老年人健康体检记录(体检表完整率)核查表
慢病相关表格及填表说明 (1)
年
月/ □确诊时间
年
月/
□确诊时间
年
月
往
史
手 术
1
无
2有：名称①
时间
/名称②
时间
□
外 伤
1
无
2有：名称①
时间
/名称②
时间
□
输 血
1
无
2有：原因①
时间
/原因②
时间
□
父
亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
家 族 史
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子
女
□/□/□/□/□/□
1
无2高血压
3糖尿病
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
式
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒 ５其他
□/□/□/□
1无2有（工种
从业时间
年）
□
毒物种类 粉尘
防护措施1无2有
□
职业病危害因素
放射物质
防护措施1无2有
□
接触史
物理因素
防护措施1无2有
□
化学物质
防护措施1无2有
□
其他
防护措施1无2有
职
业ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3
商业、服务业人员
4农、林、牧、渔、水利业生产人员
5生产、运输设备操作人
员及有关人员6军人
7不便分类的其他从业人员
扶老年人考核6
健康体检率
（4分）
抽查的健康体检表完整率
（4分）
1、老年人健康管理率：2分。复核老年人累计建档数和健康管理率，与报表不符扣1分；老年人健康管理率大于70%。小于70%每下降1%扣0.1分，扣完为止。
2、健康体检率：4分。体检率达到35%得4分。体检率每下降1%扣0.1分。扣完为止。（免费体检人数与报表不符扣1分）
3、健康体检完பைடு நூலகம்率：4分。
体检表完整率，抽查的10份健康体检表中发现一份体检表不完整或填写不全（七项缺一项或者缺评估表）每发现一项扣0.5分。扣完3分为止。
扶余市基本公共卫生服务项目绩效考核标准6（老年人）
一级指标
二级指标
指标说明
数据资料来源
评分标准
老年人健康管理服务（10分）
老年人健康管理率（2分）
以抽查乡镇卫生院的老年人健康管理人数为基础，校正报表数，考察老年人健康管理服务提供的数量。
抽查老年人健康管理各项体格检查项目。
老年人健康管理率=接受健康管理的60岁及以上常住居民数/辖区内60岁及以上常住居民总人数×100%。
抽查的健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100%。
随机抽查10份60岁及以上老年人健康管理档案，核查健康体检表记录。根据档案记录，核对2014年度健康体检表填写的内容是否符合国家规范要求。未填写健康体检表的档案，视为体检表填写不完整。
满分10分。（免费体检人数不符扣1分）
老年人健康管理考核指标解读
12
整理课件
3.6老年人健康管理
9．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并 影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏 内容老年人健康管理年度体检时不需填写）
18
整理课件
3.6老年人健康管理
（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外）， 判断被检查者听力状况。 运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕 后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走 几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。
11
整理课件
3.6老年人健康管理
6．查体 如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结
4.健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导 对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同
时开展（2011版“纳入”）相应的慢性病患者健康管 理 对患有非高血压糖尿病的其他疾病，应及时治疗或 转诊。（新增） 对发现有异常的老年人建议定期复查
5
整理课件
3.6老年人健康管理
进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预 防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认识 与情感（新增）等健康指导
辖区内人口统计数据，65岁及以上常住居 民数，老年人电子健康管理档案。
16
整理课件
3.6老年人健康管理
老年人健康管理率评分标准
老年人健康管理率 =接受健康管理老年人人数/年内辖区内
65岁及以上常住居民数×100% 得分=老年人健康管理率/75%×2分。
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2018年国家基本公共卫生项目测试题库-6.老年人健康管理(2018年)
基本公共卫生服务规范测试题（老年人健康管理部分）一、判断题（50题）1.通过对老年人健康状况的动态了解和综合评估，能早期预防疾病的发生发展，减少并发症，降低致残率及病死率。
（）2.国家基本公共卫生服务规范老年人健康管理服务对象是60岁及以上常住居民。
（）3.老年人健康管理服务对象是辖区内65岁及以上常住居民。
（）4.《规范》要求每年至少为老年人提供4次面对面随访。
（）5.《规范》要求每年要为老年人提供1次健康管理服务。
（）6.对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，年度健康管理服务可作为一次随访服务。
