消化道出血护理查房

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19：00转53床 医嘱与白蛋白、万汶、碳酸氢钠静脉用药。于病危通知。 19：30 心电监护：窦性心动过速100-120次/分，予去甲肾上腺素针静脉用药。 20：30急查血交叉，输血浆200ml,悬红细胞2个单位，并留置导尿管。 22：00，患者神智清，出现左上肢抽搐，予德巴金针泵入。 22：30左下腹实音，右下腹鼓音，于上腹部CT:报告左侧腹膜后血肿，两侧少量 的胸腔积液。予股静脉穿刺。 23：45输注红细胞1.5单位，血浆190Ml 1：00予拔出鞘管 1；30输注红细胞1.5单位，血浆190Ml 3：00患者恶心呕吐一次，为咖啡色液体，予吸引器吸引，予洛赛克用药。 4：45双肺闻及湿罗音，呼吸深大，意识不清，改面罩吸氧。 6：00予胃肠减压，插胃管，引出褐色液体，量不多。 6：20 麻醉科会诊，气管插管，上呼吸机。 6：55颈动脉搏动消失，血压测不出，予胸外按压。
姓名：裘某 性别：男 年龄：83岁 病史：患者因反复头痛头晕4余年，再发一月，门诊拟 “晕厥待查”收入院，既往有高血压、冠心病、冠状动脉 支架植入术、胃癌术后、肢动脉硬化闭塞症术后等病史。 入院患者主诉偶有头晕，感双侧小腿肚行走后疼痛不适， 评分：2-3分，休息后可缓解。ADL评分100分，Braden评 分3分，查体：BP194/80mmHg,T:36.8度，RR:18次/分， P:68-74次/分。
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诊断
1.一般检查 因患者多为老年人，可能存在多种伴随疾病及动脉粥样硬化危险因素， 需全面检查，包括血压、血糖、血脂测定，及心、脑血管评估等。 。2.特殊检查 （1）节段性动脉收缩压测定 测量下肢动脉不同平面的压力水平并双侧 对比，如动脉存在明显狭窄，则其远端压力明显降低，可初步确定动脉 有无病变及其部位。 （2）踝肱指数（ABI） 应用多普勒血流仪与压力计，测算下肢踝部动 脉收缩压与上肢肱动脉收缩压之比。静息状态下ABI一般在0.91～1.30 之间，高于1.30提示动脉管壁僵硬不易压瘪；ABI在0.90～0.41之间提 示存在轻-中度缺血；ABI≤0.40，提示存在严重缺血。另外还有趾臂指 数（TBI）可以了解末端动脉病变情况。 （3）经皮氧分压测定 通过测定局部组织的氧分压，可间接了解局部组 织的血流灌注情况，评价缺血程度；并可用来判断肢端溃疡、伤口的愈 合趋势，经皮氧分压过低，提示伤口不易愈合。
护理
护理常见问题 1、疼痛 与患肢缺血、组织坏死有关。 2、抑郁 与疾 病久治不愈有关。 3、活动无耐力 与患肢远端供血不足有关。 4、 有皮肤完整性受损的危险 与肢端坏疽、脱落有关。 5、知识缺乏 缺乏患肢锻炼方法的知识及足部护理知识。 6、潜在并发症 出血、 远端栓塞、移植血管闭塞、吻合口假性动脉瘤
预防：
该病的预防主要在于严格控制动脉粥样的硬化的危险因素，如严格监测 、控制血压、血糖、血脂，严格戒烟，可延缓动脉粥样硬化的进程，降 低下肢动脉硬塞症的发生率，并预防心脑血管不良事件的发生。 1.对存在上述一个或数个危险因素的患者应加强监测，及时发现和诊治 可能存在的动脉狭窄、闭塞性病变。 2.对于已发生下肢动脉硬化闭塞症的患者，应早期加强锻炼、严格用药 ，并加强足部护理，避免皮肤破损及外伤等，以防病情加重。 3.对于已行手术或治疗的患者，上述预防措施仍需坚持应用，以预防手 术部位血管再狭窄及身体其他部位的动脉发生病变。
