北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明
北京市生育保险手工报销申报表及填表要求
复印件。
西城区医疗保险事务管理中心
金 额（元）
*拒付金额（元）
*拒付原因
治疗费 化验费 材料费 其他费用
*备 注
产前 检查
*
付 分娩 费 住院 项 目 计划
生育
单位经办人员：
□ 1周至12周末
□ 1周至27周末
□ 13周27周末
□ 13周至分娩
□ 28周至分娩
□ 妊娠至分娩
□ 自然分娩
□ 人工干预分娩
□ 剖宫产
□ 项目付费：
□ 人工流产 □ 高危人工流产
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名
性别
社保登记证号：
年龄
参保时间
身份证号码
手册号
就诊医院
妊娠起止日期
孕周
胎数
医疗类别 （门诊、住院应分别填写申报表）
□门 诊
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
□住 院பைடு நூலகம்
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
年月日 S
难产
住院天数
总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费
生育保险手工报销申报表填表说明
1、申报 2012 年 1 月 1 日以后发生的生育及计划生育医疗费用，各类 别参保人员均填写《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》；
北京生育保险医疗费用手工报销申报表
付 费 项 目 *
分娩 住院
计划 □药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵 生育 □输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：
单位经办人员： 退单地址：
电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
申报日期： 联系人： 年
年
月
日
联系电话： 月 日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期：
社保登记号： 年龄 参保时间 手册号 日 日 日 孕周 报销单据数 报销单据数 拒付原因* 住院天数 胎数 难产 年 月 日 S
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
拒付金额*（元）
医事服务费（医院名称：金额×张数=总金额）：
□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末 □13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩 □自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术 □剖宫产伴其他手术□其他： □人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 产前 检查 金额（元） 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 年 年 年 月 月 月 性别
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。
2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。
3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。
4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。
5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。
6、“手册号”：不填。
7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。
8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。
9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。
10、“胎数”：不填。
11、“难产”：不填。
12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。
报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。
13、“报销单据数”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。
14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。
15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。
16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。
17、“付费项目”：不填。
18、“单位经办人员”：填写经办人姓名。
19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。
20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。
21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。
★该表必须机打，不能手工填写。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名
性别
社 保
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
孕周
胎数
难产
医疗类别 （门诊、住院应分别填写申报表）
□门 诊
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
□住 院
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金 额（元）
13 周妊 娠剖 宫
□
项 目
□
输 精
□
中 期
单位经办人 员：
电话：
申报日期：
年
月
日
* 项由医保经办人员填写，其他项由用人单位填写。
初审
复审
审批日期：
年
月
日
*拒付金额（元）
*拒付原因
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
*备 注
产前 检查
*
付 分娩 费 住院 项 目 计划
生育
□ □ □ □ □ □ □
1 周 13 周 自 然 项 目 人 工 输 卵 放 环
□
□
取 环
高 危
□
输 卵
□
住 院
□ □ □
1 周28 周人 工
□
药 物
□
输 精
□
高 危
□ □ □
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓 名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注 付 产前 检查 费 分娩 住院 项 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 目 计划 生育 □药物流产 □输卵管药物粘堵 单位经办人员： □高危人工流产 □高危药物流产 □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期引产 □输精管结扎 □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术 金额（元） 拒付金额 （元） 拒付原因 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 年 年 年 月 月 月 日孕周 日 报销单据数 日 报销单据数 住院天数 胎数 难产 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 年 月 日 S
□输精管药物粘堵 □其他：
□输卵管结扎 电话： 申报日期：
年
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
月
日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表样表
40
胎数
1
难产
0
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
√门诊
2016年1月30日至2016年10月15日
报销单据数
20
住院
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金额（元）
拒付金额*（元）
拒付原因*
西药费
5000Βιβλιοθήκη 中药费2000
检查费
200
0
治疗费
500
0
化验费
1000
0
材料费
600
0
其他费用
0
0
合计
单位经办人员：XXX电话：8745XXXX申报日期：2016年12月8日
