不良原因分析对策.ppt
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原因和对策ppt课件
原因分析的考虑点
2、机器夹治具方面： （1）设备的加工能力是否足够； （2）是否使用正确的工具/夹具； （3）是否工具已磨损，磨损确认及更换周期； （4）工具是否进行适当的校准； （5）工装夹具是否验证不会产生不良； （6）模具是否可作改进； （7）机器是否有保养不当；
原因分析的考虑点
3、材料方面： （1）材料是否经试验合格； （2）材料是否用错； （3）是否让步接受了低于标准要求的材料。
原因分析的考虑点
4、操作和人员方面： （1）操作者是否正确培训过； （2）岗位所需技能，操作者是否具足够的技能； （3）操作者是否理解产品标准； （4）是否为固定操作工？是否此操作有很多轮换人员； （5）操作者对图纸或SOP是否理解； （6）操作者是否遵守作业指导书，更改作业方式； （7）机器调整是否不当，是否首件确认合格。
客诉时的临时措施
1. 为防止问题恶化并波及其它产品及客户 2. 尽快恢复客户信心 3. 预先部置应变方案 4. 采用产品追溯到生产批及评估损失范围 5. 安全产品可能要回收 6. 最后须验证行动有效性
对策分析的考虑点
NO 原因别 对策
1 标准 增加检测项目
对策分析的考虑点
1.以作业方法为线索
2.以供应链为线索，展开对策： ① 原材料怎么处理？ ② 半成品怎么处理？ ③ 成品怎么处理？ ④ 在途品、客户处产品怎么处理？ 3.以时间为线索进行对策: ① 新设定的4M什么时候开始实施？ ② 不良品什么时候处理完毕？ ③ 良品什么时候能出货？
原因分析的考虑点
零件没有电镀
没有电镀 生产线停止 电路断开 电线接口松动
没有检验
操作者不按程序及 作业指导书实施
不良原因和对策培训
原材料存储不当
原材料存储环境不良或超 期存储，导致原材料质量 下降，影响产品质量。
02
对策制定
设备改善对策
设备维护与保养
定期对设备进行维护和保养，确 保设备处于良好状态，减少故障
率。
设备更新与升级
及时更新和升级设备，引入更先 进的技术和工艺，提高生产效率
和产品质量。
设备备件管理
建立完善的备件管理制度，确保 备件充足，缩短设备维修时间。
本次培训旨在提高员工对不良原因的认识和解决能力，通 过理论学习和实践操作，大部分员工已经掌握了相关知识 和技能。
培训内容回顾
本期培训涵盖了不良原因的识别、分析、解决和预防等多 个方面，通过案例分析和实际操作，使员工能够更好地理 解和应用所学知识。
培训效果评估
通过问卷调查和实际操作考核，发现员工在不良原因识别 和解决方面有了明显的提升，但在预防措施方面仍需加强 。
3
案例三
某软件开发团队通过引入自动化测试和代码审查 机制，降低了软件缺陷率，提高了项目交付质量 。
失败案例分析
案例一
某餐饮企业由于食材质量控制不严格，导致顾客 食物中毒事件，严重损害了企业声誉。
案例二
某电商平台的售后服务不到位，引发大量客户投 诉，导致客户流失和品牌形象受损。
案例三
某工程项目由于管理不善和监督缺失，导致工程 质量问题频发，给业主造成了重大损失。
从案例中学习与改进
分析成功案例中的关键因素和经验教 训，提炼出可复制的成功模式。
将案例分析结果应用于实际工作中， 不断优化和改进业务流程、员工培训 和管理制度等方面，以提高整体运营 水平和客户满意度。
从失败案例中汲取教训，总结出导致 失败的主要原因和改进方向。
护理不良事件分析PPT
十、发生护理不良事件的科}室或个人,如不按规定报告,有意
隐瞒,事后经领导或他人发现,须按情节严重程度给予处理
不良事件上报的意义
1. 不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。 2. 有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防 止类似事件的再发生，能使别的护士从我们的经验中吸取教训，杜绝 再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举一反三 ，未雨绸缪，小心驶得万年船。 3. 有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施， 有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。 4. 有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统 ，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。 5. 有利于提供完整的资讯。 6. 有利于安全文化的营造。 7. 有利于护理质量和护理安全 的持续提高
