6厘米，即：5-6cm10.如果有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急情况，可以考虑由旁观者给予纳洛酮。
自发性脑出血患者的急诊管理指南
自发性脑出血患者的急诊管理（2022AHA/ASA指南）在所有卒中类型中，自发性脑出血（ICH）的死亡率和致残率最高。
早期诊断和积极救治有助于改善ICH患者的临床转归，而急诊科通常是患者管理的第一站，需更多地关注ICH的早期处理。
随着临床研究证据的积累，ICH治疗策略和措施的推荐需要进行更新。
5月17日，美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）发布新版自发性脑出血管理指南，对2015版指南进行了重要且全面的更新和改进。
急性期血压管理轻度至中度脑出血后急性期血压管理，应降低血压变异性，实现平稳、持续的血压控制，目的是降低血肿扩大风险，改善功能结局。
1. 对于需要紧急降压的自发性ICH患者，需仔细调整药物剂量以确保持续平稳地控制血压，避免收缩压峰值和剧烈波动，以改善功能结局（2a，B-NR）。
2. 对于考虑紧急降压的自发性ICH患者，在发病2小时内开始治疗并在1小时内达到目标可能有利于降低血肿扩大风险并改善功能结局（2a，C-LD）。
3. 对于收缩压150-220 mmHg的轻中度自发性ICH患者，将收缩压紧急降低至140 mmHg的并维持在130-150 mmHg的目标值是安全的，对于改善功能结局可能是合理的（2b，B-R）。
4. 对于大面积或严重自发性ICH患者，或者需要手术减压的患者，强化降压的安全性和有效性尚未确定（2b，C-LD）。
5. 对于收缩压>150 mmHg的轻、中度自发性ICH患者，将血压紧急将至<130 mmHg可能是有害的（3: Harm，B-R）。
抗凝药物相关性出血的处理抗凝治疗期间发生的ICH死亡率较高。
关于ICH后紧急逆转抗凝作用，指南强调使用凝血酶原复合物浓缩物（逆转维生素K拮抗剂，如华法林）、依达赛珠单抗（逆转直接凝血酶抑制剂达比加群）或andexanet alfa（逆转Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。
1. 对于抗凝药物相关的自发性脑出血患者，应立即停止抗凝治疗，并在诊断为自发性脑出血后尽快快速逆转抗凝，以提高生存率（1，C-LD）。
中国重症脑血管病管理共识(2015)
中国重症脑血管病管理共识2015
重症脑血管病的管理体系
二、入住NICU的患者标准
（三）接受特殊治疗 脑血管病患者在接受专科治疗后可能出现病情变 化，常需要密切监护观察，如急性缺血性脑卒中 溶栓、血管内取栓或血管介入治疗、去骨瓣减压 术以及颅内血肿清除或抽吸术。 推荐意见： 应对患者进行全面评估，结合患者的临床表现、 影像学改变及监测指标对病情的严重程度进行评 估判断，识别重症脑血管病患者，进行重症脑血 管病管理模式（I级推荐，C级证据）。
中国重症脑血管病管理共识2015
重症脑血管病的管理现状
因此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组结合我 国的国情经过多次讨论制定本共识。本共识并非针对 单一脑血管病的重症管理进行论述，而是包含了重症 缺血性脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血和脑静脉血 栓形成（CVST）等常见脑血管病，旨在尝试从不同 重症脑血管病的共性出发，以较为全面的角度来阐述 重症脑血管病的管理原则，以期提高重症脑血管病的 管理水平。 推荐意见： 应进一步开展具有我国特点的重症脑血管病研究（I级 推荐，C级证据）。
中国重症脑血管病管理共识2015
重症脑血管病的管理体系
一、神经重症监护病房（NICU）
由于重症脑血管病的特殊性，大部分患者病情危重 ，需要基础生命支持，如呼吸支持、血流动力学管 理等，通常患者入住重症监护病房（ICU），不过 从改善预后尤其是改善患者神经功能预后的角度， 建立NICU具有更为积极的作用。 卒中单元（stroke unit）是组织化管理住院卒中 患者的医疗模式。Cochrane系统评价已证实与普 通病房相比，卒中单元明显降低了脑卒中（包括缺 血性脑卒中和脑出血）患者的病死率及残疾率。国 内外的脑卒中指南中也推荐尽可能建立卒中单元， 尽早将患者收入卒中单元或神经专科病房，以改善 患者的预后。
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2015 AHA/ASA 自发性脑出血最新诊疗指南自发性非创伤性脑出血（ICH）仍是全球范围内致残和致死的重要原因之一。
近期美国心脏病协会 / 美国卒中协会（AHA/ASA）发布了最新 ICH 治疗指南。
该指南一方面是为更新2010 年出版的 AHA/ASA ICH 指南，纳入近五年发表的最新研究文献；另一方面是提醒临床医生治疗脑出血的重要性。
该指南由美国神经病学学会、美国神经外科医师协会、神经外科医师大会和神经重症监护学会认定，发表于近期的Stroke 杂志。
这是一份有关急性ICH 患者护理的全面循证指南，包括诊断、凝血障碍的治疗、血压管理、预防和治疗继发性脑损伤、颅内压控制、手术、预后的预测、康复、二级预防和未来思考等。
现将指南推出的 14 个方面的推荐意见归纳如下：一、急诊诊断和评估：1. 基线严重程度评估应该作为 ICH 患者初次评估的一部分（I 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）；2. 采取快速影像学检查（CT 或 MRI）来鉴别缺血性卒中和 ICH（I 类推荐，A 级证据；同上一版指南）；3. 行 CT 血管造影和增强 CT 以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb 类推荐，B 级证据）；如果临床表现和影像学检查可疑，CT 血管造影、静脉造影、增强 CT、增强 MRI、MR 血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变（包括血管畸形、肿瘤）具有一定价值（Ⅱa 类推荐，B 级证据；同上一版指南）。