（）7.老年人健康管理服务包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
（）8.老年人健康管理中，如有多次健康检查，1年内只要将一次相关信息记入健康档案即可。
（）9.没有参加新农合的老年人不应纳入健康管理服务中。
（）10.对于行动不便、卧床的老年居民应提供预约上门健康检查，为其提供免费的社区康复服务。
（）11.老年人健康管理就是完成一年一次的健康体检。
（）12.对所有加入管理的老年人，要告之健康评价结果，并告之或预约下一次健康管理服务的时间。
（）13.老年人健康体检记录中住院治疗情况指最近1年内的住院治疗。
（）14.老年人健康管理服务体检时对患有慢病长期服药的老年人应了解其最近1年内的主要用药情况。
（）15.对体检中发现有异常的老年人应建议定期复查或向上级医疗机构转诊。
（）16.对于加入管理的老年人每年必须检查1次空腹血糖。
（）17.对体检中发现有异常的老年人应向上级医疗机构转诊。
（）18.目前老年人健康管理项目要求参合老年人体检率≥65%。
（）19.目前规范要求老年人体检每二年1次达到67%。
（）20.老年人健康管理中，免费体检项目包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图和腹部B超。
（）21.老年人健康管理中，腹部B超部位指肝胆胰脾。
（）22.老年人体检表中有辅助检查记录，遗漏了原始的辅助检查化验单，可视为不合格不真实档案。
6老年人健康(试题)
6老年人健康（试题）基本公共卫生服务规范测试题（老年人健康管理部分）一、判断题（50题）1.通过对老年人健康状况的动态了解和综合评估，能早期预防疾病的发生发展，减少并发症，降低致残率及病死率。
（）2.国家基本公共卫生服务规范老年人健康管理服务对象是60岁及以上常住居民。
（）3.老年人健康管理服务对象是65岁及以上常住居民。
（）4.《规范》要求每年至少为老年人提供4次面对面随访。
（）5.《规范》要求每年要为老年人提供1次健康管理服务。
（）6.对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，年度健康管理服务可作为一次随访服务。
（）7.提供1次老年人健康管理服务相当于做1次随访。
（）8.老年人健康管理多次健康检查后，1年内只要将一次相关信息记入健康档案即可。
（）9.没有参加新农合的老年人不应纳入健康管理服务中。
（）10.对于行动不便、卧床的老年居民应提供预约上门健康检查，为其提供免费的社区康复服务。
（）11.老年人健康管理就是完成一年一次的健康体检。
（）12.对所有加入管理的老年人，要告之每年健康体检的结果，均要告之或预约下一次健康管理服务的时间。
（）13.老年人健康体检记录中住院治疗情况指最近1年内的住院治疗。
（）14.老年人健康管理服务体检时对患有慢病长期服药的老年人应了解其最近1年内的主要用药情况。
（）15.对体检中发现有异常、需确诊的老年人应及时转诊。
（）16.对于加入管理的老年人每年必须检查1次空腹血糖。
（）17.在核查老年人健康体检记录时，如果核查项目缺、漏、错项达2项及以上应视为不合格档案。
（）18.老年人健康管理项目要求参合老年人体检率≥65%。
（）19.规范要求老年人体检每二年1次达到65%。
（）20.在考核老年人健康档案合格率时，如果血压和血糖任意一项未填则视为不合格档案。
（）21.现场考核时，核查老年人当年健康体检表填写的内容不符合规范要求，即可视为不合格档案。
（）22.老年人体检表中有辅助检查记录，遗漏了原始的辅助检查化验单，可视为不合格不真实档案。
(完整版)老年人健康体检表
呼吸音：1 正常 2 异常
□
罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他
□
心率
次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 □
心 脏 杂音：1 无
2有
□
压痛：1 无 2 有
□
查
包块：1 无 2 有
□
体
腹 部 肝大：1 无 2 有
□
脾大：1 无 2 有
□
移动性浊音：1 无 2 有
□
下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称
□
妇科 宫颈 1 未见异常 2 异常
□
宫体 1 未见异常 2 异常
□
附件 1 未见异常 2 异常
□
2
其他
血常规 尿常规 空腹血糖
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________
1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎
6 其他
□/□/□/□/□
1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力
衰 6 竭心前区疼痛 7 其他
□/□/□/□/□
1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他
□/□/□
1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他
分钟 坚持锻炼时间
年
锻炼方式
中医妇保专项理论知识考核试题及答案
中医妇保专项理论知识考核一、单选1.在整个妊娠期间至少提供（）次产前检杳，发现异常者应当酌情增加检查次数。
根据不同妊娠时期确定各期保健重点［单选题］。
A.5√B.8C.10D. 62.关于糖尿病对妊娠的影响，描述错误的是（）［单选题］。
A.糖尿病孕妇易并发感染如肾孟肾炎、产褥感染等8.易发生糖尿病酮症酸中毒C.糖尿病孕妇易发生羊水过少、胚胎发育异常VD.所有糖尿病孕妇所生的新生儿均按高危儿处理3.孕产期保健是指各级各类医疗保健机构为准备妊娠至产后（）天的妇女及胎婴儿提供全程系列的医疗保健服务［单选题］。
A.45B.42√C.30D.604.（）以上地方人民政府卫生行政部门应对开展孕产期保健工作的各级各类医疗保健机构和人员进行监督［单选题］。
