急诊科提高病历书写合格率PDCA(汇编版)

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提高护理文件书写合格率PDCA

提高护理文件书写合格率P D C AThis manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。

二、现状调查2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。

三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。

2、规范护理文件书写，全科实施并督察。

3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。

4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。

5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。

护士长和责任组长加强督查。

7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。

病历质控护士加强质控。

8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。

五、实施1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。

2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。

运用PDCA法,协助医院加强急诊科管理,提升急救服务能力,提高危重患者抢救成功率 2

pkpd理论的临床应用小结对于时间依赖的抗菌药适当增加给药次数或缩短给药间隔如果可能的话有时可使处于中介的细菌变为敏感对于浓度依赖的抗菌药适当增加给药量如果可能的话可提高治疗效果第四节细菌耐药机制与临床对策20082010年我院临床致病菌的检出情况革兰氏阴性总株数革兰氏阳性总株数酵母样真菌总株数鲍曼不动杆菌936225金黄色葡萄球菌1032552白色假丝468619克雷伯菌属804193凝固酶阴性葡萄球菌6963727295大肠埃希氏菌948228肠球菌14276葡萄牙假丝7295420101近平滑假丝144190铜绿假单胞菌1056254合计416410018701007561003年主要革兰阳性球菌对常用抗菌药物的耐药率抗菌药物金黄色葡萄菌球凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌总株数n1032总株数n696总株数n142000000哌拉西林810692苯唑西林800794头孢他啶00717头孢曲松857红霉素905759875左氧氟沙星793500750环丙沙星838615667万古霉素0000替考拉宁0000复方新诺明453623利福平711260429310000高单位庆大霉素6003年主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率抗菌药物鲍曼不动菌n936克雷伯菌属n804大肠埃希氏菌n948n420铜绿假单胞菌n1056哌拉西林900650692708625哌拉西林他唑巴坦864491292600550250812头孢噻肟939648667765804头孢他啶782431367529310头孢吡肟827554649735432头孢曲松554500767718455615824593844273101314174环丙沙星816367549441597左旋氧氟沙星3031274001146677692587620659亚胺培南90704复方新诺明566554842697909多粘菌素b0050002241772535293043年主要酵母菌对常用抗真菌药物的耐药率抗菌药物白色假丝酵母菌克柔假丝酵母菌葡萄牙假丝酵母菌近平滑假丝酵母菌总株数n468总株数n72总株数n72总株数n144两性霉素b91氟康唑66783316750667333333667细菌耐药的基本规则1细菌耐药与抗菌药物的使用有一定的相关性

病历书写PDCA

陈连辉
每半年进行1次病历书写培训，考核不合格者进行强化培训。
2010年12月份
陈笑旋
对护士记录检查，规范化考核。
2011年1月份
赵豹
对全科室医师病历书写考核。
2011年1月份
余协青
检查病历质量，是否按时完成病历书写。
备注：
结果上报质控科。
评估改进效果
改进措施落实后，能够按时完成急诊留观病历从改进前得30%提高到98%。
寻找主要原因P----计划
影响病历书写的因素分析
分阶段实施内容
起始时间
责任人
实施措施
2010年7月1——5日
陈笑旋及时作好留观病历来自一放置2010年7月1——5日
田春泉
及时检查病历书写是否按时完成
2010年7月1日——2011年3月1日
陈连辉
奖励病历书写的先进，作好奖罚分明
2010年7月——2011年3月
标准化和项目分享
资料保存
会议记录√
PPT文档√
考核表√
考试题√
预期目标
到2011年3月将本科医生能按规定时间完成急诊科留观病历的书写率提高到98%。
项目负责人
陈连辉
组员：陈笑璇、田春泉、余协青、赵豹
根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）
1、原因分析
项目组成员从人、法、料、环五个方面去寻找影响及时完成留观病历的书写原因。
2、确定主因
从鱼骨图中可以得出，影响急诊科病历书写的原因9个。为进一步缩小X范围，项目采用投票法，确定主要原因，X1无病历、未作病历，X2医护人员意识淡薄，X3病人流动性大、时间不确定，X4无人监管。如下图：
乐清市第二人民医院质量持续改进记录（PDCA改进）