4、护理安全意识缺乏
2、专业理论及技能 水平低下
主要是与护理人员 自身相关的因素
5、护理质量考核不严 格， 奖罚力度不够
3、工作经验不足 6、护理人力资源配置不足， 工作繁忙
商城县医院护理不良事件报告制度
在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部 门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。 二、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案,预防其发生 三、各护理单元应建立护理不良事件登记本,及时据实登记。 四、发生护理不良事件后,要及时评估事件发生后的影响,如
《二级综合医院评审细则》第三章患者安全
编 号
条目
评审要点 C-有制度、有流程、有教育 及培训记录，有途径便于医 务人员积极上报。每百张床 每年报告大于等于10件。全 院医务人员知晓率100% B－有制度、有流程、有教育 及培训记录，有途径便于医 务人员积极上报。每百张床 每年报告大于等于15件。全 院医务人员知晓率100%
不良原因分析对策
生产流程设计不合 理，导致生产效率 低下，增加不良风 险
生产人员操作不规 范，导致产品出现 质量问题
原材料问题
原材料质量不达标
原材料供应不足或 不稳定
原材料库存管理不 善
原材料成本过高
设备故障
设备老化 维护不当 操作失误 备件问题
员工操作失误
原因：技能不足、培训不够、 粗心大意、疲劳工作等
定义：员工在生产过程中因 不熟悉流程或操作不当导致 的生产不良
影响：影响产品质量、生产 效率，增加生产成本
对策：加强员工培训、制定 操作规范、定期检查设备等
质量管理体系不完善
缺乏有效的质量管理体系文件和记录 质量管理体系的执行和监督不力 质量管理体系的培训和意识培养不足 质量管理体系的持续改进和优化不足
对策制定
第二章
优化生产流程
制定针对性的改进措施和方 案
培训和考核的监督：建立完善 的监督机制，确保培训和考核 的有效性
完善质量管理体系
建立完善的质量管理体系，明确各部门职责和工作流程
加强质量检验和控制，确保产品符合标准和客户要求 定期进行质量管理体系的内部审核和外部认证，确保体系的有效性和合 规性 提高员工的质量意识和技能水平，加强培训和教育
对策实施与监控
第三章
实施对策的责任人及时间安排
责任人：项目经理 时间安排：每周进行进度检查，确保按计划实施 责任人：团队成员 时间安排：按照计划完成各自的任务，及时汇报进展情况
对策实施过程的监控与记录
监控方式：定期检查、实时监 测和报告
记录内容：实施过程、效果评 估和改进建议
监控人员：专业团队或第三方 机构
记录工具：电子化或纸质记录 方式
不断学习行业最佳实践和新技术
品质不良原因分析及其改善方法PPT课件(18张)
2. 系统真因:
是否在系统面存在缺陷造成不良的发生, 在程序 /流程/规范/规格/图面/SOP/SIP/BOM/设计准则 等等中未定义
四.不良分析方法
1.问题描述的要求:
1.1 不良现象的说明要明确,是什么不良(WHAT) 1.2 不良发生的地点要清楚(WHERE) 1.3 不良的生产日期或D/C要明确 (WHICH) 1.4 不良是谁通知的(WHO) 1.5 不良的比例是多少与出货的数量(HOW MANY) 1.6 不良品与良品对比图=DATA要明确
谢谢观看
3. 鉴定成本：评定产品是否满足规定的质量要求所需的费用。
4. 内部损失成本：产品交货前因不满足规定的质量要求而支 付的有关费用。
5. 外部损失成本：产品交货后因不满足规定的质量要求，导 致索赔、修理、更换或信誉损失等而支付的费用。
6. 外部质量保证成本：为提供用户要求的客观证据所支付的 费用。它包括特殊的和附加的质量保证措施、程序、数据、 证实试验和评定的费用。
1.原因与对策的一致性原则
2.明确由谁何时做什么原则(WHO TO DO WHAT BY WHEN)
3.系统水平展开原则(WHO TO DO WHAT BY WHEN)
六. 问题的持续监控
1. 系统的规范定义及控制方法的执行(打三盲) 2. CLCA的结案执行原则系统的改善与持
续执行
七.不良分析执行的定义
品质不良原因分析与改善方法 培训教材
2010/11/02
品质不良产生成本放大效应
品质损失的五个层面