A.村B.地市C.县级√D.省级5.正常胎动数为12小时（）次［单选题］。
A.>15B.>10C.>20D.>30√6.孕前保健的目的是（）［单选题］。
A.遗传性疾病的产前检查8.选择适宜的受孕时机VC.筛查妊娠危险因素D.了解婚配是否影响胎儿健康7.产后访视率二辖区内产妇出院后28天内接受过产后访视的产妇人数/（）X1o0%［单选题］。
A.该地该时间内出生数8.该地该时间内人口数C.该地该时间内活产数VD.该地该时间内产妇数9.骨盆测量在正常范围的是（）［单选题］。
A.坐骨切迹可容2横指10骨盆倾斜度70。
C.坐骨结节间径7cmD.耻骨弓角度90o√11初孕妇自觉胎动多数开始于（）［单选题］。
A.妊娠21~23周12妊娠18~20周√C.妊娠15~17周D.妊娠12~14周13.骨盆测量小于正常值的是（）［单选题］。
A.骼崎间径28Cm14坐骨结节间径7.5cm√C.舐耻外径20CmD.骼棘间径25Cm11.老年人健康体检记录中住院治疗情况应记录最近（）的住院治疗情况［单选题］。
A.6个月内B.2年内C.3个月内D.1年内√12.下列哪项不是老年人药物不良反应发生率高的原因（）［单选题］。
养老院老年人健康档案
For personal use only in study and research; not for commercial use蚂编号□ □ □ □ □ □ -□ □ □ -□ □ □ -□ □ □ □ □芈肆健康档案莃老年人螁（模板）虿蒄县（市、区）乡（镇）村居民组肂袁姓名：袆户籍地点：芆联系电话：袁责任医生：羁建档单位：芇建档人：蚄建档时间：年月日袄羁蚈莆蚃肁聿个人基本信息表袃姓名：编号□□□ -□□□□□蒁性膁 0未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别葿出生别□薅□□□□□□ □□日期蒄身份证号芁薆工作单位芇羂联系芃自己电话莁羇联系人姓名螅人电蒀话莈常住种类蒇 1 户籍 2 非户籍□螁民薀 1 汉族 2 少量民族族□蝿血型袅1 A型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□ /□薀 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 /技校 /中专 5 大学专科及以上 6 不详袄文化程度□袆职蚇 1 国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人 2 专业技术人员业员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员作人员及相关人员7 军人8 不便分类的其余从业人员3 做事人员和相关人6 生产、运输设施操□芇薃婚姻状况蚀1未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□肄医疗花费螀1城镇员工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新式乡村合作医螆□/□/□疗莂支付方式蚈 4 贫穷救援 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其余药物过敏史袀1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其余膈□/□ /□ /□莅芄暴露史膃1无有：2化学品 3 毒物 4 射线羀□/□/□羆疾病蕿既往史肇手术蒈外伤衿输血荿家族史羂 1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤肀 7脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 其余法定传得病12 职业病蚆13 其余蒄□确诊时间年月/□确诊时间年月/□ 确诊时间年月蚁□确诊时间年月/□确诊时间年月/□ 确诊时间年月膆 1无 2 有：名称 1时间/名称 2螄时间□薄 1无 2 有：名称 1时间/名称 2蒃时间□芆 1 2 有：原由 1/原由 2节无时间时间□芀父亲螃□/□ /□ /□ /□ /□芅母亲葿□ /□ /□ /□ /□ /□蒅兄弟姐妹肃□/□ /□ /□ /□ /□蕿儿女螇□ /□ /□ /□ /□ /□袂 1无 2高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中虿 8重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 天生畸形12 其余蚅1无2有：疾病名称膈遗传病史□蝿 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 语言残疾 5 肢体残疾薁残疾状况蕿 6 智力残疾7 精神残疾8 其余残疾莇□/□/□/□/□/□螈厨房排风设施袈燃料种类蚄生活环境 *节饮水莂卫生间莂禽畜栏袅□螆 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱薇膇 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火6 其余□羅薈1 自来水2 经净化过滤的水3 井水4 河湖水5 塘水6 其□他蚇罿 1 卫生卫生间 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简略棚□厕膄莀 1 单设 2 室内 3 室外□螂蒂健康体检表蒆姓名：编号□□□ -□□□□□袆体检日期薁年月日薂责任医生袇莄内容薄检查项目肆 1 无症状 2头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰 9呼吸困难 10 多饮蚂症多尿 12体重降落13 乏力14 关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻痹17 尿急 18 尿痛莃 11芈状便秘 20腹泻 