急诊科PDCA循环管理系统

适用标准文档急诊科预检分诊PDCA循环一、项目背景表一 2018 年 5 月 -9 月份预检分诊状况急诊科预检分诊检查状况表内容时间门诊登预检分分诊至预检分率% 其余科率% 诊正确率%记人数诊人数室人数人数5 月310 150 26 1206 月276 90 10 527 月514 87 13 618 月182 44 1 259 月115 48 6 23 共计1397 419 56 281图一预检分诊是急诊科窗口部门，急诊病人抵达我科就诊时，经过病人的年纪、病情轻重，生命体征等由预检分诊护士把病人分诊到急诊科各诊室，依据病情轻重缓急，病情分级等进行诊治。

统计 2018 年 5 月- 9 月预检分诊状况进行剖析，有预检分诊不到位，有未经分诊直接抵达科室的。

二、建立 QC小组针对上述问题，我科决定建立一个QC小组，对预检分诊进行检查剖析，以减少预检分诊差错，提升预检分诊率以及正确率，促进医疗、护理质量连续改良，QC小构成员以下：组长：张军（急诊科主任）组织实行副组长：钱雅莉（急诊科护士长）负责实行质控员：郝晓燕检查统计刘盼检查统计三、 PDCA过程1、P阶段 -拟订时间表2018 年 10 月 10 日召开 QC小组建立及协调会，拟订计划以下：表二日期内容10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2021协调会议现场调研拟订新制度和流程新制度流程实行成效检查与评论进一步举措2、D阶段DO -（1）现场调研及原由剖析图二检盘问题剖析系统图非急症患者就诊多患者不了解预检分不经过预检分诊的作用诊直接就诊人员人员不足陪诊分诊护士急救患者业务培训不足不踊跃主动预检分诊率及正确率低进口太多无绿色通道表记无危重患者优先表记环境预检分诊无发热患者测体温提示无专用急诊建卡窗口预检分诊处设置不合理设施预检分诊器具不全其余DO -（2）详细剖析原由：1)人员要素A、患者要素：预检分诊能够帮助患者正确的选择就诊科室，节俭患者的就诊时间，为需重要急救援的危重患者博得可贵的急救时间，可是患者不可以足够认识预检分诊的作用，便可能造成急诊科非急症患者就诊增加，增添分诊护士工作量，甚至好多患者不经过预检分诊直接就诊。

运用PDCA循环法提高病历书写质量持续改进的效果研究

运用PDCA循环法提高病历书写质量持续改进的效果研究目的通过查找、发现病历书写一系列的问题的进行干预，全面改进我院病历质量，提高医生病历书写水平，并推广相应成功经验。

方法运用PDCA管理基本理论，制定流程图等管理工具，对病历质量存在的问题、影响因素、干预措施及效果评估等进行全方位分析，将病历质量做统计图分析。

结果实施干预措施后我院病历质量得到明显改善，甲级病案率明显提高。

结论PDCA循环的应用对病历质量的提高有明显的推动作用，医院逐步形成了制度完善、标准规范、监控多元的病历质控体系，病历质量持续改进效果明显。

标签：PDCA循环法；病历；书写质量；效果研究病历书写质量是反映医师治疗思路，是医师医疗水平的书面体现，是有法律依据。

病历书写质量的优劣反映整个医院的医疗技术水平，具有相当重要的意义。

目前因住院医师多为大学应届本科毕业生或研究生临床经验不足，导致病历质量偏低。

1收集资料1.1 F阶段--查找、发现问题收集我科2014年1月、2月、3月三个月运行病历及归档病历，抽查率70%，甲级病案率仅75～85%，见图1。

1.2 O阶段--成立CQI小组召集科室各位医师、病历书写质量持续改进小组成员做病案质量分析。

1.3 C阶段--明确现行流程和规范，查找最新知识和信息。

2现行病历书写工作流程2.1住院医师采集病史2.1.1患者入院后由住院医师核对患者基本信息，详细询问病史，做出初步诊断，鉴别诊断，初步制定诊疗方案。

2.1.2了解患者基本情况，比如：姓名、性别、婚姻状况、民族、身份证号、职业、住址、患者及家属联系电话，与患者沟通，了解患者的一些需求与目前诊疗的知晓情况，对自身疾病的了解情况。

