血透室护理质量检查表
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血透室护理质量持续改进反馈表
2016年九月份护理质量持续改进反馈表之马矢奏春创作
此表一式二份（一份科室存档、一份交护理部）
2016年十月份护理质量持续改进反馈表
此表一式二份（一份科室存档、一份交护理部）
2016年十一月份护理质量持续改进反馈表
此表一式二份（一份科室存档、一份交护理部）
2016年十二月份护理质量持续改进反馈表
此表一式二份（一份科室存档、一份交护理部）科（）季度护理质量持续改进反馈记录
此表一式二份（一份自留存档、一份交护理部）
2017年一月份护理质量持续改进反馈表
此表一式二份（一份科室存档、一份交护理部）2017年二月份护理质量持续改进反馈表
此表一式二份（一份科室存档、一份交护理部）。
护理质量检查表
目录第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法第二部分护理质量检查表1. 三级质控护理质量改进记录表2。
二级质控护理质量改进记录表3。
二级质控护理质量检查汇总表4。
一级质控护理质量改进记录表（1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用）(2)一级质控护理质量改进记录表（供应室用)（3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用）（4）一级质控护理质量改进记录表(病房用）第三部分各项护理质量考核评分标准1. 普通病区管理质量考核评分标准2.分级护理质量考核评分标准2.1 特级护理质量考核评分标准2.2 一级护理质量考核评分标准2.3 二级护理质量考核评分标准2。
4 三级护理质量考核评分标准3。
急救物品管理质量考核评分标准4. 护理文书书写质量考核评分标准5。
消毒隔离质量考核评分标准6。
消毒供应室工作质量考核评分标准7 手术室工作质量考核评分标准8. ICU工作质量考核评分标准9。
急诊室工作质量考核评分标准10 门诊部工作质量考核评分标准11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准12。
抽血室工作质量考核评分标准13。
血透室工作质量考核评分标准14. 产房工作质量考核评分标准15. 新生儿病房工作质量考核评分标准16. 节假日前护理安全检查评分标准17。
夜班护士工作质量考核标准第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法第二部分护理质量检查表1。
三级质控护理质量改进记录表2. 二级质控护理质量改进记录表科室：项目：存在问题:检查人：年月日原因分析：改进措施：护士长年月日质量改进效果评价:科质控组年月日注:1、检查者及时将检查结果反馈当事人及护士长2、科室一周内根据存在问题进行原因分析提出和落实整改措施3、护士长及质控组成员一周后检查整改落实情况3.二级质控护理质量检查汇总表检查人员检查时间20 年月日备注：1。
血透室护理质量检查标准
血透室护理质量检查标准
1、各种规章零制健全，各级人员职责明确。
2、室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适、空气新鲜。
3、严格执行消毒隔离制度及出入管理制度，进入血透室必须更衣、换鞋，室内每日空气消毒1次，每次2小时。
地面和室内用具每日消毒液擦拭2～3次。
4、各项操作严格遵守无菌技术操作原则，对透析器、透析管保持良好的护理、专人专用。
管道系统接头牢固，无滑脱。
透析前及透析后测体重及血压、脉搏并记录。
透析过程中密切观察病情，无透析并发症。
5、透析护理记录单记录应客观、及时、真实、准确、完整。
熟练掌握透析机器性能，有专人负责，定期检修。
6、对透析病人应有全面系统的健康教育，使病人掌握有关透析的知识，教会病人自护技巧。
7、每月作透析用水细菌培养和每季度内毒素检测一次；每月作空气培养；每月对物体表面及工作人员手作细菌总数培养并对所有检测结果作记录。
血透室医疗质量检查评分表
15 1.检查相关度及登记资 料 2.检查知情同意书
五
15 1.检查设备档案及记录 2.查透析机的定期校验记 录， 3.查规范和培训资料。 4.查设备档案、使用、维 护记录。
被检查科室主任签名：
血透室医疗质量检查评分表
序号 项目 检查标准 分值 检查方法 1．有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标 30 1.现场检查规章制度、岗 准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合 位职责、流程并抽查医护 理、规范的血液透析治疗流程,并按流程规范操作。 各两人了解知晓度。 2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因 2.现场查对重点环节及高 素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。 危因素的监测分析反馈及 3.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组， 控制措施资料 负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。 3.查看质控小组组成、工 科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。质控小 作计划及工作记录 组定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有 改进措施 1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者 20 1.查现场和相关资料 实名制管理。 2.查病历和相关资料。 