二、止血和凝血障碍 / 抗血小板药物 / 预防深静脉血栓形成：1. 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该适当补充凝血因子或血小板（Ⅰ类推荐，C 级证据；同上一版指南）；2. 由于服用 VKA（维生素 K 拮抗剂）而导致 INR 升高的 ICH 患者，应停用 VKA，补充维生素 K 依赖的凝血因子，纠正 INR 值，并静脉应用维生素 K（Ⅰ类推荐，C 级证据）；使用 PCCs（凝血酶原复合物）比使用 FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正 INR 更为迅速，作为首选考虑（Ⅱb 类推荐， B 级证据）。
rFVIIa 并不能纠正全部凝血异常，尽管可降低 INR，从而不能完全恢复正常血栓形成机制。
因此，不推荐常规应用 rFVIIa（Ⅲ类推荐， C 级证据；较上一版指南有修订）；3. 对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者，可给予患者个体化考虑采用FEIBA（FVIII 抑制物旁路活性）、其他 PCCs 或者 rFVIIa 治疗。
如果患者在发病前 2 小时内服用过达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考虑使用活性炭。
服用达比加群的患者可考虑血液透析（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）；4. 对于服用肝素的急性 ICH 患者可考虑采用鱼精蛋白治疗（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）；5. 曾经应用抗血小板药物治疗的 ICH 患者，血小板输注的有效性并不确定（Ⅱb 类推荐，B 级证据；较上一版指南有修订）；6. 尽管对于凝血机制正常的 ICH 患者，rFVIIa 可以限制血肿扩大，但是证据表明对未经筛选的患者，应用 rFVIIa 会增加血栓形成风险，且缺乏临床获益证据，因此，不推荐应用rFVIIa（Ⅲ类推荐，A 级证据；同上一版指南）；7. ICH 患者在住院的前几天内应行间歇性充气加压治疗以预防深静脉血栓形成（Ⅰ类推荐，B 级证据）；加压性弹力袜对减少 DVT 或改善预后无益（III 类推荐，A 级证据；较上一版指南有修订）；8. 症状发生 1-4 天内活动较少的患者，在有证据提示出血停止的条件下，可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成（Ⅱb 类推荐，B 级证据；同上一版指南）；9. 对于症状性 DVT 或 PE（肺栓塞）的 ICH 患者，或可考虑全身性给予抗凝药物或 IVC （下腔静脉）滤器放置（IIa 类推荐，C 级证据）；到底选择哪一种方法进行治疗需考虑很多因素，包括发病时间、血肿稳定性、出血的原因以及患者总体状况（IIa 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。
三、ICH 血压管理：1. 对于收缩压 150-220 mmHg 的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，快速降压至 140 mmHg 可能是安全的（I 类推荐，A 级证据），并可改善患者的功能预后（IIa 类推荐，B 级证据；较上一版指南有修订）；2. 对于收缩压 >220 mmHg 的 ICH 患者，在持续性静脉输注和密切监测血压的情况下，进行积极降压治疗是合理的（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。
四、一般监测和护理：ICH 患者的初始监测和管理应该在重症监护病房或配置完善的卒中单元进行，并配备具有神经重症专业知识的医护人员（Ⅰ类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）。
五、血糖管理：应监测血糖，且避免血糖过高或过低（Ⅰ类推荐， C 级证据；较上一版指南有修订）。
六、体温管理：治疗 ICH 患者的发热症状是合理的（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。
七、癫痫和抗癫痫药物：1. 临床出现抽搐的患者应使用抗癫痫药物（Ⅰ类推荐， A 级证据；同上一版指南）；2. 精神状态改变且 EEG 显示痫样放电的患者可应用抗癫痫药物（Ⅰ类推荐， C 级证据；同上一版指南）；3. 持续 EEG 监测可被用于神志受抑制程度超过脑损伤程度的 ICH 患者（Ⅱa类推荐，B 级证据；较上一版指南有修订）；4. 不建议预防性应用抗癫痫药物（Ⅲ类推荐， B 级证据；同上一版指南）。
八、内科并发症的管理：1. 所有患者均需行吞咽困难的筛查，以减少肺炎风险（I 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）；2. 在 ICH 之后采用心电图或心肌酶检查来筛查心肌缺血或梗死是合理的（IIa 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。
