辅助检查申请单书写要求

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影像检查临床申请单的规范书写

影像检查临床申请单的规范书写医学发展到今天，已经越来越离不开各种辅助检查，要进行这些辅助检查，临床医生就必须开出各种申请单，开好这些申请单，使有关医技科室明确临床医生检查的目的和要求，了解病人的相关信息，从而提供准确、可靠、有效的检查信息，这对于疾病的诊断和治疗大有裨益。

我们发现在平时工作当中,临床医生往往由于病号多、工作忙碌而忽略填写申请单的重要性,表现为：一般项目填写不全（如住院号、门诊号、病区、床号等）、临床病史填写不全或出现空项、有以往影像学检查结果但不填写、实验室检查经常空项、无临床诊断等。

影像科总结了以下几点,供临床医生参考：1、书写申请单的字迹一定要清晰。

让人看后对申请单的内容一目了然，而不会模棱两可，似是而非，避免因“误读”而影响影像诊断结果，造成一些不必要的纠纷。

2、对申请单所列病人一般信息应该没有缺项而且准确无误地填写。

一些疾病的诊断跟性别、年龄、职业等有很大关系，如果这些内容填写不全面，往往会影响诊断结果。

医院PACS系统马上就要启用，如果病人姓名不对，病人以前的影像资料就不能查询，就不能进行前后对比。

3、对病人的概要病史应该抓住重点,有的放失。

该写的体格检查应该如实地反映在申请单上,与疾病有关的既往病史也应该如实填写。

要求围绕检查的目的和部位重点、简明、扼要地描写，如：申请胸部外伤病人CT扫描时，应在重点描述肺部的症状和体征同时，对外伤病人应该有相对明确的临床体表定位,至少是应该定位到伤及到左边还是右边还是哪一侧为主?大致是第几肋骨有压疼或怀疑骨折?有时还见到住院病人早已入院多日，但申请单上仍然写着“因某某症状入院某小时”等。

可以说,影像学诊断结果与临床医生提供的信息是密切相关的,有时候临床的一些信息可以左右我们的诊断。

4、对申请单的临床诊断这一项,除了写目前病历上所写诊断的同时，还可将高度怀疑的诊断也写上，并在其后面加上“？”，这样会给医技科室诊断提供更多的相关信息。

5、对检查部位、目的这一项,是整个申请单的关键内容，因此，一定要将这些内容写清楚，并且要求准确详细。

医嘱书写,检查单填写与粘贴,病历排列顺序

常用检查单的书写及粘贴要求一、申请单的书写：1、申请单由经治医师按规定逐项填写，楣栏项目不得漏填，字迹清楚，术语规范，严谨涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号；送检标本名称，检查项目，临床诊断。

然后由经治医师签字，如为实习医师，执业助理医师开单，必须由经治医师签字或盖章。

2、相关检查申请单书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果，以及临床初步诊断。

3、危急诊检查应在申请单右上角标明“急”字样。

二、报告单的粘贴要求：检查报告单依照报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.5—1cm，主意上下列齐，后一张盖前一张，并在左上角注明检查日期及项目，正常报告用蓝黑墨水笔，异常报告用红色水笔书写。

心电图，X线，脑电图，超声波等检查报告单，应粘贴在“其他检查报告粘贴单”上，贴法通检验报告单。

与病历纸等大的报告单，依照报告日期置于“其他检查报告粘贴单”之前。

病历排列顺序一、住院病历排列顺序：1、体温单（逆序）2、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单）（逆序）3、入院记录或专科入院记录（顺序）4、入院病历5、病程记录6、特殊诊疗记录单，如术前小结、各类知情同意告知书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录等。

7、会诊单8、危重患者护理记录9、一般患者护理记录10、检验报告单11、其他检查报告单12、院感调查表13、住院病历质量评定表14、病历首页15、门诊病历二、归档病历排列顺序1、病历首页2、出院记录（或死亡记录及死亡病历讨论记录）3、入院记录4、入院病历5、病程记录6、特殊诊疗记录单，如术前小结、各类知情同意告知书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录等。

