失业保险金申领表
失业保险金申领表
文化程度
职业资格等级
家庭住址 联系电话 变更地址 联系电话 原工作单位 邮政编码 邮政编码
原工作单位 性质及经济 类 型
□ 1、企业 （ □国有
□ 集体
□ 股份合作 □ 外商投资
□ 联营
□ 有限责任公司 □ 私营 □ 5、其他 □ 其他）
□ 股份有限公司 □ 2、事业 □ 3、社团
□ 港澳台投资
□ 4、个体
审核意见:
本人银行账号:
城镇失业保险金享受期限
个月,从 从
年 年
月至 月至
年 年
月,享受标准 月,享受标准
元/月 元/月
另外,门诊医疗补助金40元/月 农民工一次性补助金享受期限 个月,享受数额 元.
公章
经手人:
复核人:
年
月
日
备
注
已领取到《领取失业保险金通知书》
本人签字：
注:以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写.
参加工作时间 失业原因 □ 合同期满 □ 单位辞退
失业时间 □本人辞职 □ 其他
单位(个人)缴纳失业保险费时间 有无求职要求 姓名 家 庭 状 况 □ 1、有求职要求 □ 2、无求职要求 关系 是否进行 求职登记 工作或学习单位 □ 1、已登记 □ 2、未登记 备注
注:以上由申领失业保险金的人员填写,请在有选项的的栏目□上打"√".
失 业 保 险 金 申 领 表
失业职工编号: 身份证号码 姓名 民族 失业证号 性别 □ 1、男 □ 2、女 出生年月 年 月 日 登记时间 年 月 日
婚姻状况 所属街道 □ 1、博士及以上 □ 2、硕士 □ 3、本科 □ 4、大专 □ 5、高中 □ 6、中专 □ 7、技校 □ 8、初中及以下 □ 一级（高级技师） □ 二级（技师） □ 三级（高级工） □ 四级（中级工） □ 五级（初级工）
失业保险金申领表
身份证号
个人代码
姓名
性别联系电话失业时间专业技能核定享受期限
户籍地址
区街道社区
现住地址
区街道社区
择业愿望
□有□无
培训□有愿望□无
本次申领期
从年月到年月共个月
婚姻状况
□婚□否□离□丧
健康状况
□健康□一般□残疾□重病（癌症、尿毒症、肾移植、其他）
享受低保时
是否军、烈□军□烈属（配偶）□否
家庭成员
经济作情称姓年工收入龄况谓名
健康状
培训情况
年月日至月日在参加培训
年月日至月日在参加培训
求职情况．
职业介绍中心求职到日月年
年月日到职业介绍中心求职
备注
申领人签字
年月日
审核意见
审核人：服务机构（盖章）
失业保险金申请表
失业保险金申请表尊敬的相关部门：您好！一、个人基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、身份证号码：＿____4、出生日期：＿____5、户籍所在地：＿____6、现居住地址：＿____7、联系电话：＿____二、失业相关信息1、失业日期：＿____2、失业原因：＿____（请详细说明，如企业裁员、合同到期、个人辞职等）3、原工作单位名称：＿____4、原工作单位地址：＿____5、原工作岗位：＿____6、原工作单位联系电话：＿____三、失业保险缴费情况1、失业保险累计缴费年限：＿____2、最近一次失业保险缴费时间：＿____四、求职情况1、失业后是否进行求职登记：是/否2、如有求职登记，登记日期：＿____3、失业后求职的次数：＿____4、最近一次求职的时间和单位：＿____五、声明与承诺本人郑重声明，以上所提供的信息真实、准确、完整。
本人知晓提供虚假信息的法律后果，并愿意承担相应的责任。
本人承诺，在领取失业保险金期间，将积极寻找工作，遵守失业保险相关法律法规和政策规定。
签名：＿____日期：＿____填写这份失业保险金申请表时，需要注意以下几点：首先，确保填写的信息真实可靠。
