住院病人 授权委托书
手术签字委托书
手术签字委托书篇一：手术签字委托书签字授权委托书XXX医院XX科：本人XXX （身份证号：XXXX）系贵院XXX科XXX患者XX 的XX。
本人因XXX, XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的XXX （身份证号：XXXX）在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人XX入院至出院。
其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。
委托人签字：受托人签字：XX年XX月XX日篇二：手术签字委托书清华大学玉泉医院住院号：神经外科七病区1床姓名：门诊号：61382签字委托书委托人：受委托人：委托事项：因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字：委托人：受委托人：日期：XX-12-5篇三：患者授权委托书患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。
为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。
住院病人授权委托书兼承诺书
XXX院住院患者授权委托书兼承诺书科室：床号：住院号：姓名: 性别: 年龄: 岁，因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托成为我的法定代理人负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、我丧失行为能力时，由我的法定代理人代为履行其法律权力与义务。
法定代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、并处理与我有关的其他事物。
4、住院期间，我擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由我方自行承担责任。
5、住院期间患者发生的自杀、自残而造成的一切后果和对其他人员造成的人身伤害由患者和法定代理人/监护人承担。
6、入院告知书的内容我已知晓，我愿意配合医院并自觉遵守。
法定代理人在授权范围内所办理的事务以及因法定代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和我的法定代理人承担，与医院无关。
同时，我和我的法定代理人/监护人承诺如下：本委托授权书兼承诺书在有效期为入院之日起至出院之日止。
委托人签名：身份证号：住址：联系电话：签具日期：年月日时分--------------------------------------------------------------------------------- 法定代理人/监护人签名：身份证号：住址：联系电话：与患者关系：签具日期：年月日时分。
住院病人授权委托书模板
住院病人授权委托书模板委托人（患者）姓名：__________性别：__________年龄：__________床号：__________住院号：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________受托人姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：______________________通讯地址及电话：______________________患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于______年______月______日因________住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由________作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视为本人的签字。
受托人________的代理权限为：代为了解本人病情；代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，包括但不限于以下情形：对本人实施麻醉、手术以及对本人使用血液及血液制品、植入材料和其他高值耗材；使用贵重药物、耗材或进行大型仪器检查；病情危重或致死致残的抢救；手术中变更手术方案；采用实验性治疗或新技术治疗；放弃治疗或拒绝出院等；代为查阅、复印、保管有关医疗文书等资料。
其他事项：委托期限：自签字之日起至出院为止。
特别说明：在委托期限内，本人始终具有完全的民事行为能力。
本人愿对委托代理人在代理权限范围内所实施的全部行为承担法律责任。
委托人（患者）签名：________（手印）______年______月______日受托人签名：________（手印）______年______月______日注：1. 此委托书由委托人（患者）亲笔书写并签名，如委托人不能书写时，可由委托人口述，医师根据口述内容代为书写，要有委托人（患者）按手印后作为正式依据。