第一层次：终端客户发现不良， 整机退货，客户维修==》死路一条
每二层次：加工客户发现不良， 重工/维修与停线==》损失惨重
第三层次：产出后才发现不良， 重工与报废==》痛心与无奈
是否在系统面存在缺陷造成不良的发生, 在程序 /流程/规范/规格/图面/SOP/SIP/BOM/设计准则 等等中未定义
四.不良分析方法
1.问题描述的要求:
1.1 不良现象的说明要明确,是什么不良(WHAT) 1.2 不良发生的地点要清楚(WHERE) 1.3 不良的生产日期或D/C要明确 (WHICH) 1.4 不良是谁通知的(WHO) 1.5 不良的比例是多少与出货的数量(HOW MANY) 1.6 不良品与良品对比图=DATA要明确
谢谢观看
3. 鉴定成本：评定产品是否满足规定的质量要求所需的费用。
4. 内部损失成本：产品交货前因不满足规定的质量要求而支 付的有关费用。
5. 外部损失成本：产品交货后因不满足规定的质量要求，导 致索赔、修理、更换或信誉损失等而支付的费用。
6. 外部质量保证成本：为提供用户要求的客观证据所支付的 费用。它包括特殊的和附加的质量保证措施、程序、数据、 证实试验和评定的费用。
1.原因与对策的一致性原则
2.明确由谁何时做什么原则(WHO TO DO WHAT BY WHEN)
3.系统水平展开原则(WHO TO DO WHAT BY WHEN)
六. 问题的持续监控
1. 系统的规范定义及控制方法的执行(打三盲) 2. CLCA的结案执行原则系统的改善与持
续执行
七.不良分析执行的定义
品质不良原因分析与改善方法 培训教材
2010/11/02
品质不良产生成本放大效应
品质损失的五个层面
第一层次：终端客户发现不良， 整机退货，客户维修==》死路一条
每二层次：加工客户发现不良， 重工/维修与停线==》损失惨重
第三层次：产出后才发现不良， 重工与报废==》痛心与无奈
护理安全(不良)事件管理 ppt课件
ppt课件
31
分析问题的原因/结构
检查描述 确保精准 分析选取 重要因素 归类整理 明确从属 头脑风暴 找出所有 可能原因
针对问题 点选择层 别法
ppt课件
32
提示
1.针对事件不对个人
2.针对系统不对个案
3.持续改进力争完善
ppt课件
33
ppt课件
34
ppt课件
8
特殊护理单元质量管理与监测
--手术室护理管理 5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核 查，安全用药~手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱 正确用药，有突发事件的应急预案。 5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。
ppt课件
9
什么是不良事件(Adverse Event）？
隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
一中国医院协会
ppt课件
13
差错不等于伤害
医疗差错难以避免，但可降到最低发生率和伤害 程度
可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷， 或个人执行有问题
ppt课件
14
护理安全事件分级
NPSA将患者安全性事件分级为：
1无 2轻度
没有伤害
任何需要额外的观察或者监视治疗患者安全 性事件，以及结果显著但没有永久性损害 任何导致适度增加治疗的患者安全性事件， 以及结果显著但是没有永久性顺海
ppt课件
12
根据不良事件严重程度分类
警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
不良事件：在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾，病本身造成的病人机体与
护理不良事件分析及对策ppt课件
事件7：医院停电后，护士把婴儿放 在暖气片上，后来电后婴儿被烤死 。原因是护士交班内容不全不细。
定义
护理不良事件是指在护理工作中，不在 计划中、未预计到或通常不希望发生的 事件，常称为护理差错和护理事故。为 准确体现《医疗事故处理条例》的内涵 及减少差错或事故这种命名给护理人员 造成的心理负担与压力，科学合理对待 护理缺陷，所以现以护理不良事件来进 行表述
Ⅱ类差错 由于护理人员在工作中的错误,造成 病人一般性痛苦或错误性质虽严重,但未造成 病人任何不良反应者.
Ⅲ类差错 护理工作中发生的一般性错误,不直 接影响治疗也未造成病人任何痛苦的.