21恶心呕吐22 眼花 23耳鸣24 乳房胀痛25 其余螁 19□ /□ /□ / □/□ /□ /□ /□ /□ /□一体温℃脉率次/分钟般呼吸频次状况身高腰围老年人健康状态自我评估 *老年人生活自理能力自我评估老年人认知功能 *老年人感情状态 *体育锻炼饮食习惯抽烟状况生活方喝酒状况式职业病危害要素接触史次 /分钟血左侧/mmHg压/mmHg右侧cm体重kgcm体质指数Kg/m 2（BMI ）1满意 2 基本满意 3说不清楚 4 不太满意 5 不满意□1可自理（ 0 ～3 分） 2 轻度依靠（ 4 ～8分）□3中度依靠（9～ 18 分 ) 4 不可以自理（≥ 19分）1粗筛阴性□2粗筛阳性，简略智力状态检查，总分1粗筛阴性□2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频次 1 每日 2 每周一次以上3有时 4 不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1 荤素平衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖□ /□ /□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟 3 抽烟□日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁喝酒频次 1 从不 2 有时 3 常常 4 每日□日喝酒量均匀两能否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年纪：岁□开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒 1 是 2 否□喝酒种类 1 白酒 2啤酒 3红酒 4 黄酒５其余□ /□ /□ /□1 无 2 有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防备举措 1 无 2有□放射物质防备举措 1 无 2有□□物理要素防备举措 1 无 2有□化学物质防备举措 1 无 2有□其余防备举措 1 无 2有口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4皲裂 5疱疹□脏口腔齿列 1正常 2 缺齿 3 蛀牙 4 义齿 (假牙 )□咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□器功视力左眼右眼（改正视力：左眼右眼）能听力1听见 2 听不清或没法听见□运动功能1可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□查眼底 *1正常 2 异样□体皮肤1正常2潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉稳 7其□他巩膜淋奉承肺心脏腹部下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科 *宫颈宫体附件其他 *血惯例 *尿惯例 *空肚血糖 *心电图 *尿微量白蛋白1正常2黄染 3 充血 4 其余□1未涉及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其余□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异样□罗音： 1 无 2 干罗音 3湿罗音 4 其余□心率次/ 分钟心律： 1齐 2不齐 3 绝对不齐□杂音： 1无 2 有□压痛： 1无 2 有□包块： 1无 2 有□肝大： 1无 2 有□脾大： 1无 2 有□挪动性浊音： 1 无 2有□1无2单侧 3 两侧不对称 4 两侧对称□1未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 涉及右边弱或消□失1未及异样2触痛 3 包块 4 前列腺异样 5 其余□1未见异样 2 乳房切除 3 异样泌乳 4乳腺包块 5其余□ /□ /□ /□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□1未见异样 2 异样□血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______×10 9/L 血小板 ______× 10 9/L其余 ____________________________________尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________尿潜血 ___________其余 _____________________________________________________mmol/L或___________________ mg/dL1 正常2 异样□* _______________________________________ mg/dL大便潜血 * 1 阴性 2 阳性□辅糖化血红蛋白 *%助乙型肝炎1 阴性2 阳性□检表面抗原 *查血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L 肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μmol/L联合胆红素μmol/L中医体质辨别 *现存主要健康问题住院治疗情况主要用药状况肾功能 *血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血高傲密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 *1正常 2 异样□B超 *1正常 2 异样□宫颈涂片 *1正常 2 异样□其他 *平易质1是 2 基本是□气虚质1是 2 偏向是□阳虚质1是 2 偏向是□阴虚质1是 2 偏向是□痰湿质1是 2 偏向是□湿热质1是 