医疗机构医院非新生儿破伤风诊疗规范(2019年版)
《医疗机构诊疗科目名录》卫医发〔1994〕第27号文附件1
3.只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科病诊疗机构填报“骨科”,并于备注栏注明“颈椎病专科”。
4.在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
如申报肝炎专科门诊时,申报“肝炎专业”并在备注栏填注“门诊”。
六、《医疗机构申请执业登记注册书》“核准登记事项”的诊疗科目栏填写原则:1.由卫生行政部门在核准申报表后填写。
2.一般只需填写一级科目。
3.在某一级科目下只开展个别二级科目诊疗活动的,应直接填写所设二级科目,如某医疗机构在精神科下仅开设心理咨询服务,则填写精神科的二级科目“临床心理专业”。
4.只开展某诊疗科目下个别专科病诊疗的,应在填写的相应科目后注明专科病名称,如“骨科(颈椎病专科)”。
5.只提供门诊服务的科目,应注明“门诊”字样,如“肝炎专业门诊”。
七、《医疗机构执业许可证》的“诊科科目”栏填写原则与《医疗机构申请执业登记注册书》“核准登记事项”相应栏目相同。
八、名词释义与注释01.预防保健科:含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等。
02.全科医疗科:由医务人员向病人提供综合(不分科)诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目,如基层诊所、卫生所(室)等提供的服务。
08.小儿外科:医疗机构仅在外科提供部分儿童手术,未独立设立本专业的,不填报本科目。
23.职业病科:二级科目只供职业病防治机构使用。
综合医院经批准设职业病科的,不需再填二级科目。
32.09介入放射学专业:在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的,均应在《医疗机构申请执业登记注书》的“医疗机构诊疗科目申报表”中申报本科目。
卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知卫医发[2007]174 号各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团及计划单列市卫生局,卫生部直属有关单位:为加强医疗服务管理,经研究决定,修订《医疗机构诊疗科目名录》部分二级科目,增补若干项目。
一、根据《人体器官移植条例》(国务院令第491号)和卫生部《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》(卫医发[2006]94号),增补诊疗科目外科(04.)普通外科专业(04.01)下肝脏移植项目、胰腺移植项目、小肠移植项目,泌尿外科专业(04.04)下肾脏移植项目,胸外科专业(04.05)下肺脏移植项目,心脏大血管外科专业(04.06)下心脏移植项目。
《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南》(2019)要点
《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南》(2019)要点外伤后破伤风是非新生儿破伤风的主要类型。
为指导基层医疗机构做好外伤后破伤风的预防控制工作,尤其是外伤后的预防处置,降低破伤风发病率及病死率,中国疾病预防控制中心国家免疫规划技术工作组参考《2017年世界卫生组织破伤风立场文件》,以及国内外最新研究进展,制定了本指南。
一、病原学破伤风梭状芽胞杆菌是破伤风的病原菌。
破伤风梭状芽胞杆菌严格厌氧。
破伤风梭状芽胞杆菌经由皮肤或黏膜破口侵入人体引起破伤风,尽管有报告表明破伤风的潜伏期从受伤后的1天到数月不等,但大多数病例都发生在感染后的3~21d,中位时间是7d。
其感染的重要条件是伤口形成厌氧微环境:伤口窄而深(如刺伤),且伴有泥土或异物污染;大面积创伤、烧伤、坏死组织多,局部组织缺血同时伴有需氧菌或兼性厌氧菌混合感染。
破伤风梭状芽胞杆菌产生两种外毒素,一种是对氧敏感的破伤风溶血毒素,另一种为破伤风痉挛毒素,后者是引起破伤风的主要致病物质。
破伤风患者采用伤口直接涂片镜检和病菌分离培养的检查阳性率很低,故一般不进行此项检查。
临床上主要是根据典型的症状和病史作出诊断。
二、流行病学(一)全球破伤风流行病学概况破伤风在免疫规划项目执行不规范的国家和地区,特别是在低收入国家的不发达地区仍然是一个重要的公共卫生问题。
(二)我国破伤风流行病学概况外伤后破伤风多散发于乡镇和农村地区,误诊率和漏诊率较高,因此报告发病率可能存在低估。
三、破伤风免疫制剂破伤风主动免疫制剂为含破伤风类毒素疫苗(TTCV)。
TTCV包括吸附破伤风疫苗(TT)、吸附白喉破伤风联合疫苗(DT)以及吸附无细胞百日咳、白喉、破伤风混合疫苗(DTaP)等。
破伤风被动免疫制剂包含破伤风抗毒素(TAT)、马破伤风免疫球蛋白和破伤风人免疫球蛋白(HTIG)。
四、外伤后破伤风预防处置的基本流程外伤后进行伤口处置和合理使用破伤风免疫制剂对预防破伤风感染至关重要。
破伤风预防处置门诊建设与管理规范编制说明
《破伤风预防处置门诊建设标准》编制说明一、项目背景(一)全省和国内外研究现状破伤风是破伤风梭状芽抱杆菌(破伤风杆菌)感染机体导致的一种急性感染性疾病,破伤风杆菌产生的一种外毒素即破伤风痉挛毒素可引起全身骨骼肌强直性收缩和阵发性痉挛。