上报范围
1.可疑上报：只要护士不能排 除事件的发生和护理行为无关 就报 2.濒临事件上报：有些事件虽 然当时并未造成伤害，但根据 护理人员的经验认为，再次发 生同类事件的时候，可能会造 成患者的伤害，也需要上报
上报程序
一般不良事件：当事 人应立即口头报告上 级分管护士或护士长， 并及时采取措施，将 损害减至最低。护士 长24小时内填报‹‹护理 不良事件上报表››报告 护理部
严重不良事件：当事人应立即上报护士长、 科主任或总值班人员，即使采取措施，将 损害降至最低，必要时组织进行全院多科 室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院 领导、医务处、护理部等部门，重大事件 的报告时限不超过6小时。科室护士长应在 6小时内填报‹‹护理不良事件上报表››。护理 部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织 人员进行调查、核实。
给药差错
管道滑脱
压 疮
常见不良事件
跌倒
意外伤害
自杀
Company Logo
参照“国务院颁发的《医疗事故处理条例》将 差错事故分为三类：
Ⅰ类差错（严重差错） 在护理工作中,由于责 任心不强,查对不严,违反操作规程或技术水平 低等原因所造成的错误,给病人造成痛苦,延长 治疗时间,增加经济负担,但未造成死亡,残废和 组织器官损伤导致功能障碍的
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
护理不良事件案例分析PPT课件
我院2009年----2012年护理不良事件分级
年份
0级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
Ⅴ级
Ⅵ级
2009
5
11
2010
5
9
4
2011
12
14
3
1
2012
28
80
20
2
1
我院2009年----2012年护理不良事件分类
年份 用 药 错 误 治疗 错误 护 理 错 误 药 敏 差 错 标 本 差 错 液 体 渗 漏 压 疮 跌 倒 坠 床 管 道 脱 出 自 杀 烫伤 灼 伤 供 应 室 不 良 事 件 护理文 书不良 事件 实习 生单 独操 作 转 运 安 全
意外事件
1.患儿10个月，因坠床致股骨骨折入院，为家属签了24h家 属陪护告知书，护士并未对患儿采取防护措施。家属在没有 跟护士打招呼的情况下把患儿留在病床，导致患儿再次坠床 。
2.一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意 外死亡。
意外事件
3、患者带有微量泵输入液体，患者上卫生间不慎触碰致液体泵入速 度改变，快速泵完。 4、患者家属擅自对行约束的患者松解约束带，致使患者拔出胃管、 尿管。 5. 一位门诊患者抽完动脉血后，护士嘱常规按压，但患者回去一个 月后因在抽血部位形成动脉瘤而投诉，仔细询问后得知使患者长期服 用抗凝药的原因。
护理不良事件案例分析 及对策
我们应以客观眼看世界，看问题！
护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了 病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损伤，在诊 疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人 痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠 床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
不良原因分析对策
案例分析
案例一：某产品不良原因分析与对策
总结词
产品设计缺陷
详细描述
产品在设计阶段未能充分考虑用户需求和实际使用情况，导致产品功能或性能存在缺陷。
案例一：某产品不良原因分析与对策
总结词
原材料质量问题
VS
详细描述
由于供应商提供的原材料质量不符合标准 ，导致产品在生产过程中出现各种问题。
案例一：某产品不良原因分析与对策
对策实施过程中的监控与调整
监控实施过程
01
对对策实施过程进行实时监控，确保各项措施得到有效执行，
