困难气道的评估及处理

☻ 了解气道病史，以发现那些可能会导致气道
处理困难的内科、外科及麻醉的因素。
$ 有否手术、放疗或外伤史，有否气道管理困难史。 $ 病理原因：如类风湿性关节炎可使颈部活动度受 限；肿瘤可能阻塞呼吸道或使气管移位；病态肥 胖引起的梗阻性睡眠呼吸暂停病史；因生长激素 分泌过多引起的肢端肥大症，可有舌、会厌过度 肥大；以及其他先天性异常如小颌畸形综合征等。
每位麻醉医生都应是气道管理专家
困难气道的定义
☻ 困难气道(difficult
airway)是指可能对麻醉后维护气 道通畅及气管插管造成困难的各种临床情况。包括 以下情况
$ 面罩给氧困难：
₤ ₤
麻醉前SpO2>90%的病人，麻醉医生如无他人帮助，用100%氧 和正压面罩通气不可能维持SpO2>90%。 在正压面罩通气过程中，麻醉医生如果无他人帮助，不可能防止 和纠正通气不足。
☻ 体格检查：
$ 面部特征（解剖原因）：不能张口、颏退缩（小颏症）、 门齿外突、巨舌、高喉头、短粗颈、颈椎活动受限、无 牙、病态肥胖、已愈合的气管造口等。 $ 鼻腔通气度及鼻中隔偏移程度，对经鼻腔插管者特别重 要。 $ 张口度 ：最大张口时上下门齿间的距离。正常为3.55.6cm（约3指），平均4.5 cm，< 3cm应注意。
☻
插管困难的处理方法
更换气管导管 清醒插管 对小孩、情绪紧张或神志不清又不合作 的病人不宜采用。包括经鼻呼气引导式（适用于 张口困难者）和经口手指探触引导式（适用于颈 椎损伤者）。 ☻ 逆行插管 ☻ 纤维支气管镜引导插管 方法好，损伤小，需熟练 掌握。除了困难气道插管外，还可用于未插管病 人吸痰、双腔管定位。 ☻ 手术建立通气道。 对喉头或气管破裂、狭窄、移 位、上气道脓肿者首选。
$ 没有额外的气流声出现； $ 储气囊有正常的膨缩； $ 胸腹无反常的呼吸运动出现。
Esophageal-Tracheal Combitube
E
Distal End
A = esophageal obturator; ventilation into trachea through side openings = B C = tracheal tube; ventilation through open end if proximal end inserted in trachea D = pharyngeal cuff; inflated through catheter = E F = esophageal cuff; inflated through catheter = G H = teeth marker; blindly insert Combitube until marker is at level of teeth
A C
H D
Proximal End
B
F
G
Esophageal-Tracheal Combitube Inserted in Esophagus
A H
D
B
D
F
逆行插管
☻
☻
☻
适应症：颌面创伤、颈关节炎、颞颌关节 强直、牙关紧闭、颈椎脱位或骨折及紧急情 况下。 方法：局麻、镇静；粗针环气管膜（环状软 骨与第二气管环之间，沿环状软骨下缘）穿 刺，置导引钢丝；插管。 优点：操作简单，所需器械常见
各种喉镜片
口腔和咽喉部的3线
口腔轴线 喉腔轴线
咽腔轴线
喉罩（LMA laryngeal mask airway ）
☻
主要用于以下几种情况：
$ 作为一般病人麻醉手术期间的通气道使用； $ 在气管插管困难和特殊病例中使用； $ 在急救复苏中作为紧急通气道使用。
☻
☻ ☻
喉罩的使用需要一定的麻醉深度（意识消失、下颌松弛、咳 嗽反射消失），否则可能增加插入困难和诱发咳嗽反应或喉 痉挛。 其缺点是对上呼吸道反流、呕吐无防止误吸作用，另外可有 漏气和会厌移位所至的呼吸道梗阻。 喉罩通气后判断气道通畅的标准是：
困难气道的评估及处理
气道的重要性
☻ 没有安全的气道就没有生命的保障 ☻ 每位病人都有可能出现气道困难 ☻ 每位麻醉医生都有可能面临困难气道
处理不当的危害及后果
☻
☻ ☻ ☻
插管及麻醉失败，手术延期。 反复插管可造成口、咽、喉腔组织损伤、出血、水肿、纵隔 及皮下气肿等。 上述情况严重的话，可造成或进一步加重呼吸道梗阻。 如出现既不能插入导管，又不能有效经面罩通气的两难局面 （CVCI, cannot ventilate and cannot intubate )，情况会变 得紧急而危险，抢救不及时将导致窒息死亡。发生率0.01～ 2.0 / 10 000，死亡率50-75%，插管操作不当或错误所致患 者缺氧死亡者占麻醉相关性死亡总数的30%
