安全监理资料用表
建设工程监理施工安全监督规程(用表)
《建设工程监理施工安全监督规程》DG/TJ08-2035-2014 附录A 施工安全监督基本用表A类表（工程监理单位用表）D-a1 监理工作联系单D-a2 监理月报（安全信息）D-a3 监理通知单D-a4 监理报告D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录D-a7 工程复工令B类表（施工单位用表）D-b1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表D-b3 施工单位资格报审表D-b4 分包单位资格报审表D-b5 施工单位特种作业人员报审表D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表D-b7 安全防护、文明施工措施费使用计划报审表D-b8 安全防护、文明施工措施费支付申请表D-b9 监理通知回复单D-b10 工程复工报审表D-b11 备案登记表D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表D-b13 节假日、夜间临时加班报审表D-a1 监理工作联系单工程名称：编号：致：发文单位负责人（签字）日期D-a2 监理月报（安全信息）工程名称第期总监理工程师施工安全监督人员日期工程名称：编号：致：（施工项目经理部）事由：内容：项目监理机构总/专业监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。
D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录工程名称编号注：本表一式一份，项目监理机构留存。
D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录工程名称编号注：本表一式一份，项目监理机构留存。
D-a7 工程复工令D-b1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称：编号：D-b2 危险性较大工程确认报审表工程名称编号注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
安全监理AL表
第一部分监理用表明说监理用表共张，可分为四类。
17一、检查记录用表。
表至。
用于监理单位对施工现场安全管理体系和安全防护的检AL-10AL-01查。
二、处理用表表、和。
用于对检查出来的问题或隐患，作出安全防护改AL-15AL-13AL-11进、隐患整改或停工整改的处理决定并通知整改。
三、复查用表表、和。
用于施工单位对隐患进行整改后向监理单位提出AL-16AL-14AL-12复查申请以及监理单位的批复。
四、安全隐患报告用表表。
用于施工单位置监理单位作出的处理决定不顾继续冒险施工时，监AL-17理单位向当地安全监督机构报告。
．（监理用表）桂建安监理AL-01建筑工程施工安全管理资料要点检查表工程名称中国东兴-越南芒街跨境经济合作区兴悦大道工程中国五冶集团有限公施工单位（或分包单位检查项检查结检查内项目经理、专职安全员经安全生产考核合格管理人员持专职安全员的配备符合附录一的要求上项目经理、专职安全员有年度安全培训合格证已建立安全生产责任制，并明确各部门各岗位的安全职责安全生产责有安全生产责任制考核办法，并按规定期限考核。
考核结果有记录制企业内部协议、总分包方协议中有安全生产具体指标和要求的条款项目的主要工种安全技术操作规程齐全安全技术交底制度、安全检查制度、安全教育制度、消防安全制度等各项安全安全管理制理制度健全危险性较大的工程（见附录二）编制了专项施工方案，并经具有法人资格的施施工组织设单位技术负责人和总监理工程师签字审批；深基坑、地下暗挖工程、高大模板程（见附录三）的专项方案经专家论证、审查安全技术交各工序施工前必须进行安全技术交底，有具体的安全技术交底内容。
交底人、交底人都履行签字（或按手印）手续记有公司（分公司）对项目部的检查记录，检查频率符合制度规定有项目部定期检查记录，检查频率符合制度规定安全检查记检查出事故隐患已按要求发出整改通知书，做到定人、定时间、定措施整改，改后有复查记录，检查频率符合制度规定新进场工人必须经三级安全教育，有具体的教育内容。
监理资料表格(较全)
第一部分 A类表(承包单位用表)1、工程开工/复工报审表（A1）----------------------------------------------12、施工组织设计（方案）报审表（A2）---------------------------------------33、分包单位资格报审表（A3）-----------------------------------------------44、进度计划报审表（A4）---------------------------------------------------55、施工测量放线报验申请表（A4）-------------------------------------------66、隐蔽（检验批、分项、分部）工程报验申请表（A4）-------------------------77、模板拆除工程报验申请表（A4）-------------------------------------------88、工程款支付申请表（A5）-------------------------------------------------99、监理工程师通知回复单（A6）--------------------------------------------1010、工程临时延期申请表（A