相关部门会对您提供的信息进行核实，如果发现虚假信息，可能会导致申请失败，甚至面临法律责任。
其次，填写要清晰、规范。
避免字迹潦草或涂改，以免造成信息误解。
然后，要按照要求提供相关的证明材料。
比如失业证明、身份证复印件、劳动合同解除证明等。
这些材料是审核您申请资格的重要依据，务必准备齐全。
在申请失业保险金的过程中，可能会遇到一些问题或疑惑。
例如，不清楚自己是否符合领取条件，不知道如何计算领取金额等。
这时候，您可以通过以下途径获取帮助：1、咨询当地的劳动就业服务机构。
他们有专业的工作人员，可以为您解答疑问，提供详细的政策解读和申请指导。
2、访问相关政府部门的官方网站。
上面通常会有关于失业保险金的政策法规、申请流程和常见问题解答等信息，您可以自行查阅。
失业保险待遇申领表
三、在享受失业保险待遇期间如发生下列情况之一的，取消享受失业保险待遇资格：
1、重新就业；
2、应征服兵役；
3、移居境外；
4、享受基本养老保险待遇；
5、无正当理由，拒不接受当地人民政府指定部门或者机构介绍的适当工作或者提供的培训的；
6、不按规定办理领取失业保险待遇资格验证手续的，视同已重新就业，停发失业保险金。
失业人员签字：填表时间：年 月 日
注：以上由申领失业保险金人员填写，请再有选项的栏目“□”上打“√”
失业保险待遇申领表
身份证号码姓名源自民族性别□1、男□2、女
户口性质
□1、非农业
□2、农业
联系电话
出生年月
年月日
家庭住址
省市县（区）
职业资格
技术工种
等级
专业职称
专业类别
级别
属地就业服务部门
原工作单位
□1、企业□2、事业□3、社团□4、机关□5、其他
参加工作时间
年月日
失业时间
年月日
失业原因
□1、合同期满□2、解除或终止□3、辞退或除名□4、其他
有无求职要求
□有求职要求
是否进行求职登记
□已登记
□无求职要求
□未登记
是否办理接续视同缴费年限
□不接续
是否有结转剩余可享受失业保险待遇
□无结转
□接续
□有结转
享受失业保险待遇期间是否同意缴纳补充医疗保险
其他
在享受失业保险待遇期间失业人员本人必须注意
一、每月20日前办理失业保险金申领手续的人员，本月发放失业保险金。20日后办理失业保险金人员申领手续的人员，次月发放失业保险金。
失业保险金申领登记表(2021年参考新格式)
失业保险金申领登记表（2021年参考新格式）用人单位名称（签章）：失业证编号：
填表说明：1、以上由用人单位填写，请在有选项的栏目□上打“√”；
2、此表一式三份：失业人员档案内装一份；社会保险机构一份。
填表日期：年月日
失业保险金申领登记表
注：以上项目由负责办理申领登记的社会保险经办机构填写。
失业人员办理申领失业金手续通知书
（用人单位留存，请妥善保管）
用人单位签章编号：
失业人员办理申领失业金手续通知书
（报到证明）
编号：
用人单位呈报失业人员审批表（一）
用人单位呈报失业人员审批表（二）
花名册
用人单位名称（签章）：审档签章：。
失业保险金申领登记表济南户口
失业保险金申领登记表（济南市户口）原工作单位名称：失业编号：申领登记。
填表日期：年月日失业保险金申领登记表（非济南市户口）原工作单位名称：月日户籍所在地统筹地区失业保险基金的帐户材料（格式）开户全称：开户银行：银行帐号：经办机构的联系人：经办机构的联系电话：单位经办人：联系电话：备注：《失业保险条例》第七条：失业保险基金在直辖市和设区的市实行全市统筹；必须提供户籍所在地（地级市）失业保险基金的帐户材料。
年月日温温馨提示：失业保险基金的帐户材料由用人单位或失业人员提供。
提供方式可以通过12333查询，也可以通过114查询。
12333的查询方式是：拨打当地的长途区号+12333，按照语音提示查询当地失业保险经办机构的电话，然后通过此电话查询当地失业保险基金的帐户材料。
