病历书写规范及常见缺陷12
住院病历缺陷总结分析
住院病历缺陷总结分析
住院病历是医疗事故鉴定和医疗纠纷解决的重要依据之一。
然而，在实践中我们发现，一些住院病历存在着一些缺陷，这不仅会影响医疗事故鉴定的准确性，也可能导致医疗纠纷的发生。
本文将对住院病历的一些常见缺陷进行总结分析。
缺陷一：不规范的书写
一些住院病历存在着书写不规范的问题，包括字迹潦草、错别字等。
这些问题会导致病历内容难以辨认和理解，对于医疗事故的鉴定造成困扰。
缺陷二：信息不完整
有些住院病历在记录病患信息时存在不完整的情况，例如病患的个人信息、既往病史、过敏史等没有详细记录。
这将给医疗事故鉴定带来不必要的麻烦，浪费了解决纠纷的时间和精力。
缺陷三：医嘱不清晰
在住院病历中，医嘱的表述应当清晰明了，方便医生和护士执行。
然而，一些住院病历中的医嘱存在着模糊不清的情况，给医疗
事故的发生埋下隐患。
缺陷四：签字问题
住院病历中医生和护士的签字是其合法性和可靠性的重要标志。
但是，有些住院病历中的签字存在着模糊、不清晰的情况，难以确
认签字人的真实身份和责任。
缺陷五：时间记录错误
准确的时间记录对于住院病历的完整性和真实性至关重要。
然而，有些病历中的时间记录存在着错误，包括遗漏、重复等。
这将
对医疗事故的时间节点和责任的确认带来困扰。
综上所述，住院病历中的缺陷给医疗事故的鉴定和解决带来了
一定的问题。
为了提高住院病历的质量和准确性，我们建议医务人
员在记录病历时要加强规范化的培训和教育，提高书写和记录的质量，并加强对病历的审核和校对工作。
病历书写常见缺陷
【四.对策】 （1）加强培训，增强意识： 要增强法律意识，重视 病历质量;加强培训，学习掌握基本规范。 （2）加强监控，增强反馈: 监控是因，反馈是果， 相辅相成，互为一体，不可分割。离开监控就无从谈反 馈，不重视反馈就会使监控失灵。所以质控部门（包括 科室主任和科室质控人员）必须要把关口前移，要加强 对运行病历的环节控制，才能及时的发现病历所存在的 缺陷，并把缺陷及时弥补.纠正在病历形成过程中。同时 质控部门应把督查所发现之问题及时向科室反馈，并督 促其及时整改。 （3）强化奖惩机制： 病历内涵质量的好坏应与绩效 挂钩。优秀病历应予以表扬奖励;缺陷病历，严重者将给 予处罚。让大家都能从缺陷病历的不足之处中吸取教 训，引以为戒。
其它变化缺乏了解和分析，使得病程记录内 涵过于简单；有的反复复制粘贴使得数次病 程记录内容几乎雷同，有的仅结尾略作修改， 形同流水帐；更有甚者，记录内容中除生命体 征数值不同外，其它内容却一字不差，致使记 录内容不能反映出病人的病情变化与整个诊治 过程，导致病历失去临床、教学和科研的实用 价值。
举例：患者 xxx.女.69岁，因“反复肝功能不正常
病历书写常见缺陷
病历记录是临床工作中的一个重要组成 部分。病历不仅是患者病情发展、转归的记 录，更是记录了在诊疗过程中医务人员的言行 记录，而且更是体现了医院的医疗质量和管理 水平。病历不但为医疗、科研、教学提供信息 资料，同时在处理医疗纠纷时的原始证据作用 及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因 此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医 疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历的 质量将面对的是来自广大患者和社会的挑剔以及法 律的约束。
【三.缺陷原因分析】 （1）书写者责任心不强： 临床实践中，病历多由 进修、轮转及住院一线医师书写。由于病员多、工作 忙，加上电子病历复制粘贴方便，故病历书写医生仅 满足于完成任务和依赖上级医师会给于审核修改，从 而没有很好按执业医师之标准严格要求自已，所以对 病历书写内涵质量的提高缺乏务实的责任心。 （2）上级医师带教乏力： 多数上级医师均忙于业 务及其它事务，对医疗文书的内涵质量有所放松，重 视不够，平时只注意一些重要的记录，而忽视了对日 常病程记录内容的审核与修改，且不能及时对下级医 师进行具体指导，从而更使病历内涵质量不高。 （3）书写者文化素养欠缺： 一些病历书写医生或 多或少存在医学“三基”知识理论较簿弱，且行医时 间短，医疗实践少，加上自身文化修养不高，从而导 致病历质量低下。
病历书写及常见错误
病案首页增加临床路径统计内容
Leabharlann ３／项11
1
入院记录内涵
项目 基本要求 1、主诉体现 症状＋持续 时间,能导出 第一诊断。2、 既往史、个 人史及家族 史内容与主 要诊断相关 内容齐全3、 诊断明确。 检查要求 主诉叙述不完整，不能导出第一诊断 主诉描述不够简明扼要，未突出重点 未记录重要伴随症状，伴随症状与主要症状之间的关系描述不准确。 既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷 个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷 家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷 体格检查遗漏主要的阳性体征 体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征 诊断不明确，诊断疾病名称不规范，排序有缺陷 扣分 标准 3 1 1 1 1 1 3 3 1