2.2归纳、整理思路，住院医师开始书写病历。

2.2.1根据采集的病史，整理思路，理清顺序，对已有的检查、检验，缺哪些检查，对目前的诊断还需哪些进一步检查。

2.2.2外院的检查、检验时间、是否为1个月内，如超过时间或病情发展快的需重新检查。

急诊PDCA质量管理

诊断表述不当诊断顺序不当
4.对员工进行急诊 PDCA 质量管理方法的培训，如统计技术、循征医学等。
5.要为跟踪急诊 PDCA 质量管理，规定指导和评审的目标，不断促进急诊 PDCA 质量管理的健康发展。
（二）急诊 PDCA 质量管理的组织形式：
1.质量管理小组（QC 小组）：这是由本专业的员工组成的急诊 PDCA 质量管理小组，主要进行本专业范围内的质量改进。
2.跨专业研究小组：这是由不同专业组成的专题研究小组，通常是承担突破性项目。
3.网络式管理：急诊 PDCA 质量管理建立由管理人员、员工密切配合的交互网络管理模式，工作中人人都觉得自己是系统的主人。管理者更多的是指导、协调，而一改过去那种只管检查的做法。
（三）急诊 PDCA 质量管理的内容：
1.质量体系的改进是重点：要随着客观需求的变化不断健全、完善和改进质量管理体系是质量改进的重点。
运用适合本行业特点和需要的质量改进技术：
（1）PDCA 循环法：这是质量改进中最通用、最有效的方法。
（2）作业流程重组：它表现在质量、成本、效率和服务四个方面综合能力，对医疗和服务等过程的改进是持续质量改进的重点。
（3）风险管理和医疗缺陷管理：就是排查风险和缺陷，通过持续质量改进，把医疗风险（潜在的不安全因素）和医疗缺陷降低到最低限度。
在整个病历质量控制管理中发现：医务部在病历质量检查过程中，均是手写病历检查表，虽然对于每一份病历出现的每一个问题都进行了分析整改，但是缺乏整体病历质量问题的系统分析，从而影响了医务部对全院病历质量问题的整体分析和评价，进而影响到病历质量管理中纠正和预防措施的制订和实施，阻碍了病历质量管理体系的有效性和持续改进。引入“病历检查电子分析系统”以后，医务部在病历检查标准的制订、病历检查，以及对检查结果的分析处理和采取的纠正和预防措施等几个管理环节上，实现了“PDCA 循环”，符合了 ISO9001； 2000 质量管理体系的要求。这样，医务部发现问题能及时反馈处理，做到依法质控病历，提升病历质量，同时也进一步加强了医疗质量的管理(2)。 1． PDCA 的概念

[整理版]PDCA管理急诊科病历持续改进

PDCA循环法管理急诊科病历急诊科Plan：一．发现问题：根据《四川省急诊病历管理标准》的要求，急诊病历应包含首次病历、抢救记录（急危重症者）、化验记录、用药记录、去向等要求病历书写规范，现就急诊病历（约80份）进行查阅，主要存在以下问题：•1、急危重患者病历完成不及时，主要是小儿外科、妇产科。

•2、部分急诊普通患者的病历诊断书写不规范，体格检查未填，无处理意见。

•3、部分急危重患者抢救记录上级医生签名不及时。

二．分析原因：•1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写；•2、未严格执行《首诊医生负责制》、《急危重病例抢救制度》、《四川省急诊病历管理制度》。

•3、个别同志危机意识及责任心不强，不注重医疗安全。

•4、医患沟通不及时，记录不全。

•5、未严格执行奖惩制度。

•6、急诊小儿外科人员不足导致急诊科无定点人员，小儿外科、妇产科紧急情况替代制度执行不到位。

三、列出主要影响因素：•通过对急诊病历质量问题的分析，主要原因为：1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写。

2、未严格执行《首诊医生负责制》、《急危重病例抢救制度》、《四川省急诊病历管理制度》。

3、急诊小儿外科人员不足导致急诊科（8:00---17:00，22:00—8:00）无定点人员，小儿外科、妇产科紧急情况下替代制度执行不到位。

4、管理力度有待加强。

•在下一步工作中我们将有的放矢的制定出相应对策，实施相应的改进措施。

四：制定解决措施、提出改进计划一、质量管理小组正在集中查阅现岗病历：二、急诊科病历管理制度：Check：一、每月对病历质量进行集中抽查：Action：一、实施效果评价：•1、通过进一步的学习与培训，急诊科医师及护士对病历书写规范的相关规定、法律法规知晓率达到100%，提高了对急诊病历、尤其是急危重抢救病历书写的重视程度。