7、会诊单8、护理记录9、检验报告单10、其他检查报告单11、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单）12、体温单13、院感调查表14、住院病历质量评定表15、门诊病历各种记录的书写要求一、医嘱记录：1、医嘱内容应当准确清楚，每一项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间，具体到分。

检查单书写规范解析

五、介入放射学申请单
1．一般项目填写齐全。（空项“/”）
2．病历摘要。（症状、体征、相关检查结果）
3．目的要求必须明确，如造影进一步明确诊断

(如血管性疾患)或栓塞、化疗(灌注)、血管内
成形、引流、取石等，以便按要求准备器械药品。
4．临床诊断意见。 5．必须注明碘及普鲁卡因过敏试验结果。 6．申请医师签名。
三、x线申请单
1．逐项填写申请单一般项目，缺项者
应以“／”，表示。
2．病历摘要（写明病情或前次检查后的病情变化 ) 3．填写申请检查部位、方法和目的。 4．初步诊断。 5．申请医师正楷签全名。注意:要明确部位。（前后位、正侧位、斜位、三位、六位）
四、CT 、MRI检查申请单
六、心电图检查申请单
１. 逐项填写一般项目，缺项用“/”表示。２. 病历摘要应简明扼要，注重心血管方面
–
的内容。
脉搏、血压电解质
–
•
对心电图有影响的药物剂量及用法
依丁、奎尼丁、洋地黄、利尿剂
–
Ｘ线检查结果
３. 临床诊断（确切诊断、初步诊断、待诊）４. 申请检查医师签名。
七、B型超声波申请单
4. 初步诊断（可以疑似诊断） 5.急诊、危重患者在申请单左上角写

上“急!!”“危!!”标记。
6.申请医师正楷签全名。 7. 各种检查申请单一律用钢笔书写
二、临床输血申请单
预定输血日期一般项目预定输血成份输血前检查
– 血型 – HBsAg、Anti—HCV、Hnti—HIV1/2、梅毒
1．逐项填写一般项目，缺项用“/”表示。 2．简明扼要填写主要症状、体征、有关的X 线、超声、化验、核素等检查结果及初步诊断意见，需增强者注明有无碘过敏。

影像申请单的书写及各种常规检查的准备要求

（四）泌尿系逆行造影
技术要点： 1、严把禁忌症，减少并发症； 2、作好相关准备（病人、器械）； 3、动作轻柔、准确，注入造影剂时压力不可太高； 4、摄片时要观察满意后再拔管，术后预防出血及感染。
七、泌尿系血管造影检查及治疗
（一）腹主动脉选择性肾动脉造影加肾动脉扩张术或部分栓塞术主要技术要点： 1、主要适应症：①肾血管性疾病②肾萎缩的原因③肾积水估计肾实质损害程度和功能情况④肾外伤对肾实质及肾血管损伤的程度和范围估计⑤肾大量出血⑥了解肾外侧支循环情况⑦肾肿瘤性病变；
（三）心脏大血管MRI检查
技术要点： 1、严把适应症和禁忌症； 2、病人的准备及注意事项； 3、成象序列要求特殊（设备也要求特殊）、 T1WI质子密度加权和T2WI（心电门控）.
四、心脏大血管CT
技术要求： 1、适应症为禁忌症； 2、做好病人准备及注意事项； 3、增强扫描时应严把时像； 4、应切实观察病情变化。
（四）双对比结肠钡剂灌肠
主要技术要点： 1、掌握好适应症及禁忌症； 2、作好各种准备（肠道清洁，钡剂0.70.89g/ml,1000ml+气体1000ml左右，肠管扩张达5CM停止）； 3、注转动体位，均匀涂布后分段点片； 4、注意检查时不应起15min，否则钡剂易龟裂。
（五）口服法消化道系统钡餐
2、直肠CT检查主要技术要点： ①掌握好适应症和禁忌症；②作好术前准备（清洁肠道、女性阴道填塞，术前直肠注入温水 1000-1500ML，检查前10分钟肌注654-2 20ML，并且检查前禁食6h，充盈膀胱）；③定位准确，根据病情可否选用不同窗宽窗位察；④增强扫描时应作好过敏试验并术后观察0.5-4h。（十三）消化系MRI检查（略）
③做好相关术前准备（病人准备和器械准备），在用顺铂类药应做术前水化； ④谨慎操作，尽量超选，酌情栓塞； ⑤交代病人注意术后事项。