7）---------------------------------------------1111、费用索赔申请表（A8）-------------------------------------------------1212、工程材料/构配件/设备报审表（A9）-------------------------------------1313、工程竣工报验表（A10）------------------------------------------------1414、工程变更费用报审表---------------------------------------------------1515、施工现场质量管理检查记录表-------------------------------------------1616、混凝土浇筑申请表-----------------------------------------------------1717、混凝土试块留置报审表-------------------------------------------------19第二部分 B类表(监理单位用表)18、监理工程师通知单（B1）-----------------------------------------------2019、工程暂停令（B2）-----------------------------------------------------2120、工程款支付证书（B3）-------------------------------------------------2221、工程临时延期审批表（B4）---------------------------------------------2322、工程最终延期审批表（B5）---------------------------------------------2423、费用索赔审批表（B6）-------------------------------------------------25第三部分 C类表(各方通用表)24、监理工作联系单（C1）-------------------------------------------------2625、工程变更单（C2）-----------------------------------------------------27第四部分其它26、见证记录-------------------------------------------------------------2827、备忘录---------------------------------------------------------------2928、竣工移交证书---------------------------------------------------------3029、工地例会签到表-------------------------------------------------------3130、工地例会纪要---------------------------------------------------------3231、专题会议纪要---------------------------------------------------------3332、旁站监理记录---------------------------------------------------------3433、监理日记-------------------------------------------------------------3534、第一次工地例会-------------------------------------------------------3635、监理工作的书面交底---------------------------------------------------3836、监理月报-------------------------------------------------------------3937、工程质量评估报告-----------------------------------------------------4938、监理工作总结---------------------------------------------------------56致：我方承担的××市**中学教学楼工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
安全生产表格
安全监理人员登记表
负责人：填表人：日期：年月日
三类人员登记表
负责人：填表人：日期：
特种作业人员台帐
中小型机械作业人员登记表
负责人：填表人：日期：年月日
施工作业人员台帐
企业三级安全教育登记表
安全教育培训登记表
负责人：填表人：日期：年月日
隐患检查记录表
合同段名称：检查日期：年月日施工单位：监理单位：
隐患整改通知
隐患检查月统计表
施工单位自查表
监理单位复查表
建设单位抽查表
危险性较大工程巡视检查记录
安全技术交底记录
安全技术交底签收表
记录：
施工单位资格报审表
中小型机械设备登记表
负责人：填表人：日期：年月日大型起重机械和自升式架设设施检查记录
风险源辨识清单及风险评价表
记录人：
值班人员：年月日至年月日
安全教育培训台帐
填表人：
安全会议记录台账
填表人：
特种设备台帐
填表人：
安全技术交底台帐
填表人：
应急预案台帐
填表人：
专项施工方案台帐
填表人：。
广东省安全监理用表（2011年版省统表）
