干部人事档案转递审批表 .doc

临床路径管理工作实施方案

为推进临床路径信息化建设，加强临床路径管理，规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，减轻患者负担，结合我院实际，重新修订临床路径实施方案。

一、临床路径定义与内容

临床路径是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。目的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。它主要是针对ICD码对应的病种或某种手术使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。临床路径的内容包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。

二、工作目标

通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，规范医务人员的诊疗行为，同时加强医院各部门、科室专业人员的沟通合作，增进医患沟通，建立和谐的医患关系，合理使用医疗

资源，控制非必要医疗支出。及时发现诊疗活动和医院管理中的薄弱环节，改善诊疗和质量管理，保持医院的可持续发展。

三、临床路径的管理组织

（一）成立临床路径管理委员会：管理委员会由院长任组长，分管院长任副组长，医务科、护理部、药剂科、设备信息科、财务科等部门负责人和临床专家任成员。办公室设在医务部。

管理委员会履行以下职责：

1、制定具体试点工作目标和实施方案以及相关制度。

2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题，完善试点工作机制。

3、确定实施临床路径的病种。

4、审核临床路径文本。

5、审核临床路径的评价结果与改进措施。

（二）成立临床路径管理工作指导评价小组：指导评价小组由分管副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。

指导评价小组履行以下职责：

1、对临床路径的开发、实施进行技术指导。

2、组织对相关试点科室医务人员进行培训，指导并监督各试点科室开展工作。

3、制定临床路径的评价指标和评价程序。

4、对临床路径的实施效果进行评价和分析。

5、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

6、定期向医院及上级主管部门报告试点工作开展情况等相关信息。

（三）各临床科室成立临床路径管理试点工作实施小组，由科主任任组长，该科室医疗、护理人员、任成员。

实施小组履行以下职责：

1、负责本专业相关病种临床路径的实施和临床路径相关资料的收集、记录和整理工作。

2、在卫计委下发的各病种临床路径的基础上，根据医院实际情况，同相关部门共同制定、调整本科室相关病种临床路径的文本。

3、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。

4、参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

（四）实施小组设立临床路径信息管理员，原则上由临床科室具有中级以上技术职称的医师担任。

信息管理员履行以下职责：

1、负责实施小组与领导小组、指导评价小组的日常联络。

2、牵头临床路径文本的起草。

3、指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者沟通。

4、根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

5、负责上报推行病种的相关数据及信息。每季度做出小结，

每半年、全年分别做出半年总结及年度总结。

四、临床路径的开发与制定

（一）对全院有关专业科室医务人员进行临床路径相关知识及操作方法培训。

（二）各临床科室应按以下条件选择实施临床路径的病种：

1、常见病、多发病；

2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；

3、结合医院和科室实际，优先选择卫生行政部门制定的临床路径推荐参考文本的病种。

（三）修订和制定临床路径文本。包括医师版临床路径表单和患者版临床路径告知单及临床路径诊疗项目。

1、医师版临床路径表单

医师版临床路径表单是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。参考卫生行政部门制订的医师版临床路径表。

2、患者版临床路径告知单

患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。参考卫生行政部门标准制订患者版临床路径告知单。

3、临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目

医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生行政部门发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常

规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

（四）临床路径病种的取消和申请

临床科室选定或取消临床路径病种后，向管理委员会提出申请。申请程序如下：

1、科室选出病种（或取消），组织实施小组制定具体路径（或讨论意见）；

2、科室向管理委员会提交书面申请；

3、管理委员会对科室申报或取消的病种进行审核；

4、批准后，向全院各科室下达书面通知；

5、自收到通知后，临床科室按批准的病种实施。

五、临床路径的实施

1、实施临床路径应当具备以下条件：

（1）具备以病人为中心的服务标准；

（2）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；

（3）相关科室有良好的流程管理文本和训练；

（4）关键环节具有质控保障；

（5）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。

2、临床路径实施前对相关科室医务人员进行以下内容培训：

（1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；