自带辅助助行器检查记录单

自带辅助助行器检查记录单
自带辅助助行器检查记录单是康复过程中不可或缺的一环。

它不仅能确保辅助助行器的使用安全，还能监测用户的身体状况，从而为康复进程提供有力保障。

那么，如何正确填写这份记录单呢？
首先，我们需要在记录单上填写基本信息，包括姓名、年龄和性别。

这些信息有助于医生或康复师了解患者的具体情况，为康复治疗提供参考。

接下来，要填写辅助助行器的相关信息。

这包括助行器的型号、使用时间和损坏程度。

通过这些信息，可以评估助行器的适用性和耐用性，以便在必要时更换或维修。

在身体状况记录部分，需要详细记录行走距离、行走时间、摔倒次数和肢体疼痛程度。

这些数据反映了患者在康复过程中的进展和困难，有助于医生或康复师调整康复计划。

此外，还需记录康复训练的完成情况。

这包括训练项目、训练时间和训练效果等。

实事求是地记录这些信息，有助于医生或康复师了解患者的康复进度，并提出针对性的建议。

在检查记录单的注意事项中，我们要真实反映情况，定期更新记录，并密切关注身体状况的变化。

这有助于确保康复治疗的顺利进行。

总之，正确填写辅助助行器检查记录单，对康复进程具有重要意义。

患者及其家人应高度重视这一环节，积极配合医生或康复师的工作，共同为康复治疗创造良好条件。

医院辅助检查报告单书写要求及格式

医院辅助检查报告单书写要求及格式一、检验报告单书写要求(一)检验报告单是指对取自人体的各种标本进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验结果的记录。

(二)检验报告单内容应当包括：1.实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院或门诊病案号；2.送检科别、申请人姓名、标本类型、检验单号；3.检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示；4.标本采集时间、接收时间及报告时间，记录至分钟；5.检验者姓名、审核者姓名；6.其他需要报告的内容；7.实验室地址、联系电话(可选)。

(三)检验报告单应当使用中文及国际通用的、规范的缩写。

检验项目名称可以单独使用中文或中、英文共用。

(四)按照各检验项目出具的时限要求，在规定的时间内由具有资质的医技人员签发。

(五)凡列入全省临床检验“一单通”名单的临床实验室被认可专业的检验项目，应在报告单或检验项目上注明“质评合格，省内参考”字样(小四号黑体字)。

(六)床旁检验(point-of-care testing，POCT)检验报告单应参照以上要求执行，并在报告单或检验项目上注明“POCT”字样。

××医院检验报告单姓名：性别：年龄：科别：病案号：检验项目：采样时间：接收时间：标本类型：编号：申请人：序号项目名称检验结果及单位异常结果提示参考范围报告时间：检验者：审核者：实验室地址：电话：发血记录单书写要求及格式一、发血记录单书写要求(一)发血记录单(亦称交叉配血报告单或输血记录单)是指对配备、发血情况的记录。

(二)发血记录单内容应包括：患者姓名、性别、年龄、住院或门诊病案号、科别、病区、床号、ABO血型及Rh(D)血型、输血性质；供血者血袋号、血液种类、血量、复检血型结果、交叉配血检测结果、不规则抗体筛选结果、其他检查结果；复检者签名、配血者签名、发血者签名、取血者签名、配血时间、发血时间等相关内容。