⼴东省安全监理⽤表（2011年版省统表）安全监理⽤表监理单位管理⼈员签名笔迹备查表GDAQ4301⼯程名称：声明：以上签名均由本⼈亲笔签署，如有作假，本单位愿意承担相关法律责任。
（单位公章）年⽉⽇安全会议纪要GDAQ4302 ⼯程名称：安全会议纪要（续表）GDAQ4302—1⼯程名称：记录⼈（签名）：年⽉⽇安全监理危险源控制表GDAQ4303⼯程名称：说明：分部分项⼯程在不同的作业时期，将存在不同的危险、有害因素，所在施⼯前项⽬监理机构应进⾏深⼊的分析和研究，对施⼯现场危险源加以识别、评价和控制策划，拟定在本分部分项⼯程不同进度期间的安全监理对策和检查要求，并形成此表，以指导安全监理⼯作。
此表可按项⽬或单位⼯程填写，安全监理对策应有针对性和可操作性。
安全监理⼯作联系单GDAQ4304 ⼯程名称：说明：⽤于各⽅安全管理联系⽤。
安全监理⽇志GDAQ4305 ⼯程名称：施⼯安全监理周报(报建设⼯程安全监督站) GDAQ4306年⽉⽇项⽬监理机构（章）：建筑施⼯起重机械安装/拆卸旁站监理记录表GDAQ4307 ⼯程名称：危险性较⼤的分部分项⼯程旁站监理记录表GDAQ4308 ⼯程名称：安全隐患整改通知（监理对施⼯单位项⽬部）GDAQ4309 ⼯程名称：编号：安全隐患整改通知回复（施⼯单位项⽬部报监理）GDAQ4310 ⼯程名称：暂时停⽌施⼯通知（监理对施⼯单位项⽬部）GDAQ4311 ⼯程名称：编号：复⼯申请（施⼯单位项⽬部报监理）GDAQ4312 ⼯程名称：编号：说明：回复应附整改后的图⽚（⽤A4纸打印）。
安全监理重⼤情况报告（监理报主管部门）GDAQ4313 编号：危险性较⼤分部分项⼯程安全专项施⼯⽅案专家论证审查表危险性较⼤分部分项⼯程安全专项施⼯⽅案专家论证审查表安全防护、⽂明施⼯措施费⽤使⽤计划报审表GDAQ4315 ⼯程名称：施⼯单位(总包/分包)安全管理体系报审表GDAQ4316 ⼯程名称：。
安全监理资料广东统表2022版
第三章安全监理资料第一节安全监理制度监理单位安全监理责任制编制要点GDAQ30101 监理单位应落实安全监理责任制，建立安全监理管理体系，制定安全监理规章制度，检查指导项目监理机构的安全监理工作。
根据《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》(建市[20221248 号) , 结合企业和工程项目特点，明确各岗位监理人员的安全监理职责，设立相应的专职或者兼职安全监理员。
监理单位安全监理责任制应包含以下内容：一、监理单位法定代表人安全监理工作职责；二、监理单位分管安全负责人安全监理工作职责；三、总监理工程师安全监理工作职责；四、总监代表安全监理工作职责；五、专业监理工程师安全监理工作职责；六、安全监理员安全监理工作职责。
监理单位安全教育培训制度编制要点GDAQ30102一、建立监理人员安全生产教育培训制度。
监理单位的总监理工程师和安全监理人员须经安全生产教育培训后方可上岗。
二、总监理工程师应定期或者不定期组织监理人员学习关于安全生产和应急救援的法律法规、规范标准。
培训内容包括：1. 国家有关安全生产和应急救援的方针、政策、法规；2. 省市有关安全监理方面的规定；3. 安全监理工作制度、程序和用表，危（wei）险性较大的分部份项工程的安全监理实施细则；1. 关于安全生产管理和应急救援方面的工程建设标准、技术规范等。
项目监理机构安全监理工作制度编制要点GDAQ30103 项目监理机构安全监理工作制度编制应包括以下五项内容：审查、审核制度，巡视、检查、验收制度，催促整改制度，工地例会制度和安全监理资料管理、归档制度。
各项内容的编制要点分别为：一、审査、审核制度编制要点(一)对施工单位编制的施工组织设计(方案)中的安全技术措施和危（wei）险性较大的分部份项工程安全专项施工方案，审查是否符合工程建设强制性标准要求。
(二)检查施工单位在工程项目上的安全生产规章制度和安全管理机构的建立情况，催促施工单位检查各分包单位的安全生产规章制度的建立情况。
项目监理机构安全监理管理资料样本
4
XG-JLJGA2-1-2
2.施工现场安全管理检查记录表
5
XG-JLJGA2-1-3
3.安全监理工程师通知单
6
XG-JLJGA2-1-3.1
安全监理工程师通知回复单
7
XG-JLJGA2-1-4
4.安全监理联系单
8
XG-JLJGA2-1-5
5.安全检查记录表
9
XG-JLJGA2-1-6
6.安全监理巡视/旁站检查记录表
3.其它问题
处理意见:
备注:
巡视检查监理人员:
记录人签字:
总监理工程师签字:
年 月 日
注: 本表为通用表, 专项监理实施细则确定的检查表可随本表相附。
XG-JLJGA2-1-9
大型设备监理检查记录表
( 塔式起重机、 施工升降机)
工程名称:总包单位:
设备名称:型号/编号:
安装单位:拆卸单位:
检查记录
安装阶段
6
总包三类人员及现场专职安全生产管理人员
7
安全生产责任制度和规章制度
8
建设与总承包施工方,总包与分包方施工安全生产协议书
9
特种作业人员岗位资格证
10
施工人员安全教育培训及现场交底
11
危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案或安全技术措施
12
进场施工机械设备检查
13
危险作业人员意外伤害保险(综合保险)
8.安全监理工作总结
XG-JLJGA2-1-1
专项施工方案、 施工机械、 安全设施、 安全交底核查汇总表
工程名称:编号:
安全监理
方案审批手续
安全监理用表(整理)
安全监理用表
施工组织设计（方案）报审表工程名称：编号:
施工单位安全生产许可资料报审表
注:凡是进入施工现场地总包、劳务分包、专业分包单位必须各自填写此表，监理单位逐一审核相关地证件，复印件留存.