病人委托书
病人委托书篇一：患者授权委托书患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。
为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。
诊断：病情：一般；急；危重；抢救。
治疗方案：特殊治疗：化疗；介入；输血；主要检查：其他对以上医患沟通内容表示理解配合。
患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名：年月日阴道分娩志愿书孕妇姓名：年龄：科室：床号：住院号：一、病情诊断及拟实施的医疗方案 1.诊断2.拟实施的医疗方案名称：（1）自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其他：3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。
但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。
分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。
根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
住院患者授权委托书
住院患者授权委托书住院患者授权委托书1患者姓名xxxx，性别，年龄，科别xxxx，病案号xxxx。
本人于xx年xx月xx日因病入住北方医院。
依据有关法律规定，我委托xx作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为xxxxxxxxxxxx。
委托人：xx受托人：xxxx年xx月xx日住院患者授权委托书2委托人（患者本人）：性别：年龄：身份证号码：住址：受托人：性别：年龄：联系电话：身份证号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的`代理人，授权其：（一）代为了解本人病情和处理权。
（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：1、对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意。
2、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时。
3、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时。
4、为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时。
5、因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时。
6、本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
患者签名：（手印）20xx年xx月xx日受托人签名：（手印）20xx年xx月xx日住院患者授权委托书3患者姓名________________，性别_____，年龄______，科别________________，病案号________________。
本人于________年_______月_______日因病入住北方医院。
依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
【委托书】医院授权委托书样本
【委托书】医院授权委托书样本委托书。
委托人，[姓名]
身份证号码，[身份证号码]
联系电话，[联系电话]
受托人，[医院名称]
地址，[医院地址]
联系电话，[医院联系电话]
鉴于委托人因病需要进行医疗治疗，委托人特此授权受托人代为办理相关医疗事务，并在必要时签署相关文件。
具体授权事项如下：
1. 接受委托人的医疗诊断和治疗，并在必要时决定进行手术或其他治疗措施；
2. 代为签署医疗文件和手续，包括但不限于手术同意书、医疗费用支付书等；
3. 代为与医院及相关医疗机构进行沟通，包括但不限于了解病情、查询检查结果等；
4. 代为处理医疗事故，并协助委托人进行相关索赔事宜。
本委托书自签署之日起生效，有效期至委托人康复出院之日止。
委托人保证所提供的身份信息和医疗信息真实有效，如有不实之处，委托人愿承担相应的法律责任。
委托人，____________________。
日期，____________________。
受托人，____________________。
日期，____________________。
以上为委托书内容，双方均已确认无误并签字。
医院委托书范本
医院委托书范本篇一：医院授权委托书永善县人民医院患者授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续。