•2、急诊病历、急危重症抢救病历、抢救记录、护理记录以及相应项目的完成情况较前明显改进。

急诊科 .急诊科pdca

1.现状：（1）急诊病人多、杂，有时连患者的姓名、年龄包括地址都不清楚；（2）急诊医师需要抢救危重病人，顾不上登记；（3）病人意识不清，没有家人，不能提供有效信息（4）医师思想上不重视，填写不仔细
2、根据现状，确认主题：应用PDCA提高急诊病人登记完整率
项目时间
项目
急诊病人人数登记完整人数登记完整率
2017.:6 2364 1980 83% 2017.5 2007 1890 94% 变化幅度17.7 4.5 -11%
项目时间
项目
急诊病人人数登记完整人数登记完整率
2017.6 2364 1980 83% 2016.5 2046 1890 92% 变化幅度15.5 4.8 -9% 的原因，用因果图绘制提高急诊病人登记完整率低的原因，见表11.
只供学习与交流
表11 急诊病人登记完整率低鱼骨图分析
只供学习与交流
PDCA 4.问题原因量化降序排列
5.应用柏拉图，确定主要原因，图附后
只供学习与交流
急诊病人登记完整率低柏拉图
只供学习与交流
6.应用分层图（5W1H）表达主要问题及其应对措施、责任部门、责任人
只供学习与交流
7.应用甘特图细化，完成整改计划安排
9.补充改进措施：
10：标准化总结：
1）柱状图比较前后
2）标准化制度、流程
3）持续改进
只供学习与交流
只供学习与交流。

运用PDCA提高病历质量

运用PDCA提高病历质量
运用PDCA循环提高病历质量
心血管内科
现象与原因：
.病历是对患者疾病的发生原因、病情变化、临床检查、诊治过程、预后评估的记录；它是临床医生实践工作的总结，又是探索疾病发生发展规律的依据，也是处理医疗纠纷的法律证据。为此病历质量是我院质量管理的核心部分，是医疗质量监控的重要内容。2015年我院将迎接新一轮的三甲医院复审，借此时机，医院再次强化对病历质量的管理，我科根据本科室特点结合医院月简讯进行自查自纠，发现2014年本科室虽然未见严重的病历质量相关事故, 但是细节问题不断;有形无实，没有真正意义体现病历质量的内涵价值；对病历质量缺乏系统化、规范化、科学化的管理。为此我科决定引进PDCA循环管理方法，提高病历质量。
.2终末质量检查由本科质控员对病历书写质量的检查，评定病历的等级。院病案质量管理委员会每月抽查一次归档病案，按评价标准进行病历的评级,对不合格病历按规定进行连带追责。
四、Action一处理
根据定期及不定期检查结果、存在问题、改进的措施进行阶段小结。现定于每月最后一周的星期三，利用业务学习时间，对前一个月病历质量进行阶段总结，分析主要存在缺陷及其原因，应采取的整改措施，并为今后工作的开展提出可行性意见。根据考核评价结果，将每月医疗质控扣分情况上报财务科，直接从相关责任人奖金中扣款。
.原因分析：经过对影响病历质量的原因进行分析、总结，大致归纳为以下几点。①.医师因素：责任心不强、对病历的意义和重要性认识不足；部分临床医师片面理解医疗质量，只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，对病历书写基本规范的重要性认识不足、理解不足，特别是在患者多工作繁忙时，病历时效性得不到保障，缺项、漏项现象普遍存在；部分病历未能反映医疗行为是否合理规范、某些检查结果没有被充分的用于治疗方案中，对治疗方案没有进行详细描述;病历内涵质量不高，病历记录不能反映出三级查房的内涵，部分查房记录千篇一律，多是把症状体征罗列，主治医师查房记录和主任医师查房记录内容过于相似，体现不出主治医师和主任医师诊断分析能力的差别；部分医师过度依赖终末质控。②.电子病历问题：电子病历模板质量不一，模板多杂，无统一模板；盲目复制粘贴导致病历内容失真；缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功能；电子病历没有完整的质控体系。③.制度因素：缺乏本科室系统化的病历质量管理制度，医院制度落实欠完善，质控力度不够，责任不明确，整改措施不到位。④.其他因素：如对转科病历、疑难讨论病历等缺乏与

