口腔肿瘤病例范文口腔病历范文
口腔住院病例展示范文
口腔住院病例展示范文
一、病例概要
患者姓名:王××
年龄:45岁
性别:男
住院日期:2023年5月10日至2023年5月18日
主诉:右侧上颌龈肿痛伴发热3天
诊断:慢性根尖周围炎
二、病史资料
患者于3天前无明显诱因出现右侧上颌龈部肿痛,伴有发热,体温38.5℃。
就诊后予以抗生素治疗,但症状无明显缓解。
为进一步治疗,经医嘱入院。
三、检查结果
1.体格检查:右侧上颌龈部可见约1.5cm×2cm大小的肿物,肿胀质硬,压痛明显。
2.口腔X线檢查:右侧上颌第一前磨牙根尖周围可见骨质破坏及透射影。
四、诊断分析
根据病史资料、临床表现及辅助检查结果,诊断为慢性根尖周围炎。
该病主要由牙髓感染引起,如不及时治疗,会导致根尖周围骨质破坏、
肿胀疼痛等症状。
五、治疗经过
1.口服抗生素及消炎药物治疗5天,控制感染;
2.行根管治疗,清创根管;
3.注射消炎针控制肿胀;
4.术后遵医嘱口服抗生素,加强口腔卫生。
六、出院时情况
患者在住院期间经过积极治疗,肿胀逐渐消退,疼痛症状明显减轻。
出院时已无明显不适。
嘱其继续口服抗生素,定期口腔检查,以预防感染反复发作。
七、体会与反思
此病例提示慢性根尖周围炎需要及时根管治疗,以避免继发感染扩大。
同时应重视牙龈卫生,定期检查。
医生诊疗态度认真负责,处理得当值得学习。
口腔科病历示范
口腔科病历示范病例一入院记录王成伟，男，25岁，未婚，籍贯上海，汉族，本市大都机器厂车工，因右下颌部无痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日记录，本人口述。
1991年4月经他人无意中发现右下颌部肿大，以后逐渐增大，不痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何诊治，同年8月份因两侧面部不对称，往上海市××医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。
10月19日来我科门诊，拟诊为右下颌造釉细胞瘤，待床至今入院。
平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。
平时不太注意口腔卫生，患龋病而拔除。
自20岁起，舌两侧叶状乳头经常发炎，迄今未愈。
出生于上海，7岁上学，未到过外省市，无烟酒嗜好。
父50岁，身体健康。
母48岁，3年来经常有“胃痛”史。
一兄一妹，身体健康。
否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。
体格检查体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。
发育正常，营养中等，自动体位，表情焦虑，神志言语清晰，检查合作。
肤色红润，有光泽，无黄染及紫癜。
全身表浅淋巴结不肿大。
头颅发育无异常，毛发浓黑，分布均匀。
两眼瞳孔等大，对光反应存在。
外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔无阻塞，鼻窦无压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。
口腔见专科情况。
颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。
腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜磨擦音。
心率72/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹部柔软平坦，无压痛。
肝、脾未触及。
外阴及肛门未见异常。
肋脊角无叩击痛。
两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂，拇趾甲增厚呈灰色。
膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均阴性。
口腔颌面外科情况右下颌体及角部骨质膨隆，右颌面部较左侧稍隆起，肤色正常。
颌骨肿块质硬，无压痛及乒乓球样感。
肿块前缘到3|，后界达升支，下颌骨缘隆起。
口内所见，肿块颊侧高于876咬合平面，舌侧牙槽部也出现隆起，8765|松动度Ⅱ°～Ⅲ°。
最实用的口腔住院病历
住院病历姓名王凤职业：居民性别女住址山西大同市年龄 48岁入院日期 2012-5-7婚否已婚病史采取日期2012-5-7籍贯山西大同市病史记录日期2012-5-7民族汉病情陈述者患者本人主诉左下磨牙区肿痛5天现病史患者5天前自觉左下磨牙区胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。
今日求治我院。
门诊以“口腔内脓肿”收住。
患者自发病以来。
睡眠欠安，饮食减少，大小便尚正常。
既往史平时体质一般。
无肝炎及结核病史。
既往无糖尿病病史，有高血压病史2年。
否认输血史。
无中毒及药物过敏史。
2001年在市二院做胃镜检查为糜烂性胃炎。
个人史出生并成长于本籍。
未到疫区，无血吸虫疫水接触史。
无烟酒等不良嗜好。
月经史：16----3-4/28,45岁已绝经。
婚育史：22岁结婚，生育二男。
夫健。