出生日当天入院的新生儿病 历
出生 10 天的新生儿入院病 历
出生1个月4天的入院病历
离院方式
病历书写与常见错误
病历首页填写说明
出院诊断
疾病诊断填写顺序的基本原则： （1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧疾病在后。 （2）严重的疾病在前，较轻的疾病在后。 （3）本科疾病在前，其他科疾病在后。 （4）对于一个复杂的疾病诊断，病因在前，症状在后。
入院 记录 内涵 质量 检查 细则 （合 计10 分）
病程记录外在质量检查（25分）
新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认 缺手术记录或缺植入物的合格证（识别码） 手术记录缺术者本人签字 无术前小结记录 患者病情较重或手术难度较大、新开展的手术无术前讨论记录(手术名称参照相关文件）或术者未参加术前讨 论 缺手术者术前查看病人的病程记录 缺术后当天病程记录 术后连续三天缺术者或上级医师查房记录 无手术知情同意书、麻醉知情同意书 手术、麻醉知情同意书中无患者或医师签字 缺麻醉记录(指有麻醉科参与的麻醉记录) 无术前或术后麻醉师查看病人记录 缺手术安全核查表或手术风险评估表 手术风险评估表、安全核查交接表空项或填写缺陷（包括漏签字） 术前、术后麻醉随访记录内容缺陷 5 10 5 5 5 3 3 ３／项 10 10 10 5 5 1/处 1/处
最新整理关于病历书写常见缺陷及整改措施.docx
最新整理关于病历书写常见缺陷及整改措施关于病历书写常见缺陷及整改措施各临床科室：近期质控办对医院病历书写情况进行了总结，现将20xx年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
4、标点符号不点或者使用标点错误，该用顿号的用逗号，该用逗号的用句号。
5、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。
病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系xxxx等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
三、出院记录；1、诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予活血化瘀治疗”。
2、出院诊断有漏填现象。
3、出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项。
4、对需要复诊的病人不写随诊期限等。
对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；有明确主要症状的患者仍然用用病史作为主诉。
发病的时限使用“多年”这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，如个人史中描述常驻地：xxxx回族自治区。
4、体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。
病历书写基本规范及病历书写中常见的错误缺陷 -
示例 For example
例：尿频两个月，月经量增加一个月。 提示 子宫肌瘤，如再有彩超检查 报告单就可诊断了。 间歇性上腹隐痛3年，黑便2天。 提示消化性溃疡合并上消化道出血。
例： 主诉：尿频两个月，月经量增加一个月 现病史：患者自诉，两个月前无明显诱 因出现尿频症状，近一个月月经量增多， 量大于正常量，无痛经，与当地医院彩 超检查提示子宫多发肌瘤
病历书写基本规范及病历 书写中常见的错误缺陷
黄冈市中心医院
病案科 王博
背景
关于印发《病历书写基本规范》的通知—卫医政发（2010）11号 卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知—卫医政发
（2010）24号。
卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知—卫
医管发（2010）28号
围手术期记录 术前讨论、小结 麻醉前后访视、麻醉记录 手术记录
术后三天病程记录
手术护理记录、同意协议书
2007年5月24日
术前小结
姓名：XXX，性别：男， 年龄：50岁
简要病情：因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院
经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。转入 胸外科后经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。
表述准确 用词恰当