2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用 3.查培训及教育资料。 药记录等. 3.病历书写规范，有培训与教育。 1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等） 20 1.现场查紧急意外情况处 的处理预案。 理预案和常见并发症的处 2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心 理流程。 和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征 2.查培训相关资料. 、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、 3.检查对应急预案与处理 透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 流程的演练记录、讨论和 3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握 评价。 4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一 4.查意外情况及并发证登 次），有记录，有讨论与评价。 记，总结分析及改进措施 5.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析， 5.检查不良事件报告情况 有改进措施. 6.按规定实施不良事件报告。 检查情况 得分
五
15 1.检查设备档案及记录 2.查透析机的定期校验记 录， 3.查规范和培训资料。 4.查设备档案、使用、维 护记录。
被检查科室主任签名：
血透室医疗质量检查评分表
序号 项目 检查标准 分值 检查方法 1．有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标 30 1.现场检查规章制度、岗 准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合 位职责、流程并抽查医护 理、规范的血液透析治疗流程,并按流程规范操作。 各两人了解知晓度。 2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因 2.现场查对重点环节及高 素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。 危因素的监测分析反馈及 3.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组， 控制措施资料 负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。 3.查看质控小组组成、工 科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。质控小 作计划及工作记录 组定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有 改进措施 1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者 20 1.查现场和相关资料 实名制管理。 2.查病历和相关资料。 2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用 3.查培训及教育资料。 药记录等. 3.病历书写规范，有培训与教育。 1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等） 20 1.现场查紧急意外情况处 的处理预案。 理预案和常见并发症的处 2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心 理流程。 和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征 2.查培训相关资料. 、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、 3.检查对应急预案与处理 透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 流程的演练记录、讨论和 3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握 评价。 4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一 4.查意外情况及并发证登 次），有记录，有讨论与评价。 记，总结分析及改进措施 5.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析， 5.检查不良事件报告情况 有改进措施. 6.按规定实施不良事件报告。 检查情况 得分
血液透析管理规范检查表20190702
22.设置独立的水处理间。①是②否
23.独立的治疗准备室等医疗辅助用房。①有②无
23.科室医务人员定期学习培训，有记录。①有②无
24.有透析设备档案及日常维护记录。①有②无
25.配备符合要求并有足够数量的抢救设备如除颤仪、心电监
护仪、简易呼吸器、抢救车等。①是②否
26.医护人员熟练掌握心肺复苏等急救操作技术。①是②否
22.保洁操作规范，保持环境物表清洁。①是②否
23.保洁主管部门有保洁质量监督检查。①是②否
24.每单次透析后透析机、床单元物表清洁或消毒①是②否
25.血液体液溅洒有处置流程和物品配备。①是②否
26.水处理机主机每季度消毒、记录。①有②无③不完整
27.水处理机供水管路每季度消毒、记录①有②无③不完整
15.使用的消毒剂符合要求，不得使用工业用化学消毒剂。
①是②否
16.一次性透析器不得重复使用。①是②否
17.可复用透析器消毒规范。①是②欠规范③未复用
18.配备空气消毒设施，空气定期消毒。①是②否