114查询方式是：拨打114，跟话务员说，我要查询某某市失业保险经办机构的电话（俗称审核失业保险金的地方），然后通过此电话，再询问工作人员，我在济南市缴纳了失业保险，需要把失业保险金转入到户籍地，请您给我提供失业保险基金的转入的帐户材料。
切记，提供的帐户材料一定要准确。
一个字也不允许错。
如有错误，您的失业保险金将无法转入对方帐户。
失业人员失业保险领取标准、领取期限，按当地的失业保险条件规定核准、计算、发放。
当您符合失业保险金的领取条件，我们在给您办理完手续后，我们会给您出示一张《介绍信》，对于《介绍信》中的失业保险金异地转出明细表中的各项待遇，我们是按照《失业保险条例》的规定，转入当地失业保险经办机构的，表中的各项待遇不是给您个人的。
你个人领取的失业保险金标准、领取期限，由当地的失业保险经办机构重新给您核准和计算。
失业保险待遇申请表
失业保险待遇申请表文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-失业保险待遇申请表申请材料：凡申领失业保险待遇的，均需：身份证及社保卡原件及复印件（正反面）；未换领社保卡的，需活期银行存折或银行储蓄卡原件及复印件。
所有复印件均需使用A4纸复印。
1、申领失业保险金的，还需：解除劳动关系证明原件、就业失业登记凭证原件及复印件；外省籍失业人员要求不在参保地按月享受失业保险待遇且不转移失业保险关系的,可选择申领外省籍人员一次性失业保险金。
2、申领女性失业期间生育补贴的，还需：出生证原件及复印件。
3、申领稳定就业一次性领取失业保险金的，还需：劳动合同原件及复印件；非东莞市重新就业后参加失业保险的，还需参保地参加失业保险的凭证。
4、申领自主创业一次性领取失业保险金的，还需：营业执照或者登记证书原件、纳税证明原件及复印件。
5、申领职业技能鉴定补贴的，还需：国家职业资格证原件及复印件、当次职业技能鉴定费发票原件。
6、申领失业死亡待遇的，还需：与失业人员关系证明材料、死亡证明、户口本、身份证等原件及复印件，殡仪馆火化发票原件。
温馨提示：一、《劳动合同法》相关条款规定：第三十六条用人单位与劳动者协商一致，可以解除劳动合同。
第三十八条有下列情形之一的，劳动者可以随时通知用人单位解除劳动合同：（一）用人单位未按照劳动合同约定提供劳动保护和劳动条件的；（二）用人单位未及时足额支付劳动报酬的；（三）用人单位未依法为劳动者缴纳社会保险费的；（四）用人单位的规章制度违反法律、法规的规定，损害劳动者权益的；（五）用人单位以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使劳动者在违背其真实意思的情况下订立或者变更劳动合同的；（六）法律、行政法规规定的其他情形。
用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动者的，或者用人单位违章指挥、强令冒险作业危及劳动者人身安全的，劳动者可以立即解除劳动合同，无需事先告知用人单位。
失业保险金申领表
□ 三级（高级工）
□ 四级（中级工）
□ 五级（初级工）
家庭住址
联系电话
邮政编码
变更地址
联系电话
பைடு நூலகம்
邮政编码
原工作单位
原工作单位
性质及经济
类
型
□ 1、 企
□ 股□ 2、事业
□ 3、社团
□ 4、个体
□ 5、其他
参加工作时间
失业时间
失业原因
□ 合同期满
□ 单位辞退
□本人辞职
单位(个人)缴纳失业保险费时间
有无求职要求
姓名
家 庭 状 况
□ 1、有求职要求 □ 2、无求职要求
关系
是否进行 求职登记
工作或学习单位
□ 其他
□ 1、已登记 □ 2、未登记
备注
注: 以 上
审核意见: 本人银行账号:
城 农民工一次性补助金享受期限
从
另外,门诊医疗补助金50元/月
个月,享受数额
元.