规范使用汉语，单位数用汉字 双位数以上用阿拉伯数字 病历书写使用中文和医学术语，外文 缩写要规范（肺Ca、风心二狭） 疾病诊断、手术、操作符合《国际疾 病分类》
字迹工整 签名清晰
签全名便于他人阅读
病案书写中常见错误缺陷分析
病案书写中常见错误缺陷分析病案书写常常出现一些错误、缺陷，而大多数错误和缺陷是可以避免的，至少可以少发生,但事实上却不是这样。
病案书写中常见错误/缺陷/不足的分类：1、非技术性：责任心、职业品德；2、技术性：专业知识/病案知识/病案/医院管理知识不全，如第一诊断选择原则的适用性。
病案书写中常见错误/缺陷/不足的分布：整体病案中的各部分都存在病案书写中常见错误/缺陷/不足具体表现：1、错写、错填；2、漏写、漏填；3、不写、不填（空白）；4、书写不完整；5、书写字迹草不易辨认；6、违章替他人签字；7、表达不完整； 8、逻辑关系不准确；9、描述不规范； 10、非医学术语；11、法律、法规的应用； 12、行业标准的表达。
病案书写中常见错误/缺陷/不足原因：医疗机构的各级领导——院长、处长、主任没有认识到应依法依规地管理病历质量，重视常见缺陷和反复出现的问题。
病历的书写者——各级医师，没有认识到应依法依规地完成病历书写工作，应避免出现违法违规的质量问题。
这是最主要的原因。
对策：1、各级领导重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。
2、各级医师重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。
3、医院制定出切实可行、有效地管理制度，加大奖惩力度。
加强“运行病历”的环节质量管理，改变和完善“终末病案”质量管理的方法和方式，公示病历书写质量的最佳和最差医师。
4、充分利用计算机及网络技术辅助病历书写及质量管理。
应用先进的病历书写技术，屏弃落后的病历书写观念。
病历的格式内容既可以满足临床医疗、科研、教学、医院管理、经营管理、预防的需求，又可以为真正的电子病案作一些基础准备工作。
病案书写中常见错误/缺陷/不足举例：1、住院病案首页住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取的核心医疗信息，相当于病案内容的摘要，是医学统计、病案管理、疾病和手术/操作分类必定采用的文件。
住院病案首页依信息项不同，可以分为：⑴、自然信息项；⑵、医疗信息项；⑶、其他信息项。
门诊病历的常见缺陷及对策
门诊病历的常见缺陷及对策门诊病历是医生和患者沟通的重要工具，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程。
然而，由于医生和护士的疏忽或其他原因，门诊病历常常存在一些常见的缺陷。
本文将探讨这些缺陷，并提出相应的对策。
一、缺乏完整的病史门诊病历通常只包含患者当前就诊的病情，而忽略了患者的病史。
这样一来，医生在制定诊断和治疗计划时就可能缺乏全面的信息。
因此，对于复杂的病例或慢性病患者，门诊病历应包括详细的病史，包括既往病史、家族病史和生活习惯等。
二、诊断和治疗过程记录不清门诊病历中的诊断和治疗过程记录通常比较简略，缺乏具体的细节。
这样一来，其他医生在后续的治疗中就难以了解患者的具体情况，可能导致重复检查和治疗。
因此，医生在记录诊断和治疗过程时应尽可能详细，包括所用药物、剂量和疗效等。
三、医生的书写不规范由于医生工作繁忙，有时候会匆忙地填写门诊病历，导致书写不规范、模糊不清。
这样一来，其他医生和护士在阅读病历时就难以理解。
因此，医生在填写病历时应注意书写规范，字迹清晰，避免使用潦草的字体。
四、缺乏病情的客观描述有些门诊病历中，医生只简单地记录了患者的主观症状，而缺乏对病情的客观描述。
这样一来，其他医生很难判断患者的病情，从而影响了诊断和治疗的准确性。
因此，医生在记录病情时应尽量客观描述，包括体征、实验室检查结果等。
五、门诊病历缺乏随访记录门诊病历通常只记录患者当前就诊的情况，而忽略了随访的重要性。
随访记录能够帮助医生了解患者的疗效和病情变化，从而及时调整治疗方案。
因此，医生在填写门诊病历时应包括随访记录，包括随访日期、随访结果和下一步治疗计划等。
针对上述常见的门诊病历缺陷，我们可以采取以下对策：一、完善病史采集机制医院可以建立完善的病史采集机制，包括病史采集表格和专门的病史采集人员。
病史采集表格应包括详细的病史内容，并由专门的病史采集人员进行填写，确保病史的完整性和准确性。
二、规范诊断和治疗记录医生在记录诊断和治疗过程时应尽量详细，包括所用药物、剂量和疗效等。
病历书写规范及常见缺陷
主 诉
患者就诊的主要症状（或体征）及持续的时间 主 诉：
例一
例二
腹痛、腹胀 并呕吐1天
例三
例四
发热并咳嗽3天
多饮、多食、 发现颈部肿块 消瘦半年 1周 加剧半月
病历书写基本要求、内容及常见问题
常 见 缺 陷
主诉不能 产生第一 诊断
主诉与 主诉与现病 史 现病史 （时间内容） 诊断脱节 脱节 主诉无症状体
病历书写基本要求、内容及常见问题
常 见 缺 陷
现 病 史 不
一
例
“患者发病以后， 治疗病情无好转‛. 未说明在哪里治疗?诊断是什么? 用什么方法? 药物、治疗效果如何?