19.空气消毒设施定期维护，使用良好。①是②否
20.有专人负责环境的清洁工作。①是②否
21.负责环境清洁工作的人员有岗前或日常培训。①是②否
8.血透室专职医生①有②无③兼管或轮转
7.专职执业医生：名；三甲医院工作培训6个月以上名。
9.血透室医师至少1名有肾脏病学中级以上职称。①有②无
10.每增加20台透析机至少增加1名执业医师。①有②无
11.技术人员：名①有②无③兼管
12.每20台透析机至少有1名专职技师。①有②无
13.血透室应有岗位职责，相关人员熟悉并履职。
32.规范开展手卫生依从性监测。4.抗体阴性的医务人员接种疫苗。①有②无
23.独立的治疗准备室等医疗辅助用房。①有②无
23.科室医务人员定期学习培训，有记录。①有②无
24.有透析设备档案及日常维护记录。①有②无
25.配备符合要求并有足够数量的抢救设备如除颤仪、心电监
护仪、简易呼吸器、抢救车等。①是②否
26.医护人员熟练掌握心肺复苏等急救操作技术。①是②否
22.保洁操作规范，保持环境物表清洁。①是②否
23.保洁主管部门有保洁质量监督检查。①是②否
24.每单次透析后透析机、床单元物表清洁或消毒①是②否
25.血液体液溅洒有处置流程和物品配备。①是②否
26.水处理机主机每季度消毒、记录。①有②无③不完整
27.水处理机供水管路每季度消毒、记录①有②无③不完整
15.使用的消毒剂符合要求，不得使用工业用化学消毒剂。
①是②否
16.一次性透析器不得重复使用。①是②否
17.可复用透析器消毒规范。①是②欠规范③未复用
18.配备空气消毒设施，空气定期消毒。①是②否
19.空气消毒设施定期维护，使用良好。①是②否
20.有专人负责环境的清洁工作。①是②否
21.负责环境清洁工作的人员有岗前或日常培训。①是②否
8.血透室专职医生①有②无③兼管或轮转
7.专职执业医生：名；三甲医院工作培训6个月以上名。
9.血透室医师至少1名有肾脏病学中级以上职称。①有②无
10.每增加20台透析机至少增加1名执业医师。①有②无
11.技术人员：名①有②无③兼管
12.每20台透析机至少有1名专职技师。①有②无
13.血透室应有岗位职责，相关人员熟悉并履职。
32.规范开展手卫生依从性监测。4.抗体阴性的医务人员接种疫苗。①有②无
血透室护理工作质量考评标准
栏、约束带等）扣3分/人次
4、患者转运有医务人员护送，
与病房交接符合要求。
3
现场检查
不符合要求扣3分/人次
5、护士熟练掌握各种常见应急程
序，遇到火灾、停电等能应付自如。
3
现场抽查护士应急程序的熟悉情况
不熟悉扣3分
6、急救物品处于应急状态，定
位放置，取用方便，每天检查并
记录（护士长每周检查一次），
帐物相符，100%完好。
师，并配合医师采取相应措施。
5
现场询问护士及检查其工作情况
护士不熟练掌握透析适应证、禁忌证及常见并发症扣1分
透析机的运转异常或患者的病情变化未及时报告医师扣1分
3、护理文件书写符合要求。
5
抽查10份护理记录
一项不符合要求扣0.5分
4、建立患者档案，为患者和家
属提供护理咨询和健康教育，并
发放健康教育资料。
2
检查相关资料
未建立患者档案扣2分;未为患者和家属
提供护理;咨询和健康教育及发放健
康教育资料扣1分
导
管
护
理
10
分
1、深静脉导管穿刺处敷料清洁、干燥，妥善固定。
5
现场检查
一处不符合要求扣3分
2、穿刺部位有无渗血、血肿，有无感染,穿刺针固定情况，血路有无扭曲，脱落受压，
局部有无淤斑和肿胀。
5
一处不符合要求扣3分
8、医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。
2
现场检查
医疗废物管理不符合要求一次扣2分
2
现场检查急救物品情况；
一件急救物品未处应急状态或不完好各扣2分；取用不方便扣1分；帐物不相符扣2分；漏检查记录一次扣1分
4、患者转运有医务人员护送，
与病房交接符合要求。
3
现场检查
不符合要求扣3分/人次
5、护士熟练掌握各种常见应急程
序，遇到火灾、停电等能应付自如。
3
现场抽查护士应急程序的熟悉情况
不熟悉扣3分
6、急救物品处于应急状态，定
位放置，取用方便，每天检查并
记录（护士长每周检查一次），
帐物相符，100%完好。
师，并配合医师采取相应措施。
5
现场询问护士及检查其工作情况
护士不熟练掌握透析适应证、禁忌证及常见并发症扣1分
透析机的运转异常或患者的病情变化未及时报告医师扣1分
3、护理文件书写符合要求。
5
抽查10份护理记录
一项不符合要求扣0.5分
4、建立患者档案，为患者和家
属提供护理咨询和健康教育，并
发放健康教育资料。
2
检查相关资料
未建立患者档案扣2分;未为患者和家属
提供护理;咨询和健康教育及发放健
康教育资料扣1分
导
管
护
理
10
分
1、深静脉导管穿刺处敷料清洁、干燥，妥善固定。
5
现场检查
一处不符合要求扣3分
2、穿刺部位有无渗血、血肿，有无感染,穿刺针固定情况，血路有无扭曲，脱落受压，
局部有无淤斑和肿胀。
5
一处不符合要求扣3分
8、医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。
2
现场检查
医疗废物管理不符合要求一次扣2分
2
现场检查急救物品情况；
一件急救物品未处应急状态或不完好各扣2分；取用不方便扣1分；帐物不相符扣2分；漏检查记录一次扣1分
血液净化中心质量检查表
污物处理
（4分）
1）有暂时存放生活垃圾和医疗废弃品的污物间。有□；无□
2）锐器、医疗垃圾和生活垃圾分开存放，单独处理。有□；无□
3）医疗废物按医用废弃物处理规定统一处理。有□；无□
1）2分
2）1分
3）1分
医疗废物不能暂存在污洗间，应单独房间存放，并且垃圾袋不能直接放地上；
科室质量与安全管理制度落实，保障医疗质量安全
3）透析清洁区与污染区分开。是□；否□
4）每透析单元＞3.2M2。是□；否□
1）3分
2）3分
3）1分
4）3分
湿库房：开包装的透析液不能直接放地上，必须离地离墙；
1规章制度是否健全、是否能保障质量安全管理
（13分）
1）医疗制度。有□；无□