PDCA之提高护理病例书写质量

P D C A之提高护理病例书写质量Revised by Jack on December 14,2020提高护理文件书写质量一、发现问题：护理病例书写质量下降，根据三甲评审条款，要按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价并且有追踪评价和持续改进一、现状调查分析过程：—在架病例中护理文件书写完善率注：九月份每日抽查在架病历4份，共检查在架病例120次（包含重复病历）2、预期目标：提高在架病历中护理文件书写质量，完善率≥98%；计划完成时间—3、原因分析：①护理记录单写满一页再打印，不在班上的人员无法及时签名；②护士不重视护理文件的书写，仅仅忙于治疗；③各分管病历的护士没及时完善所管病历，检查病历不仔细；④N1N0级护士对使用电子病历系统不够熟悉；⑤质控护士没有起到督促作用4、鱼骨图解析：三、拟定改进方案1、改进目标：十月份护理文件书写完善率力争达到100%，合格率达到95%2、改进措施：①护理记录单及时打印，每班写完随即打印出写好的病历并签字；②责护负责填写护理文件中的各类宣教评估表单，打印满一周的体温单，下班前检查有无漏项；③高年资护士针对可是情况制定本科室护理记录单模板；④加强对低年资护士所管病历质控，对于发生较多较严重问题在周会上重点强调，要求全科引起重视；⑤成立以高年资护士及质控护士组成的护理文件质控小组，每日抽查2—4份病历；⑥建立《护理文件检查缺陷登记本》，有护理文件质控小组负责缺陷登记，各当班护士及时翻阅并订正错误四、实施过程：1、开始按上述方案进行护理文件书写及质控2、3、—对护理文件检查结果见下表注：十月中下旬每日抽查在架病历4份，共检查在架病例60次（包含重复病历）护理文件质控持续改进前后对比见下图六、小结、再优化：1、在架病历护理文件书写完善率大幅提高；2、定期对全科室尤其新护士进行护理文件书写培训；3、工作负荷大时宣教单及评估单仍有漏写现象，此点可以继续PDCA进行持续改进。

急诊科提高病历书写合格率PDCA（汇编版）

急诊科提高病历书写合格率PDCA（汇编版）项目：提高急诊观察室电子护理病历书写的合格率科室：急诊科日期：2015年8月一、计划阶段（P）（一）现况调查急诊科新开张不久，许多护理人员从未接触护理电子病历，急诊观察室刚开始实行电子病历，因此许多护理电子病历书写不规范，主要存在体温单体温、血压、大便次数、身高体重漏登、物理降温录入错误、出入量漏登记或登记位置错误以及护理记录单书写不合格等。

（二）原因分析经过分析，找出急诊观察室电子病历书写不合格的原因，作如下鱼骨图：见图1 图1：急诊观察室电子病历书写合格低原因之鱼骨头分析责任心不够强，对观察室电子护理病历未制定观察室电子病历未能时刻记录的流程不熟练书写规范法律意识薄弱病人周转快，工作量大有关观察室电子电子病历系统病历系统的培设置仍不够完善训不到位科室对护理文书书写的检查力度不够培训执行力度不够急诊观察室电子病历合格率低人员制度培训管理（三）改进目标通过对护理人员的相关培训，完善电子病历系统加强检查及整改力度使急诊观察室电子护理病历书写合格率达95%以上二、实行阶段（D ）针对主要原因，制定、实施计划1、与信息科联系，利用科务会及晨会，组织工程师在科室进行多次护理电子病历系统的操作演示和培训，要求每个护士至少参加一次，保证掌握操作流程。

2、针对电子护理病历系统临床应用中存在的问题及时反馈给信息科，进行操作系统的修改和完善，以便适用于急诊观察室。

3、制定急诊观察室的护理病历书写规范，指导临床护士正确书写护理病历。

4、加大对护理病历书写的监控和检查力度，定期安排专人进行护理病历的检查，对存在的问题及时反馈给当事人予修改，对存在的共性问题在早会上予以讨论，形成规范。

三、效果评价（C ）整改后，观察室护理病历书写的合格率由整改前的88%提高到整改后的96%。

见图2图2 改进前后观察室电子护理病历书写的合格率84%86%88%90%92%94%96%整改前整改后合格率四、标准化结果（A ）总结成功经验，制定相应标准：制定急诊观察室护理文件书写规范（附件1）附件1：急诊观察室护理文件书写规范1、体温单和护理记录单入观时间与电脑需一致，第一次的体温、脉搏、呼吸、血压需一致。