经
手
复
备注
注: 以 上
公 章
年
月
日
失业职工编号: 身份证号码
失业保险金申领表
登记时间
年
月
日
姓名
性别 □ 1、男 □ 2、女 出生年月
年 月日
民族
婚姻状况
失业证号
所属街道
文化程度
□ 1、博士及以上 □ 2、硕士
□ 3、本科 □ 4、大专
□ 5、高中
□ 6、中专 □ 7、技校 □ 8、初中及以下
职业资格等级
□ 一级（高级技师）
□ 二级（技师）
失业保险金申领表格模板
身份证号码
姓名
性别
□1、男
□2、女
人员类别
□1、城镇职工
□2、农民合同制工人
照片
民族
婚姻状况
□1、未婚 □2、已婚
文化程度
□1、博士及以上 □2、硕士 □3、本科 □4、大专 □5、高中 □6、中专 7、技校 □8、初中及以下
职业资格等级
□1、一级（高级技师） □2、二级（技师） □3、三级（高级工） □4、四级（中级工） □5、五级（初级工）
失业保险金申领表
审核意见：
盖章（签字）
年 月 日
失业保险金享受期限 月，失业保险金享受数额 元／月。
盖章（签字）
年 月 日
备 注
注：以上项目由负责办理申领登记的经办机构填写。
填表日期 年 月 日
□2、事业 □3、社团 □4、个体 □5、其他
参加工作时间
失业时间
失业原因
□合同期满 □辞退或辞职 □其他
单位（个人）缴纳失业保险费时间
有无求职要求
□有求职要求
□无求职要求
是否进行求职登记
□已登记
□未登记
家庭状况
姓名
关系
工作或习单位
备注
注：以上有申领失业保险金的人员填写，请在有选项的栏目□上打“√”
家庭住址
省 市 县（区） 乡(镇、街道) 路（村） 号 幢 单元
联系电话
邮政编码
变更地址
省 市 县（区） 乡(镇、街道) 路（村） 号 幢 单元
联系电话
邮政编码
原工作单位
原工作单位性质及经济类型
□1、企业（□国有 □集体 □股份 □联营 □有限责任公司 □股份有限公司 □外商投资 □港澳台投资 □私营 □其他）
失业保险金申领表
失业保险金申领表经办人（签字）：复核人（签字）：审核人（签字）：填表说明：非因本人意愿，具体情形如下，请选择对应编号填入表格：1．因劳动合同期满而终止的；2．因用人单位被依法宣告破产、吊销营业执照、责令关闭、撤销或者提前解散而终止劳动合同的；3．劳动者因试用期间被证明不符合录用条件而被用人单位解除劳动合同的；4．劳动者因严重违反用人单位的规章制度或者严重失职，营私舞弊，给用人单位造成重大损害而被用人单位解除劳动合同的；5．劳动者同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本单位的工作任务造成严重影响，或者经用人单位提出，拒不改正而被用人单位解除劳动合同的；6．劳动者以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使用人单位在违背真实意思的情况下订立或者变更劳动合同，导致劳动合同无效而被用人单位解除的；7．劳动者因被依法追究刑事责任的而被用人单位解除劳动合同的；8．劳动者因患病或者非因工负伤，在规定的医疗期满后不能从事原工作，也不能从事由用人单位另行安排的工作而被用人单位依法解除劳动合同的；9．劳动者因不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作而被用人单位依法解除劳动合同的；10．因劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使劳动合同无法履行而被用人单位依法解除劳动合同或裁减的；11．劳动者因企业破产重整、生产经营发生严重困难而被裁减的；12．劳动者因企业转产、重大技术革新或者经营方式调整而被裁减的；13．用人单位向劳动者提出并与劳动者协商一致解除劳动合同的；14．由用人单位提出解除聘用合同或者被用人单位辞退、除名、开除的；15．劳动者因用人单位未按照劳动合同约定提供劳动保护或者劳动条件、未及时足额支付劳动报酬、未依法为劳动者缴纳社会保险费而提出解除劳动合同的；16．劳动者因用人单位的规章制度违反法律、法规规定，损害劳动者权益而提出解除劳动合同的；17．劳动者因用人单位原因导致劳动合同无效而提出解除劳动合同的；18．劳动者因用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动，或者用人单位违章指挥、强令冒险作业危及劳动者人身安全而提出解除劳动合同的；19．法律、法规、规章规定的其他情形。
东莞市社会保障局失业保险金申请表
t
失 业 保 险 金 申 请 表