2）护理制度。有□；无□
3）病历管理制度。有□；无□
4）消毒隔离制度。有□；无□
有查护理组长落实消毒隔离情况2现场理解医生手卫生3查护理排班表落实分区护理情况4查看护士血管通路准备中心静脉留置导管连接操作5了解病人是否按规定更换卫生装备查透析治疗记录单每次透析结束后是否对透析机等设备表面物品表面进行擦拭消毒对透析机进行有效的内部水路消毒透析技术是否规范是否有紧急意1医护人员完成卫生部规程2010版培训并熟练掌握
各项设备数据、指标出现异常时，有无整改措施，有持续改进成效
抽工程师（20台机以下可由护长或护理组长代替）现场操作，检测水电导度软水硬度等
感染控制措施是否落实，监测管理是否规范，并保障医疗质量安全管理
（13分）
1）对于进行血液透析的患者（包括转入的）规范进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查（首透前、“0、3、6”原则及每半年），保持原始记录并登记。有□；无□
1)2分
（4分）
1）有暂时存放生活垃圾和医疗废弃品的污物间。有□；无□
2）锐器、医疗垃圾和生活垃圾分开存放，单独处理。有□；无□
3）医疗废物按医用废弃物处理规定统一处理。有□；无□
1）2分
2）1分
3）1分
医疗废物不能暂存在污洗间，应单独房间存放，并且垃圾袋不能直接放地上；
科室质量与安全管理制度落实，保障医疗质量安全
3）透析清洁区与污染区分开。是□；否□
4）每透析单元＞3.2M2。是□；否□
1）3分
2）3分
3）1分
4）3分
湿库房：开包装的透析液不能直接放地上，必须离地离墙；
1规章制度是否健全、是否能保障质量安全管理
（13分）
1）医疗制度。有□；无□
2）护理制度。有□；无□
3）病历管理制度。有□；无□
4）消毒隔离制度。有□；无□
有查护理组长落实消毒隔离情况2现场理解医生手卫生3查护理排班表落实分区护理情况4查看护士血管通路准备中心静脉留置导管连接操作5了解病人是否按规定更换卫生装备查透析治疗记录单每次透析结束后是否对透析机等设备表面物品表面进行擦拭消毒对透析机进行有效的内部水路消毒透析技术是否规范是否有紧急意1医护人员完成卫生部规程2010版培训并熟练掌握
各项设备数据、指标出现异常时，有无整改措施，有持续改进成效
抽工程师（20台机以下可由护长或护理组长代替）现场操作，检测水电导度软水硬度等
感染控制措施是否落实，监测管理是否规范，并保障医疗质量安全管理
（13分）
1）对于进行血液透析的患者（包括转入的）规范进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查（首透前、“0、3、6”原则及每半年），保持原始记录并登记。有□；无□
1)2分
血透室护理质量检查表完整版本
有紧急意外情况停电停水火灾地震等和常见并发症透析中低血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血的紧急处理预案
保定市第二中心医院血透室护理质量检查标准（100分）
科室：考核人:考核时间：合格率：\ =％
评价要点
考核方法
考核结果
√/×/无
现场查看
2.病床单元整洁，病人卧位及透析侧肢体舒适安全
现场查看
3.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）和常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理预案。护士熟练掌握，有培训记录。
查阅资料并考核一名护士
4.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
现场查看
5.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。
现场查看
6.透析液配制有操作常规，透析液配制符合要求。
现场查看
7.有设备的操作规范与设备维护制度，设备使用与维护有记录。
现场查看
8.掌握各种抢救设备、物品及药品的应用和管理
人员
管理
1.有透析室相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程，护士熟悉并执行
考核一名护士
2.护士长有年工作计划，月工作重点，目标明确，安排合理，并按时落实各项工作。
查看资料
3.有年度护理人员培训计划，有培训、考核记录。有培训效果的追踪和评价，根据评价结果，持续改进培训工作。
查看资料
4.科室有绩效考核方案，并有效实施。
现场查看
2.有传染病患者隔离制度与具体措施，并落实到位。隔离透析治疗间应配备专门治疗用品和相对固定的工作人员。
保定市第二中心医院血透室护理质量检查标准（100分）
科室：考核人:考核时间：合格率：\ =％
评价要点
考核方法
考核结果
√/×/无
现场查看
2.病床单元整洁，病人卧位及透析侧肢体舒适安全
现场查看
3.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）和常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理预案。护士熟练掌握，有培训记录。
查阅资料并考核一名护士
4.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
现场查看
5.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。
现场查看
6.透析液配制有操作常规，透析液配制符合要求。
现场查看
7.有设备的操作规范与设备维护制度，设备使用与维护有记录。
现场查看
8.掌握各种抢救设备、物品及药品的应用和管理
人员
管理
1.有透析室相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程，护士熟悉并执行
考核一名护士
2.护士长有年工作计划，月工作重点，目标明确，安排合理，并按时落实各项工作。