监理工程师通知单
工程名称：编号:
工程暂停令工程名称：编号：
监理工作联系单
安全监理日记
年月日
安全监理工作月报
( 年月日至年月日）工程名称：总监：第期
重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：
工程施工安全监理行为评价表
安全监理工作总结
总监理工程师
日期
本工程重大危险源识别清单工程名称：施工单位:
位提供对应地安全专项方案。
监理单位必须编制对应地安全监理实施细则。
本工程须经专家论证地危险性较大分部分项工程清单工程名称：
1．深基坑
工程
理工程师签字后，方可实施。
塔式起重机安全监理检查记录表工程名称塔机编号型号：
施工升降机安全监理检查表
工程名称升降机编号型号：
专职安全监理年月日
施工单位资质证书审核资料汇总表工程名称: 填表人：
进场大型机械设备一览表
工程名称：填表人:。
监理单位施工安全资料用表123
附录B表
《天津市建设工程施工安全资料管理规程》监理单位施工安全资料用表
津建安-监--1 报审表编号：
津建安-监-2 施工组织设计（方案）报审表编号：
津建安-监-3
监理例会记录表
工程名称：__________________编号：
津建安-监-4安全监理日志
监理通知单
编号：
监理通知回复单
编号：
监理单位______作业监控任务书
监理单位______监控记录表编号：
此表为起重机械、高处作业吊篮、附着脚手架、整体提升模板的安装（含附着、加高、拆卸）施工作业过程监督。
重大风险点位复检表编号：
注：本表作为申请施工验收表的附件，由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-监-10
重大风险点位验收申请表编号：
份。
津津建安-监-11总监理工程师带班记录表
津建安-监-12
旁站记录表
工程名称：编号：。
建设工程安全监理手册(图表)
建设工程安全监理手册目录1 安全监理工作要点 (1)2 引用标准 (1)3安全监理工作程序及实施要点 (2)4 安全监理工作程序控制 (4)4.1施工组织设计审查要点 (4)4. 2施工起重机械等安装、拆卸专项方案审查要点 (4)4. 3重大危险源的确定 (4)4.4旁站安全监理要点 (5)5 检查标准 (6)5.1落地式脚手架检查标准 (6)5.2吊篮脚手架检查标准 (11)5.3附着式升降脚手架（整体提升架货爬架）检查标准 (13)5.4悬挑式脚手架检查标准 (16)5.5基坑支护安全检查标准 (17)5.6模板工程安全检查标准 (19)5.7物料提升机（龙门架、井字架）检查标准 (21)5.8外用电梯（人货两用电梯）检查标准 (25)5.9塔吊检查标准 (28)5.10起重吊装检查标准 (31)5.11施工用电检查标准 (33)5.12施工机具检查标准 (37)5.13“三宝”、“四口”防护检查标准 (43)6 事故应急预案 (44)现场安全事故应急预案 (45)防汛防台事故应急预案 (46)1编制说明1．“建设工程安全监理手册”是在执行了一年多《建设工程安全生产管理条例》后，总结了安全监理的经验、教训。
尤其是为适应社会、业主对安全监理的要求而编制本手册。
“建设工程安全监理手册”以下简称“手册”。
2．“手册”进一步强调了执行《建设工程安全生产管理条例》中第十四条和第五十七条的重要性。
为此本“手册”将其内容作为安全监理工作重点用黑体字列在第1节。
3．第5节“检查标准”中的黑体字标志的条文为引用标准、规范中的强制性条文，必须严格执行。
4．第6节“事故应急预案中的组长、组员等应根据项目监理机构成员名单，按要求填上。
5．本“手册”可作为项目监理机构编制“监理规划”中的安全监理部分与编制“安全监理细则”的参考。
1 安全监理工作要点⑴对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案进行审查；⑵发现安全事故隐患及时要求施工单位整改或者暂时停止施工；⑶施工单位拒不整改或者不停止施工，及时向有关管理部门报告；⑷依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。
广东省监理建筑施工安全管理资料(统一用表)
第四章安全监理资料第一节安全监理制度监理单位安全监理责任制编制要点监理单位应落实安全监理责任制，建立安全监理管理体系，制定安全监理规章制度，检查指导项目监理机构的安全监理工作。
根据《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》（建市[2006]248号），结合企业和工程项目特点，明确各岗位监理人员的安全监理职责，设立相应的专职或兼职安全监理员。
监理单位安全监理责任制包含以下内容：一、监理单位法定代表人安全监理工作职责；二、监理单位分管安全负责人安全监理工作职责；三、总监理工程师安全监理工作职责；四、专业监理工程师安全监理工作职责；五、安全监理员安全监理工作职责。
监理单位安全管理制度编制要点GDAQ4102监理单位安全管理制度编制应包括五项基本内容，审查、审核制度；巡视、检查、验收制度；督促整改制度；工地例会制度和安全监理资料管理、归档制度。
各项内容的编制要点分别为：一、审查、审核制度编制要点（一）对施工单位编制的施工组织设计中的安全技术措施和危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案，审查是否符合工程建设强制性标准要求。
（二）检查施工单位在工程项目上的安全生产规章制度和安全管理机构的建立情况，督促施工单位检查各分包单位的安全生产规章制度的建立情况。
（三）审查施工单位资质和安全生产许可证是否合法有效。
（四）审查项目负责人和专职安全生产管理人员是否具备合法资格，是否与投标文件相一致。