详
例
二
外伤的病人应询问受伤的 方式，摔倒的病人应询问 哪个部位先着地， 当时有无出血、疼痛、 出血部位、出血量、 有无头痛、呕吐、 原发昏迷等
常 见 缺 陷
病例分型错误 或 不写鉴别诊断
几个病的诊断 依据混在一起 写，分不清是 哪一个病的依 据
诊断与鉴别诊 断同一个病
诊断依据书写 不合要求， 风马牛不相及
病历书写基本要求、内容及常见问题
常 见 缺 陷
诊断肺结核， 又和肺结核鉴别
病历书写基本要求、内容及常见问题
常 见 缺 陷
诊断：肺Ca
诊断依据： ①腹痛，腹泻，里急后重，大便呈红、 白冻子 ②有不洁食物史 ③既往有慢性支气管炎病史20年 ④胸片有肺纹理增粗。
病历书写基本要求、内容及常见问题
C、上级医师查房记录
是指上级医师查房时对患者病情、诊 断、鉴别诊断、当前治疗措施与疗效 的分析及下一步诊疗意见、预后、注 意事项等的记录。
病历书写基本要求、内容及常见问题
诊 断 脑内复发性脓肿
病历书写基本要求及常见缺陷
病历书写基本要求、内容及常见问题
知情同意告知的范围
病情变化时， 如病危病重的告知
各种手术、
有创操作的告知、
变更手术方式的告知
麻醉方式、 风险等内容的告知
特殊检查、特殊治疗的告知 （指有一定危险性，可能产生不良 后果的检查和治疗。）
病历书写基本要求、内容及常见问题
知情同意告知的范围
长期或大剂量使用激素 的治疗方案化疗方案、 透析等、高费用的检查 和治疗项目等
医疗机构负责人： 为抢救患者，在法 定代理人或被授权 人或近亲属无法及 时到场签字的情况 下，可由医疗机构 负责人签字。
病历书写基本要求、内容及常见问题
告知同意时注意事项
在患者精神较脆弱或身体状 况较差的情况下，可暂缓或 委婉告知、或告知其亲属, 告知病情时语言不能绝对或 模棱两可，“没事”“从没有 发生过意外”“一定能治愈” “差不多”等。
自费项目或自费 比例较高的药品等。 贵重药品、 高值耗材的告知。
注：知情同意书存入病历。
病历书写基本要求、内容及常见问题
知情告知的顺序
当患者本人为完全 民事行为能力人时， 告知的对象首先是 患者本人。
当患者本人为未成年人、 精神病人等无民事行为能 力或限制民事行为能力人 时，告诉患者的监护人 （未成年：父母、祖父母、 外祖父母、成年兄姐，其 它近亲属。 已婚者：配偶、父母、成 年子女、其它近亲属）
案例思考
近日，一篇《女子隐瞒艾滋病情 丈夫被感染状告医院》 的新闻在各大媒体广泛传播。文中，当事人小新说，去年 三月，他和女朋友小叶筹备婚事，两人在民政局办理婚姻 登记当天，前往永城市妇幼保健院进行婚检。两人的检查 报告很快出来了，但医生单独叫住了女友小叶。小叶再次 做了检查，小新得到医生的答复是，一切正常。然而六月 初，小叶接到永城市疾控中心打来电话，称她已经确诊为 HIV阳性，而且丈夫小新很可能也已经感染了艾滋病毒。 小新说，三月份婚检时，小叶已经查出疑似感染艾滋病毒， 质疑为什么医院当时不把这个结果告知自己。在痛苦中挣 扎了一段时间后，小新向法院提起了诉讼，将医院和疾控 中心告上法庭。 本案中被感染的丈夫作为受害者，应该起诉的不是医院， 而应以故意伤害罪或者以健康权受到侵害起诉把性病传播 给他的人。
门诊病历的常见缺陷及对策
门诊病历的常见缺陷及对策
门诊病历的常见缺陷及对策包括以下几个方面：
1. 填写不全或不规范。
由于医生的忙碌、繁忙，有时候可能匆忙
填写病历，导致存在很多问题。
对策：科学合理地组织工作，减少医
生的工作负担，加强培训和指导，提高医生填写病历的规范性和准确性。
2. 病历信息不清晰、重复或矛盾。
由于病历是由多个医生填写的，不同医生填写可能会存在不同的描述，可能会重复或者矛盾。
对策：
加强医疗协同，建立信息共享机制，要求医生填写信息明确、准确、
一致，避免信息的冗余或矛盾。
3. 病历记录不及时、不完整或错漏。
由于医院管理的失误或医生
的疏忽，导致病历记录的内容不完整或错误。
对策：及时地进行纠错
处理，对缺漏的内容进行补充和修正，并加强管理，提高医院质量。
4. 个人隐私泄露。
由于病历是个人隐私的重要信息，需要保护个
人隐私。
但由于病历被多个医疗人员或者其他人员浏览，可能会导致
个人隐私泄露。
对策：建立隐私保护措施，授权医务人员的权限，禁
止非授权人员的查看，保障患者个人隐私的安全。
总之，门诊病历的规范化和合理化，需要医院加强管理，提高医
生的培训和指导，建立科学的管理机制，以保证医疗的安全和效率。
病历书写常见问题及改进措施总
XXX医院病历书写常见缺陷及原因分析结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等）4、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。
5、病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
6、疾病编码填写错误。
如：用汉语拼音填写。
三、首程：1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。
3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。
4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。