全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院授权委托书(最新)**医院授权委托书篇三：医院委托书委托书兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。
此致医院受托人：身份证号：电话：委托人：身份证号：电话：年月日篇四：Xxx医院授权委托书宝鸡蔡家坡医院授权委托书篇五：委托书格式委托书委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
(委托人为单位的，写明单位名称)被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
(被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称)委托人因XXXX(写明案件性质及对方当事人)一案，委托XXX为XXXX(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人)，代理权限如下：(委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人XXX(姓名)XXX 一案第X审进行辩护”)(委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等) 委托人：(签名或盖章)被委托人：(签名或盖章)XXXX年XX月XX日企业委托书格式范文受理单位名称兹有我司需办理(办理的事项)等事务，现授权委托我司员工：XXX性别：XX身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX 前往贵处(司)办理，望贵处(司)给予接洽受理为盼!法人代表(签字)：(单位名称)(盖章)年月日委托书范文一：(受理单位名称)：现授权我司员工XXX性别：XX 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX 授权其办理以下权限：授权日期：年月日授权有效期至：年月日。
手术签字委托书
手术签字委托书篇一：手术签字委托书签字授权委托书XXX医院XX科：本人XXX（身份证号：XXXX）系贵院XXX科XXX患者XX 的XX。
本人因XXX，XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的XXX（身份证号：XXXX）在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人XX入院至出院。
其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。
委托人签字：受托人签字：XX年XX月XX日篇二：手术签字委托书清华大学玉泉医院住院号：神经外科七病区1床姓名：门诊号：61382签字委托书委托人：受委托人：委托事项：因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字：委托人：受委托人：日期：XX-12-5篇三：患者授权委托书患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。
为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。
医院授权委托书
医院授权委托书
医院授权委托书
一、委托内容
根据《委托人（甲方）》与《受托人（乙方）》共同遵守以下内容签署本授权委托书。
二、委托事项
1. 委托人信息
姓名：
性别：
地址：
2. 受托人信息
单位名称：
法定代表人：
地址：
3. 委托内容
委托人授权受托人代理其进行相关医疗事项的协调与沟通。
三、委托期限
委托期限自签署之日起生效，截止至（具体日期）。
四、授权范围
受托人有权在代理过程中进行必要的处理与决策。
五、双方义务
委托人保证提供真实信息，受托人保证忠实履行代理职责。
六、违约责任
一旦一方未履行合同义务将承担相应的法律责任。
七、协议终止
本授权委托书自办理完相关手续后终止。
八、合同签署
委托人（甲方）签署：
受托人（乙方）签署：
九、补充条款
对于委托协议未尽事宜，依法或合理约定处理。
以上是《医院授权委托书》的文档内容。
希望对您有所帮助。
住院患者授权委托书
住院患者授权委托书住院患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于201X 年X 月X 日入住医院。
为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其： 1. 代为了解本人病情； 2. 代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④_________________________________________ 因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）201X 年X月X 日受委托人签名：（手印）201X年X月X日住院患者授权委托书患者姓名___ _______________________________ 性别_____ 年龄科别__ 病案号 ___________________ 本人于201X 年X月X日因病入___________ 医院。