（五）审核特种作业人员的特种作业操作资格证书是否合法有效。
（六）审核施工单位应急救援预案、安全防护措施费用使用计划和支付申请。
（七）核查施工起重机械、整体提升脚手架、模板等自升式架设设施和安全设施的拆除、安装和验收手续是否符合要求。
二、巡视、检查、验收制度编制要点（一）现场监理人员应对施工现场安全情况进行定期或不定期的巡视检查，对监理过程中发现存在安全事故隐患，及时书面要求施工单位整改。
情况严重的，责令施工单位暂时停止施工并呈报建设单位，施工单位拒不整改或者不停止施工的，及时向上级主管部门报告；（二）监理人员应在施工过程中采取巡查或抽查方式，随时对施工现场的安全进行检查，对于违章指挥、违章操作应当立即制止，对于需要协调解决的，应组织召开施工现场安全问题专题会研究解决，及时消除安全隐患。
安全旁站监理记录表格记录样板
注：1.经查项目中未做到的在□中打“×”，做到的在□中打“√”。
2.凡打“×”项，属于发现的问题，应记录在“发现问题”栏中；并在“处理情况”栏中写清处理结果。
注：1.经查项目中未做到的在□中打“×”，做到的在□中打“√”。
2.凡打“×”项，属于发现的问题，应记录在“发现问题”栏中；并在“处理情况”栏中写清处理结果。
注：1.经查项目中未做到的在□中打“×”，做到的在□中打“√”。
2.凡打“×”项，属于发现的问题，应记录在“发现问题”栏中；并在“处理情况”栏中写清处理结果。
注：1.经查项目中未做到的在□中打“×”，做到的在□中打“√”。
2.凡打“×”项，属于发现的问题，应记录在“发现问题”栏中；并在“处理情况”栏中写清处理结果。
注：1.经查项目中未做到的在□中打“×”，做到的在□中打“√”。
2.凡打“×”项，属于发现的问题，应记录在“发现问题”栏中；并在“处理情况”栏中写清处理结果。
注：1.经查项目中未做到的在□中打“×”，做到的在□中打“√”。
2.凡打“×”项，属于发现的问题，应记录在“发现问题”栏中；并在“处理情况”栏中写清处理结果。
施工安全管理资料监理检查记录表
监理机构
施工单位
序号
资料名称
有或无
共
几页
检查结果
序号
资料名称
有或无
共
几页
检查结果
1
安全管理目标
13
安全防护用品检查验收表
2
工程项目部管理人员名册表
14
模板工程安全检查验收表
3
安全生产技术措施的编制与交底
15
中小型施工机具检查验收表
4
文明施工资料
16
高处作业防护措施检查记录
11
临时用电检查
验收表
23
职工奖励、处罚
登记
12
外脚手架分段检查验收表
24
安全站签发的检查意见、通知书等
检查总评：
参加检查人员签名：总监理工程师：
年 月 日
塔吊、简易施工
升降机验收表
5
有关安全管理的
会议纪要
17
外用电梯验收表
6
施工人员安全教育记录
18
施工机械防雷接地摇测记录
7
特种作业人员名册和操作证复印件
19
附着式升降脚手架准用证
8
安全生产检查制度及记录
20
安全防护用品使用批准
9
企业自检的安全
检查评分表
21
洞口临边防护措施检查记录
10
消防工作检查记录
22
监理安全用表(上海2015新版)
附录A 施工安全监督基本表式a类表（工程监理单位用表）D-a1 监理工作联系单D-a2 监理月报（安全信息）D-a3 监理通知单D-a4 监理报告D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录D-a7 工程复工令b类表（施工单位用表）D-b1 施工组织设计（方案）报审表D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表D-b3 施工单位资格报审表D-b4 分包单位资格报审表D-b5 施工单位特种作业人员报审表D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表D-b9 监理通知回复单D-b10 复工报审表D-b11 备案登记表D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施验收资料核查表D-b13 节假日、夜间临时加班报审表D-a1 监理工作联系单工程名称：编号：致：发文单位负责人（签字）日期D-a2 监理月报（安全信息）工程名称：第期参建单位人员到岗情况分包单位合同备案情况施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度）现场安全审核情况安全行为安全问题其他总监理工程师施工安全监督人员日期工程名称：编号：致：（施工项目经理部）事由：内容：项目监理机构总/专业监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
一份。
D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录工程名称：编号：危险性较大分部分项工程名称每日巡视□次巡视内容：①执行工程建设强制性条文的巡视□②按专项施工方案实施施工的巡视□③施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视□④抽查相关特种作业人员证书□⑤建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安全生产管理人员现场管理的巡视□⑥装拆、加节、升降过程中，警戒线设置的巡视□⑦装拆、加节、升降过程中，专人监护情况的巡视□⑧装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护情况的巡视□⑨其他问题□存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期注：本表一式一份，项目监理机构留存。