个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。
5、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；发病的时限使用“多年、数天”等这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
病历书写规范
入院记录（现病史3）
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、 睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病有密切相关的过去史，虽年代久远也应记录 。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情 况，可在现病史后另起一段予以记录。
现病史缺陷。对发病后诊疗经过，治疗用药等情况未描 述或描述不具体。
病案首页存在问题
抢救成功：指通过抢救使危及生命体 征或严重致残的危险得以解除。
生命体征恢复正常，病情平稳达24小 时以上。病情平稳24小时以上，再次出现 危机情况需要进行抢救，按第二次抢救计 算。
慢性消耗性疾病患者的临终前抢救， 不按抢救计算。
病案首页存在问题
6、医疗质量安全监测指标填写错误 要求：
二、门（急）诊病历书写内 容及要求
门(急)诊病历书写规范1
门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页 （门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像检查资料等。
门(急)诊病历书写规范2
门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、 性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、 工作单位、住址、药物过敏史等项目。
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
体格检查缺陷
（1）体检结果不全面或与初步诊断或首次病程记录不 一致。 如诊断“血栓性脉管炎”但未发现有脉管炎的体征； 肋间隙平坦、双下肢轻度浮肿、肝大肋下可触及于首次 病程记录不一致（单项否决）；诊断“全身软组织挫伤 ”但无相关体征。
（2）体检描述不准确、不全面。 如胸部触诊：双侧语颤对称、相等；肛门、外生殖器
入院记录（主诉）
主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持 续时间。 记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。
原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若 有几个症状，须按发生的先后顺序排列。
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最新整理关于病历书写常见缺陷及整改措施关于病历书写常见缺陷及整改措施各临床科室：近期质控办对医院病历书写情况进行了总结，现将20xx年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
4、标点符号不点或者使用标点错误，该用顿号的用逗号，该用逗号的用句号。
5、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。
病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系xxxx等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
三、出院记录；1、诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予活血化瘀治疗”。
2、出院诊断有漏填现象。
3、出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项。
4、对需要复诊的病人不写随诊期限等。
对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；有明确主要症状的患者仍然用用病史作为主诉。
发病的时限使用“多年”这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，如个人史中描述常驻地：xxxx回族自治区。
4、体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。
病历缺陷与分析
填写错误。
报告单与医嘱不相符。
无标识。
黏贴不整齐。
十二、医嘱单
项目
基本要求
缺 陷
医嘱单
顶格书写、内容准确、清楚、 签名规范
空格多。
医师无签名∕签名不规范。
执行者无签名。
病历书写基本原则
客观、真实、准确、 及时、完整、规范。
措 施
3、严格落实病历三级质控管理，层层把关。每份病历出科前都必须有经治医师自查、质控员把关、科主任再次审核。不能只签字，不审查。科主任对病案的重视程度直接影响到科室的病案质量和医疗质量。发现问题及时整改，确保不合格病历不出科。质控部门要抓好环节质量。病案室进行终末质控。