及时发现和纠正实施过程中出现的问题。
调整实施策略
02
根据监控结果，及时调整对策实施策略，优化实施方案，提高
对策实施效果。
定期汇报与总结
03
定期汇报对策实施进展情况，总结经验和教训，为后续工作提
供参考和借鉴。
总结词
加强员工培训
加强员工培训、制定严格的作业指导书、 建立有效的激励机制
对新员工进行全面的培训，使其掌握必要 的技能和知识，提高员工的操作水平和安 全意识。
制定严格的作业指导书
建立有效的激励机制
制定详细的作业指导书，明确各项操作规 程和注意事项，确保员工按照标准操作。
通过建立有效的激励机制，激发员工的工 作积极性和创造力，提高生产效率和产品 质量。
针对环境不良的原因对策
总结词
加强环境监控、建立环境管理 体系、提高环境适应性设计
建立环境管理体系
建立完善的环境管理体系，制 定相应的管理措施和规章制度 ，确保企业的可持续发展。
加强环境监控
对生产现场的环境进行实时监测 ，及时发现和解决环境问题，确 保生产环境的稳定和安全。
案例一：某产品不良原因分析与对策
总结词
产品设计缺陷
详细描述
产品在设计阶段未能充分考虑用户需求和实际使用情况，导致产品功能或性能存在缺陷。
案例一：某产品不良原因分析与对策
总结词
原材料质量问题
VS
详细描述
由于供应商提供的原材料质量不符合标准 ，导致产品在生产过程中出现各种问题。
案例一：某产品不良原因分析与对策
对策实施过程中的监控与调整
监控实施过程
01
对对策实施过程进行实时监控，确保各项措施得到有效执行，
及时发现和纠正实施过程中出现的问题。
调整实施策略
02
根据监控结果，及时调整对策实施策略，优化实施方案，提高
对策实施效果。
定期汇报与总结
03
定期汇报对策实施进展情况，总结经验和教训，为后续工作提
供参考和借鉴。
总结词
加强员工培训
加强员工培训、制定严格的作业指导书、 建立有效的激励机制
对新员工进行全面的培训，使其掌握必要 的技能和知识，提高员工的操作水平和安 全意识。
制定严格的作业指导书
建立有效的激励机制
制定详细的作业指导书，明确各项操作规 程和注意事项，确保员工按照标准操作。
通过建立有效的激励机制，激发员工的工 作积极性和创造力，提高生产效率和产品 质量。
针对环境不良的原因对策
总结词
加强环境监控、建立环境管理 体系、提高环境适应性设计
建立环境管理体系
建立完善的环境管理体系，制 定相应的管理措施和规章制度 ，确保企业的可持续发展。
加强环境监控
对生产现场的环境进行实时监测 ，及时发现和解决环境问题，确 保生产环境的稳定和安全。
不良事件课件(共33张PPT)
不良事件报告管理时限（重大不良事件）
1.现场调查时限 • 1-3天 2.调查报告完成时限 • 3天 3.审核及上报时限 • 3天 4.上报部门管理员（负责纸质及电话报告录入及审核、指导改进、
效果评价）
• 医务部、护理部、药学部、设备科 5.职能部门每季度完成本部门不良事件分析报告
医疗类不良事件
1 医疗意外事件 2 非计划二次重返住院或二次手术 3 手术部位摆放错误、手术部位标识错误，患者信息记录错误
护理人员发错药、输错液、输错血或错误注射
病人穿刺输液部位出现渗血、渗液、血肿、感染、脉管炎或 5 皮炎等
6
药品、血液、标本、器械或遗体丢失或标签错误
7
非计划拔管事件
药品类不良事件
1 药品因质量原因被主管部门查封、损毁，毒麻药品丢失
2 发出国家规定或药品说明书规定明显配伍禁忌的药物
3 发出超极量、过期的或不合格的药品
因医疗意外事件，而非疾病因素需要后续手术治疗（手术并发症、非计划再次手术、血肿、出血） 后勤人员的各类违规操作行为导致漏电、漏水、漏气、漏油等
7 火灾需要人员撤离疏散事件
Ⅱ级不良事件
序号
事件
1 发生医务人员被故意伤害事件
2 一年内多次发生对病人或医务人员身体或语言恐吓或威胁事件
3 心智障碍患者走失
非毒性物质外1泄1，不需要因外部意协外助 导致财务损失估计超过1万元以上
后勤人员的各类违规操作行为导致漏电、漏水、漏气、漏油等
不良事件严重程度分级及报告时限
非预期死亡，或非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失
不良事件分级1及2对策行动燃油等非毒性物质外泄，需要外部协助