监理安全用表(上海2015新版)
附录A 施工安全监督基本表式a类表（工程监理单位用表）D-a1 监理工作联系单D-a2 监理月报（安全信息）D-a3 监理通知单D-a4 监理报告D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录D-a7 工程复工令b类表（施工单位用表）D-b1 施工组织设计（方案）报审表D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表D-b3 施工单位资格报审表D-b4 分包单位资格报审表D-b5 施工单位特种作业人员报审表D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表D-b9 监理通知回复单D-b10 复工报审表D-b11 备案登记表D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施验收资料核查表D-b13 节假日、夜间临时加班报审表D-a1 监理工作联系单工程名称：编号：致：发文单位负责人（签字）日期D-a2 监理月报（安全信息）工程名称：第期参建单位人员到岗情况分包单位合同备案情况施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度）现场安全审核情况安全行为安全问题其他总监理工程师施工安全监督人员日期D-a3 监理通知单工程名称：编号：致：（施工项目经理部）事由：内容：项目监理机构总/专业监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-a4 监理报告工程名称：编号：项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。
D-a5 工程暂停令工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录工程名称：编号：危险性较大分部分项工程名称每日巡视□次巡视内容：①执行工程建设强制性条文的巡视□②按专项施工方案实施施工的巡视□③施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视□④抽查相关特种作业人员证书□⑤建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安全生产管理人员现场管理的巡视□⑥装拆、加节、升降过程中，警戒线设置的巡视□⑦装拆、加节、升降过程中，专人监护情况的巡视□⑧装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护情况的巡视□⑨其他问题□存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期注：本表一式一份，项目监理机构留存。
监理用表格——全部表格
监理拟采用表格名称一览表以上监理用表样式附后（除上表外，另加有监理月报样式）工程开工/复工报审表工程名称：XX市南明区实验小学教学楼工程编号：01A2外墙内保温工程施工（方案）报审表工程名称：南明区前进小学教学楼工程编号：A3分包单位资格报审表工程名称：编号：A4报验申请表工程名称：XX市南明区实验小学教学楼编号：A5工程款支付申请表工程名称：编号：监理工程师通知回复单工程名称：XX市南明区实验小学教学楼工程编号：003A7工程临时延期申请表工程名称：编号：A8费用索赔申请表工程名称：编号：A9工程材料/构配件/设备报审表工程名称：XX市南明区实验小学教学楼工程编号：A10工程竣工报验单工程名称：编号：混凝土浇注申请工程名称：编号：浇要注求1、浇捣前模板清是干净，浇水湿润2、后台计量器具交核，可证计量准确3、施工缝外浇水湿润，按要求接浆4、严格控制水灰比，按要求配料，振捣密实一式二份，查验后监理办公室留档一份，退承包人一份。
工程施工进度计划调整报审表工程名称：编号：HA-3工程变更费用申请单工程名称：编号：HA-4延长工期报审表工程名称：编号：HA-5整改复查报审表工程名称：编号：HA-6技术核定报审表工程名称：编号:HA-7工程质量问题（事故）报告工程名称：编号：HA-8工程质量事故处理方案报审单工程名称：编号：HA-9施工备忘录工程名称：编号：B1监理工程师通知单工程名称：XX市市西路422#启新商住楼编号：工程暂停令工程名称：编号：工程款支付证书工程名称：南明区前进小学教学楼工程编号：03工程临时延期审批表工程名称：编号：B5工程最终延期审批表工程名称：编号：B6费用索赔审批表工程名称：编号：H-B1工程监理检查记录YG-B2 编号:001见证取样和见证送检人员备案书致：（施工单位）XX建工集团第九建筑工程公司（质量监督机构） XX省质监站（见证取样检测中心、试验室）XX市建筑工程质量检测中心我单位决定，由罗仕洲王吉茂同志担任金狮小区四工区工程的见证取样和见证送检人员。