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称(公章):XXXX有限公司社保登记号:XXXXXXXXXX
姓名
王XX
性别
女
年龄
25
参保时间
2015年1月12日
身份证号码
1
1
0
1
0
2
1
1
9
X
X
X
X
X
X
X
X
手册号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
5
3
S
就诊医院
XXXX第一医院
妊娠起止日期
2016年1月10日至2016年10月17日
3000
0
备注*
付费项目*
产前
检查
1周至12周末1周至27周末13周至27周末
生育医疗申报表填写攻略
*拒付金额（元）
*拒付原因
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
*备 注
产前
检查
*
付 费
分娩 住院
项
目 计划
生育
□ □ □
1 周 13 周 自 然
□ □ □ □
剖 人 工 输 卵 放 环
□
□
取 环
高 危
□
输 卵
□
住 院
□ □ □
1 周28 周人 工
□
药 物
□
输 精
□
高 危
□ □ □
13 周妊 娠剖 宫
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名
性别
社 保
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
孕周
胎数
难产
医疗类别 （门诊、住院应分别填写申报表）
□门 诊
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
□住 院
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别 西药费
金 额（元）
□ 其他
□
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
其 他
□
输 精
□
中 期
单位经办人 员：
电话：
申报日期：
年
月
日
表格中 * 项由医保经办人员填写，其他项由用人单位填写。
初审 人：
复审 人：
审批日期：
年
月
日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
附件2：北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称(公章): 社保登记号:表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日填表须知：1.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；2.若同一参保人同时有门诊费用和住院费用时，请分别填写本表，并且分别提交一套相关材料的复印件（即门诊填写一份表并附一套材料复印件，住院填写一份表并附一套材料复印件）；3.材料包括：①诊断证明书（定点医疗机构出具；加盖就诊医院的诊断专用章）②《北京市生育服务证》（北京户籍）或者《北京市外地来京人员生育服务联系单》（外地户籍）③婴儿出生医学证明④住院、计划生育手术，需提供结婚证⑤若异地生产，提供所就诊医院的等级证明⑥若本地住院未持卡结算，提供医院出具的全额结帐证明4.递交纸介的排列顺序：申报表在上，票据置于中间，最下面为材料复印件5.基本信息：㈠参保时间、手册号无需填写；㈡妊娠起止日期：终止日期为孩子的出生或流产日期；起始日期由终止日期、孕周数往前推出；㈢孕周以出生证明或诊断证明为准；㈣费用发生日期（住院、门诊仅选择一项填写；）门诊请将要提交的全部票据按照时间顺序排列，填写最早单据和最晚单据的日期；住院以票据为主；㈤报销单据数：仅统计发票张数（底方、明细都不计入）；6.金额填写：㈠总金额：按照所交票据金额如实填写！！㈡各项金额：必须与总金额相一致7.分类参考：中药费（中成药、中草药）；检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。
8.付费项目：必填！！㈠产前检查与分娩住院仅勾选一项；㈡计划生育付费项目可多选；9.单位经办人姓名、电话：必填！！。
北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单
北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单一、申报单位信息单位名称：单位编号：单位性质：二、参保女职工信息姓名：性别：身份证号：联系电话：三、费用明细序号费用类别费用项目单价数量金额1 住院费用护理费2 住院费用治疗费3 门诊费用挂号费4 门诊费用诊查费5 门诊费用检查费四、费用合计•住院总费用：•门诊总费用：•申报总费用：•自付总费用：五、手续办理情况申报时间：申报人员：申报单位负责人：六、注意事项1.请确认填写无误后，加盖单位公章，并由单位负责人签字。
2.请在规定的时间内将申报材料送至相关部门办理。
3.如有需要，还需提供相关的医疗费用证明材料。
4.申报结算结果将通过电话或邮件通知，请保持手机畅通。
5.如有疑问或需要进一步咨询，请致电市生育保险热线。
以上是北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单的模板，该汇总单用于单位或个人手动填写和申报相关费用。
详细的申报单位信息、参保女职工信息以及费用明细可根据实际情况进行填写。
在填写时，请按照费用类别、费用项目、单价、数量和金额的顺序逐项填写，确保数据准确无误。
费用明细表格可以根据实际情况进行扩展或缩减。
费用合计部分包括住院总费用、门诊总费用、申报总费用和自付总费用，根据实际填报的费用明细计算得出。
在办理手续时，请注意填写申报时间，申报人员和申报单位负责人等必要信息。
完成填写后，请加盖单位公章，并由单位负责人签字确认。
在办理过程中，如果需要提供相关医疗费用证明材料，请及时准备并提交。
申报结算结果将以电话或邮件的方式通知，请保持手机畅通。
如有问题或需要进一步咨询，请拨打市生育保险热线，我们将竭诚为您服务。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
13 周妊 娠剖 宫
□
项 目
□
输 精
□
中 期
单位经办人 员：
电话：
申报日期：
年
月
日
* 项由医保经办人员填写，其他项由用人单位填写。
初审
复审
审批日期：
年
月
日
*拒付金额（元）
*拒付原因
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
*备 注
产前 检查
*
付 分娩 费 住院 项 目 计划
生育
□ □ □ □ □ □ □
1 周 13 周 自 然 项 目 人 工 输 卵 放 环
□
□
取 环
高 危
□
输 卵
□
住 院
□ □ □
1 周28 周人 工
□
药 物
□
输 精
□
高 危
□ □ □
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名
性别
社 保
年龄参保时间年月日来自身份证号码手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
孕周
胎数
难产
医疗类别 （门诊、住院应分别填写申报表）
□门 诊
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
□住 院
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金 额（元）
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表(201705版)
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：社保登记证号：
姓名性别年龄参保时间年月日身份证号码社保卡号
就诊医院
妊娠起止日期年月日至年月日孕周胎数难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
□门诊年月日至年月日报销单据数
□住院年月日至年月日报销单据数住院天数
总金额元 (其中医事服务费张元）
项目类别金额（元）拒付金额*（元）此为全部医师服务费票据,其中:
三级医院张元,
二级医院张元,
一级医院张元。
单位经办人员：
西药费拒付原因* 中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
备注
付费项目* 产前
检查
□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末
□13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩
分娩
住院
□自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术
□剖宫产伴其他手术□其他：
计划
生育
□人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环□药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：
单位经办人员：电话：申报日期：年月日表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
