血栓疾病基础知识ppt课件

急性冠脉综合征的治疗（一）
抗血栓疗法：是UAP治疗的里程碑
1. 抗血小板聚集: 在UAP患者中效果好于溶栓治疗， 现已不主张溶栓治疗 1. 阿斯匹林(ASA)： 2. 氯吡格雷、噻氯匹定 3. GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 阿昔单抗
2. 抗凝血：肝素、低分子量肝素
急性冠脉综合征的治疗（二）
抗缺血治疗：扩血管治疗 溶栓治疗：目前一般仅对ST段持续抬高/冠脉造影
动脉粥样硬化血栓形成性疾病
危险因素 饮食结构改变 体力活动减少
➢ 高血脂 (胆固醇甘油三酯) LDL LDL-C ➢ 高血压 ➢ 吸烟 ➢ 糖尿病 ➢ 遗传因素 ➢ 其他: 年龄 性别(男性多于女性)
急性冠脉综合征 Acute Coronary Syndrome
急性冠脉综合征
冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血急症
凝血瀑布
外源性凝血系统 (组织因子激活途径) 内源性凝血系统 (接触激活途径)
因子Xa是核心因子
两条凝血途径的交百度文库点或者共同通路 因子Xa作用：对凝血瀑布诱导和放大 一个分子的因子Xa产生 1800个凝血酶分子
生理促栓抗栓平衡
血栓形成
血栓溶解
凝血
抗凝
纤溶
抗纤溶
溶
防止自发性出血 局部形成血凝块避免血液从破口丢失 修复后定点清除血凝块保持循环血液正常流动
血栓栓塞性疾病
血栓形成与栓塞
血栓形成(thrombosis)
血管局部血凝块形成的过程
血栓(thrombus)
形成的血凝块
栓塞(embolism)
局部形成的血栓顺血流堵塞其他部位
栓子(embolus)
导致栓塞的血凝块
血管血栓栓塞性疾病
动脉血栓形成/栓塞
急性冠状动脉综合征 脑血管血栓形成 外周动脉血栓形成
动脉粥样硬化基础上发生斑块破裂、血栓 形成而产生一系列临床疾病
冠状动脉性心脏病
急性冠状动脉综合征 慢性心肌缺血综合症
脑血管血栓栓塞性疾病 外周动脉疾病
动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现
• 一过性缺血发作 • 缺血性中风
缺血性猝死
• 心绞痛（稳定性、不稳定性） • 心肌梗死
• 间歇性跛行 • 急性肢体缺血, 静息痛, 坏疽, 坏死
不稳定性心绞痛(UAP) 非Q波心肌梗死(NQMIW)：无持续性ST段抬高 Q波心肌梗死(QMIW)：持续性ST段抬高 心源性猝死(SCD)：常与斑块破裂及其急性合并症有关
急性冠脉综合症发病机理
病理基础：冠状动脉粥样硬化+血栓形成 急性心肌缺血程度
-冠脉腔的狭窄 -斑块本身性质(稳定性)
ACS斑块破裂的实验室检查
CK-MB：目前诊断AMI常用的指标， 肌钙蛋白(TnI /TnT)：心肌细胞损伤的可靠指标
敏感性高：心肌坏死量>1g即升高
心肌特异性肌钙蛋白(TnI)：诊断AMI特异性100% 肌钙蛋白(TnT)：判断UAP预后
2h升高 AMI早期诊断
纤维蛋白原Fg：斑块凝血倾向增加的标志
.
.
.
