普外科护理病历报告

护理病历报告

一病情介绍

1. 基本情况

患者：性别：女年龄：64 岁入院时间：2012 年5月12日，8时19 分入住普外科入院诊断：结肠癌伴慢性胃炎、高血压三级极高危组婚姻状况：已婚职业：无既往史：既往高血压30 年，最高200/110mmHg. 间断服“复方降压片”“吉加”降压治疗，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗 5 年，否认“高血压”病史，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。个人史：生于天津，久居本地，否认烟酒等不良嗜好。

月经史：14 岁4-5 天/30 天54 岁，否认痛经及经量增多史。家族史：否认家族遗传史心理社会状况：与家人关系亲密融洽，与邻里关系和睦，无宗教信仰

2. 入院原因及简要病史

患者于入院前 3 月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，不伴恶心、呕吐、呕血，无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴纳差、乏力、消瘦， 3 月内体重下降近10 斤，给与局部按摩后可好转，给与中药对症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊查胃镜显示：食管隆起性病变（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜烂，血常规示：Hgb67g/L, 为求进一步诊治收入我科，患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。二查体情况转入时查体：体温：36.5 °C 脉搏：58 次/分呼吸18 次/分血压160/80mmHg 一般查体：发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。无肝掌及蜘蛛痣。头颅外形正常，双侧结膜苍白、双侧瞳孔等大等圆，口唇无发绀。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58 次/分，各瓣

膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块。移动性浊音阳性，肠鸣音无亢进， 5 次/分，双下肢无水肿。

化验及辅助检查：

1）血常规：WBC : 6.36 xi0a/L.Hgb:67g/L.Plt:350 X10a/L.

2）血生化：ALT ：6.7IU/L.AST:14.9IU/L.ALB:42.2g/L.T-BIL:6.07umol/L.BUN:5.7mmol/L. 3）肿瘤标记物：CA199、CA153、CA125、AFP、CEA 回报正常。4）胃镜：食管隆起性病变（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜烂。5）病理：（胃窦）检材粘膜组织急慢性炎症，HP 阳性，HID/AB 阴性。

术前用药：给予泮立苏抑酸、舒立启能调节胃肠动力，洁维乐保护胃黏膜，佳宜促进消化及营养支持治疗。三护理诊断

根据患者以上情况提出护理问题： 1.焦虑护理措施：1）耐心热情的接待病人2）向病人介绍病室布置，病房的规章制度，介绍主管医生及责任护士，使患者熟悉环境，消除陌生感3）帮助患者消除对手术的恐惧及焦虑感，树立患者战胜疾病的决心，建立良好心态。效果评价：患者焦虑减轻，心情转好 2.知识缺乏: 护理措施： 1 ）向患者讲解疾病有关知识以及手术知识2）讲述用药的原因及功能作用.

效果评价：对疾病及手术知识有了一定的了解，能够理解并配合治疗及护理 3. 营养失调-低于机体需要量: 1）护理措施：指导患者进食高蛋白、高糖、低脂、高维生素饮食，改善患者的营养状态2）遵医嘱输血、蛋白3）及早补液，防止水及电解质失衡效果评价：患者营养得到改善患者于2012 年5月21 日行剖腹探查术，术前给与皮肤准备，指导患者术前晚进食流质饮食，术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发生。向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在复苏室观

察，生命体征平稳后返回病房，向患者讲解各种引流管的重要性及意

义，指导患者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服藕粉200mL ，晚8 点给与肥皂水洗肠后排软便一次，患者表示理解并全面配合手术。患者一夜睡眠良好，术晨协助患者更衣。患者于2012 年5 月21 日在全麻下行腹部探查术，发现肿物后行横结肠癌根治术后入复苏室，清醒后进入病房，患者意识清楚，精神状况尚可，自主呼吸平稳，鼻导管吸氧3L/min ，氧合满意。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹部伤口敷料干燥无渗出，各引流管通畅，引出陈旧血性液体。腹软不胀，未排气。晨体温36.9 °C,监护示：HR76次/分，R16

次/分，Bp139/74mmHg,SpO2 100%. 至6am 静脉入3500mL ，尿1200mL ，胃引50 mL ，腹引50 mL ,吻合口5 mL ,伤口引流5 mL. 一般情况稳定, Steward 评分6 分。术后遵医嘱给与抗感染,止血,抑酸,补液治疗,现患者术后第18 天,患者精神状况良好,已排气, 术后胃肠减压通畅, 引出液逐渐转为白色透明正常液,现已拔出。患者未诉腹胀, 伤口愈合良好。

根据以上情况提出术后护理问题：

1. 疼痛护理措施：

1) 密切观察病人的意识,心率,血压,体温等生命体征

2) 病人生病体征平稳后改半卧位,以利于会阴部引流,同时腹腔脏器下坠,利于会阴

部伤口的愈合。

3) 指导患者家属给患者听一些患者喜欢听的音乐,陪患者聊天,讲些患者感兴趣的事, 分散患者注意力

4) 必要时遵医嘱给与止痛药物治疗。效果：患者疼痛减轻,安全度过疼痛期。

2. 营养失调-低于机体需要量

护理措施：

1) 饮食原则是高蛋白,高热量,低脂,富含维生素。

2) 术后经鼻肠管输注肠内营养液，保证营养供给。

3) 胃肠减压停止后，先饮水，若无恶心腹胀呕吐等不适，即可进流质饮食

4) 术后一周改为半流质饮食，2 周后改普食

5) 避免食用洋葱、大蒜、肉类等易产生刺激性气味或胀气的食物，避免食用生冷食品及可致便秘的食品。

效果：患者营养状况改善，消化功能逐渐恢复，贫血改善。

3. 有并发症的危险-骶前出血、尿潴留、切口感染、尿路感染、肠梗阻、吻合口瘘护理措施：

1) 术后做好切口的保护，会阴部清洗，防止切口感染及尿路感染。

2) 密切观察病人有无发热，伤口有无红肿，进食后有无腹胀、恶心、呕吐，腹腔引流及骶前引流液的颜色、性状及量，拔除尿管后的排尿情况等，及早发现上述并发症，配合医生正确处理。

效果：病人恢复良好，未出现上述并发症。

小结：患者于2012 年 5 月21 日行剖腹探查术，现患者术后十九天，患者神志清楚，精神

状

况尚可，引流管均已拔除，伤口愈合良好，生活能自理。Norton 评分19 分，自理能力评分

100 分。应给予患者出院指导。患者出院指导：1．建立起规律的生活方式，按时作息，合理膳食，保持平静的心理状态，避免一切不良刺激。

2．术后3 个月左右避免腹内压增加的动作，以防造口周围疝、结肠外翻和脱垂等。3．注

意饮食卫生，不吃不洁、不易消化的、过于油腻及生冷食物，夏季不吃剩饭剩菜，防止引起消化不良、胃肠炎等，而导致腹泻。