3、 疼痛护理 早期轻症病人可用血管扩张剂、中医中药治疗等。对疼痛剧烈 的中、晚期病人常需使用麻醉性镇痛药。若疼痛难以缓解，可用连续硬膜外 。 阻滞方法止痛。 4、 功能锻炼 鼓励病人每天步行，指导病人进行Buerger运动，促进侧枝循环 的建立，以疼痛的出现作为活动量的指标。 5、 告知病人绝对戒烟及其危害性，指导病人戒烟。
2.手术治疗 目的是重建动脉血流通道，改善肢体血供。手术指征包括：重度间歇性跛 行，静息痛，溃疡或坏疽。手术方案的选择应综合考虑血管病变的部位、 范围、程度、流出道及患者的身体承受能力等。 （1）动脉旁路术 应用人工血管或自体大隐静脉，于闭塞血管近、远端正 常血管之间建立旁路，分解剖内旁路与解剖外旁路。解剖内旁路按照原正 常的动脉血流方向构建，符合人体的正常生理结构，为首选的方法；解剖 外旁路适用于不能耐受手术，以及解剖内旁路走行区存在感染的患者。
（4）彩色多普勒超声 为常用筛查手段，可见动脉硬化斑块，管腔狭窄、闭塞等 。该方法无创、方便且花费较低，但对于治疗的指导意义不大。 （5）CT血管成像（CTA） 已成为下肢动脉硬化闭塞症的首选检查方法，可清楚 显示动脉病变的部位、范围、程度；明确诊断，并为治疗方案的确定提供帮助。 不足之处是由于需使用含碘造影剂，对肾功能可能造成影响，肾功能不全者慎用 。 （6）磁共振血管成像（MRA） 同CTA，亦可为下肢动脉动脉硬化闭塞症提供明 确的影像学诊断，优点是无需使用含碘造影剂，但对钙化的分辨能力差，并可能 会高估病变的严重程度。 （7）数字减影血管造影（DSA） 为诊断下肢动脉硬化闭塞症的金标准，能确切 显示病变部位、范围、程度、侧支循环情况，延迟现象可评价远端流出道情况。 DSA对于病变的评估及手术方式的选择均具有重要意义，同时在有条件的医院， 可在造影的同时行血管腔内治疗，同期解决动脉病变。
治疗
1.一般治疗 动脉硬化是一种全身性疾病，应整体看待和治疗，包括控制血压、血糖、血脂，严 格戒烟等，并积极 支循环形成；并注意足部护理，避免皮肤破损、烫伤等。针对下肢动脉硬化闭塞症 的药物治疗，主要用于早、中期患者，或作为手术及介入治疗的辅助。常用药物包 括：抗血小板药，如阿司匹林、氯吡格雷等；血管扩张及促进侧支循环形成的药物 ，如西洛他唑、安步乐克及前列腺素类药物等。
检 查 项 目
6-11下肢动脉CTA报告：两侧下肢动脉粥样 硬化伴两侧股动脉上段闭塞，右侧人工血管 闭塞可能，侧枝血管形成。
6-12B超报告：左肾囊肿、双侧颈动脉多 发粥样斑块形成伴右侧颈总动脉局部狭 窄、双侧股动脉硬化伴多发粥样斑块形 成、局部血管栓塞？
十一项健康型态
• (一）健康感受--健康管理模式 • 患者为退休人员，不吸烟喝酒，对自身疾病认识较好，入院后经医护 人员宣教及心理护理，能配合治疗和护理。 • （二）营养与代谢型态： • 患者轮椅进入, 入院后：体重无明显增减,血红蛋白,白蛋白偏低. • （三）排泄型态 • 入院时小便清，尿量较少，无尿路刺激症状，大便排便规律。 • (四）活动与运动型态 • 患者入院时室内活动为主,.ADL评分：100分。术后需要专人的照顾， ADI评分0分。 • (五）睡眠休息型态 • 入院后夜间睡眠尚可。
病因
流行病学调查显示
吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压病、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、 血液粘着性增高及高龄等是下肢动脉硬化闭塞症的危险因素。其中吸
烟与糖尿病的危害最大，二者均可使周围动脉疾病的发生率增高3～4
倍，合并存在危险性更高。其次是高脂血症，尤其是血低密度脂蛋白 胆固醇升高，与全身多部位动脉粥样硬化的发生密切相关。及时发现
五、护理措施