13 火警初期，火灾即已控制
Ⅳ级不良事件
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①周转次数 ②脱脂框大小
1.改用免清洗制程，单片擦试
2.依良品方式摆放，贴标示
一 、刮伤（划伤）
原因分析
原因分析
对策
备注
8.二次加 工（攻牙 作业，铆 合作业全 检等）
A.擦油洗油过程叠置 错位
B.取放不当
1.攻牙铆合前检点治具，不光滑的进 行研磨
每天由技术员试攻牙首件确认后再生 产
2.在作业指导书中规定取放方式
6.规范电镀方法，方式（供应商） 7.按热处量标示作业
8.规范除毛数量，作业标示
三 、磨伤
发生原因
原因分析
对策
A.未正确放置到正常位置 1.按作业标准作业
4.作业方 法
B.未做到轻拿轻放
C.装箱方式不对（含数量 放置方式）
2.规范作业方式 3.按流程单上的标准数量装箱
D.产品掉在地面。
4.落地产品全部确认
5.周转运 输过程
A.数量过多，叠放部品箱 时压变形
B.易变形部品未做到拿放 周转，而是倒放
1.规定周转逄层数，每箱数量 2.按作业指导书作业
备注
四 、毛边
发生原因
原因分析
1.材 料
A.未规定硬度 B.批量之间硬度不一致
2.模 具 A.冲头磨损，刀口不利
3.二次加 A.攻牙孔小有毛边 工
五、缺料
发生原因 原因分析
4.圆盘式送料机外径在0.9M 1.2M，
E.装卸过程造成
内径不规定，重小圆盘送料机称重量
F.冲制过程造成
F.料架式送料机外在1.2M以内，内 径大于0.3M，重量小于小顿
一 、刮伤（划伤）
发生原因
原因分析
对策
备注
2.送料机
A.滚输有脏污 B.滚输磨损
1.上料前清理滚输 2.上料检查，有磨损维修后使用
1.模 具
Байду номын сангаас
A.定位不良 B.没有防呆装置
A.放置不到位 2.作业方法 B.调模品混入
对策
1.依部品规定材料硬度，并列入IQC 检查基准。 2.冲制时依硬度分类
1.规定冲寿命，更新新冲头
1.换冲头，研磨刀
备注
对策
备注
1.调整定位块
2.增加防呆装置
1.依标准作业加强自检
2.作业前，清理杨台上的物品并归位
3.二次加 （脱脂， 加工，除 毛，热处 理）
未做到轻拿轻放
C.周转箱放置部品数量 未标示
D.攻牙治具不光滑，周
转速度过快
E.加工过程，挫刀或风 磨机不小心及外观面
F.电镀时部品相互磨擦
G.热处理时部品相互叠 放或磨擦
H.除毛时部品相互磨擦
3.规范周转箱放置的部品数量
4.按作业指导书的要求开攻牙机，研 磨不光滑之治具 5.对调试品分开放置且标示
C.攻牙铆合过程未完 3.攻牙铆合时循环到上死点再取出部
成便取出部品
品
二 、压伤（压痕）
原因分析
原因分析
对策
备注
A.未定期保养
1.保养人定时进行保养
1.整平机 送料机
2.模具
B.整平机/送料机，滚 输不光洁 C.整平机/送料机滚输 压得太死 A.冲制过程中跑废料
B.模具未及时清理异 物
2.作业人员每上卷料擦试一次
2.冲制过程 A.部品叠放，及过程周转 1.规定数量，按外观面要求叠放
毛边面与光面磨花
B.周转箱数量放置过多 2.规定周转箱尾数，方式。
三 、磨伤
原因分析
原因分析
对策
备注
A.脱脂超声波过大，部 1.按作业指导书使用超声波，冲制时
品毛刺过利
要求毛刺不宜超差
B.周转过程部品倒放， 2.周转中要轻拿轻放
波开得过大
6.二次加工 E.易变形部品脱脂前后倒放 （铆合，点
焊，攻牙 ，F.二次加工部品时未留意非加工位 脱脂，包装，置被影响而变形
电镀，热处 理除毛）
G.包装擦试过于用力，或作业方式 法规范
H.易变形部品装箱方式，数量叠放 不对
I.铆合时作业方式不规范，铆合变 形，铆头与铆钉偏位
J.占焊时因易变形部品特性未掌握 适当电流过大
3.整平机
A.整平速度和材料架转 速不一致
B.整平滚输不光洁
1.调整整平机，材料架，冲床的速度不 一致
2.上料前检查
4.输送带
C.材料错位 A.输送带面不光滑
B.输送带有杂物
3.材料整平机，送料机在一条线上 1.输送带无缝接头
2.生产前擦拭干净再使用
一 、刮伤（划伤）
原因分析
原因分析
5.周转， 运转
3.整平机 送料机
A.整平速度和材料架转速 1.调整整平机，材料架，冲床的速度
不一致
一致