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安全监理资料用表《广东省建设工程安全监理统一用表》目录1项目监理机构安全管理体系记录表2、安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表3、施工安全涉及强制性规定落实情况记录表4、安全监理专项活动登记表5、项目监理机构安全检查记录汇总表6、施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表7、建筑施工现场安全管理监理检查记录表8施工安全管理资料监理检查记录表9、安全隐患整改跟踪记录汇总表10、安全隐患整改通知单11安全隐患整改通知单回复12、安全隐患暂时停工通知书13、安全整改复工报审表14、施工安全隐患监理快报表15、施工安全监理月报表16、施工安全监理总结评价表17、施工单位安全管理体系审查登记表18、分包单位安全资格报审表19、专项施工安全方案与措施审查登记20、专项安全施工方案（技术措施）报审表21、特种作业人员安全资质审查登记22、施工安全教育培训、技术交底审查记录23、施工企业各级安全生产检查与验收登记表24、施工机械设备设施安全审查登记表25、施工机械设备设施安全报审表26、施工安全事故监理分析报告表项目监理机构安全管理体系记录表安监A--01项目名称编制计划记录______________________________________________填表说明1、本表一式三份，监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份，工程开工前填报；2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责任。
3、随表应附相关人员资格、资历等证明资料及工作岗位分工与责任制度。
安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表安监A--02填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。
3、随表应附相应安全监理规划、方案、措施等文件保存在项目监理机构（也可报建设单位、施工安全监督机构）。
施工安全涉及强制性规定落实情况记录表安监A--03填表说明1、本表一式一份，由项目监理机构保存；监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构在监理过程中应如实、及时和全面填写本表的内容，以从国家法律、法规要求，和国家规范与标准的强制性条款方面保证履行安全监理责任。
3、当工程涉及安全强制性标准或规范的条款不予落实或落实不充分时，监理应发出整改通知书，督促相关方限期改正，仍未能及时整改时应及时向建设单位和有关部门报告。
安全监理专项活动登记表安监A--04填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位、建设单位、安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、本表所称安全监理专项活动是指监理单位在所监理的工程项目上开展的安全专项分析评价、安全专项评审、安全专项处理、安全专题会议、安全专题学习培训等等；3、项目监理机构在日常监理工作中，应重视专项安全监理活动，并将所作的工作及成效填报本表，以体现监理水平和责任，对专项活动中发现的安全问题，及时签发整改通知单；4、安全监理专项活动的具体情况需要保持书面记录时，表后应另附相应资料。
项目监理机构安全检查记录汇总表安监A--05填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应按照建筑施工安全检查标准进行一定的安全检查，将定量考核与定性分析相结合，对危险性较大的工程作业定期巡查，通过各种安全监理活动发现施工中的安全问题和隐患，并填写本表，跟踪落实存在的问题；3、每次安全检查应根据所检查的内容和范围设计检查记录表（如安监A-06、安监A-07、安监A-08等），本表后应附各次检查纪录，填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，定期向总监理工程师报告；4、安全检查及日常安全监理过程中，监理机构对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告。
施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表安监A--06填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应对施工安全技术方案、措施落实情况进行检查，对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告；3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具 体工程的实际情况调整，以便切合实际。
建筑施工现场安全管理监理检查记录表安监A--07工程名称项目名称及分值填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单检查范围 监理单位应得分/ 实得分 （总计 满分值 为100 分）安全 管理 （满 分分 值为 文明施工（满分 分值 为20脚手架（满分分 值为基坑支 护与模 板工程 （满分 分值为 10分）宝四 口” 防护 （满 分分 值为 10施工 用电 （满 分分 值为 物料提升 机与 外用 电梯 （满分 分值 为10塔吊 （满 分分 值为 10 起重 吊装 （满 分分 值为 5分）施工 机具 （满 分分 值为5存在的 主要问 题记录监理 意见总监理工程师:年 月曰施工单位10分）10 分10 分位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理 机构履行安全监理责任情况；2、 监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工 现场安全管理进行检查，对存在的安全问题和安全隐 患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建 设单位和有关安全监督部门报告；3、 本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具 体工程的实际情况调整，以便切合实际。