家族史家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。
体格检查一般情况体温36.7℃，脉搏84次/min，呼吸20/min，BP 110/70mmHg，发育正常，营养中等。
神志清楚，步入病房，自动体位，对答切题，体检合作。
皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
毛发分布正常。
淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。
双眼睑无浮肿，无突眼，运动自如。
结膜无充血，无水肿。
巩膜无黄染，有老年环。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇无紫绀、无疱疹。
牙列齐，齿龈无肿胀、出血及溢脓。
舌质红，苔黄腻。
伸舌居中，舌肌无震颤。
左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀，38近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛舌肌无震颤。
口腔病例怎么写范文
口腔病例怎么写范文
口腔病例是临床医生在治疗患者时记录的重要资料，对于医生和患者来说都具有非常重要的意义。
那么，口腔病例怎么写呢？下面是一份口腔病例的范文，供大家参考。
病例名称：牙龈炎
病例简介：该患者是一位45岁女性，主要症状是牙龈红、肿、痛。
患者有轻度吸烟史，没有其他明显疾病史。
口腔检查发现，患者多数牙龈出现了明显的充血、水肿、出血，其中右侧第三磨牙周围牙龈肿胀明显，触痛明显。
诊断：牙龈炎
治疗方案：对患者进行口腔清洁、去除牙结石和龈下菌斑，采用口腔护理、口腔药物治疗等方法。
治疗效果：治疗3个月后，患者的牙龈红、肿、痛等症状明显减轻，牙齿周围的充血、水肿、出血等症状均得到明显改善。
总结：本病例表明，对于牙龈炎患者，及时清除牙结石和龈下菌斑，进行口腔护理和药物治疗，能够有效缓解症状，改善病情。
同时，吸烟也是牙龈炎的重要诱因，建议患者戒烟，避免再次发生牙龈炎。
- 1 -。
牙龈瘤病历模板
口腔病历模板
主诉：左下前牙疼痛2年。
现病史：患者自诉2年前左下前牙肿痛，在外院治疗，今未好转，特来我院就诊。
既往史：无特殊。
临床检查：暂时冠修复，探-，冷-，叩++，松动I，牙色晦暗，颊侧牙龈无红肿，探深及根面，无明显牙周附着丧失。
数字化X线摄影（DR）显示：根尖段见阻射影，明显根
尖暗影。
其余牙冠修复。
叩士，松动一，探，冷+。
无牙
龈红肿。
全口口腔卫生一般，粘膜未见明显异常。
临床诊断：慢性根尖周炎。
根管治疗中。
治疗计划：根管再治疗。
处理：去除原充填物，取出根尖段充填物，（31）根尖有部分阻挡。
电测长度，（31）17mm（32）18mm。
根管镍钛机扩预备至Mtwo25#，冲洗+超声清理，冲洗，隔湿、干燥，置氢氧化钙糊剂于①根管内，ZOE暂封棉球①。
医嘱：1.已将根管治疗的具体治疗方案、疗程、预后和治疗费用告知患者，病人知情并同意治疗。
2.在根管治疗过程中，尽量避免用患牙咀嚼，以防止牙齿折裂或封物
脱落。
建议根管治疗完毕后及时行牙冠修复术，以防止牙齿折
裂或补料脱落。
3.治疗后可能会肿痛咀嚼不适，请配合服用抗炎止痛药，严重者请及
时复诊。
4.二小时内不要吃东西，二十四小时内勿用患牙侧咀嚼。
预约复诊：建议2-4周复诊。
科室联系电话：********，
患者如果改变就诊时间，请提前与就诊医生联系。
医生签名：。
口腔门诊病历书写范文
以下是一份口腔门诊病历书写范文，供参考：
患者信息：
姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：教师电话：139****5678
主诉：
患者口腔内长了一个小疙瘩，伴有轻微疼痛。
病史：
患者无明显病史，牙齿正常。
检查：
口腔内可见一个直径约0.5cm的小疙瘩，表面略微隆起，周围黏膜无明显红肿或渗出，轻微疼痛，可见周围有一些白色分泌物。
诊断：
根据患者症状和检查结果，初步诊断为口腔黏膜小疙瘩，待进一步检查确诊。
治疗：
给予口腔清洁和消炎药物治疗，减轻疼痛；
建议患者定期复诊，观察病情变化。
处方：
口腔消炎口服液，1瓶，每日3次，饭后服用；
口腔清洁液，1瓶，每日2次，早晚饭后口腔清洁。
医生签名：
XX医生2023年4月8日
以上是一份口腔门诊病历书写范文，病历书写应严格按照医疗规范要求进行，对患者病情、检查、诊断和治疗等内容应详细记录，以便随时查询和掌握患者病情动态。
口腔病历标准书写范文
口腔病历标准书写范文
患者信息：
姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 出生日期：XXX
电话号码：XXX 职业：XXX 住址：XXX
首次就诊日期：XXX 复诊日期：XXX
主述症状：患者主诉XXX（例如：牙痛、牙龈出血等），症
状出现时间XXX，症状特点XXX。
既往病史：患者个人或家族中是否有与口腔相关的疾病或病
史（例如：龋齿、牙周疾病、口腔癌等）？
口腔检查：
1. 外部检查：观察面颊、嘴唇、舌苔、口底等部位的异常情况，如发炎、溃疡、出血等。
2. 牙齿检查：检查各个牙齿的情况，包括龋齿、掉牙、牙齿移位、牙髓炎等。
3. 牙周检查：检查牙龈的情况，如牙龈出血、红肿、牙龈退缩等。