□其他： □中期引产
□取环
□放环
目 计划 * 生育
□药物流产
□高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵
□输卵管结扎
□其他：
单位经办人员：
电话：
申报日期： 年
月
日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：
复审人：
审批日期： 年 月
日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单 位 名 称 （ 公 章 ） ： 社 保 登 记 号 ：
姓名
性别
年龄
身份证号码
就诊医院
妊娠起止日 期
年 月 日至 年 月
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
日 孕周
参保时 间 手册号
胎 数
年月日 S
难 产
□门诊
□住院 总 金 项目类别
年 月 日至 年 月 年 月 日至 年 月
日 报销单据数 日 报销单据数
金额（元） 拒付金额*（元）
住院天 数
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
付 产前 检查
费 分娩 住院
项
□1周至12周末
□13周至分娩 □自然
□1周至27周末
□28周至分娩 □人工干预分娩
□13周至27周末
北京市生育保险费用手工报销审批表
4.门诊、住院分别填写审批表；
5.计划生育付费项目可多选；
6.中药费（中成药、中草药）；
7.检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；
8.治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；
9.其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。
性别年龄参保时间身份证号码手册号就诊医院妊娠起止日期难产医疗类别门诊住院应分别填写审批表门诊报销单据数住院报销单据数住院天数总金额元项目类别金额元拒付金额元拒付原因西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注产前检查周至12周末周至27周末13周至27周末13周至分娩28周至分娩妊娠至分娩分娩住院自然分娩人工干预分娩剖宫产不伴其他手术剖宫产伴其他手术其他
10.~}
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
付费项目*
产前检查Βιβλιοθήκη 1周至12周末1周至27周末13周至27周末
13周至分娩28周至分娩妊娠至分娩
分娩
住院
自然分娩人工干预分娩剖宫产不伴其他手术
剖宫产伴其他手术其他：
计划
生育
人工流产高危人工流产中期引产取环放环
药物流产高危药物流产输精管结扎输精管药物粘堵
附件2：
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称(公章):社保登记号:
姓名
性别
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年月日至年月日
(新)生育保险医疗费用报销申报表(含各区咨询电话及办事地点)
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称(公章): 社保登记号:
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日
填表注意事项：
1.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；
2.申报医疗费用时，企业应当提交职工的《北京市生育服务证》以及定点医疗机构出具的
婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等；
3.门诊费用发生时间为一期间（无论连续否），需记录最早就诊日期和最后就诊日期；
4.门诊、住院分别填写审批表；
5.计划生育付费项目可多选；
6.中药费（中成药、中草药）；
7.检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；
8.治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；
9.其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨
的费用）。
北京市各区社会保险办理机构联系表
10.。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表(样表)
单位名称（公章）：北京上好佳食品有限责任公司
社保登记证号：110221000001
姓名
郝佳
女 性别
年龄 25 参保时间
2007 年 7 月 1 日
请填写参加 生育保险时间
身份证号码 1 1 0 2 2 1 1 9 8 7 0 1 0 1 1 1 1 1 社保卡号 1 0 5 0 0 0 0 0 0 0 1 X
□人工干预分娩 □其他：
□妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术
填
计 划 □人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环
□放环
写
生育 □药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵 □输卵管结扎
□其他：
单位经办人员：尚好
电话：01069701234 申报日期：2012 年 10 月 15 日
就诊医院
昌平区妇幼保健院（如多家医院请全部填写）
妊娠起止日期 2011 年 7 月 26 日至 2012 年 4 月 25 日 孕周 38+ 胎数 1 难产 是
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）末次月经日期 分娩或流产日期 （可在诊断证明上查找相关数据）
□门诊
入院日期
出院日期
报销单据数
Байду номын сангаас
住院 2012 年 4 月 24 日至 2012 年 4 月 28 日 报销单据数 1 张 住院天数 5 天
总金额 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费
700
金额（元） 拒付金额*（元）
拒付原因*
100
（西药费包括西药费）
100
（中药费包括中成药、中草药）
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北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
填表说明
1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。
2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。
3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。
4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。
5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。
6、“手册号”：不填。
7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。
8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。
9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。
10、“胎数”：不填。
11、“难产”：不填。
12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。
报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。
13、“报销单据数”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。
14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。
15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”
以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。
16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。
17、“付费项目”：不填。
18、“单位经办人员”：填写经办人姓名。
19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。
20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。
21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。
★该表必须机打，不能手工填写。