原单位名称：
单位编号：
姓名
性别
身份证号码
参加工作时间 解除合同时间 现在住址
年 月 用工形式 □国家干部 □固定工 □合同工 □临时工
年 月 第 次申领 就业失业手册号 电话(手机号码)
户口 所属社区居（村）委会
超期办理月数
□单位提出解除劳动合同，现已失业
申
□劳动合同期满终止，单位不再续用，现已失业
请
□单位解散，劳动合同解除，现已失业
□被单位除名辞退或开除，现已失业
理
□其他非本人意愿中断就业，现已失业
由
签名：
年
月日
贴 身 份 证 复 印 件
说明：失业人员应当在终止、解除劳动关系六十天内，持《解除劳动合同申请表》或解除劳动关系证明、《 就业失业手册》原件和复印件、身份证复印件和一寸免冠彩照一张，到社会保障部门办理申领失业保险金手续 （社保银卡持有者，需凭广东发展银行可结算帐户存折及复印件办理）。请如实填写本申请表，并按实际在选择 框内填上“√”，本表由社会保障部门存档。
失业保险待遇申请表
失业保险待遇申请表基本信息姓名性别手机号码居住地址邮箱户籍地□省内□省外身份证/社会保障号码文书送达地址（常住地址）省市区（县）镇（街）失业登记登记日期：____年____月____日失业登记机构：_____________________________失业登记证编号：_____________________________（如已领取）失业原因□1.劳动合同期满□2.单位破产□3.单位被吊销营业执照、责令关闭、撤销或提前解散□4.用人单位因劳动者过错解除合同□5.用人单位提前通知劳动者或额外支付一个月工资解除合同□6.用人单位依照劳动合同法第四十一条程序裁减人员□7.用人单位提出解除聘用合同或者被用人单位辞退、除名、开除(仅适用事业单位)□8.双方协商一致，单位提出解除合同□9.用人单位过错，劳动者解除合同□10.其它（因用人单位走逃、失踪等特殊原因，无法由用人单位履行减员申报手续，劳动者提出特殊减员申请的，由劳动者在税务部门提出减员申请减员）申请待遇类型□失业保险金（以及求职补贴）：□失业期间生育一次性加发失业保险金□稳定就业一次性领取失业保险金□失业期间职业技能鉴定补贴□自主创业一次性领取失业保险金□失业期间死亡待遇□非本省户籍人员一次性失业保险金社会保障卡金融账号银行户名银行名称银行账号银行行号（非必填）□是□否曾在本统筹区外（广东省内□广东省外□）参加失业保险且未办理失业保险关系转移个人承诺请认真阅读《失业保险经办业务告知承诺书》后在此页签名：承诺内容：1.本人已认真阅读《失业保险经办业务告知承诺书》及相关规定，对失业保险公共服务事项证明义务和办理条件已充分知晓。
在此本人郑重承诺，已符合本业务办理条件，所填报的信息和承诺内容客观真实、完整有效，并授权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。
如本人存在冒领、多领失业保险待遇或经办机构多发错发失业保险待遇的，将按要求退回相关失业保险待遇；逾期未退回的，同意社保经办机构通知相关银行从本人领取失业保险待遇的银行账户中直接扣回相应金额。
失业保险金申请表Excel
□被单位除名辞退或开除，现已失业
理
□其他非本人意愿中断就业，现已失业
由
签
名
年
月日
贴 身 份 证 复 印 件
说明：失业人员应当在终止、解除劳动关系六十天内，持《解除劳动合同申请表》或解除劳动关系证明、《 就业失业手册》原件和复印件、身份证复印件和一寸免冠彩照一张，到社会保障部门办理申领失业保险金手续 （社保银卡持有者，需凭广东发展银行可结算帐户存折及复印件办理）。请如实填写本申请表，并按实际在选择 框内填上“√”，本表由社会保障部门存档。
失 业 保 险 金 申 请 表
原单位名称：
单位编号：
姓名
性别
身份证号码
参加工作时间 解除合同时间 现在住址
年 月 用工形式 □国家干部 □固定工 □合同工 □临时工
年 月 第 次申领 就业失业手册号 电话(手机号码)
户口 所属社区居（村）委会
超期办理月数
□单位提出解除劳动合同，现已失业
申
□劳动合同期满终止，单位不再续用，现已失业
失业保险金申领登记表
失业保险金申领登记表
身份证号码 姓 名 民族 文化程度 职业资格等级 家庭住址 联系电话 变更地址 联系电话 原工作单位 □1.企业（□国有□集体□股份合作□联营□有限责任公司□股份有限公司□外 原工作单位性质 商投资□港澳台投资□私营□其他） 及经济类型 □2.事业□3.社团□4.个体.□5.其他 参加工作时间 失业原因 失业时间 □企业破产（改制） □合同期满 □辞退 □辞职 □其他 邮政编码 邮政编码 性 别 出生年月 婚姻状况 年 月 日
