神经外科科室管理及工作制度
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
神经外科科室管理及工作制度
外科医疗质量管理与持续改进方案一、目的
通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与患者安全,杜绝医疗事故的发生,促进科室医疗技术水平、管理水平不断发展。
二、目标
(一)医疗质量安全目标
逐步推行全程医疗质量管理,建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系,使我科的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、科学化,努力提高工作质量及效率,降低医疗费用,保证患者安全,实现医疗质量持续改进。
(二)监测目标
1. 法定传染病报告率100,。
2. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100,。
3. 完成政府指令性任务比例100,。
4. 入出院诊断符合率?95,。
5. 手术前后诊断符合率?90,。
6. 临床主要诊断、病理诊断符合率?50,。
7. CT检查阳性率?60,。
8. MRI 检查阳性率?70,。
9. 大型X光机检查阳性率?50,。
10.急危重症抢救成功率?80,。
1
11.治愈好转率?90,。
12.院内急会诊到位时间?10分钟。
13.急救物品完好率100,。
14.病历合格率?90,。
15.处方合格率?95,。
16开展成分输血比例?85,。
17.输血适应症合格率?90,。
18.平均住院日?18天。
19.病床使用率70-80%。
20.病床周转次数?17次,年。
21.药品收入占医疗总收入比例?45,。
22.呼吸机使用人次/ICU住院总人次<60%。
23.医院感染率?10%。
24.医院感染漏报率?20%。
25危重患者护理合格率?90%。
26.临床医师“三基”考核合格率100%。
27.住院病历3日回收率100%。三、措施
(一)建立外科医疗质量管理制度
为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错,我科特制定以
下医疗质量管理措施 :
1( 严格依法从医,杜绝无证行医。
2
2( 从医院全局出发,积极配合院里工作,与其他科室相互配合。 3( 设立医疗质量监督组,科主任负责组织科室质量监督活动。 4( 科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。
5( 严格掌握有创性检查及治疗适应证,作好术前准备及术后工作,
严格遵守患者及家属知情同意制度。
6( 加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确,严格按照《医
疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》要求书写。 7( 加强疑难、危重病人的管理与治疗。
8( 落实、强化三级医师查房制度。
9( 加强用药合理性与安全性的管理。
10(加强护理质量的管理。
11(加强医院感染的管理。
12(加强医疗风险的管理,加强医患沟通制度的执行。 13(加强危机管理,强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则
与次序,提升应急、应变能力;制定《重大突发事件应急预案》。 14(加强服务意识,提高患者的满意度。
(二)建立外科医疗质量持续改进制度
1、质量管理
1) 科主任负责质量管理与持续改进工作,落实“医疗质量管理与持
续改进方案”内容要求,建立科室质量管理小组及工作制度,体
现全面质量管理与持续改进;
2) 每月召开1次科室质量与安全讲评会议,内容要体现全面、全过
3
程质量管理,有记录;
3) 科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训,考核复苏后
基本生命支持的技能,有计划,有记录。主治医师与护师以上人
员心肺复苏技能应达到较高级水平;
4) 制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划,做到知识不
断更新。积极引进新技术新业务,有相关培训内容、讨论记录和
操作规程,有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管
理与持续改进的全过程。
2、医疗规范
1) 有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”,能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。
制定患者收入、转出外科的标准、原则及流程,确保患者得到连
贯的、标准和规范的医疗服务;
2) 有合理使用抗生素的规范,有合理使用抗生素的督查记录及处理措施;
3) 有合理使用血液与血液制品的规范,有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施;
4) 有基本和必需的抢救设备与设施目录,其配置符合三级医院数量要求,保持抢救设备完好备齐,有专人管理,每日交接班。有抢
救设备使用记录和操作规程及保养纪录,医护人员能够熟练操作
设备。有设备不足时的紧急调用方案;
4
5) 有科室专业特色的“医院感染控制制度”,专人管理,有应急预案。
3、医疗安全
1) 医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求,落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”,制定科室“医疗差错及事故
报告处理制度”,建立医疗差错及事故登记本,对发生的医疗差
错及事故要立即报告医务科,并登记、讨论;
2) 有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”,患者诊疗方案的制定
由主治医师以上人员确定;
3) 对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告,增加工作的
危机感和机敏性;
4) 建立“危重患者管理制度”,科室应加强对危重患者的管理及观
察,进行全科讨论,对科室难以处置的危重患者应及时填写“危
重患者报告书”上报医务科;
5) 建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制
度”;
6) 履行各项告知程序,落实诊断、治疗、操作告知义务,充分尊重
患者权益,需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目,科室要列
出目录,各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏
和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。
4、病种质量控制
5
1) 有医务科对外科的质量监控制度,有记录。有临床、医技科室支
持制度,使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务; 2) 收治患者的适宜性。制定患者入、出室制度并得到落实,有实施
纪录;
3) 治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治
医师负责;疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以
上人员制定;诊疗方案中有避免并发症的内容;病程记录中有诊
疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的
变更或调整程序;