4. 口腔黏膜检查：检查口腔黏膜的状况，如溃疡、斑块、肿瘤等。
5. X光检查：如有必要，进行牙齿或颌骨的X光检查。
诊断结果：
根据患者的主述症状及口腔检查结果，得出初步诊断，如：XXX（例如：急性牙髓炎、慢性牙周炎等）。
治疗计划：
根据诊断结果，制定后续的治疗计划，如：XXX（例如：修复龋齿、洗牙、牙周治疗等）。
治疗过程及效果：
详细记录治疗过程及效果，包括治疗方法、操作步骤、所使用的药物等。
随访计划及建议：
根据患者的病情及治疗效果，制定随访计划，并给出相应的口腔卫生及预防建议。
备注：
记录其他需要补充说明的内容，如过敏史、特殊注意事项等。
医生签名：
XXXXX（医生姓名）日期：XXX。
口腔科病历范文(共3页)
口腔科病历范文(共3页)
口腔科病历范文
病历基本信息
姓名 | 性别 | 年龄 | 就诊日期 |
张三 | 男。
| 35岁 | 2021年1月1日 |
主诉
患者主诉左上颌疼痛一个月。
现病史
患者自一个月前开始出现左上颌疼痛，疼痛程度逐渐加重，影响正常进食和睡眠。
患者无头痛、发热、呕吐等症状。
既往史
患者有饮食习惯不良的历史，长期咀嚼硬物食品，如坚果等。
否认口腔溃疡、出血、乏力等症状。
个人史
患者无烟酒史，无过敏史。
检查及化验
口腔检查：左上颌牙齿有龋洞，对冷热刺激敏感，牙龈有轻度红肿。
牙片X线检查：观察到左上颌近中龋感染，龋洞较大。
诊断
左上颌龋齿感染，引起疼痛和牙龈炎。
治疗方案
拔除左上颌近中牙，进行根管治疗，清除感染源。
准备左上颌间隙适合的人工牙槽骨植入材料。
定期复查。
注意事项
1.避免咀嚼硬物食品，如坚果等。
2.定期进行口腔检查和牙齿洁治。
3.保持良好的口腔卫生习惯。
随访
患者疼痛明显减轻，恢复正常进食和睡眠。
在随访期间，患者按照治疗计划进行了拔牙和根管治疗，目前伤口正在愈合中。
以上为患者口腔科病历范文，仅供参考。
请根据实际情况进行调整和修改。
口腔病理报告模板范文
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患者信息
傅XX，男，56岁。
临床症状
患者于一周前发现口腔内长有一颗“牙齿”，大小约为3mm，质硬，无明显疼痛或出血。
患者来诊时，口腔内表面有一颗白色硬块，未见明显肿胀、红肿、溃疡等。
影像学表现
口腔内X线片示：口腔内一颗明显钙化阴影，大小约为3mm。
病理检查
标本描述
1.标本名称：右下颌乳磨牙牙齿。
2.标本编号：20210601。
3.标本取材部位：将牙齿取出后，发现牙源质内有一颗大小约为3mm
的钙化灰白质体。
病理结果
1.镜下所见：在牙齿的牙源质内，有一个大小约为3mm的结节状灰白
色物质，通过组织学检查发现是牙骨质凝灰斑。
2.病理诊断：牙骨质凝灰斑。
诊断说明
牙骨质凝灰斑是一种良性病变，在口腔内常常被误认为是牙齿或龈病。
其组织
学特征为牙源质内有灰白色或棕色颗粒或块状物质，与牙体、牙骨质无粘连，亦无破坏膜，一般无症状。
通常不必切开治疗。
结论
患者口腔内发现的“牙齿”为牙骨质凝灰斑。
建议定期随访，并积极预防口腔疾病，定期口腔检查。
医生签名：XXX
病理医生签名：XXX
以上为口腔病理报告模板范文，供医务人员参考。
每个病例存在差异，请医生根据实际情况制定具体治疗方案。
口腔外科病历书写范文(8篇)
口腔外科病历书写范文(8篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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10口腔颌面部肿瘤病案分析学生用 Word 文档
实验五口腔颌面部肿瘤病案分析（4学时）[目的和要求] 从具体的病案分析，使理论联系实际，从而巩固课堂所学的理论知识。
讨论中要求同学个个发言，由教师引导，逐步深入，正确地进行综合与分析，通过讨论明确诊断与治疗。
肿瘤病案一患者，男，58岁，工人主诉：左下颌骨无痛性肿物2个月，伴下唇麻木现病史：患者于2个月前发现左下磨牙后区有一个小米粒大小的肿物，不疼，末治疗。
随后肿物缓慢生长，仍无症状。
1个月前左下磨牙松动，肿物生长加快，同时感觉左下唇麻木。
继而出现开口受限，前来就诊。
检查：面部不对称，左侧略膨隆。
开口度2.5cm。
左下磨牙后区有3cm×4cm×1cm肿物，中心有直径约1cm溃疡。
溃疡边缘隆起，底部不平坦，表面由坏死组织覆盖。
肿物已波及颊粘膜。
左下第三磨牙缺失，第二磨牙三度松动。
左颌下可触及约2×3cm淋巴结一个，活动，质中，无压痛，与周围不粘连。
x线所见：左下颌骨后部牙槽突有骨密度减低区，第二磨牙牙槽突吸收至根尖部。
诊断：诊断依据：鉴别诊断：治疗：肿瘤病案二：患者，女，65岁。
主诉：右舌溃疡2个月。
观病史：患者于2个月前发现右舌缘疼痛，以进食时为重。
自认为是活动义齿刺激所歌，停止使用义齿l周后疼痛无明显减轻，在当地医院就诊，检查发现有“溃疡”，服用维生素C每日 3次，每次2片；同时服用“下火”的中药，效果不佳。
此后溃疡增大。
烧妁痛加重，目前疼痛已明显影响进食。
检查：右舌缘中部可见约2cm×2cm的溃疡，边缘高起，不规则。
溃疡底部不平坦，上有坏死组织的伪膜覆盖。
基底有浸润，范围约3cm×3cm，尚未达到口底，触痛明显。
右下第一二磨牙缺失，活动义齿修复，义齿边缘光滑。