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3.有年度护理人员培训计划，有培训、考核记录。有培训效果的追踪和评价，根据评价结果，持续改进培训工作。
查看资料
4.科室有绩效考核方案，并有效实施。
现场查看
2.有传染病患者隔离制度与具体措施，并落实到位。隔离透析治疗间应配备专门治疗用品和相对固定的工作人员。
血透室护理质量评价标准
发现一次扣4分
发现一次不符合扣4分
不记录不得分，少一次扣2分，无累计或换灯管时间扣2分
服务态度不好不得分，发生一次争执扣3分
一本不符合要求扣2分
三、注射室管理工作
1．节假日排班合理，无推诿病人
2．物品交接登记本记录完整
5
5
排班不合理，有推诿病人不得分
少一次记录扣2分
盐城市中医院
内窥镜室护理质量评价标准
2．坚守岗位，上班十不闲坐，不聊天，不干私活
3．排班表人员班次与在岗情况相符
4
3
3
一项不符合不得分
一项不符合不得分
一项不符合不得分
护理质量检查
（90分）
一、防止院内感染
1．消毒物品在有效期内
2．使用后一次性物品及时毁形、按规定处理
3．注射时戴口罩
4．有消毒手的措施
8
8
8
6
有一件失效扣2分
发现一次不合要求扣2分
一人一次未及时观察扣0.5分，巡视时未发现病情变化扣0.5分
一次未及时处理扣0.5分
一项未执行扣1分
一次做不到扣0.5分
一人一项不了解扣1分
一人一次不符合要求扣0.5分
一人一次不到位扣0.5分
三、病室舒适整洁，保持病人清洁，做好皮肤及管道护理
（14分）
1．病室整洁、空气新鲜、温湿度适宜
2．床单元整洁整齐，床单平整，无污迹、血迹
2．病人认识管床医生、护士
3．对有心理压力的病人，护士能有针对性地进行疏导
4．护士在进行操作时能与病人交流沟通
5．护士能与病人家属沟通交流，使之参与护理
1.5
1.5
1.5
1.5
1
一人一项未介绍扣0.5分
发现一次不符合扣4分
不记录不得分，少一次扣2分，无累计或换灯管时间扣2分
服务态度不好不得分，发生一次争执扣3分
一本不符合要求扣2分
三、注射室管理工作
1．节假日排班合理，无推诿病人
2．物品交接登记本记录完整
5
5
排班不合理，有推诿病人不得分
少一次记录扣2分
盐城市中医院
内窥镜室护理质量评价标准
2．坚守岗位，上班十不闲坐，不聊天，不干私活
3．排班表人员班次与在岗情况相符
4
3
3
一项不符合不得分
一项不符合不得分
一项不符合不得分
护理质量检查
（90分）
一、防止院内感染
1．消毒物品在有效期内
2．使用后一次性物品及时毁形、按规定处理
3．注射时戴口罩
4．有消毒手的措施
8
8
8
6
有一件失效扣2分
发现一次不合要求扣2分
一人一次未及时观察扣0.5分，巡视时未发现病情变化扣0.5分
一次未及时处理扣0.5分
一项未执行扣1分
一次做不到扣0.5分
一人一项不了解扣1分
一人一次不符合要求扣0.5分
一人一次不到位扣0.5分
三、病室舒适整洁，保持病人清洁，做好皮肤及管道护理
（14分）
1．病室整洁、空气新鲜、温湿度适宜
2．床单元整洁整齐，床单平整，无污迹、血迹
2．病人认识管床医生、护士
3．对有心理压力的病人，护士能有针对性地进行疏导
4．护士在进行操作时能与病人交流沟通
5．护士能与病人家属沟通交流，使之参与护理
1.5
1.5
1.5
1.5
1
一人一项未介绍扣0.5分
2020年血液透析质量控制检查表
最近一次透析液3细菌培养结果
最近一次透析液3内毒素培养结果
被检查单位反馈意见：
血液透析中心医疗质量评分表格
医院名称： 检查时间：
检查项目
评分标准
检查方法
得分
扣分说明
一、结构布局
血液透析室分区布局、设1.结构布置合理（3分）：透析治疗区与功能区设置规范，清洁区和污染区分开，有符合面积要求的水处理间，有配液室/透析液储存室，办公室和生活区，干湿库房分开，有废弃物储存室
3.促红素等使用规范，根据血红蛋白监测情况及时调整剂量。查看是否存在HB>130g/l时仍使用促红素。（2分）
4.对HB不达标患者有原因分析和治疗方案的调整（HB<100g/L）。（2分）
九、新型冠状病毒等呼吸道传播性疾病规范化管理专项检查
1.有新型冠状病毒等呼吸道传播性疾病管理制度，防控方案，处理流程，应急预案，应急流程等。
3.医生接受过血液透析专业培训，有至少3个月及以上血透室进修培训经历或三级医院血透室工作经历（2分），有血透质控班培训证书（1分）,5年内再培训率至少50%（包括省级和地区透析质控培训，培训时间至少2天）；
4.护士数量符合要求，每个护士最多同时负责5台透析机的操作和观察（2分）（查看排班表）；
5. 护士接受过血液透析专业培训，有至少3个月及以上血透室进修培训经历或三级医院血透室工作经历（2分），有血透质控班培训证书（2分），5年内再培训率至少50%（包括省级和地区透析质控培训，培训时间至少2天）；
2. 患者预检、接诊流程规范。
3. 血透室消毒、隔离、医疗废弃物品处理等管理规范。
4. 查看有发热、咳嗽等症状血透患者的处理流程。
合计（得分）
亮点：
存在问题：
检查人员签字：
最近一次透析液3内毒素培养结果
被检查单位反馈意见：
血液透析中心医疗质量评分表格
医院名称： 检查时间：
检查项目
评分标准
检查方法
得分
扣分说明
一、结构布局
血液透析室分区布局、设1.结构布置合理（3分）：透析治疗区与功能区设置规范，清洁区和污染区分开，有符合面积要求的水处理间，有配液室/透析液储存室，办公室和生活区，干湿库房分开，有废弃物储存室
3.促红素等使用规范，根据血红蛋白监测情况及时调整剂量。查看是否存在HB>130g/l时仍使用促红素。（2分）
4.对HB不达标患者有原因分析和治疗方案的调整（HB<100g/L）。（2分）
九、新型冠状病毒等呼吸道传播性疾病规范化管理专项检查
1.有新型冠状病毒等呼吸道传播性疾病管理制度，防控方案，处理流程，应急预案，应急流程等。
3.医生接受过血液透析专业培训，有至少3个月及以上血透室进修培训经历或三级医院血透室工作经历（2分），有血透质控班培训证书（1分）,5年内再培训率至少50%（包括省级和地区透析质控培训，培训时间至少2天）；