100 Anti-IIa activity
0
5,000
10,000
15,000
20,000
MW
肝素抗凝治疗的缺陷
分子量大，与细胞外基质、血浆蛋白和细胞表面受体结合及通 过网状内皮系统来清除，剂量反应曲线为非线性 低剂量皮下注射无效 生物效能差 半衰期短（30~150min） 抗凝效果无法预测 需要APTT监测 干扰血小板功能，导致血小板减少症 导致骨质疏松
抗凝药物
间接凝血酶抑制剂：肝素、低分子肝素、类肝素 直接凝血酶抑制剂：
重组水蛭素及其衍生物（hirulog，hirugen） 合成的低分子凝血酶活性部位抑制物argatrobin，efegatran
等
维生素K依赖性(II VII IX X)抗凝剂
主要为香豆素类，如华法林(口服抗凝剂OAC)
噻氯匹定(抵克力得)
氯吡格雷(波利维)
血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂
单克隆抗体
abciximab 阿昔单抗
KGD环肽
integrelin
非肽类
tirofiban
lamifiban
口服
fradafiban xemilofiban
血小板 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂
单克隆抗体、肽类衍生物等
‘重要的’ (> 70%)狭窄
ACS斑块破裂的其他影像学检查
血管镜：血管镜下斑块的颜色分黄色和白色
黄色斑块表面的纤维帽薄而不稳定，易于破裂 缺点：只能检测较大的冠脉
血管内超声
软斑块：易损斑块，内含有大量脂质、增生内膜、血栓， 超声回声低
纤维斑块超声回声高,但无超声阴影 钙化性斑块超声回声强并有钙化性超声阴影
示有明确血栓者进行溶栓, 不主张作为常规治疗 调整血脂治疗
饮食控制 药物治疗
急性冠脉综合征的治疗（三）
介入治疗PCI (PTCA、stent植入)
目前主张首先进行内科药物治疗, 使冠脉内的残存血栓机
化或溶解,不稳定性斑块转化为稳定性斑块，PCI选择在
病情稳定后进行
急诊PCI ：用于ST段持续抬高ACS,疗效有争论
水平升高，发生ACS事件的危险性增加
ACS斑块破裂的鉴别诊断
甲亢、感染、心律失常等也可因引起心绞痛频繁发作, 称为继发性不稳定性心绞痛
急性冠脉综合征的治疗目标
迅速控制不稳定性心肌缺血，稳定斑块，防止破裂 已破裂则重点促进修复, 变不稳定为稳定 UAP的治疗应与AMI一样对待 主要为抗血栓(抗血小板/抗凝)和抗缺血治疗
重组内源抗凝剂
活化的蛋白C、抗凝血酶III、肝素辅因子II、组织因 子 途径抑制物 TFPI
凝血酶受体拮抗剂：凝血酶受体拮抗肽 去纤维蛋白原制剂：去纤酶等
肝素类药物作用的总体特点
同时抑制凝血酶的产生（与IXa、Xa、XIa、XIIa 有关）和活性（IIa）
抗凝血酶依赖性（是间接凝血酶抑制剂） 不能灭活结合于纤维蛋白的凝血酶 干扰血小板功能，作用受血小板影响
白细胞：
人体防御系统(吞噬 体液免疫) 4.5-11x109/L
血小板：
参与止血与血栓形成（动脉粥样硬化/炎症/免疫反应/癌转移） 100-300x109/L
血小板外观(高倍显微镜)
血小板外观(电镜)
血管的生理特点
动脉
管腔
窄
血流压力
高
血液流速
快
血液流变学
剪切应力高
血栓 血栓治疗
血小板血栓 (白色) 抗血小板凝集
静脉血栓形成/栓塞
深静脉血栓形成 肺栓塞
全身血管血栓形成/栓塞
弥散性血管内凝血(DIC)
血栓栓塞性疾病治疗
抗栓
抗血小板
抑制血小板的粘附和聚集
抗凝血酶
抑制凝血酶的产生和活性
溶栓/纤溶
降解纤维蛋白血栓
抗血小板药物
环氧化酶Cox抑制剂：阿司匹林
联合的TXA2 ADP受体拮抗剂
动脉粥样硬化过程
单核细胞
巨噬细胞
1
损伤的内皮
平滑肌细胞
血小板
5
斑块
泡沫 细胞
2
脂质
4
3 氧化应激
Emerging Drugs 1998; 3:135-145
动脉粥样硬化斑块
稳定性斑块 不稳定性斑块
-与疾病严重程度有关 -斑块的质而不是量
斑块不稳定和破裂的因素
易损斑块的结构特征：脂核大、纤维帽薄、两翼有高密度 的巨噬细胞、斑块小
不稳定性心绞痛(UAP) 非Q波心肌梗死
(NQMIW)/无持续ST
段抬高：管腔部分或 暂时阻塞
Q波心肌梗死(QMIW)
持续ST段抬高：冠脉 完全阻塞
斑块破裂的临床表现
从无症状到急性心肌梗死或猝死
阵发性或持续性胸骨后压榨性或紧 缩性疼痛感,可放射至心前区或左 上肢
ACS斑块破裂的诊断
急性发病的症状是ACS极重要的诊断依据，但多数 患者仅凭病史、体格检查及首次心电图并不能确诊
静脉 大 低 慢 剪切应力小 红色血栓 血小板成分少 抗凝血酶(IIa)