措 施
4、临床科室对检查反馈的问题要给予重视，能修改的要及时修改，尽可能的杜绝缺陷病历上架。 5、落实奖罚制度。其目的是引起医务人员的高度重视，促使我院的病案质量不断提高，为我院的发展做出更大的贡献。
既往史：漏项、不打“ ”、记录缺陷。
个人史：记录缺陷。
无月经婚育史：女性病人无记录。
家族史：描述有缺陷。
病史确认盖章不规范、无签名。
项目
基本要求
缺 陷
入 院 记 录
由执业医师在患者入院24小时内完成。 书写形式（打印格式）符合要求。
谢谢大家！
1、患者本人 2、患者的监护人 3、委托代理人 4、近亲属或关系人 5、医疗机构负责人或被授权的负责人
项目
基本要求
缺 陷
医疗告知、 知情同意书
沟通率100%、满意率 >90%、知情同意率100%
缺知情同意书/内容有缺陷。
手术、麻醉、输血（血液制品）、特殊检查（治疗）、病危Leabharlann 重）均需患方签署意见并签名（符合规定）
病案首页书写常见缺陷及解决方法
病案首页书写常见缺陷及解决方法病案首页信息是一份完整的简要病历资料，也是医疗纠纷、社会保险、伤残等级评定、商业保险等重要原始法律依据。
因此，病案首页填写的准确性显得尤为重要。
我院目前病案首页书写存在一些缺陷：一、患者基本信息：1、病人姓名同音不同字。
2、新生儿出生体重、新生儿入院体重漏填。
3、身份证号码书写为“未带、不详”或空项、错填。
4、住址漏填或填写“不详”。
5、工作单位漏填或填写“无”。
6、联系电话漏填或错填。
7、婚姻状况及民族代码填写不规范，有的儿童填写已婚。
8、联系人姓名填写错误。
二、医疗信息：（一）疾病诊断选择上概念不清1、常见不规范诊断如：（1）把疾病名称写成症状、体征、检查结果。
如“肝脏占位”、“肺部阴影”等。
（2）疾病诊断不完整，过于笼统。
例如“颅脑损伤”写得太笼统，未明确损伤的部位及组织器官，是头皮、颅骨还是脑，不清楚，损伤的原因和性质也不明确。
（3）简化书写。
例如“慢支”、“上感”、“乙肝”、“冠心”、“甲亢”等，正确的书写应是“慢性支气管炎”、“上呼吸道感染”等。
（4）将一个疾病诊断分成二个诊断。
如：十二指肠球部溃疡并穿孔写成上消化道穿孔、十二指肠球部溃疡；肝硬化伴食管胃底静脉破裂出血写成上消化道出血、肝硬化等。
（5）多个诊断写在同一行。
如：慢性支气管炎合并感染肺性脑病，胃炎合并电解质紊乱等。
（6）病因未写明。
如：硬膜外血肿未写明是创伤性或非创作性、肺炎，病原体未指明、股股头坏死，未写明是细菌性、无菌性或创伤性等。
（7）解剖学部位不确切。
如:脑梗塞、脑出血，没有梗塞、出血部位；肺恶性肿瘤，规范诊断应是左肺或右肺、上叶或下叶肺恶性肿瘤等。
（8）主要诊断与现病史不符。
如：医生在首页主要诊断为肝部肿物，而在现病史中书写肝癌等。
（9）术后作为外科诊断。
如：取除骨折内因固定装置，写为骨折术后等。
（10）诊断描述错误。
如：肝损害写为肝损伤等。
（11）将病理诊断当成疾病诊断名称。
如：乳头状瘤、鳞状细胞瘤等。
病历书写规范及评分标准
病历书写规范及评分标准病案首页填写规范要求及缺陷扣分一、重要性住院病案首页数据的质量，可促进医院精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全。
住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要，填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
二、2项一票否决：1、3项未填写（自然缺项除外）。
（乙级病历）2、传染病漏报。
（乙级病历）三、要注意的问题：1、出院后病历24小时内完成；2、严禁涂改；3、入院诊断指病人入院后由主治医生首次查房所确定的诊断；4、药物过敏：不能填“无”，要填“未发现”；5、诊断符合情况：1)符合：当所列主要诊断与比较的前三个之一相符时，计为符合。
2)不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。
6、出院诊断与病理诊断符合与否的标准：1)出院诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性、均视为符合。
2)出院诊断为炎症，无论病理诊断为特异性或非特异性感染，均视为符合。
3)病理诊断与出院诊断前三项诊断之一相符计为符合。
7、抢救成功次数标准：1)危、急重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。
2)经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计算。
3)慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。
8、损伤、中毒的外部原因填写：要求细致，如意外触电、房屋着火、汽车翻车、误服青霉素。
不可以笼统填写车祸、外伤。
四、首页项目填写常见错误：1、首页项目填写缺项：该缺陷占百分率最高，从高到低依次为眉栏（多缺病人身份证及联系人）、损伤与中毒外部原因、血型、住院费用、病理诊断空缺未填。
2、损伤与中毒外部原因填写不规范或与损伤机制不符，如：1)“交通伤”应描述为“行人被汽车撞伤”等；现病史描述为“被铁棒击伤”，而首页填写为“被人用砖块掷伤”；2)现病史描述为“误服杀鼠药”中毒，而首页填写“无”。