依据有关法律规定，我委托____________ 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□ 病情出现变化需要抢救时；□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
住院病人授权委托书规定
住院病人授权委托书规定一、定义住院病人授权委托书是指住院病人在治疗期间，因特殊情况无法亲自办理相关事务，为了保障自身合法权益，向医疗机构或者相关人员出具的，授权他人代为办理相关事务的书面文件。
二、授权委托书的内容1. 授权委托书应当包括授权人和被授权人的基本信息，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
2. 授权委托书应当明确授权范围和授权期限，包括但不限于代为办理的具体事务、代为办理的事务的有效期限等。
3. 授权委托书应当由授权人亲笔签名或者盖章，并注明签名或者盖章的日期。
4. 授权委托书应当由医疗机构或者相关人员留存，并按照相关规定进行归档管理。
三、授权委托书的办理1. 住院病人在治疗期间，因特殊情况无法亲自办理相关事务的，可以向医疗机构或者相关人员提出授权委托申请。
2. 医疗机构或者相关人员应当在收到授权委托申请后，要求病人提供相关证明材料，包括但不限于病人的身份证、病历等。
3. 医疗机构或者相关人员应当在核实病情和相关证明材料后，向病人出具授权委托书。
4. 病人或者其代理人应当在授权委托书上签名或者盖章，并注明签名或者盖章的日期。
5. 医疗机构或者相关人员应当在病人或者其代理人签名或者盖章后，留存授权委托书，并按照相关规定进行归档管理。
四、授权委托书的使用1. 授权委托书仅限于授权人在医疗机构的治疗期间使用，且仅限于授权范围内的事务。
2. 被授权人应当在授权期限内，按照授权范围代为办理相关事务。
3. 授权委托书不得转让或者转借他人使用。
4. 授权委托书在授权期限内失效的，被授权人不得继续使用。
五、法律责任1. 授权人应当对自己的授权行为承担法律责任。
2. 被授权人应当在授权范围内代为办理相关事务，并对超出授权范围的行为承担法律责任。
3. 医疗机构或者相关人员未按照规定出具授权委托书的，应当承担相应的法律责任。
4. 医疗机构或者相关人员未按照规定留存、归档授权委托书的，应当承担相应的法律责任。
病人住院授权委托书规定
病人住院授权委托书规定一、背景及目的为进一步规范病人在住院期间对医疗行为的自主选择权，明确病人和医疗机构之间的权利义务关系，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规定。
二、授权委托书的内容1. 授权委托书应当载明下列事项：（1）病人的姓名、性别、出生日期、身份证号码、住址及联系方式；（2）医疗机构的名称、地址及联系方式；（3）授权委托事由；（4）授权范围：包括诊断、治疗、检查、手术、用药、收费等事项；（5）授权期限：按照医疗机构的建议或病人的实际需要确定；（6）授权人的签名或盖章，以及授权日期。
2. 授权委托书应当采用书面形式，并由病人亲自签名或盖章。
3. 授权委托书一式两份，病人与医疗机构各执一份。
三、授权委托书的签订1. 病人在住院期间，因病情需要，无法亲自作出医疗决定时，可以委托亲属、朋友或其他法定代理人代为作出。
2. 病人在签订授权委托书时，应当充分了解授权范围和可能产生的法律后果，确保授权行为的真实性和有效性。
3. 医疗机构应当对病人的授权行为进行审查，确认授权委托书的真实性和合法性。
四、授权委托书的变更和终止1. 授权委托书签订后，如病人恢复自主能力，可以书面形式撤销授权，医疗机构应当予以尊重。
2. 授权委托书签订后，如授权人、被授权人发生变更，应当重新签订授权委托书。
3. 授权委托书有效期届满或者授权事项完成后，自动终止。
五、法律责任1. 病人和医疗机构应当遵守法律法规，履行授权委托书约定的义务。
2. 医疗机构违反本规定，未经授权擅自处分病人权益的，应当承担侵权责任。
3. 病人无民事行为能力或者限制民事行为能力，未经法定代理人同意，擅自签订授权委托书的，应当承担相应的法律责任。
4. 授权委托书签订过程中，医疗机构未履行审查义务，导致授权行为无效的，医疗机构应当承担相应的法律责任。
六、附则本规定自发布之日起施行。
本规定施行前已经签订的授权委托书，如不符合本规定的，应当根据本规定进行补充或者重新签订。
医院授权委托书
医院授权委托书医院授权委托书甲方（委托人）：号码：住址：：乙方（受托人）：单位名称：地址：：根据《中华人民共和国合同法》及有关法律法规的规定，甲乙双方自愿达成以下委托协议，现予以确认。
一、委托内容甲方按照以下约定向乙方委托：1. 依法行使甲方在医院签订的各项合同，处理相关事宜。
2. 代为处理甲方在医院就诊、住院产生的医疗费用、药品费用等相关费用的支付问题。