生理性止凝血和血栓形成机理 Hemostasis & Thrombosis
血栓
血小板的粘附、激活和聚集
血流中的正常血小板
血小板粘附于损伤 的内皮表面并被激活
血小板聚集 形成血栓
血小板
内皮细胞 内皮下
血小板粘附到内 皮下
血小板血栓
生理性抗凝----血小板
止血：形成血小板血栓 凝血：提供PF3，激活后磷脂膜翻转，负电荷暴露，
提供凝血反应附着表面
释放血管活性物质：如TXA2、PAF、5-HT 表达和释放生长因子：PDGF 释放促凝因子：如PAI-1、PF4、TXA2 血块回缩：释放血栓收缩蛋白，使血块收缩稳定
生理性抗凝血机制
抗凝血酶AT/ATIII
合成：肝细胞 内皮细胞 功能：不可逆结合灭活 IIa Xa IXa XIa XIIa
肝素依赖性 （增强抗IIa >2000倍）
蛋白C/S系统：主要灭活Va VIIIa 组织因子途径抑制物（TFPI）：直接抑制
Xa
抑制TF-VIIa复合物
肝素的作用
纤溶的过程
定时定点清除纤维蛋白,在破口修复后,恢复血流
从肝素到低分子肝素
LMWH的生产过程
A
裂解酶
B
分离
C
化学过程
天然的肝素 (UHF) 平均分子量 : 15000 道尔顿
解聚过程
LMWH 平均分子量 : 4500道尔顿
肝素与低分子肝素作用机制
肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性随着分子量的变化而改变
Activity(U/mg)
200
Anti-Xa activity
血栓形成的条件
血液流变 学
血液淤积、 流速变慢
组织因子释放、 接触激活
改变
血管壁
血液成分
高凝状态
血液高凝状态的常见原因
Antiphospholipid syndrome Factor V Leiden mutation Elevated factor VIII Malignant neoplasms Protein C, Protein S, antithrombin III deficiencies Sticky platelet syndrome Homocystinemia Prothrombin mutation Plasminogen abnormalities Congenital dysfibrinogenemia
血小板与凝血酶
血小板初级止血，始动，提供凝血反应表面 凝血酶次级止血血栓（纤维蛋白血栓）形成
生理性抗凝----凝血酶
凝血系统
裂解纤维蛋白原变成纤维蛋白单体 激活因子XIII(形成交联的纤维蛋白多聚体) 激活因子 V 因子 VIII因子XI(正反馈)
血小板
通过血小板受体激活血小板，使血小板表达 GPIIb/IIIa，诱发血小板聚集，合成TXA2
血流动力学因素：作用于斑块的血流和血管壁应力 血管平滑肌细胞作用：合成分泌的基质蛋白 (胶原弹性
蛋白)构成纤维帽 巨噬细胞影响：
浸润：发生在斑块和冠脉正常管壁结合部，使局部 斑块结构变得脆弱
分泌高浓度降解基质的蛋白溶解酶类和毒性产物 （致细胞凋亡）破坏纤维帽
脂核：
不稳定斑块的后果
冠脉狭窄 斑块内出血 血栓形成
低分子肝素在ST段不抬高急性冠状 动脉综合征的应用（一）
与安慰剂比较：（FRISC和FRISCⅡ试验）证实在急性 冠状动脉疾病，阿司匹林基础上使用低分子肝素可明显 减少主要心脏事件的发生。
与普通肝素比较：ESSENCE、TIMl-llB、FRIC和 FHAXIS（速碧林）的试验
药物经济学的性价比：低分子肝素无须特殊设备、无须 监测、可减少住院天数、减少出血合并症等不良反应、 并有可能减少心脏事件的发生。
血栓疾病基础知识
概要
止凝血-血栓形成机理 常用抗栓溶栓药物作用机制 心血管血栓栓塞性疾病------
动脉粥样硬化血栓形成与急性冠脉综合 征 脑血管血栓栓塞性疾病
血液的有形成分
红细胞：
♂4.4-5.7；♀3.8-5.1x1012/L 120更新一次
血红蛋白：
合成、存储于红细胞内，携氧 ♂130-170；♀110-150g/L
低分子肝素抗凝治疗的优点
与血浆蛋白结合、灭活减少，效能（90%以上） 半衰期延长（3~4h） 抗凝活性具有可预测性 皮下用药效果好 对血小板的影响减小 对Xa灭活能力增强 抗因子IIa活性减低，出血危险降低 常规应用无须实验室监测 节省费用
动脉粥样硬化血栓形成性疾病
动脉粥样硬化血栓形成性疾病
ACS斑块破裂的心电图特征
ST段和T波---早期最有意义的特征性变化
急性前间壁MI（V1-V4 导联ST段抬高）
ACS斑块破裂的影像学检查
（二）冠脉造影：冠脉狭窄可分Ⅲ型
I 型：偏心规则 Ⅱ型：充盈缺损、表面不平、龛影 Ⅲ型：长而不规则的严重狭窄 血管造影不能预测斑块破裂的危险性
‘不重要的’ (< 70%)狭窄