重症肺炎的临床处理(RICU

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肺炎的诊断和评估措施
试验室检查
痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培 养
生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能 HIV血清学检查 血气分析 治疗前血培养（2次） 对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌 军团菌检查：尤其是对β内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎 肺炎支原体和衣原体相关检查 有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计
SHAP 气管插管或气管切开 鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至 败血症 机械通气 鼻胃管留置 抗酸药物或H2受体抑制药物的应用 胸部和上腹部手术等
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肺炎的诊断和评估措施
基本评估
CHEST X-ray：
明确肺炎诊断， 发现关联的肺部疾病， 推测病原菌， 估计疾病严重程度 作为评估治疗反应的基础
3. 血压＜90/60mmHg； 4. 胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院48小时内病变
进展≥50%； 5. 少尿，尿量<20ml/hr或＜80ml/4hr，或发生急性肾 功能衰竭需要透析治疗
6.需要使用血管活性药物超过4hr
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诊断标准
1996年ATS关于SHAP的诊断标准：
1，需要住ICU 2-6条同 SCAP SVAP的诊断标准： 1, 需要机械通气治疗 2-6条同SCAP
数和涂片检查
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重症肺炎的诊断和评估措施
获取气道分泌物的其他方法：
从气管插管、气管切开套管吸出 诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查） 支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分
枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明 确的病例） 支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养
其中2-5条最重要，也比较容易客观衡量
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病理生理
严重的 低血 容量
隐匿或 明显 的脓 毒血 症
通气血 流比 例失 调
严重而持久的低氧 血症 低血压 血清乳酸增加
DIC
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重症肺炎导致呼吸衰竭的 界定
受基础疾病的影响 ERS：合并COPD的Sห้องสมุดไป่ตู้AP患者氧合指数
（PaO2/FiO2）应当＜200 此标准亦适用于SHAP
经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原 菌浓度≥105cfu/ml（半定量培养++） 支气管肺泡灌洗液标本104cfu/ml（+~++） 防污染毛刷标本103cfu/ml（+）
机械通气时间48hr以上或停止机械通气或去除人工气 道48hr之内出现的肺炎
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定义
目前尚无明确定义 过去—中毒休克性肺炎 目前—重症肺炎被普遍采用
更全面， 更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较
休克更常见
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诊断标准
1993年ATS关于SCAP的诊断标准： 1. 呼吸频率：＞30次/min； 2. PaO2＜60mmHg、氧合指数( PaO2/ FiO2)＜250， 需要进行机械通气治疗
恶性肿瘤 免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者
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影响重症肺炎患者严重程度的 因素
体征异常
RR＞30次/分 脉搏＞120次/分 血压＜90/60mmHg 体温≥400C或＜350C 意识障碍 存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎
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影响重症肺炎患者严重程度的 因素
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影响重症肺炎患者严重程度的 因素
年龄＞65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重 要预期因素
居住在护理之家或养老院
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影响重症肺炎患者严重程度的 因素
患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病
COPD DM 慢性心、肾功能不全 吸入或易致吸入因素 近1年内有CAP住院史 精神状态改变 脾切除术后状态 慢性酗酒或营养不良
时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少 CHEST-X ray检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶
迅速扩散或出现胸腔积液
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影响重症肺炎患者严重程度的 因素
治疗对预后的影响
最初的治疗反应不佳 出现与肺炎无关的并发症 需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高
重症肺炎的临 床处理
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社区获得性肺炎：Community Acquired Pneumonia (CAP)
医院获得性肺炎：Hospital Acquired Pneumonia （HAP）
呼吸机相关肺炎：Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)
美国NNIS定义：VAP：病人必须是经气管切开或气管插 管接受支持或控制通气
实验室和影像学异常
WBC＞20×109/L或＜4 ×109/L或中性粒细胞计数＜1×109/L 呼吸空气时PaO2/FiO2 ＜300或PaCO2 ＞50mmHg 血肌酐（Cr） ＞106μmol/L或血尿素氮（BUN） ＞7.1mmol/L Hb ＜90g/L或HCT ＜30% 血清蛋白＜2.5g/L 败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶
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有创诊断技术的应用指征
特殊宿主的肺炎 疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者 已经用多种抗生素治疗无效者 需要与非感染性肺病鉴别者
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病原学诊断
赞成方
有助于选择针对特异病原 菌的抗生素，使抗生素治 疗更加有、安全、经济
重症肺炎高危病原体、多 重耐药和特殊病原体多， 尤其是有基础疾病和在免 疫抑制状态
浓度的吸氧
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重症CAP患者6周死亡率中的相 关危险因素
年龄＞65岁 合并恶性肿瘤
无胸膜疼痛
精神神志改变
生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率＞ 120次/分
高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏 阴性菌感染
吸入性或阻塞性肺炎
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影响重症肺炎患者严重性的 危险因素
可确定有流行病学意义的 病原体，如军团病，SARS 病毒
反对方
CAP病原体相对单纯
积极而多项联合的病原学 诊断技术，阳性率仅有 50%，
因病原学诊断而延误治 疗超过8小时，将明显影 响预后
有时痰培养的细菌并不是 真正的致病菌
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检测结果诊断意义的判断
确定
血或胸水培养的病原菌