2 偏向是□血瘀质1是 2 偏向是□气郁质1是 2 偏向是□特秉质1是 2 偏向是□脑血管疾病1未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发生6 其余□ /□ /□ /□ /□肾脏疾病1未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎6 其余□ /□ /□ /□ /□心脏疾病1未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重修 5 充血性心力弱竭6心前区痛苦7 其余□ /□ /□ /□ /□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其余□ /□ /□眼部疾病1未发现2视网膜出血或溢出 3 视乳头水肿 4 白内障□ /□ /□5其余神经系统疾病 1 未发现2有□其余系统疾病 1 未发现2有□入 /出院日期原因医疗机构名称病案号住院史//家庭建 /撤床日期原因医疗机构名称病案号/病床史/药物名称用法用量用药时间服药允从性1 规律2 中断3 不服药非免疫规划预防接种史健康评论健康指导123456名称接种日期1231体检无异样2有异样异样 1异样 2异样 3异样 41归入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊接种机构□危险要素控制：□ /□ / □ /□ /□ /□1戒烟 2 健康喝酒 3 饮食 4 锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗□ /□ /□ /□7其余老年人生活自理能力评估表该表为自评表，依据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，～分者为可自理；～0 348 分者为轻度依靠； 9 ～18 分者为中度依靠；19 分者为不可以自理。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性□简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常 2异常□眼底*：1正常 2异常□其它异常*：□耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见□外耳：1正常 2异常□（2）鼻结构*：1正常 2异常□鼻窦*：1正常 2异常□嗅觉*：1正常 2异常□（3）咽*：1正常 2异常□（4）其它*：1正常 2异常□口腔科*唇： 1正常 2异常□粘膜： 1正常 2异常□牙齿： 1正常 2异常□牙龈： 1正常 2异常□其它： 1正常 2异常□胸部胸廓： 1正常 2异常□呼吸音：1正常 2异常□啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无 2有□查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无 2有□包块：1无 2有□肝脏：1未触及 2触及□脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□移动性浊音：1无 2有□其它皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常 2异常□脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块 4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常 2异常□阴道1正常 2异常□宫颈1正常 2异常□子宫1正常 2异常□附件1正常 2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常规*△外观 pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □—13—胸部 X 线检查*△1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱： 前列腺/子宫附件： 其 它特殊人群检查 *糖尿病 足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白％高血压血生化 K +, Na +C O P D症状咳 嗽0分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 咯 痰0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml ） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml ） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml ） 呼吸困难 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 查 体口唇紫绀 1无 2 有 □ 颈 静 脉1正常 2怒张 □哮 鸣 音0分：无哮鸣音 □ 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 其 它6分钟步行距离米（稳定期患者） 血氧饱和度 SaO 2 ％肺功能FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％ COPD 患者生活质量 SGRQ 评分生活 行为 习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 □每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □ 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它 □/□/□/□ 吸 烟 