PDCA提高病案首填写合格率

PDCA提高病案首填写合格率运用质量管理工具进行持续性改进案例报告——提高病案首页填写合格率一、发现问题病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有意义的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。

是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。

对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，未医院的管理和决策提供依据。

因此正确填写病案首页对后期的数据采集有着非常重要的作用。

自2012年广东省首页改版修订、我院在同年10月份启用新版首页以来，信息科统计室每月对首页数据进行统计上报，在这过程中发现我院上报的首页数据与市内兄弟医院、省内统计医院的数据存在一定的距离。

二、成立小组为了提高我院病案首页信息填写的准确率，质控科、信息科共同成立QCC小组。

QCC小组组长：陈丽静QCC小组成员：袁桂英、谭艺灵、胡甜、白勇、麦瑞芳、莫景华分工表：三、制定工作计划四、现状调查9月份对我院全院各科室首页填写进行抽查，了质控科根据病案首页填写标准制定检查标准，对我院病案首页填写的情况进行一个抽查，发现病案首页填写的合格率仅为65.95%，合格率低，而且对于一些反应医院诊疗水平比较重要的指标的错填率比较高，如抢救次数、病历分型、出院31天内再住院计划、离院方式等等。

五、目标设定目标：通过质控科与临床科室共同努力，在半年内使病案首页填写合格率达90%。

六、原因分析1、临床科室因素①启用新版首页后医生未接收全面、规范的培训，对新版首页内容理解不透彻，导致填写错误。

②临床医生对首页重视程度不够，导致填写不认真，数据未能真实反映患者住院情况。

③科主任对正确填写首页的意义未掌握，未意识到首页填写的指标关系科室以及全院的质量。

④科室质控员未能对科室首页填写的质量进行监管。

2、信息科因素①信息科在启用新版首页后未能把新首页填写的要求及规范进行全员培训，导致临床医生对新首页的标准掌握不透彻。

提高护理文件书写合格率PDCA

提高护理文件书写规范率持续改进一、背景三级甲等医院评审标准实施细则2011年版中,条款病历案管理与持续改进,按照病历书写基本规范书写护理文件,定期质量评价,对护理文件的质量有追踪评价和持续改进;为确保护理文件书写规范,我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控;二、现状调查2015年第一季度,我科通过抽查在架病历、出院病历162例,护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例;三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心四、计划1、整理护理文件存在问题,并进行分析,查找原因;2、规范护理文件书写,全科实施并督察;3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性,了解相关制度、法律法规;4、合理排班,有听班,保证人力资源相对充足;5、合理安排工作时间,按时完成护理文件书写,不提前、不推后;护士长和责任组长加强督查;7、严格执行查对制度,与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱,记录准确及时,不误记、不漏记;病历质控护士加强质控;8、汇总统计二季度护理文件存在问题,进行效果评价;五、实施1、收集一季度护理文件资料,核查存在问题,汇总,分析;2、规范护理文件书写,组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规,进行考核;3、护士长合理排班,安排听班；护士合理安排工作时间,护士长和责任组长加强督查;4、与医生沟通,医嘱等有改动与护士沟通;5、严格执行查对制度,护士长和责任组长加强督查,质控护士加强质控;汇总统计第二季度护理文件存在问题,进行效果评价;六、检查1、科室按照病历书写规范对162份病历进行检查,对存在问题进行记录;2、每月对护理文件存在问题进行统计汇总,分析;七、处理1、规范护理文件书写;2、继续做好科室护理文件质量控制,确保按制度执行;3、对新出现的护理文件质量问题进行总结,列入下一个持续改进中;八、效果评价经过改进,第二季度检查病历162份,存在缺陷项为：体温提前录入5例；未及时完成病历5例；医护记录不一致2例；医嘱单中执行人漏签字5例；药物试敏结果未记录、交班报告诊断写错、手写签名笔色错误都为0例;新出现的问题为：漏记大便6例；出入量记录错误1例；缺诊断1例;1、未完全解决的问题：体温提前录入、未及时完成病历、医护记录不一致、医嘱单中执行人漏签字,列入下一个PDCA循环；2、新出现的问题：查漏记大便、出入量记录错误、缺诊断,列入下一个PDCA 循环;。