4.护士数量符合要求，每个护士最多同时负责5台透析机的操作和观察（2分）（查看排班表）；
5. 护士接受过血液透析专业培训，有至少3个月及以上血透室进修培训经历或三级医院血透室工作经历（2分），有血透质控班培训证书（2分），5年内再培训率至少50%（包括省级和地区透析质控培训，培训时间至少2天）；
2. 患者预检、接诊流程规范。
3. 血透室消毒、隔离、医疗废弃物品处理等管理规范。
4. 查看有发热、咳嗽等症状血透患者的处理流程。
合计（得分）
亮点：
存在问题：
检查人员签字：
血透室护理质量考核标准
2
1.5
1
0.5
急救药品、器械班班交接，用后及时补齐，处于备用状态
2
1.5
1
0.5
熟练本科室各种仪器的使用方法，并了解其目的，掌握透析机报警和一般故障排除方法
2
1.5
1
0.5
血液透析室护理质量考核评分标准（100分）
二级指标
三级指标
分值
环境
卫生
管理
8分
室内整洁、安静、安全、物品摆放有序
2
1.5
1
0.5
护士职业礼仪，行为规范符合标准
2
1.5
1
0.5
进入血透室需换鞋、戴口罩、帽子
2
1.5
1
0.5
每班透析结束后更换床单、被套、枕套
2
1.5
1
0.5
消毒
隔离
管理
32分
严格执行血液透析室消毒隔离制度
0.5
各类物品定期消毒（如棉签缸等）
2
1.5
1
0.5
清洁、污染物品分开放置
2
1.5
1
0.5
心肺复苏、简易呼吸器、中心静脉置管换药、测血压等操作按规范操作
4
3
2
1
药品
器械
管理
12分
严格执行药品查对制度
4
3
2
1
各类药品标签清除，无过期药品
2
1.5
1
0.5
冰箱内药品分类摆放，促红素等患者药品注明姓名，并做好记录
2
1.5
1
0.5
各种消毒液按规定配置，在有效期内
2
1.5
1
0.5
每班透析结束后，透析机内外消毒处理
1.5
1
0.5
急救药品、器械班班交接，用后及时补齐，处于备用状态
2
1.5
1
0.5
熟练本科室各种仪器的使用方法，并了解其目的，掌握透析机报警和一般故障排除方法
2
1.5
1
0.5
血液透析室护理质量考核评分标准（100分）
二级指标
三级指标
分值
环境
卫生
管理
8分
室内整洁、安静、安全、物品摆放有序
2
1.5
1
0.5
护士职业礼仪，行为规范符合标准
2
1.5
1
0.5
进入血透室需换鞋、戴口罩、帽子
2
1.5
1
0.5
每班透析结束后更换床单、被套、枕套
2
1.5
1
0.5
消毒
隔离
管理
32分
严格执行血液透析室消毒隔离制度
0.5
各类物品定期消毒（如棉签缸等）
2
1.5
1
0.5
清洁、污染物品分开放置
2
1.5
1
0.5
心肺复苏、简易呼吸器、中心静脉置管换药、测血压等操作按规范操作
4
3
2
1
药品
器械
管理
12分
严格执行药品查对制度
4
3
2
1
各类药品标签清除，无过期药品
2
1.5
1
0.5
冰箱内药品分类摆放，促红素等患者药品注明姓名，并做好记录
2
1.5
1
0.5
各种消毒液按规定配置，在有效期内
2
1.5
1
0.5
每班透析结束后，透析机内外消毒处理
血透护理质量考核评分标准
1
2.护士未签名
1
13.正确摆放患者穿刺处肢体及安全防范护理措施到位、血路管固定。
7
抽查2名护士病人穿刺处肢体及安全防范护理措是否到位。
1.穿刺处肢体未放好
1
2.未查看病人皮肤完好情况
1
3.未及时查看穿刺处情况
1
4.血路管未固定好
1
5.躁动患者未加床栏
1
6.各个管路连接装置不严密
2
14.抢救物品完好情况
1.洗手设施不符合规范
1
2.治疗车有无备速干手消毒剂2Βιβλιοθήκη 3.未按洗手指征洗手1
4.手套使用不规范
1
5.护士未掌握正确六步洗手法
2
1.生活垃圾与医疗垃圾无分类
1
2.医疗垃圾无封口处理
1
3.医疗垃圾袋及锐器盒外未贴警示标识
1
4.针头等锐器未放于锐气盒内。
1
22.手卫生依从性<医务人员手卫生规范>
7
现场查看洗手设备是否齐全。现场查看1名护士是否按规范洗手，手套使用是否规范提问1名护士洗手原则或指征现场查看1名工人手卫生、手套使用是否规范。
5.制定各种突发事件的应急预案
5
查看有无停水、停电、火灾、空气栓塞、低血压处理应急预案，提问1名护士应急预案掌握情况。
1．应急预案不健全
2
2．应急预案不健全缺1-2处
1
3.护士对应急预案的内容回答不完整，缺1-2处
1
4.护士对应急预案内容掌握缺3处以上
1
6.人员资质及各级护士培训及管理计划
5
查看是否制定各级护士培训计划及执行情况。
3
查看抢救用物齐全，清点、归位。抽考1名护士考抢救技能。
2.护士未签名
1
13.正确摆放患者穿刺处肢体及安全防范护理措施到位、血路管固定。
7
抽查2名护士病人穿刺处肢体及安全防范护理措是否到位。
1.穿刺处肢体未放好
1
2.未查看病人皮肤完好情况
1
3.未及时查看穿刺处情况
1
4.血路管未固定好
1
5.躁动患者未加床栏
1
6.各个管路连接装置不严密
2
14.抢救物品完好情况
1.洗手设施不符合规范
1
2.治疗车有无备速干手消毒剂2Βιβλιοθήκη 3.未按洗手指征洗手1
4.手套使用不规范
1
5.护士未掌握正确六步洗手法
2
1.生活垃圾与医疗垃圾无分类
1
2.医疗垃圾无封口处理
1
3.医疗垃圾袋及锐器盒外未贴警示标识
1
4.针头等锐器未放于锐气盒内。
1
22.手卫生依从性<医务人员手卫生规范>
7
现场查看洗手设备是否齐全。现场查看1名护士是否按规范洗手，手套使用是否规范提问1名护士洗手原则或指征现场查看1名工人手卫生、手套使用是否规范。
5.制定各种突发事件的应急预案
5
查看有无停水、停电、火灾、空气栓塞、低血压处理应急预案，提问1名护士应急预案掌握情况。
1．应急预案不健全
2
2．应急预案不健全缺1-2处
1
3.护士对应急预案的内容回答不完整，缺1-2处
1
4.护士对应急预案内容掌握缺3处以上
1
6.人员资质及各级护士培训及管理计划
5
查看是否制定各级护士培训计划及执行情况。
3
查看抢救用物齐全，清点、归位。抽考1名护士考抢救技能。
血透室护理质量检查标准