史 是否吸烟 1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸 4从不吸 □开始吸烟时间 岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟 支以往平均每日吸烟 支—14—饮 酒 史饮酒频率 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月 9少于1天/月 □ 主要饮酒品种1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □ 饮酒量 平均每次饮 酒 两（瓶）开始饮酒时间 岁是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时 岁 □ 以往饮酒 每月 次，平均每次饮 酒 两（瓶） 以往常饮酒类1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □口腔卫生 是否刷牙 每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 □ 主要负性生活事件1丧偶（两年之内） 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他 □/□/□/□/□ 现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作 5其它 □/□/□/□/□ 心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 □/□/□/□/□ 血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□ 消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他 □/□/□/□/□ 呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 □/□/□/□/□ 眼部疾病 1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它 □/□/□/□/□ 神经系统 1 无 2 有□其它疾病1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原 因**医疗机构名称病案号 / /家 庭 病床史建/撤床时间原 因**医疗机构名称病案号 / /用药 情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1用法 每次 mg （片） 每天 次—15—药物2 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物3 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物4用法 每次 mg （片） 每天 次 药物5：胰岛素用法吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见（治疗 随访 转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制： □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
7老年人健康管理服务规范
1. (判断题)通过对老年人健康状况的动态了解和综合评估，能早期预防疾病的发生发展，减少并发症，降低致残率及病死率。
（）正确答案：正确2. (判断题)老年人健康管理服务对象是60岁及以上户籍居民。
（）正确答案：错误3. (判断题)老年人健康管理服务对象是辖区内65岁及以上常住居民。
（）正确答案：正确4. (判断题)对于加入管理的老年人每年至少要提供4次面对面随访。
（）正确答案：错误5. (判断题)对于加入管理的老年人每年要提供1次健康管理服务。
（）正确答案：正确6. (判断题)对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，年度健康管理服务可作为一次随访服务。
（）正确答案：正确7. (判断题)老年人健康管理服务包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
（）正确答案：正确8. (判断题)老年人健康管理中，如有多次健康检查，1年内只要将一次相关信息记入健康档案即可。
（）正确答案：错误9. (判断题)没有参加基本医疗保险的老年人不应纳入健康管理服务中。
（）正确答案：错误10. (判断题)对于行动不便、卧床的老年居民应提供预约上门健康检查，为其提供免费的社区康复服务。
（）正确答案：错误11. (判断题)老年人健康管理就是完成一年一次的健康体检。
（）正确答案：错误12. (判断题)对所有加入管理的老年人，要告之健康体检的结果，并告之或预约下一次健康管理服务的时间。
（）正确答案：正确13. (判断题)老年人健康体检记录中住院治疗情况指最近1年内的住院治疗情况。
（）正确答案：正确14. (判断题)老年人健康管理服务体检时对患有慢病长期服药的老年人应了解其最近1年内的主要用药情况。
（）正确答案：正确15. (判断题)对体检中发现有异常的老年人应建议定期复查或向上级医疗机构转诊。
（）正确答案：正确16. (判断题)对于加入管理的老年人每年必须检查1次空腹血糖。
（）正确答案：正确17. (判断题)对体检中发现有异常的老年人应向上级医疗机构转诊。
老年人健康管理检查记录表
1.抽查的健康体检表数 抽查的健康体检表完整率=抽查填写完整 的健康体检表数/抽查的健康体检表数× 2.抽查的健康体检表中填写完整份数
100% 3.抽查的健康体检表完整率
月日
老年人健康档案检查记录表
检查 行政 对象 村
联系电话
电话是 是否 信息缺 逻辑错 是否有体检 是否给予 否真实 体检 漏数 误数 反馈信息 健康指导
老年人健康管理检查记录表