九、ICP（颅内压）监测和治疗：1. 对脑积水患者进行脑室引流是合理的，尤其是伴意识水平下降的患者（Ⅱa 类推荐，B 级证据；较上一版指南有修订）；2. 出现以下情况应考虑 ICP 监测和给予相应处理：ICH 患者 GCS 评分小于或等于 8、出现小脑幕疝的临床表现、严重脑室内出血、脑积水。
根据脑血流自动调节的情况保持脑灌注压在 50-70 mmHg 之间（Ⅱb 类推荐， C 级证据；同上一版指南）；3. ICP 升高的 ICH 患者不应该给予类固醇激素治疗（III 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）。
十、IVH（脑室内出血）：1. 尽管脑室内注射 r-tPA 的并发症发生率相对较低，但是这种治疗方法的有效性和安全性仍不清楚（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）；2. IVH 内镜治疗的有效性尚不清楚（Ⅱb 类推荐， B 级证据；新增推荐内容）。
十一、ICH 的外科治疗方法：1. 小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和 / 或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿（Ⅰ类推荐， B 级证据）；不推荐以脑室引流作为这些患者的初始治疗（Ⅲ类推荐， C 级证据；同上一版指南）；2. 对于大多数幕上 ICH 患者而言，手术的有效性尚不明确（Ⅱb 类推荐， A 级证据；较上一版指南有修订），以下 3-6 条列出了例外以及可能可以考虑手术的亚组患者；3. 当患者恶化时早期进行血肿清除术并没有显著的优势（IIb 类推荐，A 级证据；新增推荐内容）；4. 进行性恶化的患者可考虑幕上血肿清除术，以挽救生命（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）；5. 对于伴有以下情况的幕上 ICH 患者可采用去骨瓣减压术（DC）联合或不联合血肿清除术治疗以减少死亡率：昏迷、显著中线移位的大面积血肿、ICP 升高且药物治疗无效（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）；6. 使用立体定向设备进行微创血肿清除术，单用内镜或与溶栓药物联用，这些方式的疗效尚不明确（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）。
十二、预后预测及放弃技术支持：早期积极治疗，并推迟不抢救措施，至少等到患者入院第二天才可能放弃抢救（Ⅱa 类推荐， B 级证据）。
之前就已同意不抢救的患者不在此列。
目前关于 ICH 早期预后的预测可能存在偏倚，因为没有考虑到早期放弃技术支持和抢救的影响。
即使对于放弃抢救的患者，也应给予恰当的内科和外科治疗，除非有明确的禁忌证（较上一版指南有修订）。
十三、ICH 复发的预防：1. 对患者 ICH 复发风险分层评估将影响治疗策略，ICH 复发风险应考虑以下因素：（1）初发 ICH 的出血部位；（2）高龄；（3）MRI GRE 序列显示微出血病灶及其数量；（4）正在口服抗凝药物；（5）载脂蛋白 Eε2 或ε4 等位基因的携带者（Ⅱa 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）；2. 所有 ICH 患者均应控制血压（Ⅰ类推荐， A 级证据；较上一版指南有修订）。
ICH 发生后应立即给予控制血压的措施（Ⅰ类推荐， A 级证据；新增推荐内容）。
长期血压控制目标为 130/80 mmHg 是合理的（IIa 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）；3. 生活方式的改变，包括避免每天超过 2 次的饮酒，避免吸烟和药物滥用，以及治疗阻塞性睡眠呼吸暂停等可能对预防 ICH 复发是有益的（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）；4. 非瓣膜性房颤患者建议避免长期服用抗凝药物以防增加自发性脑叶 ICH 患者复发风险（Ⅱa类推荐，B 级证据；同上一版指南）；5. 非脑叶性 ICH 患者可以应用抗凝药物，所有 ICH 患者都可应用抗血小板药物，尤其是有应用这些药物的明显指征时（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）；6. 抗凝药物相关性 ICH 患者重新开始口服抗凝药物的最佳时间尚不明确。
在非机械性瓣膜患者中，至少在 4 周内避免口服抗凝药物（IIb 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）。
如果有使用指征，ICH 发生后数天可开始阿司匹林单药治疗，尽管其最佳使用时间尚不清楚（IIa 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）；7. 在伴有房颤的脑出血患者中使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班减少复发风险的有效性尚不清楚（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）；8. 没有足够证据表明 ICH 患者中应限制他汀类药物的使用（IIb 类推荐，C 级证据；同上一版指南）。
十四、康复和恢复：1. 考虑到发生残疾的严重性和复杂性，以及越来越多有关康复治疗有效性的研究，所有ICH 患者都应接受多学科康复训练（I 类推荐，A 级证据；较上一版指南有修订）；2. 如果可能的话，康复应该尽早开始并于出院后在社区继续进行，形成良好协作的项目以实现早期出院和以家庭为基础的康复来促进恢复（Ⅱa 类推荐， B 级证据；同上一版指南）。