右颌下可及两个淋巴结，质中，无压痛，活动。
诊所：诊断依据：鉴别诊断：治疗：肿瘤病案三患者，男，20岁，学生。
主诉：右下颌骨膨隆1年余。
现病史：1年前患者无意中发现右面部略隆起，因无症状未治疗。
口腔癌住院病历模板范文(5篇)
口腔癌住院病历模板xxx 第1篇1、本年度各级部门指令性工作接连不断，主重有各村旧村改造拆迁、现场救护工作。
为xxx航、现场急救。
参与安全生产和协发展的活动，发放宣传材料，展板展览等工作。
2、听班工作方面：完善了抢救小组，听值班制度。
要求听值班人员24小时保持通讯畅通，就近听班，随叫随到，按时完成各项抢救与手术工作。
并得到院领导的认可，以及病人的一直好评。
回顾本年度的工作，虽取得一定成绩，但还要进一步加强，提高各项管理制度的落实。
不定期检查、督察医疗护理工作，进一步提高医疗文书、病历、处方的书写质量。
强化医患关系，减少医疗纠纷，认真落实医患沟通，和谐医患关系，防范医疗风险。
在新的一年中为我院的改革、建设做出更大的贡献。
各位领导、各位同事：大家下午好!在此辞旧迎新之际，我们回顾过去，展望未来，忙碌辉煌的一年已经过去，新的一年已经到来，在这新的一年中我将在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院XX年的医疗工作、社区工作、宣教工作、人才培养工作和内科的门诊工作。
希望大家在新的一年工作中能给我以更大的帮助和支持，把我院XX年各项工作完成的更好。
现把我院今年以上几方面工作计划和思路叙述如下：口腔癌住院病历模板xxx 第2篇1、兄弟医院联谊：今年护士节我院全面组织职工发挥特长，与x医院开展联谊会，并举办护士演讲比赛取得优异成绩。
更进一步提高了医院的知名度，进一步体现了全院职工的向心力、凝聚力。
为我院争得荣誉。
2、本年度在上级医院教授的指导与协助下普外科拓展业务范围。
能够开展大型手术经腹会阴联合直肠癌根治术，口腔科能够开展腮腺肿瘤手术，耳鼻喉科更为突出，能够单独完成鼻腔肿瘤、鼻中隔娇正术。
使我院下一步拓展业务范围有了一个良好的开端。
口腔癌住院病历模板xxx 第3篇1、全年组织门诊会议14次，主要是抓医疗安全、医德医风建设，督促医疗文书、病历、处方及种登记的书写，并将会议内容传达到各科室以及科员。
使每一位工作人员领会会议精神，按会议要求完成本职工作。
唾液腺肿瘤病例讨论范文(通用3篇)
唾液腺肿瘤病例讨论范文(通用3篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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口腔住院病历范文(3篇)
口腔住院病历范文(3篇)
对各级护理人员进行三基培训，组织全科护士学习各种护理风险应急
预案及护理核心制度，并在护理早查房和晨会进行各种基础理论知识、院
感知识和专科知识的提问，每月进行理论与技术操作考核。
各护理人员用
心参加医院组织的各种业务及技能操作培训，每位护士都能熟练掌握心肺
复苏急救技术及各种抢救操作技能与流程。
其中护理理论知识考核全科平
均分90分以上；技能操作考核：口腔护理平均分分、吸痰护理平均分分、心肺复苏平均分分。
病房每日定时通风，持续病室安静、整洁、空气新鲜，对意识障碍病
人带给安全有效的防护措施，按分级护理标准护理病人，落实健康教育，
加强基础护理及重危病人的个案护理，满足病人及家属的合理需要。
20xx
年（1月至10月）住院病人618人次，同比去年住院病人577人次，增
长41人次；出院病人603人，同比去年出院病人555人次，增长48人次；一级护理及基础护理合格，无发生护理并发症，褥疮发生率为0。
护理文书也是法律文书，也是判定医疗纠纷的客观依据，在书写过程
中每位护士都能认真的根据自已所观察到病人状况进行书写，能够客观、
真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，不断强化护理文书正规
书写的重要好处，使每位护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，
每班检查上一班记录有无纰漏，质控小组定期检查，护士长定期和不定期
检查及出院病历终末质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质
量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控，今年x月至10月出院
病历603份，护理文书书写质量到达了95分以上。
口腔肿瘤病例范文口腔病历范文
口腔肿瘤病例范文口腔病历范文慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。
既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。
三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。