施工安全管理资料监理检查记录表安监A--08项目名称 施工单位监理机构名一 料球吿p资备丄耳晝「制序 1 1 1 1 1 1 1 2填表说明1、 本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单 位、建设单位和安全监督机构检查， 并考核项目监理 机构履行安全监理责任情况；2、 监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工 安全管理资料进行检查，对存在的安全问题应及时签 发整改通知；3、 本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具 体工程的实际情况调整，以便切合实际。
安全隐患整改跟踪记录汇总表监 A--09工程 名称监理 单位施工 单位序 发现安 安全问题整改处解决问9 企 全TI 防 拿工!记 I 用架分段参 加 检 总监理工程师： 励、作奖人年员月鲁名：2321 22 心填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应通过各种安全监理活动关注施工安全，对危险性较大的工程施工作业还应定期巡查，对发现施工中的安全问题和隐患，应签发《安全隐患整改通知单》或《安全隐患暂时停工通知书》，并填写本表，跟踪落实整改；3、填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，定期向总监理工程师报告；4、大型、技术复杂或危险性较大的工程项目，本表也可按监理人员各自的岗位分别由责任人负责填报，总监理工程师督促检查，项目监理部定期进行考核、总结与评价。
安全隐患整改通知单监A--10（承包单位）致:经检查发现，施工现场存在下列安全隐患:限于年日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。
总监理工程师（签章）：年月日填表说明1、本表一式二分，项目监理机构和施工单位各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构在各项安全监理活动与工作过程中，发现施工中存在安全事故隐患时，应及时发出《安全隐患整改通知单》，要求施工单位限期整改，防止安全事故发生；3、《安全隐患整改通知单》签收人视不同情况应为项目经理、项目技术负责人或专职安全生产管理员；4、发出《安全隐患整改通知单》后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，并做好验证的记录，施工单位也要做好跟踪处理记录；5、本表后可附存在安全隐患检查纪录或相片等证据材料。
致:我方接到编号 ______________ 的安全隐患整改通知后，已按要求完成了相应整改处理工作，请于年月日时复查。
附报上相应证据资料：1、__________________2、____ _____________3、_________________承包单位（章）___________________项目经理_______________________月日时复查意见:全监理工程师_________________年月日时审查意见：填表说明1、本表一式二份，施工单位和项目监理机构各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、施工单位接到监理发出《安全隐患整改通知单》后，要及时整改，整改完毕要及时填报本《安全隐患整改通知单回复》，项目监理机构及时复审，以防止安全事故发生；3、施工单位对《安全隐患整改通知单》提出的整改要求不予落实的，不得进行下一道施工工序，监理人员应及时向建设单位和有关方面报告。
安全隐患暂时停工通知书监 A —12填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、施工单位、建设单位和施工安全监督机构各一份；2、项目监理机构在监理过程中，发现可能危及人身和财产重大损失的严重安全事故隐患的，应发出《安全隐患暂时停工通知书》，要求施工单位暂时停止施工，进行整改，并及时报告建设单位和施工安全监督机构；3、施工单位按要求整改完毕时，应及时填报《安全整改复工报审表》申请复工；4、发出《安全隐患暂时停工通知书》后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，符合要求时及时签发《安全整改复工报审表》。
5、本表最后一栏中，相关四方各自填写跟踪处理情况的记录。
安全整改复工报审表监 A —13致：（监理机构）根据年月日贵单位发出的“暂时停止施工通知书（编号）”要求，工程现以整改完毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见。
附：承包单位（章）：目负责人：_____________________________期：_ _年_ 月_ _日复查意见：审查意见:项目监理机构（盖章）：监理工程师（签章）： ________________期：________ 年_____ 月_____ 日填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、施工单位、建设单位和施工安全监理机构各一份；2、项目监理机构应根据施工单位附送的整改报告进行实地核查，安全隐患还存在的，责令继续进行整改；安全隐患已消除，符合复工条件的，需由总监理工程师在《安全隐患复工报审表》上签署同意复工意见后，施工单位方可施工。