2.透析记录单记录内容客观、连续，使用医学术语
1
一处不符扣0.5分
3.准确记录各项透析参数
1
无措施不得分
4.透析记录单记录项目全面，特殊护理观察有记录
2
一项不符扣1分
5.签全名，规范、清晰，无代签名
1
不符合不得分
6.无刮、粘、涂改、描记现象，出现错字时，修改方法正确
2
备注：优秀≥95分90≤合格＜95分不合格＜90分
项目
考核基本要求
分
值
扣分标准
存在问题
扣
分
1.护士职业礼仪、行为规范符合标准。
3
2.室内整洁、安静、安全、物品放置有序、空气清新。
2
一处不符扣1分
3.规章制度、工作流程、操作规范及护理常规健全（包括血透室特有的）。
2
护理管理20分
4.新上岗的血透护士培训有培训有记录，两年以上的透析室护士及时申请本院专科护士。
2
查看原始资料
缺漏一项扣0.5
5.对突发紧急事件有应急预案及处理（停电、停水及透析器破膜）
2
分
6.严格执行护理差错、不良事件、意外事件登记报告制度，无漏报。
2
7.责任区护士应坚守岗位，不能擅自离开本责任区，不能扎堆聊天，不打私人电话聊天、上班不干私活。如有特殊情况要告知护士并与其他护士交班，交班后方可离开。
4
不符合不得分
8.责任区护士严密观察患者病情，每小时记录各项透析参数及观察管路连接是否紧密。
3
药
1.药品标识醒目，在有效期内，每班清点高警示药品数量目准确，核查后有记录。
2
品
2.摆放在治疗柜内的所有药品及制剂类，每月检查有效期，有记录。
1
一处不符扣0.5分
3.准确记录各项透析参数
1
无措施不得分
4.透析记录单记录项目全面，特殊护理观察有记录
2
一项不符扣1分
5.签全名，规范、清晰，无代签名
1
不符合不得分
6.无刮、粘、涂改、描记现象，出现错字时，修改方法正确
2
备注：优秀≥95分90≤合格＜95分不合格＜90分
项目
考核基本要求
分
值
扣分标准
存在问题
扣
分
1.护士职业礼仪、行为规范符合标准。
3
2.室内整洁、安静、安全、物品放置有序、空气清新。
2
一处不符扣1分
3.规章制度、工作流程、操作规范及护理常规健全（包括血透室特有的）。
2
护理管理20分
4.新上岗的血透护士培训有培训有记录，两年以上的透析室护士及时申请本院专科护士。
2
查看原始资料
缺漏一项扣0.5
5.对突发紧急事件有应急预案及处理（停电、停水及透析器破膜）
2
分
6.严格执行护理差错、不良事件、意外事件登记报告制度，无漏报。
2
7.责任区护士应坚守岗位，不能擅自离开本责任区，不能扎堆聊天，不打私人电话聊天、上班不干私活。如有特殊情况要告知护士并与其他护士交班，交班后方可离开。
4
不符合不得分
8.责任区护士严密观察患者病情，每小时记录各项透析参数及观察管路连接是否紧密。
3
药
1.药品标识醒目，在有效期内，每班清点高警示药品数量目准确，核查后有记录。
2
品
2.摆放在治疗柜内的所有药品及制剂类，每月检查有效期，有记录。
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保定市第二中心医院血透室护理质量检查标准（100分）
科室： 考核人 : 考核时间 ： 合格率： \ = ％
评价要点
考核方法
考核结果
√/×/无
存在问题
环境
管理
评价
1.环境整洁，空气清新，每日进行有效的空气消毒。布局和流程满足工作需要，符合医院感染管理的要求，区分清洁区和污染区。
实地查看
2.洁具清洁，分别使用和放置
询问患者
4.毒、麻、剧、限、高危等备用药品专人管理，有严格交接班制度；急救车管理规范、有效。
现场查看
5.对应急预案与处理流程有演习（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。
查看资料
本项得分≥9分为优秀，≥8分为合格， ＜8分为不合格
感染预防与控制
1.有医院感染管理的相关制度，严格执行标准预防及手卫生规范。
查看护士着装
本项得分≥19分为优秀，≥18分为合格， ＜18分为不合格
质量
管理
1.严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。
现场查看
2.病床单元整洁，病人卧位及透析侧肢体舒适安全
现场查看
3.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）和常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理预案。护士熟练掌握，有培训记录。
现场查看
9.护士知晓并落实宣教制度和健康教育内容（如饮食控制、血管通路的维护与监测等）。
考核护士
本项得分≥38分为优秀，≥36分为合格， ＜36分为不合格
安全
管理
1.严格落实查对制度和患者身份识别制度。
现场查看
2.抢救仪器、物品、药品完好率100%，处于备用状态，专人管理。
现场查看
3.对高危患者进行跌倒、坠床、压疮等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。
现场查看
2.有传染病患者隔离制度与具体措施，并落实到位。隔离透析治疗间应配备专门治疗用品和相对固定的工作人员。
现场查看
3.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。
现场查看
4.严格限制非工作人员及家属进入透析治疗区。
现场查看
5.透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。
询问患者
6.每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。
现场查看
7.每月进行空气、物体表面和医务人员手细菌培养。
查看记录
8.严格执行一次性使用物品的规章制度。
现场查看
9.医疗废物按《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理
现场查看
本项得分≥19分为优秀，≥18分为合格， ＜18分为不合格