3. 协助解决甲方在医院就诊期间产生的其他问题和疑虑。
4. 代为领取和存放甲方在医院产生的病历、影像资料等有关文件。
具体事项详见附件《医院授权委托事项清单》。
二、委托期限本委托书自签署之日起生效，有效期为_______年/月/日至_______年/月/日。
本委托期限届满，若甲方需要继续委托，则需在委托期限届满之前与乙方重新签订委托协议并支付相关费用。
三、委托方式1. 委托人可在委托期限内通过书面、口头或其他方式向受托人进行委托。
2. 受托人在收到委托人的委托后，将认真履行职责，保证最大限度地维护甲方的权益，并及时向委托人汇报有关情况。
四、委托费用1. 委托费用共计人民币_______元。
具体收费标准详见附件《医院授权委托收费标准》。
2. 本委托书生效后，委托人按规定交纳委托费用，受托人再次履行职责。
五、违约责任1. 若乙方未按照本委托书约定履行职责，造成甲方损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。
2. 若甲方未按照本委托书约定支付委托费用，受托人有权停止委托服务并保留追究相关法律责任的权利。
六、保密条款1. 双方在委托期间或委托终止后，应互相保密，不得向第三方透露有关委托事宜及相关资料和信息。
2. 双方应采取必要的技术手段、物理手段等措施确保国家秘密、商业机密、甲方个人隐私及其他保密信息的安全。
七、争议解决本委托书履行过程中如发生争议，应协商解决，协商不成的，双方均可向有管辖权的人民法院起诉。
八、生效和解除本委托书经双方签字盖章后生效。
除非有其他约定，否则本委托书视同甲方生效期间内的有效授权文件。
医院委托书范本
医院委托书范本篇一：医院授权委托书永善县人民医院患者授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院授权委托书(最新)**医院授权委托书篇三：医院委托书委托书兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。
此致医院受托人：身份证号：电话：委托人：身份证号：电话：年月日篇四：Xxx医院授权委托书宝鸡蔡家坡医院授权委托书篇五：委托书格式委托书委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
(委托人为单位的，写明单位名称) 被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
(被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称)委托人因XXXX(写明案件性质及对方当事人)一案，委托XXX为XXXX(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人)，代理权限如下：(委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人XXX(姓名)XXX 一案第X审进行辩护”)(委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等) 委托人：(签名或盖章)被委托人：(签名或盖章)XXXX年XX月XX日企业委托书格式范文受理单位名称兹有我司需办理(办理的事项)等事务，现授权委托我司员工：XXX性别：XX身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX 前往贵处(司)办理，望贵处(司)给予接洽受理为盼!法人代表(签字)：(单位名称)(盖章)年月日委托书范文一：(受理单位名称)：现授权我司员工XXX性别：XX 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX 授权其办理以下权限：授权日期：年月日授权有效期至：年月日。
【委托书】医院授权委托书样本
【委托书】医院授权委托书样本委托书是一种法律文件，用于授权他人代表自己进行特定的事务。
在医院授权委托书中，患者可以授权他人代表自己处理医疗事务，包括就诊、接受治疗、签署医疗文件等。
下面将介绍医院授权委托书的样本及其相关内容。
一、委托人信息1.1 委托人姓名：在委托书中应该清楚标明委托人的姓名，以确保授权的准确性。
1.2 委托人身份证件号码：委托书中应包含委托人的身份证件号码，以便医院核实身份。
1.3 委托人联系方式：委托书中应包含委托人的联系方式，以便医院在需要时与其联系。
二、受托人信息2.1 受托人姓名：在委托书中应清楚标明受托人的姓名，以确保委托的准确性。
2.2 受托人关系：委托书中应说明受托人与委托人的关系，以确保受托人有权代表委托人处理医疗事务。
2.3 受托人权利：委托书中应明确受托人所具有的权利，包括但不限于就诊、接受治疗、签署医疗文件等。
三、授权事项3.1 就诊事项：委托书中应明确委托人授权受托人代表其进行就诊事项，包括但不限于挂号、看诊、检查等。
3.2 治疗事项：委托书中应明确委托人授权受托人代表其接受治疗事项，包括但不限于药物治疗、手术治疗等。