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病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级 （心衰Ⅱ级）
并发症： 伴发症：
房颤 肠蛔虫
临床诊断
• 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症 状或体征为主题的‚待诊‛方式来处理 如：发热待查（诊） 腹泻待查（诊） 黄疸待查（诊） 血尿待查 • 尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能 性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性 如：发热待查： ①伤寒 ②恶性组织细胞增多症待排除
基
实习同学只书写A、B型病历， 不可书写C、D型病历 不可书写首志及表格式病历
本
日期及时间一律按 年、月、日、时的顺序 使用阿拉伯数字书写， 采用24小时制记录。
住院病历在病人入院后24小时内 完成，首志在入院后8小时内完成， 急危重病人应由当班医师即时完成
要
所有的入院记录、首志、 病志书写者均要签全名，实习 同学书写的病历、病志由带教老师 修改签名，对上级医师的查房、 会诊意见亦以全名方式记录， 如×××主治医师， 不能只写姓， 不写名
某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如 肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状 （可能出现而没有出现的症状），往往具有重要的鉴别意义。
现病史
6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果 诊断如何？
（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无 不良反应。
技术革新
病历正进入电子信息时代
手写病历、打印病历、电子病历三者并存
国民病历档案将来或成现实
技术革新必然影响医疗行为和法律规定
概 念
病历是指患者在医院接受问诊、查体、 诊断、治疗、检查、护理等医疗过程 病历是确定诊断、制订医疗方案和预 中所有的医疗文书资料，它客观地记 病历是医疗、教学、科研的第一手资 防措施的依据 载着疾病发生、发展和转归的全过程 在发生医疗事故争议时，病历资料更是法定 料 病历是医疗质量、技术水平、管理水 病历书写质量的优劣，代表一个临床 的重要文件，在法庭上，它是我们医务人员 平综合评价依据 医师的业务能力和实际工作能力 在医疗活动中唯一的证据，《医疗事故处理 条例》规定，医疗事故技术鉴定委员会根据 病历判断医疗事故的等级、判断有无医疗过 错
从病历的作用和价值可以 看出，书写病历是临床实 践中 一项十分重要的工作。书 写完整而规范的病历，是 培养 临床医师临床思维能力的 基本方法，是提高临床医 师 业务水平的重要途径 它涉及书写者的方方面面， 如书写态度、医学专业知 识水平、临床实践经验、 书面表达能力、文字修养、 法律意识以及对有关病历 书写的规章制度的了解执 行情况等
（ 4 ）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼 吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气 胸的可能②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要 考虑心梗的可能。
现病史
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别 诊断的依据
（ 1 ）腹泻伴呕吐 —可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等） （2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢 （ 3 ）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现 黄疸和休克，要想到有化脓性胆管炎、急性胰腺炎的可能。
发病情况 围绕主诉 记录患者本次 疾病的发生、 演变、诊疗等 方面的详细情 况，应当按时 间顺序。 主要症状特点及 其他发展情况 伴随症状 发病后诊疗经过及 结果 一般情况 与鉴别诊断有关的 阳性或阴性资料
现病史
1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持 续时间、程度、缓解或加剧的因素
例
三
诊断脑血栓形成， 未记录鼻唇沟， 口角有无歪斜、伸舌， 皱眉、鼓腮、肌力、 四肢触觉、温觉等
诊
断
包括病因、 病理、 病生诊断
如果有并发症 或合并症，应列于 主要疾病之后
诊断多于一个时， 应按主次进行排列
临床诊断
病因诊断（分型与分期）： 风湿性心脏病
病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大
主诉
特殊情况：
（ 1 ）病情不连续性： 20 年前发现心脏杂音，近 2 周出 现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）