(三)发血记录单应一式两份，一份入病历，一份由输血科(血库)保存。

医院辅助检查申请单书写管理制度

医院辅助检查申请单书写管理制度
依据《病历书写基本规范》，制定本制度。

一、检查申请单填写要求
1.检查申请单由执业医师按规定逐项填写，不得遗漏相关条款，且字迹清楚，术语规范，如为实习、住培和进修人员开单，则必须由带教的执业医师负责审阅并签字。

2.简明扼要书写病情摘要（主诉和现病史摘要）、体格检查情况、相关辅助检查结果以及临床初步诊断。

3.医学影像学检查申请单需要写明检查部位和检查目的。

如患者近期已在外院完成CT、MRI、超声、电子胃镜、纤维支气管镜或病理等检查，则需填写外院的检查结果。

4.对于治疗后复查的患者，申请单上必须注明治疗情况、检查目的。

5.对于手术后患者，申请单上应注明手术时间、手术名称和检查目的。

6.急诊检查应在申请单上标注“急诊”字样。

如为危重（如休克、心肌梗死、血气胸、腹腔脏器破裂出血、重型颅脑外伤伴脑疝或脑疝前期、急性脑血管意外等）患者，则需临床申请医师直接与检查科室电话联系，争取尽早检查并出具报告。

二、考核规定
医务科不定期抽查检查申请单。

对于书写不合格的检查申请单，给予责任医师处罚。

医技各种申请单报告单书写的要求与规范

医技各种申请单报告单书写的要求与规范医学技术对医院的诊断和治疗起到非常重要的作用，因此医学技术人员也承担着重要的责任。

其中，申请单和报告单是医学技术人员日常工作中必不可少的工具，是医院处理病人病情的关键文档，因此，申请单和报告单的书写必须遵守一定的要求和规范。

首先，申请单和报告单中需要标注明确的患者信息，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、门诊号、病区、科室等，以确保医学技术人员获取的信息是完整和准确的。