3.3 签署文件：委托书中应明确委托人授权受托人代表其签署医疗文件，包括但不限于病历、手术同意书等。
四、有效期限4.1 委托书生效日期：委托书中应明确委托书的生效日期，以确保委托的有效性。
4.2 委托书失效日期：委托书中应明确委托书的失效日期，以确保委托的有效性。
4.3 委托书延期方式：委托书中应说明委托书的延期方式，以确保委托的连续性。
五、其他事项5.1 委托书撤销方式：委托书中应说明委托书的撤销方式，以确保委托的灵活性。
5.2 委托书争议解决方式：委托书中应说明委托书的争议解决方式，以确保委托的合法性。
5.3 委托书附加条款：委托书中可以根据需要添加其他附加条款，以确保委托的全面性。
总结：医院授权委托书是一种重要的法律文件，用于授权他人代表委托人处理医疗事务。
住院病人签署授权委托书
住院病人签署授权委托书
尊敬的医院领导：
我，xxxxx，因疾病需要住院治疗，特此授权我的亲属（或朋友、律师）xxxxx为我办理与此次住院治疗相关的各项事宜。
一、授权范围
1. 授权我的亲属（或朋友、律师）xxxxx代表我签署与此次住院治疗相关的各项文件，包括但不限于检查、检验、治疗、手术同意书等。
2. 授权我的亲属（或朋友、律师）xxxxx代表我办理医疗费用支付、报销等相关事宜。
3. 授权我的亲属（或朋友、律师）xxxxx代表我向医院提出咨询、查询等相关事宜。
二、授权期限
本授权委托书自签署之日起生效，至我出院并办理相关手续之日终止。
三、授权人信息
授权人姓名：xxxxx
性别：xxxxx
年龄：xxxxx
身份证号码：xxxxx
住址：xxxxx
联系电话：xxxxx
四、被授权人信息
被授权人姓名：xxxxx
性别：xxxxx
年龄：xxxxx
与授权人的关系：xxxxx
联系电话：xxxxx
五、其他事项
1. 本授权委托书一式两份，授权人和被授权人各执一份。
2. 本授权委托书未尽事宜，授权人和被授权人可协商解决。
3. 本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
授权人（签名）：日期：xxxx年xx月xx日
被授权人（签名）：日期：xxxx年xx月xx日
注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签署之前，请仔细阅读并理解授权范围、授权期限等相关信息。
如有疑问，请咨询医院相关工作人员。
医院委托书格式范文3篇
医院委托书格式范文3篇医院委托书格式范文一：住院病人授权委托书兼住院承诺书科室床号住院号: 患者姓名: 性别: 年龄岁，因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治〞的建议。
住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和答复下列问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承当，与医院无关。
同时，我和我的委托人承诺如下：住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承当责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名(手印)：身份证号：住址：联系电话：签具日期：年月日时分代理人签名(手印)：身份证号：住址：联系电话：与患者关系：签具日期：年月日时分医院委托书格式范文三：患者授权委托书委托人(患者本人)：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
患者授权委托书范文-委托书
患者授权委托书范文-委托书引言概述：患者授权委托书是在医疗保健领域中非常重要的文件，它允许患者授权他人代表自己做出医疗决策。
在某些情况下，患者可能无法自己做出决策，因此委托书可以确保患者的意愿得到尊重。
本文将为您提供一份患者授权委托书范文，帮助您了解如何撰写这一重要文件。
一、委托人信息1.1 委托人姓名：在委托书中应当写明委托人的全名，确保身份的准确性。
1.2 委托人联系方式：包括电话号码、地址等联系方式，以便医疗机构或代理人能够联系到委托人。
1.3 委托人关系：说明委托人与被委托人的关系，例如亲属、朋友或法定监护人。
二、被委托人信息2.1 被委托人姓名：写明被委托人的全名，确保委托的对象清晰明了。
2.2 被委托人联系方式：包括电话号码、地址等联系方式，以便医疗机构或其他相关方便与被委托人联系。
2.3 被委托人职业：说明被委托人的职业或身份，确保其有能力代表委托人做出医疗决策。
三、授权范围3.1 医疗决策：明确委托人授权被委托人代表自己做出医疗决策的范围，包括治疗方式、手术选择等。
3.2 紧急情况处理：说明在紧急情况下，被委托人有权代表委托人做出医疗决策。
3.3 撤销授权：委托书中应当说明委托人有权随时撤销授权，以确保委托人的意愿得到尊重。
四、签署和见证4.1 签署日期：委托书应当包括签署日期，确保文件的时效性。
4.2 签署方式：委托书应当由委托人本人签字，并经过见证人确认。
4.3 见证人信息：见证人应当是成年人，具有完全行为能力，并在委托书上签字确认。