B.整平滚输不光洁
2.上料前检查
C.材料错位
3.材料整平机，送料机在一条线上
六 、变形
发生原因
原因分析
A.攻牙定位不良，攻伤，变形
B.未放置正常位置，攻变形
C.攻牙治具异常时有极少数变形
D.脱脂时对部品性能不了解，超声
周转箱内不能有其他物品
六、变形
发生原因
原因分析
对策
备注
A.定位过紧，拉料变形 1.改善定位
1.模具
B.顶针弹力过大
2.调整顶针弹力
C.下模板弹力失效或不够 3.更换弹簧或增加弹力 （单冲模）
2.原材料
A.母材本身平面度不良， 1.退料 变形，波浪状
B.母材料宽前后不一致易 2.退料 导致冲制过程变形
A.部品超过规定数量 及摆放不当 B.部品堆放
C.叠箱过高
A.脱脂作业造成
6.脱脂过 程
7.包装
A.擦油洗油过程叠置 错位
B.等判定品堆放
对策
1.依不同机重规定装箱数量
备注
2.规定摆放数量，层数，方向，方式
3.叠箱高度不超过1.5M，单箱重量小 于25KG。 1.轻拿轻放，清洗数量不超过作业指 导书规定数量。
对策 1.按作业指导书作业，教育培训 员工 2.按作业指导书作业，教育培训 员工 3.攻牙治具作业前PQC确认 4.按作业指导书使用超声波
5.脱指前后的包装方式相同 6.加工时确认加工位置
7.规范包装方式，改善用免清洗
8.规范装箱数量，方式
9.按作业指导书作业
FIYDA
不良原因分析对策
杨刚铃
不良原因分析对策（外观类）
一 、刮伤（划伤）
发生原因
原因分析
对策
备注
A.母材本身存在
（A F）：
1.送料刮 伤
B.母材载剪过种造成（成 品材） C.成品材包装过种造成
D.运输过程造成
1.材料内，外径大小规定
2.上料方式：先清理料架，再上料， 材料包装需上料后拆除 3.料架调整途中不大于材料内径，不 能松为宜
3.由专人将整平机/送料机调止最佳 状态？并记录 1.冲子上子母压及缩小间隙
2.作业前理模具，安装检出器
3.原材料 A.母材本身有缺陷， 1.依时段包装发现不良立刻追踪并将
压印，压痕等
不良材料
三 、磨伤
原因分析
原因分析
对策
备注
1.原材料 A.母材磨伤现象
1.依时段包装自检发现不良立刻追踪 并
将不良材料经IQC确认退回材料仓要 求供应商改
1.改用免清洗制程，单片擦试
2.依良品方式摆放，贴标示
一 、刮伤（划伤）
原因分析
原因分析
对策
备注
8.二次加 工（攻牙 作业，铆 合作业全 检等）
A.擦油洗油过程叠置 错位
B.取放不当
1.攻牙铆合前检点治具，不光滑的进 行研磨
每天由技术员试攻牙首件确认后再生 产
2.在作业指导书中规定取放方式
6.规范电镀方法，方式（供应商） 7.按热处量标示作业
8.规范除毛数量，作业标示
三 、磨伤
发生原因
原因分析
对策
A.未正确放置到正常位置 1.按作业标准作业
4.作业方 法
B.未做到轻拿轻放
C.装箱方式不对（含数量 放置方式）
2.规范作业方式 3.按流程单上的标准数量装箱
D.产品掉在地面。
4.落地产品全部确认
5.周转运 输过程
A.数量过多，叠放部品箱 时压变形
B.易变形部品未做到拿放 周转，而是倒放
1.规定周转逄层数，每箱数量 2.按作业指导书作业
备注
四 、毛边
发生原因
原因分析
1.材 料
A.未规定硬度 B.批量之间硬度不一致
2.模 具 A.冲头磨损，刀口不利
3.二次加 A.攻牙孔小有毛边 工
五、缺料
发生原因 原因分析
4.圆盘式送料机外径在0.9M 1.2M，
E.装卸过程造成
内径不规定，重小圆盘送料机称重量
F.冲制过程造成
F.料架式送料机外在1.2M以内，内 径大于0.3M，重量小于小顿
一 、刮伤（划伤）
发生原因
原因分析
对策
备注
2.送料机
A.滚输有脏污 B.滚输磨损
1.上料前清理滚输 2.上料检查，有磨损维修后使用
1.模 具
Байду номын сангаас
A.定位不良 B.没有防呆装置
A.放置不到位 2.作业方法 B.调模品混入
对策
1.依部品规定材料硬度，并列入IQC 检查基准。 2.冲制时依硬度分类
1.规定冲寿命，更新新冲头
1.换冲头，研磨刀
备注
对策
备注
1.调整定位块
2.增加防呆装置
1.依标准作业加强自检
2.作业前，清理杨台上的物品并归位
3.二次加 （脱脂， 加工，除 毛，热处 理）
未做到轻拿轻放