☻ ☻
已麻醉病人插管困难的处理
☻ 特点：情况急，喉头结构不清，血性分泌物
多。 ☻ 处理：
$ $ $ $ 停用肌松药或拮抗，尽快恢复自主呼吸； 请上级医生； 纤支镜引导插管； 若无，则逆行插管。
气管导管误入食道的识别方法及价值
☻
☻
☻ ☻ ☻
☻
☻ ☻ ☻ ☻ ☻
声门显露，改变体位可上下移动达5cm。 胸廓运动 对肥胖、桶状胸等价值不大。 呼吸音听诊 肺尖和腋窝中点最有价值。若插在食道内，气体流动使 气管壁振动，产生类似发自两肺的呼吸音。 上腹部视、听诊 常用，但非常规。 导管内水汽凝结 阳性不排除误插，阴性应引起重视。 储气囊的顺应性 因人而异。 SpO2的监测 不完全可靠。声带松弛时，食道通气也会引起肺泡气体 交换， 胃和食道扩张对肺有周期性外来压迫。 食管探测装置和自膨性气球 CO2监测仪 呼气末CO2浓度，最可靠、快捷，几次通气即可判断。 光导纤维支气管镜检查
谢谢！
¥ 常见原因：颈椎炎症、脱位、骨折、固定术后、颈前巨大肿 瘤、斑痕挛缩、颈粗短、颈背脂肪过多等。
$ Mallampatis试验：将气道分成四类。其中Ⅰ类、 Ⅱ类插管无困难，除非头后仰受限；Ⅳ类和部分 Ⅲ类插管有困难。
$ 气管严重受压：颈前巨大肿瘤、血肿、纵隔肿瘤 等。
$ WILSON综合评定：见表，总分> 5分，75%有气道处理 困难，假阳性率12%；总分≥4分 可有42%病人阳性， 假阳性率仅0.8%。 评分 体重（kg） 头颈屈伸最大活动度 下颌活动度（cm）
₤
常见原因：颞颌关节病变、颌面部瘢痕挛缩、颌面部肿瘤、先天 性小颌症、小颌伴小口畸形等。
$ 颈部后仰度，仰卧位下作最大限度仰颈，上门齿 前端至枕骨粗隆的连线与身体纵轴线相交的角度， 正常值> 90°，若< 80°，颈部活动受限，可能 插管困难； $ 甲颏间距，指颈部完全伸展是甲状软骨切迹至颏 凸的距离，正常> 6.5cm，若< 6cm，则不能经 喉镜插管； $ 下颌骨的水平长度（从下颌角至颏凸）正常> 9cm，若< 9cm，插管困难发生率很高。
下颌退缩，上门齿增长程度
0分 <90
1分 90-110
2分 >110
<90° <5 <0 重度
>90° ±10° IG*≥5 <5 Slux**>0 =0 正常 中度
*最大齿间距，** 下门齿超越上门齿最大向前移动。
☻ 实验室检查：
$ $ $ $
包括喉镜检查 颈胸部X线检查、CT 肺功能检查 其他
紧急环甲膜或气管切开
清醒气管插管技术
☻
优点
$ $ $ 清醒病人能较好维持自然气道通畅。 清醒病人能维持足够的肌张力，便于识别上呼吸道的组织结构。 诱导后喉头向前移位，使常规插管困难加重。
☻
清醒插管成功的关键是全面完善的咽喉气管粘膜表面麻醉。
$
$
$
一般准备：心理准备，术前药，常规监测（ECG、BP、SPO2）、 鼻腔准备（1%麻黄素、2.5%苯福林、1%利多卡因）。 局部麻醉：表面麻醉（用1%丁卡因喷雾舌根、会厌、喉、咽后壁、 梨状隐窝等）；环甲膜穿刺注药（2%利多卡因）。 镇静药：缓解恐惧、提高痛阈、使病人能耐受操作，要注意保持病 人的意识。可用芬太尼50-150ug ,咪达唑仑1-2.5mg. 饱胃病人不 用镇静药。
$ 直接喉镜气管内插管困难：受过常规训练的麻醉医生采 用直接喉镜进行气管插管
₤ ₤
无法看到声门的任何部分 试插3次以上方获成功或超过10分钟才获成功。
☻ 根据美国麻醉学会关于处理气道困难专题小
组的研究，认为了解气道病史和体检，对病 人和器材两方面预先作好准备，对困难气道 处理可能有良好效果。
麻醉前气道评估
☻
两人合作行面罩通气 口咽或鼻咽通气道 喉罩 气管食管双用导管 紧急通气道
通气困难的处理方法
气管内喷射管 ☻ 纤维支气管镜 ☻ 经气管喷射通气（Transtracheal Jet Ventilation），14号穿刺针环甲膜穿刺，针 尖向下，无高频呼吸机时可用麻醉机，间断 快速充氧，须证实胸廓起伏，呼气通过声门， 缺点是可引起皮下气肿和气压伤。 ☻ 手术建立通气道
困难气道处理方案
☻
对预知气道处理困难的病人，麻醉医生应事 先拟定插管方案。
$ 首先考虑可能发生的问题：
₤
₤
₤
插管困难； 通气困难； 病人难以配合。
$
其次确定基本处理方法及可行性：
₤
₤ ₤

最初插管应用非外科技术或外科技术； 试插期间是否保持自主呼吸； 清醒插管或全麻诱导插管。
通气困难的处理方法
☻ ☻ ☻
四、麻醉前基本准备
☻ 根据美国麻醉学会关于处理气道困难的实践
指南，麻醉前必须预先做好人员和器材两方 面准备。
人员准备
☻ ☻
告知病人及手术医生可能发生的特殊情况和 处理方法。 保证操作时至少有一个助手在场。
器材准备