五、其他事项5.1 法律效力：委托书应当说明其具有法律效力，被委托人有权代表委托人做出医疗决策。
5.2 文件保存：委托书应当妥善保存，以备日后使用。
5.3 咨询法律专家：在撰写委托书时，建议咨询法律专家以确保其合法有效。
通过以上内容，您可以了解如何撰写一份患者授权委托书范文，确保自己的医疗意愿得到尊重并得到有效执行。
希望这份范文对您有所帮助，让您更加了解和重视患者授权委托书的重要性。
病房患者授权委托书
病房患者授权委托书引言概述：病房患者授权委托书是指患者在疾病治疗过程中，将部分或全部医疗决策权委托给特定的委托人，以确保在患者无法表达意愿或无法做出决策时，能够按照其意愿进行治疗和护理。
在病房环境中，患者的生命安全和治疗效果至关重要，因此病房患者授权委托书的制定和执行具有重要意义。
一、委托人选择1.1 病房患者授权委托书中的委托人应当是患者信任的人，能够全面了解患者的身体状况和治疗意愿。
1.2 委托人应当具有法定能力，能够独立做出决策，并能够全程参与患者的治疗和护理过程。
1.3 委托人应当遵守患者的意愿，维护患者的合法权益，不得滥用授权委托书的权限。
二、授权内容2.1 病房患者授权委托书中应当明确授权的范围，包括医疗决策、护理安排、病房转院等内容。
2.2 授权内容应当符合患者的治疗意愿和医疗需要，不能违反医疗伦理和法律法规。
2.3 授权内容应当具体明确，避免产生歧义，以确保委托人能够准确执行患者的意愿。
三、授权期限3.1 病房患者授权委托书中应当规定授权的期限，可以是特定的治疗周期，也可以是长期有效。
3.2 授权期限应当根据患者病情的变化和治疗需要进行调整，确保委托人能够及时做出决策。
3.3 在授权期限到期后，委托人应当及时通知患者或患者家属，以便重新签订授权委托书。
四、授权撤销4.1 患者有权随时撤销病房患者授权委托书，无需经过委托人同意。
4.2 患者撤销授权委托书应当书面通知委托人和医疗机构，以确保委托人不再具有代理权。
4.3 委托人在接到撤销通知后，应当立即停止代理行为，遵守患者的意愿并配合医疗机构的工作。
五、法律保障5.1 病房患者授权委托书应当符合相关法律法规的规定，遵守医疗伦理和患者权益保护的原则。
5.2 在执行授权委托书过程中，医疗机构和医护人员应当尊重患者的意愿，保护患者的隐私和个人信息。
5.3 如有争议或纠纷，委托人和患者家属可以依法维护自身权益，通过法律途径解决矛盾。
总结：病房患者授权委托书是病房治疗过程中的重要文件，能够保障患者的治疗权益和安全。
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授权委托书
入院时间：
初步诊断：
本人现授权委托_________________代理本人签署本次在医院住院期间的相关知情同意书等全部必要医疗文书。
自签名之日生效。
1.代理人（姓名）_________________ 与本人的关系:__________________________
联系方式：手机______________________ 电话:__________________________
2.代理人（姓名）______________________与本人的关系:__________________________
联系方式：手机______________________ 电话:__________________________
代理权限□：1.全权委托□：2.部分委托
全权委托:包括代理本人执行知情、同意、选择、放弃或拒绝的权利，签署所有知情同意书。
部分委托：代理本人执行____________的权利，签署相应____________知情同意书。
（注明具体内容）。
患者签名：
被授权人（委托代理人）签名：
____年____月____日
_____________________________________________________________________________________ 说明：
1.患者基本情况由经治医师填写。
2.授权委托书系基于对患者基本的知情同意权而制定，其目的在于保护患者的合法权益，避免导致患者不必要的心理、生理负担；同时也保护医师避免陷入不必要的医疗纠纷之中。
3.授权委托书适用于患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况，以及因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况。
4.保护性医疗措施的标准由医疗机构根据实际情况制定，并结合患者本人的心理、生理承受能力予以判断。
5.授权委托书格式系根据《中华人民共和国民法通则》有关条款制定，因生命权、健康权为患者的基本民事权利，故患者授权委托书均应为特别授权。
6.委托书要求由委托人（患者或监护人）亲笔签名（如属文盲者以右拇指按压指印）、被委托人签名（可为1人或2人），并注明二者的关系。
为保证委托代理人签署知情同意书的合法性，经治医师应该亲自在场见证患者或监护人签署授权委托书。
7.被委托人如为2人的，其中任何人单独或共同签署知情同意书，均视为有效。