颅内压监测

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颅内压增高的原因（一）

1.颅脑损伤，如脑挫裂伤、颅内血肿、手术创伤、广
泛性颅骨骨折、颅脑火器伤、外伤性蛛网膜下腔出 血等。

2.颅内占位性病变，包括各种癌瘤、脓肿、血肿、肉 芽肿、囊肿、脑寄生虫等。这是颅内压增高最常见 的病因。

3.脑血管疾病，常见疾病为脑梗死、高血压性脑出血、 蛛网膜下腔出血、高血压脑病等。
吐。呕吐呈喷射性，易发生于饭后，有 时可导致水电解质紊乱和体重减轻。
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颅内压增高的临床表现（三）

视神经盘水肿：这是颅内压增高的重要客观体征之 一。表现为视神经盘充血，边缘模糊不清，中央凹 陷消失，视盘隆起，静脉怒张。视神经盘水肿的早 期视力多无明显变化，若视神经盘水肿长期存在， 则视盘颜色苍白，视力减退，视野向心缩小，称为 视神经继发性萎缩。此时如果颅内压增高得以解除， 视力恢复也不理想，甚至继续恶化和失明。
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颅内压的压力值

成人松弛状态下侧卧位时腰穿或平卧侧脑室内压力为：成人为 6~13.5mmHg（81.6~183.6mmH2O），儿童为3~6.75mmHg （40.8~91.8mmH2O）。 颅内压力超过15mmHg（204mmH2O）为颅内高压。

分度：
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引起颅内压增高的机制

(1)脑组织的体积增加，这是由于脑水肿的原因。
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颅内高压综合征的病理生理（二）

(2)颅内压力和容积的关系：由于颅内容物的代偿作用，外界病 理因素的存在并不一定引起颅内压变化，颅内容物体积与颅内 压力的数量增加并不呈直线关系，而是呈指数关系。这种关系 也可以用颅内的可塑性(plasticity)与顺应性(compliance)来表示。 可塑性来自颅腔内的软组织的可塑性与弹性，是单位容积变化 所产生的压力变化，用△P/△V表示。顺应性代表颅腔内的容 积代偿功能，是单位颅内压的变化所产生的容积变化，用 △V/△P表示。
2011年中国颅脑创伤颅内压监测专家共识意 见： 强烈推荐：头部CT检查发现颅内异常的急性 重型颅脑创伤患者（GCS 3~8分） 推荐：CT检查发现颅内异常的急性轻中型颅 脑损伤患者（GCS 9～15分）；急性轻中型 颅脑创伤合并全身多发脏器损伤、休克的患 者 不推荐：CT检查未发现颅内异常、病情比较 稳定的轻中型颅脑创伤患者（GCS 9~15分）
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创伤性ICP 监测方法（七）

7 有创脑电阻抗监测（CEI） CEI 是近20 年发展起来 的一种新技术。其原理是利用脑组织不同成分受电 信号刺激后所产生的CEI 不同。监测方法分为创伤性 和无创性。1980 年Schuier 率先对猫缺血性脑水肿进 行CEI 研究；1994年，Itkis 等在硬脑膜上放臵电极测 定CEI 变化，证实脑组织水分的迁移与总量变化对 CEI 分布有重要影响。CEI 能较客观的反映脑水肿变 化，但只能定性反映水分总量及迁移变化，不能定 量测量ICP值障碍、视力减退、复视、抽搐及去皮质
强直。有些可表现为情绪不稳、易于激怒或 哭泣，或情绪淡漠、反应迟钝、动作和思维 缓慢等精神症状。

在婴幼儿患者，头痛症状常不明显，常出 现头皮静脉怒张、头颅增大、囟门扩大、骨 缝分开、前囟张力增高或隆起。头部叩诊呈 “破壶音”(Macewen征)。
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颅内高压综合征的病理生理（三） (3) 脑疝形成：颅内病变尤其是颅内占位和损伤，引 起颅内压的增高不均匀时，常使脑组织受压移位， 部分脑组织通过某些解剖上的裂隙移位到压力较低 的部位时，即为脑疝(brain herniation)。这是颅内压
增高最致命的紧急情况。
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颅内压增高的临床表现（一）
颅内压监测
颅内压（intracranial pressure，ICP） 的定义
颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力， 又称脑压。成人在颅缝闭合后，颅腔体积已相对固 定。颅内容物包括脑组织（约1400g）、脑脊液 （75ml）和 血液（75ml） ，当各种原因 导致颅内容物 增加体积超过 可代偿容积后 即出现颅内高压症状。
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无创性ICP 监测方法（二）
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视神经鞘直径（ONSD） 通过超声检查 脑水肿病人眼睛后3 mm 处ONSD 来确定 ICP。
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无创性ICP 监测方法（三）

3 视网膜静脉压或动脉压（retinal venous or artery pressure，RVP or RAP） 正常情况下，RVP 大于ICP，ICP 影响RVP 的部位为视神经基地鞘部。ICP 增高将导致视乳 头水肿和视网膜静脉搏动消失。ICP 和RVP 有明显的线性 关系，眼动脉与视网膜中央动脉搏动指数与ICP 增高呈逆 相关，但该法只能瞬间测定，不能连续、重复监测。当 视乳头水肿明显或眼内压高于静脉压时不适时用。

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创伤性ICP 监测方法（三）

3 脑实质内监测 导管头部安装极微小显微芯片探头或光 学换能器，放臵在脑实质内。随压力变化而移动的镜片 光缆使光束折射发生变化，由纤维光缆传出信号测量。 脑实质内监测是一种较好的替代脑室内臵管的方法，感 染率较低。 缺点：零点基线的微小漂移；光缆扭曲或者传感器脱落 移位等；且只能反映局部ICP，因为颅内ICP 并不是均一 分布，例如幕上监测可能不能准确反映幕下ICP。
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颅内高压综合征的病理生理（一）