三个月复诊有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断既往史：有牙痛史，否认重大疾患检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度 X 线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区诊断：右上4慢性根尖囊肿治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复右上5拔除后义齿修复牙震荡主诉上前牙因撞击疼痛1小时现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊既往史患者否认有牙痛史和其他疾患检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝 X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽诊断右上1牙震荡治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。
既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。
口腔科住院病历范文份
口腔科住院病历范文份文章一：口腔科住院病历范文姓名：王先生年龄：40岁性别：男住院号：20220101 入院日期：2022年1月1日主诉：牙痛、咀嚼困难已3个月。
病史：患者有吸烟史和过度饮酒史。
3个月前开始出现牙痛和咀嚼困难，伴有口臭和口干。
患者之前在社区医院治疗过，但效果不佳。
前来就诊，建议进行口腔检查和治疗。
体格检查：口腔检查：口腔干燥，唇颊粘膜炎症表现、呈现浅裂。
上颌右侧牙齿龋齿，已严重磨损，需要拔牙。
下颌右侧牙齿牙髓炎，需要进行根管治疗。
其他牙齿存在龋齿，但未到需要治疗的程度。
医学检查：无特殊发现。
诊断：上颌右侧龋齿，需要拔牙;下颌右侧牙齿牙髓炎，根管治疗。
治疗方案：在降低口干的基础上，拔牙和根管治疗。
过程：患者进行预处理，如清洁口腔和麻醉。
在治疗过程中，患者有轻微的疼痛感。
拔牙后，出现轻度出血，但很快止住了。
观察结果：治疗后，患者出现镇痛效果。
随着治疗的持续，牙齿疼痛，咀嚼困难等症状不断缓解。
结论：在降低口干的基础上，进行拔牙和根管治疗，是治疗口腔疾病的有效措施。
文章二：口腔科住院病历范文姓名：吕女士年龄：32岁性别：女住院号：20101111入院日期：2020年11月11日主诉: 牙齿松动、牙痛。
病史：患者因饮食不注意，导致牙齿出现龋齿，龋坏明显。
去年曾到医院就诊并治疗，但一直没有完全治愈。
2个月前，患者发现牙齿逐渐松动，咬东西时常常出现牙痛。
就诊之后，拍了牙片，确诊为牙结石严重。
体格检查：口腔检查：齿龈红肿、呈现明显的牙结石形成，有一些龋齿残留。
右上颌第二磨牙丧失牙冠和一些较大的龋洞。
牙上的合成渗出物和牙髓刺激存在明显症状。
口气增大、呼吸不畅，有喉部不适感。
医学检查：血常规、血生物化学、心电图均无不正常。
诊断：牙结石严重、病情严重，需要及早治疗。
牙齿出现松动现象，可能需要拔牙。
治疗方案：清理牙结石，治疗牙髓炎，拔牙。
过程：在麻醉后，清理了牙结石和一些龋齿残留。
进行牙髓治疗，缓解口气增大和喉部不适感。
口内血管瘤病历书写模板
口内血管瘤病历书写模板
患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等，以便于医生和家属了解患者的具体情况。
病史描述：详细记录患者的病史，包括既往疾病、手术史、家族病史等，有助于医生诊断和治疗。
主诉：患者就诊时的主要症状和不适，如口腔疼痛、出血等。
现病史：患者就诊时的详细病情描述，包括发病时间、持续时间、病情变化等。
既往治疗情况：患者以往接受过的治疗方式和效果，如药物治疗、手术治疗等。
进一步检查：根据患者的病情，医生建议进行的相关检查项目，如口腔CT、MRI等。
诊断结论：根据患者的临床表现和检查结果，医生给出的初步诊断结论。
治疗计划：针对患者的病情，医生制定的治疗方案和预期效果。
随访安排：医生建议的患者随访时间和注意事项，以便及时评估治疗效果和调整治疗方案。
签名及日期：医生在病历上签名并注明日期，表示对病历内容的确认和负责。
请注意，以上信息仅供参考，具体诊疗方案还需遵循专业医生的建议。
如有疑问，请及时咨询专业医生。
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口腔肿瘤病例范文口腔病历范文慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。
既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。
三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。