□1.未婚□2.已婚
□1.博士及以上□2.硕士□3.本科□4.大专 □5.高中□6.中专□7.技校□8.初中及以下 □一级（高级技师）□二级（技师）□三级（高级工） □四级（中级工）□五级（初级工）
照 片
单位（个人）缴纳失业保险时间 有无求职要求 姓 家 庭 状 况 名 □1.有求职要求 □2.无求职要求 关系 是否进行登记 工作或学习单位 □1.已登记 □2.未登记 备 注
经审核，该同志已按规定参加失业保险，参保时间为 年 月，交纳失业保险期限为 审 年 月 至 年 月，共 个月，符合申领失业保险待遇条件，享受期限为 个月,领 核 取失业保险金额为 元/月。 情 况
失业保险金申领表
经办人 （签章）：
审核单位： 审核人（签章） ： （盖章）
年月日
年月日
年月日
失业保险金申领表
姓名
证件类型
原工作单位 参加工作时
间 户籍地
家庭住址
失业原因
有无求职要 求
性别
民族 证件号码
社保卡号 失业时间
参保地Biblioteka 联系电话□合同到期终止 □合同中止（请注明）：
□有求职要求 个人声明
□企业解除合同 □无求职要求
本人承诺以上内容真实有效，未与任何单位签订《劳动合同》或形成事实劳动关系，未从事任何经营 活动或事实的就业创业行为，如与实际情况不一致，愿意承担相应责任。在领取失业保险金期间，如果 重新就业或发生其他不符合领取失业保险金情况出现时，会主动向失业保险经办机构报告，停止领取失 业保险金。若出现多享受失业待遇的情况，按实际发生情况退还多享受的失业保险金。
申请人（签字）： 年月 日
失业保险经办机构审核意见
您本次失业保险金享受期限 月，起止时间 年 月到 年 月止，标准
元／
月。
城镇职工基本医疗保险享受期限 月，标准 元／月。
根据国发[2019]28号文件，对领取失业保险金期满仍未就业且距离法定退休年龄不足1年的 人员，
可继续领取失业保险金至法定退休年龄。
(单位用)失业金申报用表
失业人员名单告知表
玉林市社保局：
我单位因□终止合同□单位单方解除合同□双方协商解除合同原因，于年月日与下表所列员工终止（解除）劳动合同；并于年月完成停保减员。
现将失业人员的名单告知你处，请根据有关规定给予失业人员办理申领失业保险金。
单位经办人：联系电话：
失业人员失业保险金申领表
日期：年月日
社保经办机构业务章
终止(解除)劳动合同(存根)
证明NO
同志，因为
于年月日起，终止(解除)劳动合同。
甲方：(盖章) 乙方：(签字)
经办人: 年月日
终止(解除)劳动合同（下联）
证明NO
同志，于年月日与我单位签订劳动合同。
因为
于年月日起，终止(解除)劳动合同。
(失业保险费从年月缴至年月)
特此证明。
单位:(盖章)
年月日
备注：失业人员凭此证明（下联）于终止（解除）劳动合同之日起60天内到
社会保险经办机构依法申领失业保险金。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
ห้องสมุดไป่ตู้审核意见：
盖章（签字）
年 月 日
失业保险金享受期限 月，失业保险金享受数额 元／月。
盖章（签字）
年 月 日
备 注
注：以上项目由负责办理申领登记的经办机构填写。
填表日期 年 月 日
□2、事业 □3、社团 □4、个体 □5、其他
参加工作时间
失业时间
失业原因
□合同期满 □辞退或辞职 □其他
单位（个人）缴纳失业保险费时间
有无求职要求
□有求职要求
□无求职要求
是否进行求职登记
□已登记
□未登记
家庭状况
姓名
关系
工作或学习单位
备注
注：以上有申领失业保险金的人员填写，请在有选项的栏目□上打“√”
家庭住址
省 市 县（区） 乡(镇、街道)路（村） 号 幢 单元
联系电话
邮政编码
变更地址
省 市 县（区） 乡(镇、街道)路（村） 号 幢 单元
联系电话
邮政编码
原工作单位
原工作单位性质及经济类型
□1、企业（□国有 □集体 □股份 □联营 □有限责任公司 □股份有限公司 □外商投资 □港澳台投资 □私营 □其他）
失业保险金申领表
失业保险金申领表
身份证号码
姓名
性别
□1、男
□2、女
人员类别
□1、城镇职工
□2、农民合同制工人
照片
民族
婚姻状况
□1、未婚 □2、已婚
文化程度
□1、博士及以上 □2、硕士 □3、本科 □4、大专 □5、高中 □6、中专7、技校 □8、初中及以下
职业资格等级
□1、一级（高级技师） □2、二级（技师） □3、三级（高级工） □4、四级（中级工） □5、五级（初级工）