（2）白血病复发2周，要求化疗入院
（3）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天
体检发现血压Байду номын сангаас1年
主 诉
患者就诊的主要症状（或体征）及持续的时间
例一 例二 腹痛、腹胀 并呕吐1天 例三 例四
一、人权：人人平等，安全第一 二、民主：处臵透明，知情同意 三、法治：严谨求实，尊重法律 四、监控：质量监督，评审达标
病历的法律价值
一、病历是医疗纠纷责任认定证据
二、病历中隐私泄露要付出法律代价
时代变革对病历书写的影响
管理变革
医疗改革启动要求提升服务水准 病历质量与医院等级、考核的关系 管理观念变革催生病历新内容 手术安全核查记录体现新管理理念 服务模式变革决定病历篇幅增减 护理记录的繁简变化体现服务模式变化
劳累性心悸气 促3年，伴右下 肢疼痛10天
诊 断
脑 栓 塞
诊 断
感染性休 克
诊
断
甲 亢
错 误 分 析
主诉
下腹绞痛 5天，伴发 热3小时
现病史
去年下半年开始 腹痛，无发热
例 一
例 二
外伤后昏 迷，左下肢 不能活动而 入院
外伤后昏迷、呕 吐，无肢体不能活 动的症状
错 误 分 析
例 一 例 二
例 三
因被人杀伤胸背部 4小时入院
一
患者8月13日入院，入院时体查： 气管居中，肺部对称，语颤正常，肺部叩诊清音， 双肺呼吸音清晰，无啰音。 8月14日胸片: “右侧胸腔第三肋以下胸腔积液‛， B超：右侧胸腔大量积液
例
二
突发意识不清3小时，体查： 自动体位，失语、去大脑皮层强直，双侧语颤正常， 双上肢肋力III级，双下肢肌力II级，腹软，无压痛， 反跳痛，双肾无叩击痛。
常 见 缺 陷
诊断无 部位 症状做 诊断
例 一 例 二
病历是科学的记录，不是杂货铺的流水 帐。
——《协和人讲传统话医德》
基本要求
病历书写应当 文字工整，字迹 清楚，表达准确， 病历书写应当使用中文和 语句通畅，标点正确，书写 医学术语、通用的外文缩写， 过程中出现错字时，应当用 无正式中文译名的症状、体征、 双线划在错字上，不得采用 疾病名称等可以使用外文 刮、粘、涂方法掩盖或去除 原来的字迹，不 能留有空行 和空页 按规定的内容和格式书写病历， 不能自行其事，内容包括： 病人入院后须书写住院病历， 住院病历书写应当使用 内容 必须客观真实地反映 一般资料、主诉、现病史、 蓝黑墨水或碳素墨水 病情和诊疗经过， 既往史、个人史、家族史、 要求准确、完整、及时 体格检查等顺序
特殊情况下的过错推定
第五十八条 医疗机构有过错
患者有损害，因下列情景之一的，推定
（一）违反法律、行政法规、规章及其他诊疗规范的 规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
注意！
推定过错使医方面临巨大风险
有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击 的主要目标 其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点
病历书写的内容、基本要求 及常见的缺陷
我们为什么要写病历？
一、病历是医疗过程唯一可资回顾的文本依据
二、病历医学资料的收集和保存的最可靠的方式
三、病历是临床逻辑思维训练和培养的最重要的方式
四、病历是临床诊疗过程的自我记录 五、病历是临床医生的自我鉴定 六、病历是医学资料传递和共享的唯一方式
与时俱进的病历写作理念
病案书写质量的优劣是考 核临床医师实际工作能力 的客观标准之一。一份病 历写得好与不好，一看是 否规范，二看内涵质量。
我们要以高度负责的敬业 精神，以实事求是的科学 态度，认真写好病历
一、 病历书写的要求
客观 真实 科学
规范
逻辑 简明
准确
及时 完整
达意
张元南教授：
必须永远记住：病历是写给别人看的， 而不是自己的笔记。必须让别人看了准确无 误、明了、舒服。
现 病 史 不
详
例 二
“69岁老年患者，因 鼻衄入院，估计出血量 约1200ml，入院时血压 80/55mmHg.”未询问病人 既往血压情况，无四肢末端 温度，口唇是否苍白，发 绀，小便情况的描述
现病史
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏） 如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重
因被电击伤全身多处， 行开颅去骨瓣减压术后 左小腿车祸致伤后 6.5小时住院 一个月，原发昏迷3小 时而入院，
诊 断 脑内复发性脓肿
无症状
无症状
主诉错误
主诉：右拇趾感染坏死
诊断：右拇趾感染坏死 主诉：咳嗽、咯痰伴尿痛三天 主诉：呕吐伴腹痛、腹胀二天 主诉：右下肢静脉曲张 诊断：右下肢静脉曲张
现 病 史
体查不详细， 体格检查资 料失真
专科检查 不仔细
心、肺、腹 部体格检查 未按望、触、 叩、听 顺序检查记 录
看病人不带 血压计， 不数脉搏， 不量体温， 回来写病历 留有空格
生命体征空白
等 着 败 诉 ！
病历是一份产品，
连生命体征都是空白，
能说是好产品吗？出了 问题，你还能在法官面 前抬起头！
例
法律变革
《侵权责任法》实施提升病历重要性
《病历书写基本规范》出台影响行为习惯 《投诉管理办法》也有对病历的新要求
《侵权责任法》中病历的法律责任