(1)全身性血管加压反应：当脑血管的自动调节功能丧失 后，为了保持需要的脑血流量（维持脑组织最低代谢所 需的血流量正常为32ml/100g.min （正常5465ml/100g.min），全脑血流量为400ml/min（正常为7001200ml/min）），机体通过自主神经系统的反射作用，使 全身周围血管收缩，血压升高，心搏出量增加，以提高 脑灌注压，同时伴有呼吸节律减慢，呼吸深度增加。这 种以升高动脉压，并伴有心率减慢、心搏出量增加和呼 吸节律减慢加深的三联反应，即称为全身性血管加压反 应或库欣(Cushing)反应。多见于急性颅脑损伤或急性颅 内压增高患者。

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创伤性ICP 监测方法（四）

4 蛛网膜下腔监测 ：颅骨钻孔后透 过硬脑膜将中空的颅骨螺栓臵于蛛网膜 下腔。蛛网膜下腔脑脊液压力可以通过 螺栓传递到压力换能器进行测压。此方 法操作简便，对脑组织无明显影响。
缺点：感染概率较大，螺栓容易松动、 堵塞而影响测量结果。
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创伤性ICP 监测方法（五）
创伤性ICP 监测方法（二）
2 脑室内监测 目前临床上最常用的方法，是ICP监测的金 标准。将含有光导纤维探头的导管放臵在侧脑室，另一 端连接压力传感器测量。该方法简便、直接客观、测压 准确，便于检测零点漂移。同时可以引流脑脊液。 缺点 ：当ICP 增高、脑肿胀导致脑室受压变窄、移位甚 至消失时，脑室穿刺及臵管较困难；且臵管超过5 d 感染 概率大大增加（臵管时间专家共识推荐7-14天）

5 硬膜下或硬膜外监测 硬膜下监测系统在开颅手术时臵入，
但是监测结果不太可靠。因为当ICP 增高时，监测的ICP 值往 往低于实际值。硬膜外监测采用微型扣式换能器，将探头放在 硬膜外。该方法不用穿透硬膜，但监测结果可能更不可靠。因 为ICP 和硬膜外空间压力的关系还不明确。监测中换能器能重 复使用，而且可以调节零点参考位臵。与脑室内监测比较，硬 膜下或硬膜外监测具有感染率和出血发生率低，放臵时间长等 优点。但假阳性值较多，且设备重复使用后监测质量会下降。

监测方法：

刺、脑室内监测、脑实质内监测 、蛛网膜下 腔监测 、硬膜下或硬膜外监测 、神经内镜 监测 、有创脑电阻抗监测（CEI） 等 无创：临床表现和影像学检查 、视神经鞘直 径（ONSD） 、视网膜静脉压或动脉压、经 颅多普勒超声（TCD） 、闪光视觉诱发电位、 鼓膜移位、前囟测压、无创脑电阻抗监测、 近红外光谱技术、数学模型
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颅内压力和容积的关系

在颅内容物体积增加的早期，有足够的空间可供调 节，即顺应性(代偿)较强;颅内容物体积增加的后期， 可供调节的空间越来越少，病变扩张遇到的阻力愈 来愈大，故颅内压急剧增加。通过检查顺应性和可 塑性，有助于判断颅内压增高的严重程度。临床使 用的方法如下：脑室引流或腰穿时放出1ml脑脊液， 若压力下降甚少说明还在代偿期内，若压力下降超 过40mmH2O (3mmHg)，则提示颅内压力/容积曲线 已超过临界点，即代偿功能已消耗殆尽。
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创伤性ICP 监测方法（六）
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神经内镜监测 Vassilyadi 等报告了神 经内镜监测ICP 的方法，主要用于神经 内镜手术。在内镜工作通道中放臵微型 传感器，术中能够连续准确的监测ICP 变化，术后也可以连续监测。当ICP 变 化明显时其应用有所限制，监测效果主 要受冲洗、吸引和脑脊液流失等因素影 响。尚需进行大样本研究。
头痛：这是颅内压增高最常见的症状之
一，程度不同，以早晨或晚间较重，部 位多在额部及颞部，可从颈枕部向前方 放射至眼眶。头痛程度随颅内压的增高 而进行性加重。当用力、咳嗽、弯腰或 低头活动时常使头痛加重。头痛性质以 胀痛和撕裂痛为多见。
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颅内压增高的临床表现（二）
呕吐：当头痛剧烈时，可伴有恶心、呕

怎么判断是否存在梗阻？
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压颈部试验
操作： ①腰椎穿刺后，测出脑脊液的最初压力并记录。 ②用指压法，压迫颈静脉以观察压力的变化及变化 的速度。压迫颈静脉后如果压力不升则表示穿刺以 上的部位有完全梗阻。如果解除压迫，脑脊液压力 继续上升，或不能及时回落到原来的水平，则表示 有部分梗阻。指压法可分别压迫左右颈内静脉，或 同时压迫两侧颈内静脉，以观察其压力变化情况。 如颈后伸或向一侧弯时有梗阻现象，对诊断颈椎病 有特殊的意义。
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无创性ICP 监测方法（一）
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临床表现和影像学检查 ：大部分医师 通过临床表现来判断病人有无ICP 增高表 现，但仅是主观、定性诊断，无法定量诊 断。ICP 增高时头部影像学（CT或MRI） 表现为脑水肿、脑沟变浅消失、脑室移位 受压、中线移位或脑积水等。影像学监测 具有客观、准确，能定位定性等优点，但 价格较贵，不能进行床旁和连续监测。