C.周转箱放置部品数量 未标示
D.攻牙治具不光滑，周
转速度过快
E.加工过程，挫刀或风 磨机不小心及外观面
F.电镀时部品相互磨擦
G.热处理时部品相互叠 放或磨擦
H.除毛时部品相互磨擦
3.规范周转箱放置的部品数量
4.按作业指导书的要求开攻牙机，研 磨不光滑之治具 5.对调试品分开放置且标示
C.攻牙铆合过程未完 3.攻牙铆合时循环到上死点再取出部
成便取出部品
品
二 、压伤（压痕）
原因分析
原因分析
对策
备注
A.未定期保养
1.保养人定时进行保养
1.整平机 送料机
2.模具
B.整平机/送料机，滚 输不光洁 C.整平机/送料机滚输 压得太死 A.冲制过程中跑废料
B.模具未及时清理异 物
2.作业人员每上卷料擦试一次
2.冲制过程 A.部品叠放，及过程周转 1.规定数量，按外观面要求叠放
毛边面与光面磨花
B.周转箱数量放置过多 2.规定周转箱尾数，方式。
三 、磨伤
原因分析
原因分析
对策
备注
A.脱脂超声波过大，部 1.按作业指导书使用超声波，冲制时
品毛刺过利
要求毛刺不宜超差
B.周转过程部品倒放， 2.周转中要轻拿轻放
波开得过大
6.二次加工 E.易变形部品脱脂前后倒放 （铆合，点
焊，攻牙 ，F.二次加工部品时未留意非加工位 脱脂，包装，置被影响而变形
电镀，热处 理除毛）
G.包装擦试过于用力，或作业方式 法规范
H.易变形部品装箱方式，数量叠放 不对
I.铆合时作业方式不规范，铆合变 形，铆头与铆钉偏位
J.占焊时因易变形部品特性未掌握 适当电流过大
3.整平机
A.整平速度和材料架转 速不一致
B.整平滚输不光洁
1.调整整平机，材料架，冲床的速度不 一致
2.上料前检查
4.输送带
C.材料错位 A.输送带面不光滑
B.输送带有杂物
3.材料整平机，送料机在一条线上 1.输送带无缝接头
2.生产前擦拭干净再使用
一 、刮伤（划伤）
原因分析
原因分析
5.周转， 运转
3.整平机 送料机
A.整平速度和材料架转速 1.调整整平机，材料架，冲床的速度
不一致
一致
B.整平滚输不光洁
2.上料前检查
C.材料错位
3.材料整平机，送料机在一条线上
六 、变形
发生原因
原因分析
A.攻牙定位不良，攻伤，变形
B.未放置正常位置，攻变形
C.攻牙治具异常时有极少数变形
D.脱脂时对部品性能不了解，超声
周转箱内不能有其他物品
六、变形
发生原因
原因分析
对策
备注
A.定位过紧，拉料变形 1.改善定位
1.模具
B.顶针弹力过大
2.调整顶针弹力
C.下模板弹力失效或不够 3.更换弹簧或增加弹力 （单冲模）
2.原材料
A.母材本身平面度不良， 1.退料 变形，波浪状
B.母材料宽前后不一致易 2.退料 导致冲制过程变形
A.部品超过规定数量 及摆放不当 B.部品堆放
C.叠箱过高
A.脱脂作业造成
6.脱脂过 程
7.包装
A.擦油洗油过程叠置 错位
B.等判定品堆放
对策
1.依不同机重规定装箱数量
备注
2.规定摆放数量，层数，方向，方式
3.叠箱高度不超过1.5M，单箱重量小 于25KG。 1.轻拿轻放，清洗数量不超过作业指 导书规定数量。
对策 1.按作业指导书作业，教育培训 员工 2.按作业指导书作业，教育培训 员工 3.攻牙治具作业前PQC确认 4.按作业指导书使用超声波
5.脱指前后的包装方式相同 6.加工时确认加工位置
7.规范包装方式，改善用免清洗
8.规范装箱数量，方式
9.按作业指导书作业
FIYDA
不良原因分析对策
杨刚铃
不良原因分析对策（外观类）
一 、刮伤（划伤）
发生原因
原因分析
对策
备注
A.母材本身存在
（A F）：
1.送料刮 伤
B.母材载剪过种造成（成 品材） C.成品材包装过种造成
D.运输过程造成
1.材料内，外径大小规定
2.上料方式：先清理料架，再上料， 材料包装需上料后拆除 3.料架调整途中不大于材料内径，不 能松为宜
3.由专人将整平机/送料机调止最佳 状态？并记录 1.冲子上子母压及缩小间隙
2.作业前理模具，安装检出器
3.原材料 A.母材本身有缺陷， 1.依时段包装发现不良立刻追踪并将
压印，压痕等
不良材料
三 、磨伤
原因分析
原因分析
对策
备注
1.原材料 A.母材磨伤现象
1.依时段包装自检发现不良立刻追踪 并
将不良材料经IQC确认退回材料仓要 求供应商改