被检查单位：
日期：
年
内容
检查记录
现场查看老年人健康管理资料
1.辖区常住人口数 65岁及以上老年人健康管理率=年度范围 内接受健康体检等健康管理的人数/年内 2.65岁及以上老年人登记数
辖区内65岁及以上常住居民数×100% 3.65岁及以上老年人体检人数
4.65岁及以上老年人健康管理率
完整版)体检表模版
完整版)体检表模版体检须知：为了准确反映您的身体状况，请注意以下事项：1.体检必须在指定医院进行，其它医疗单位的检查结果一律无效。
2.严禁弄虚作假，如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。
3.体检表上需要贴上一张近期二寸免冠照片，并加盖公章。
4.体检表第二页由受检者本人填写，要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实逐项填齐，不能漏填。
5.体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。
6.体检当天需要进行采血、B超等检查，请在受检前禁食8-12小时。
7.女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做X光检查。
8.请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。
若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。
9.体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。
10.如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。
个人信息：姓名：民族：文化程度：职业：报考职位：性别：婚姻状况：联系出生年月：籍贯：身份证号码：病史：请如实填写下列项目，在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负。
高血压病、冠心病、风心病、先心病、心肌病、支气管扩张、支气管哮喘、肺气肿、消化性溃疡、肝硬化、胰腺疾病、急慢性肾炎、肾功能不全、结缔组织病、糖尿病、甲亢、贫血、癫痫、精神病、神经官能症、吸毒史、急慢性肝炎、结核病、性传播疾病、恶性肿瘤、手术史、严重外伤史、其他。
有无治愈时间：受检者签字：体检日期：年月日体检报告：身高：厘米体重：公斤血压：/mmHg病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。
心脏内科：心界、杂音、心率次/分律。
肺：建议。
肝：建议。
脾：建议。
其他：神经系统、腹部。
医师签字：病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。
甲状腺外科、乳腺、皮肤、头颅、其他。
右眼矫正视力、左眼矫正视力、裸眼视力、眼科、色觉、其他。
听力、耳鼻喉科、鼻部、喉部、其他。
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序号 1 1.1 1.2 1.3 2 2.1 2.2
机构名称： 基础资料 档案编号： 姓名： 联系方式 老年人健康体检记录规范性核查：健康体检表记录是否完整、正确，大项中所含小 项出现空、漏、错均判断为该大项不完整 健康体检表相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》 要求 ⑴是 ⑵否（视为不完整） 是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件） ⑴有 完整） ⑵没有（视为不 身份证号： 性别 ⑴男 ⑵女
2.3
健康检查记录中填写空项、漏项或错项的有（可多选，空项、漏项、错项在3项及以 上，或血压、空腹血糖任一项未填，视为不完整）：⑴症状 ⑵血压 ⑶身高、 体重 ⑷老年人生活自理能力评估（有评估表） ⑸生活方式 ⑹视力、听力 ⑺运动功能 ⑻空腹血糖 ⑼血常规 ⑽尿常规 (11)肝功能（血清谷草转氨 酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素） (12)肾功能（血清肌酐、血尿素氮） (13)血 脂 (14)心电图 (15)主要用药情况（无健康问题，可缺项） (16)健康评价 (17)危险因素控制 (18)腹部黑白B超 核查结果：是否完整 核查时间： 年 ⑴完整 月 ⑵不完整 日 核查人：
老年人健康体检记录（体检表完整率）核查表
序号 1 1.1 1.2 1.3 2 2.1 2.2 机构名称： 基础资料 档案编号： 姓名： 联系方式： 老年人健康体检记录规范性核查：健康体检表记录是否完整、正确，大项中所含小 项出现空、漏、错均判断为该大项不完整 健康体检表相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》 要求 ⑴是 ⑵否（视为不完整） 是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件） ⑴有 完整） ⑵没有（视为不 身份证号： 性别 ⑴男 ⑵女
2.3
健康检查记录中填写空项、漏项或错项的有（可多选，空项、漏项、错项在3项及以 上，或血压、空腹血糖任一项未填，视为不完整）：⑴症状 ⑵血压 ⑶身高、 体重 ⑷老年人生活自理能力评估（有评估表） ⑸生活方式 ⑹视力、听力 ⑺运动功能 ⑻空腹血糖 ⑼血常规 ⑽尿常规 (11)肝功能（血清谷草转氨 酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素） (12)肾功能（血清肌酐、血尿素氮） (13)血 脂 (14)心电图 (15)主要用药情况（无健康问题，可缺项） (16)健康评价 (17)危险因素控制 (18)腹部黑白B超 核查结果：是否间：
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