同时，在填写患者信息时，必须遵守个人信息保护法规，严格按照规定填写，保护患者隐私。

其次，申请单和报告单中需要描述详细的检验项目和检测要求。

医学技术人员应该按照医嘱规定，详细填写检验项目内容，包括项目名称、方法、指标及其正常值等，以确保检查结果符合规定的检查标准。

同时，应将检验要求简洁、明确地填写在申请单中，以便医学技术人员按图索骥，高效的完成检查任务。

此外，申请单和报告单需要规范准确的书写格式。

医学技术人员在书写申请单和报告单时，应尽可能保持文字清晰、排版整齐、字体工整，确保信息传达的准确性和易读性。

此外，还需要注意纸张的尺寸和颜色的搭配，以增加规范性和专业感。

最后，申请单和报告单的签名和盖章也是重要的一环。

医学技术人员应该按照规定，在申请单和报告单上签名并盖章，以保证签发人的真实性和有效性，在节约时间的前提下来确保申请单和报告单的规范性。

总之，医学技术人员的工作需要一定的专业性和规范性，良好严谨的申请单和报告单书写规范能够为患者的治疗提供有效帮助。

因此，医学技术人员需要严格按照规范要求，在日常工作中不断加强自身的专业素质和规范化的工作方法，提高专业技能水平和质量，为患者提供更好的医疗服务。

辅助检查申请单书写要求

辅助检查申请单书写要求
为了加强管理提高医疗质量,现就我院各种辅助检查申请单书写做以下
要求各种辅助检查申请单书一律用钢笔或水芯笔书写,字迹清楚,不得涂改;
首先填写患者姓名、性别、年龄、科别、门诊号、住院号、床号临
床诊断;急症患者或病情危重者,在申请单左上角注明“急”或“危”
字标记;书写时间年、月、日,必要时集体到时、分;下面分别说明：
一、X线检查申请单
1.逐项填写申请单所列一般项目,如：姓名、性别、年龄等,病人情况；缺项者
应以“/”表示;
3.临床诊断
4.写明检查部位及目的;
5.申请医师签全名;
五、内窥镜检查申请单
1．眉栏不空项,如患者姓名、性别、年龄、门诊号住院号、送检科室、床号、通讯地址、工作单位、联系电话等;
2．主诉、现病史及体检血压、心率尤应注明;
主要检查结果填写：HBSAg、HIV Ab、：HBSAg、HIV Ab、HCV Ab、Hb结果,血压、心电图、血小板、凝血时间结果；如果不做镜下治疗,、HCV Ab ,Hb 血小板、凝血时间可选择填写;
3．初步诊断有高血压、心脏病、肺疾病及精神病史者应注明
4．检查目的及要求
5．申请医师签名及申请日期
六、血检、尿检、粪检
按武汉济和医院检验报告单填写申请不能空项,填写患者姓名、性别、年龄、科别、门诊号、住院号、床号临床诊断;急症患者或病情危重者,在申请单左上角注明“急”或“危”。