说明：1.检查符合标准，请打“√”，不符合标准，请打“×”，科室无此项内容填“无 ”。
实地查看
3.各种仪器、设备清洁，按规定使用、保养、维护和放置。各种仪器、设备管理落实到人，责任明确。
实地查看
本项得分≥9分为优秀，≥8分为合格， ＜8分为不合格
人员
管理
1.有透析室相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程，护士熟悉并执行
考核一名护士
2.护士长有年工作计划，月工作重点，目标明确，安排合理，并按时落实各项工作。
2.每一项考核标准，回答不完整的填“×”，并写明存在的具体问题。
2016年8月修订
查阅资料并考核一名护士
4.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
现场查看
5.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。
现场查看
6.透析液配制有操作常规，透析液配制符合要求。
现场查看7.有设备的操作规范与源自备维护制度，设备使用与维护有记录。
现场查看
8.掌握各种抢救设备、物品及药品的应用和管理
查看资料
3.有年度护理人员培训计划，有培训、考核记录。有培训效果的追踪和评价，根据评价结果，持续改进培训工作。
查看资料
4.科室有绩效考核方案，并有效实施。
询问护士
5.有护理人员紧急调配制度及调配方案，护士知晓。
询问护士
6.科室有质控小组，定期自查、评估、分析、整改，体现持续改进。
查看资料
7.工作人员着装符合要求
科室： 考核人 : 考核时间 ： 合格率： \ = ％
评价要点
考核方法
考核结果
√/×/无
存在问题
环境
管理
评价
1.环境整洁，空气清新，每日进行有效的空气消毒。布局和流程满足工作需要，符合医院感染管理的要求，区分清洁区和污染区。
实地查看
2.洁具清洁，分别使用和放置
询问患者
4.毒、麻、剧、限、高危等备用药品专人管理，有严格交接班制度；急救车管理规范、有效。
现场查看
5.对应急预案与处理流程有演习（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。
查看资料
本项得分≥9分为优秀，≥8分为合格， ＜8分为不合格
感染预防与控制
1.有医院感染管理的相关制度，严格执行标准预防及手卫生规范。
查看护士着装
本项得分≥19分为优秀，≥18分为合格， ＜18分为不合格
质量
管理
1.严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。
现场查看
2.病床单元整洁，病人卧位及透析侧肢体舒适安全
现场查看
3.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）和常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理预案。护士熟练掌握，有培训记录。
现场查看
9.护士知晓并落实宣教制度和健康教育内容（如饮食控制、血管通路的维护与监测等）。
考核护士
本项得分≥38分为优秀，≥36分为合格， ＜36分为不合格
安全
管理
1.严格落实查对制度和患者身份识别制度。
现场查看
2.抢救仪器、物品、药品完好率100%，处于备用状态，专人管理。
现场查看
3.对高危患者进行跌倒、坠床、压疮等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。
现场查看
2.有传染病患者隔离制度与具体措施，并落实到位。隔离透析治疗间应配备专门治疗用品和相对固定的工作人员。
现场查看
3.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。
现场查看
4.严格限制非工作人员及家属进入透析治疗区。
现场查看
5.透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。
询问患者
6.每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。
现场查看
7.每月进行空气、物体表面和医务人员手细菌培养。
查看记录
8.严格执行一次性使用物品的规章制度。
现场查看
9.医疗废物按《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理
现场查看
本项得分≥19分为优秀，≥18分为合格， ＜18分为不合格
说明：1.检查符合标准，请打“√”，不符合标准，请打“×”，科室无此项内容填“无 ”。
实地查看
3.各种仪器、设备清洁，按规定使用、保养、维护和放置。各种仪器、设备管理落实到人，责任明确。
实地查看
本项得分≥9分为优秀，≥8分为合格， ＜8分为不合格
人员
管理
1.有透析室相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程，护士熟悉并执行
考核一名护士
2.护士长有年工作计划，月工作重点，目标明确，安排合理，并按时落实各项工作。
2.每一项考核标准，回答不完整的填“×”，并写明存在的具体问题。
2016年8月修订
查阅资料并考核一名护士
4.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
现场查看
5.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。
现场查看
6.透析液配制有操作常规，透析液配制符合要求。
现场查看7.有设备的操作规范与源自备维护制度，设备使用与维护有记录。
现场查看
8.掌握各种抢救设备、物品及药品的应用和管理
查看资料
3.有年度护理人员培训计划，有培训、考核记录。有培训效果的追踪和评价，根据评价结果，持续改进培训工作。
查看资料
4.科室有绩效考核方案，并有效实施。
询问护士
5.有护理人员紧急调配制度及调配方案，护士知晓。
询问护士
6.科室有质控小组，定期自查、评估、分析、整改，体现持续改进。
查看资料
7.工作人员着装符合要求