1、 心理护理 由于肢端疼痛和坏死使病人产生痛苦心理，应关心体 贴病人，讲解疾病有关知识，了解对该病认知，使其情绪稳定，主 动配合治疗和护理。 2、 患肢护理 主要原则是改善下肢血液循环没注意肢体保暖，勿使 肢体暴露于寒冷环境中，以免血管收缩。保暖可促进血管扩张，但 应避免用热水袋、热垫或热水给患肢直接加温，因热疗使组织需氧 量增加，将加重肢体病变程度。放置合适体位，病人睡觉休息时取 头高脚低位，使血液容易灌注至下肢。告知病人避免长时间维持同 一姿势(站或坐)不变，以免影响血液循环。坐时应避免将一腿搁在 另一腿膝盖上，防止动静脉受压，阻碍血流。保持足部清洁干燥， 每天用温水洗脚，告诉病人先用手士水温，勿用足趾试水温，以免 烫伤。皮肤瘙痒时，可涂拭止痒药膏，但应避免用手抓痒，以免造 成开放性伤口和继发感染。如有皮肤溃疡或坏死，保持溃疡部位的 清洁、避免受压及刺激;并遵医嘱应用抗感染药物。
导致动脉硬化的危险因素并加以控制，能够延缓动脉硬化的进程，降
低下肢动脉硬化闭塞症的发生风险。
【临床表现】
下肢动脉硬化闭塞症一般见于中老年人，常伴有吸烟、糖尿病、 高血压、高脂血症等危险因素。下肢动脉硬化闭塞症症状的有无和 严重程度，受病变进展的速度、侧支循环的多寡、个体的耐受力等 多种因素影响。症状一般由轻至重逐渐发展，但在动脉硬化闭塞症 基础上继发急性血栓形成时，可导致症状突然加重。 • 早期可无明显症状，或仅有轻微不适，如畏寒、发凉等。之后逐渐 出现间歇性跛行症状，这是下肢动脉硬化闭塞症的特征性症状。表 现为行走一段距离后，出现患肢疲劳、酸痛，被迫休息一段时间； 休息后症状可完全缓解，再次行走后症状复现，每次行走的距离、 休息的时间一般较为固定；另外，酸痛的部位与血管病变的位置存 在相关性。病变进一步发展，则出现静息痛，即在患者休息时就存 在肢端疼痛，平卧及夜间休息时容易发生。最终肢体可出现溃疡、 坏疽，多由轻微的肢端损伤诱发。
主要内容
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疾病相关知识
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病史简介 体格检查 护理诊断 护理措施
下肢动脉狭窄闭塞症
概念
发病原因
诊断
临床表现 治疗原则
下肢动脉狭窄闭塞症
定义 是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢动脉狭窄、闭塞，进而 导致肢体慢性缺血。随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化， 下肢动脉硬化闭塞症的发病率逐年提高。
• 6：58抢救成功，颈动脉搏动恢复。胃肠减压吸出深红色液体150ml,予 予洛赛克静推。 • 8：10患者嗜睡，引出黑褐色液体，查体；腹部膨隆。予万汶用药。 • 10：00患者室性心动过速，心室率222次/分，立即除颤，并予西地兰 针，可达龙针用药。 10:46BP：78/45mmHg,予纤维蛋白原、康舒宁针静脉用药，予生理盐 水500ml,快速静滴。 12：20医嘱予转ICU.
（2）动脉内膜剥脱术 适用于短段主、髂狭窄或闭塞的患者，由于腔内治疗 技术的发展，目前已较少应用，多作为动脉旁路术的辅助，以利构建良好的 吻合口。 （3）经皮腔内血管成形术/支架植入术 为微创治疗方法，手术风险低，恢复 快。该方法经动脉穿刺，输送球囊导管至动脉狭窄或闭塞的部位，扩张、重 建动脉管腔，结合血管腔内支架的使用，可获得较好的临床效果。以往该技 术仅应用于短段病变，随着技术的进步，目前对于长段闭塞性病变也可成功 开通。目前是首选的一线治疗。