辅助检查申请单范文

辅助检查申请单范文
尊敬的XXX：
我将辅助您进行申请单的检查，以确保申请材料的准确性和完整性。

以下是我对申请单的检查内容：
3.材料规格：确保申请人所提供的附件文件符合设定的材料规格。

核对文件的尺寸、文件格式、文件命名等是否符合要求，并确保文件的可读性和完整性。

4.申请内容：逐一检查申请表中所填写的内容，并与附件文件进行验证。

确保申请人在申请表中对所申请的事项提供了详尽的解释和说明，以及相关的支持材料。

5.申请费用：核对申请表中的费用支付方式和金额是否准确无误。

确保申请人已按照要求支付了相应的申请费用，并在申请表中提供了支付凭证或相关的信息。

6.申请流程：检查申请表格中所标注的申请流程是否符合实际情况。

确保申请人已按照规定的流程进行了申请，并提供了相应的申请材料和文件。

7.申请截止日期：核对申请表中所标注的截止日期是否准确。

确保申请人在规定的时间内提交了申请，并避免逾期的情况。

以上是我对申请单的检查内容。

通过仔细核对申请材料，我们可以确保申请的准确性和完整性，提高申请成功的概率。

如果在检查过程中发现了任何问题或疑问，我将及时与您沟通，并协助解决。

此致。

门诊医疗文书书写及管理制度

门诊医疗文书书写及管理制度1. 引言门诊医疗文书是医疗过程中记录和传递信息的重要工具，对医疗质量和医疗安全具有至关重要的影响。

为了确保门诊医疗文书的准确和规范，同时提高医务人员的工作效率，建立一套科学有效的门诊医疗文书书写及管理制度势在必行。

2. 门诊医疗文书的分类门诊医疗文书按照其业务内容可分为病历、处方单、检查申请单、检验申请单、治疗记录等。

不同类型的文书在书写和管理方面有一些不同的要求，需严格按照相关规范进行操作。

3. 门诊医疗文书书写要求3.1 病历书写要求病历应包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

病历应准确、完整地记录患者的疾病信息，并遵循医学术语和常用缩写的规范。

3.2 处方单书写要求处方单应包括患者的个人信息、药品名称、剂量、用法、用量和用药时间等。

医务人员在书写处方单时需要注意规范用药名称、规定剂量和频次，同时避免使用模糊不清的手写字体，以提高处方的可读性。

3.3 检查申请单和检验申请单书写要求检查申请单和检验申请单应包括患者的个人信息、申请项目、申请原因、申请时间等。

医务人员应准确记录患者的检查和检验项目，并与患者进行沟通，以确保申请的准确性和完整性。

3.4 治疗记录书写要求治疗记录应包括患者的个人信息、治疗过程、治疗效果、医嘱等。

医务人员应规范记录治疗过程和相关信息，以便后续医疗工作的参考和评估。

4. 门诊医疗文书的管理制度4.1 文书管理责任分工医疗机构应明确门诊医疗文书的管理责任，并将其分配给具有相关专业背景和经验的管理人员。

这些管理人员应负责文书的规范化、完整化和准确性的管理，以确保文书的质量和安全。

4.2 文书审查制度医疗机构应建立门诊医疗文书审查制度，确保医疗文书的规范、完整和准确。

审查人员应具备一定的专业知识和经验，能够根据相关规范对医疗文书进行审查和评估。

4.3 文书存档及保密制度医疗机构应建立门诊医疗文书的存档和保密制度，确保患者的个人信息和医疗记录得到妥善保管和保密。

辅助检查申请单书写要求

辅助检查申请单书写要求：
1、逐项填写申请单所列一般项目，如姓名、性别、年龄、初步诊断。

2、按要求填写主诉、病史、体征有关检查结果。

3、申请检查部位、方法、目的及临床诊断。

4、急诊、危重患者在申请单左角写上“急”、“危”。

5、申请医师签名。

6、字迹应书写工整，容易辨认内容和书写着姓名人员。

辅助检查报告单书写要求：
一、x线诊断报告单
1、逐项填写申请单所列一般项目，缺项者用（/）表示，不明者用（？）表示。

2、重点突出描写异常所见部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及其
对周围结构的影响。

3、复查照片应和以前照片对比，描述病变变化。

4、科学的提出诊断意见，建议性意见。

二、B超检查报告单
1、各脏器的大小（长宽厚），轮廓、边角、界限及比邻关系。

2、各脏器的回声强弱、范围、光点的疏密、衰减等。

3、有无异常回声及异常回声的大小、图像特点及周围关系。

4、功能检查情况。

5、根据观察结果，结合临床资料，进行全面分析，写出诊断报告。

三、内镜检查报告单
1、楣栏：除与申请单相同的内容处，还包括使用的内镜检查号、病理编号。

2、检查所见：包括病变部位，形态范围、性质、活检部位、照片部位和张数、
内镜处理。

3、病理诊断。

4、内镜诊断。

5、内镜治疗。

6、建议。

7、医师签名。

8、报告日期。

门诊医疗文书及处方管理制度

门诊医疗文书及处方管理制度第一条门（急）诊病历书写内容及要求1、门（急）诊病历首页包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻情况、职业、工作单位（或家庭地址）、药物过敏史等项目必须填写完全，除药物过敏史由医师填写外，其余项目由挂号室填写。

2、初诊病历书写内容包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断、治疗意见和执业医师签名（签全名），急诊病历的就诊时间应当具体到分钟。

3、复诊病历包括就诊时间、科别、主诉、现病史，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和执业医师签名（签全名）。

4、门（急）诊病历要求字迹清楚，用药规范。

诊断必须用中文全称，不用英文或中英文缩写，一律用蓝黑墨水钢笔或黑色中性笔书写，并在医师签名处签名。

5、医院每月组织一次门（急）诊病历书写检查，凡病历书写不合格者，按医院《奖罚条例》严格处罚。

第二条门（急）诊处方书写内容及要求1、一般项目齐全（包括姓名、性别、年龄、日期、电话号码、单位或住址、科别、工号）；2、处方内容，应正确书写药品名称、剂量、数量、用药方法，通常“Sig”表示。

执业医师签全名或盖单；3、处方内容（包括计算机中的信息）与病历记载必须一致, 特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；4、处方一律用中文，用蓝黑墨水钢笔或黑色中性笔书写，字迹要清楚端正；5、处方有修改时，应在修改处重新签字，并签全名；6、麻醉药品使用红处方。

执业医师经医师考试合格，有权开麻醉药品；7、按处方管理办法规定每张处方西药不超过5种，中药不超过7贴；8、督促检查：医院每月进行一次处方检查，对不合格处方, 按医院《奖罚条例》进行处罚。

第三条门（急）诊辅助检查申请单书写的内容及要求1、一般项目齐全（包括姓名、性别、年龄、日期、单位或住址、科别、工号）；2、规范填写主诉、现病史、主要体征、诊断，诊断必须用中文全称，不用英文或中英文缩写。

医师签全名，不可用工号代签名。