三个月复诊有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断既往史：有牙痛史，否认重大疾患检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度 X 线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区诊断：右上4慢性根尖囊肿治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复右上5拔除后义齿修复牙震荡主诉上前牙因撞击疼痛1小时现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊既往史患者否认有牙痛史和其他疾患检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝 X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽诊断右上1牙震荡治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。
既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。
三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。
三个月复诊有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断既往史：有牙痛史，否认重大疾患检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度 X 线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区诊断：右上4慢性根尖囊肿治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复右上5拔除后义齿修复牙震荡主诉上前牙因撞击疼痛1小时现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊既往史患者否认有牙痛史和其他疾患检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝 X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽诊断右上1牙震荡治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你主诉：一定要有部位、症状、时间现病史：有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒史等等既往史：其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊全身病史：药敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊家族史：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊诊断：写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先治疗设计：根据诊断写出治疗的顺序，1、2、3 这样写下去处置：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写签名：写右侧上级大夫签字 / 自己签字你有执照的话就只写自己名字主诉：一定要有部位、症状、时间现病史：有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒史等等既往史：其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊全身病史：药敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊家族史：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊诊断：写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先治疗设计：根据诊断写出治疗的顺序，1、2、3 这样写下去处置：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写签名：写右侧上级大夫签字 / 自己签字你有执照的话就只写自己名字口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
（二）体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。
恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
见下表。
（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm 者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。
（4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。
（5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。
（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。
（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。
（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。
4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。
5.腭注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。
6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。
7.淋巴结注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。
8.面部观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。
9.颌骨分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。
10.颞下颌关节注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。
张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。
（三）检验除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事项：1.住院患者（1）肺结核患者手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检查结核菌。
心血管患者于手术前作心电图检查，必要时作心向量图、超声心动图等检查。
（2）颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋白。
（3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如整形、肿瘤等），下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患者，术前均须作肝、肾功能检查。
（4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。
（5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。
（6）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。
2.门诊患者（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。
（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。
如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。
（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。
（4）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。
（四）X线及其他检查口腔颌面部X线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。
1.口内X线摄片及透视（1）牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果，采用口内标准片（约3×4cm），儿童则采用儿童片（约2×3cm），病变范围较大时，可采用咬合片（6×8cm）。
（2）摄片时，应注意X线中心射线的投射角度，务使所摄牙齿的大小、长度适合，牙体及牙根周围的骨质，均清晰可辨。
2.口外X线摄片（1）颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变，以及颌面部异物定位，均须用口外X线摄片。
（2）口外X线摄片方法较多，如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等，应根据检查目的不同，选择不同的摄片方法。
（3）必要时可采用全口体层摄片，用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。
3.X线造影慢性涎腺炎症、涎瘘、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影。
急性炎症期禁忌造影。
4.CT及MRI检查对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。
口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
（二）体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。
恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
见下表。
（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm 者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。