重症破伤风患者可并发喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭,病死率高达30%-50船在无医疗干预的情况下病死率接近100%⑴。
破伤风重症患者的治疗费用高达数万元甚至更高,给社会带来沉重的经济负担。
在人群中破伤风发病甚至死亡时有发生,是一个危害人民健康的公共卫生问题。
我国自1978年开始实行计划免疫,给目标儿童接种百白破疫苗,至2012年中国已经成功消除了产妇和新生儿破伤风⑵,但目前我国非新生儿破伤风发病率仍较高,防控形势严峻⑶。
外伤后规范伤口处置和合理使用破伤风免疫制剂是预防破伤风的关键举措。
然而,在我国外伤后破伤风处置中常常忽视主动免疫制剂的作用,部分医疗机构仍然存在被动免疫制剂过度使用及使用不规范,破伤风主动免疫缺失等现象”㈤;因处置不规范而带来的医患矛盾和法律纠纷的风险与日俱增,因此如何规范开展破伤风的预防处置是现阶段急需解决的问题。
2019年国家卫生健康委制定并印发了《非新生儿破伤风诊疗规范(2019年版)》O为推动外伤后破伤风规范处置工作,2022年中华预防医学会组织编制了《外伤后破伤风预防处置和门诊建设专家共识》(以下简称《共识》),多学科专家对破伤风免疫预防、破伤风预防接种门诊设置等方面达成共识。
(二)制定本标准的必要性和意义目前,贵州省尚无专业的破伤风预防处置机构,且目前全国均无相应(或相似)的国家标准、行业标准、地方标准,因此制定贵州省破伤风预防处置门诊(以下简称“门诊”)建设标准尤为重要。
根据《中华人民共和国标准化法》规定,为大力推进医疗机构拓展破伤风免疫预防服务,提高破伤风规范预防处置率,完善破伤风预防处置的规范管理模式和工作机制,贵州省疾病预防控制中心提出了编制贵州省破伤风预防处置门诊建设标准的计划,由贵州省疾病预防控制中心为主承担该标准的研究及编制工作。
外伤(犬伤)后破伤风的预防
。保护期为28天。
主动免疫 长期保护
通常首次皮下注射破伤风 类毒素0.5ml,间隔4-8周后再注射0.5ml,第 二针后6-12月再注射0.5ml,此三次注射称为 基础注射。
以后间隔5-7年皮下注射类毒素0.5ml,作为强化注射。 接受全程主动免疫后,伤后仅需肌内注射0.5ml类毒素,即可在3-7日内
破伤风抗毒素(TAT)7天左右失效,破伤风 人免疫球蛋白(HTIG) 28天左右失效。
破伤风疫苗注射后抗体浓度变化趋势
破伤风疫苗全程免疫后可获得5-10年的长效保护。
1.破伤风免疫制剂
被动免疫 短时间保护
对伤前未接受主动免疫的伤员,尽早皮下注射破伤风抗毒素(TAT) 1500-3000U。保护期为10天左右。
创伤后的所有人群应根据破伤风疫苗免疫史及伤口情况立即进行应急接种破伤 风疫苗或破伤风被动免疫制剂以期获得有效的抗体免疫保护,减少破伤风发病
有开放性损伤的外伤病人:尤其是 ✓外伤 磨伤 划伤 擦伤; ✓开放性骨折; ✓动物咬伤(犬伤 猫咬伤 鼠咬伤 人咬伤); ✓烧烫伤 冻伤; ✓细小的伤口如:铁钉刺伤; ✓耳部感染 肛周脓肿 牙龈发炎 纹身 注射吸毒等; ✓堕胎 不洁分娩等;
采取主动预防,长效保护,保护患者的同时也保护医生,减少医疗 纠纷,规避医疗风险。
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国 破伤风病例\
家
年
美
30例
国
中 10万例左右 国
外伤后使用 主动被动制剂 TT或 TT+TIG
习惯使用TAT
外伤后使TAT数量 TAT过敏人群数量
已淘汰
无
国家疾控局综合司、国家卫生健康委办公厅关于印发狂犬病暴露预防处置工作规范(2023年版)的通知
国家疾控局综合司、国家卫生健康委办公厅关于印发狂犬病暴露预防处置工作规范(2023年版)的通知文章属性•【制定机关】国家疾病预防控制局,国家卫生健康委员会•【公布日期】2023.09.13•【文号】国疾控综传防发〔2023〕14号•【施行日期】2023.09.13•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】传染病防控正文关于印发狂犬病暴露预防处置工作规范(2023年版)的通知国疾控综传防发〔2023〕14号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团疾控局、卫生健康委:为进一步做好狂犬病暴露预防处置工作,国家疾控局会同国家卫生健康委制定了《狂犬病暴露预防处置工作规范(2023年版)》。
现印发给你们,请认真组织实施。
国家疾控局综合司国家卫生健康委办公厅2023年9月13日狂犬病暴露预防处置工作规范(2023年版)为加强和规范狂犬病暴露预防处置工作,降低狂犬病发病率,保护人民群众身体健康,根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国疫苗管理法》等有关规定,结合我国狂犬病疫苗和被动免疫制剂研制进展,制定本规范。
第一章暴露等级判定和处置原则第一条狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处,或者开放性伤口、黏膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。
第二条根据接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级。
接触或者喂饲动物,或者完好的皮肤被舔舐为I级暴露。
裸露的皮肤被轻咬,或者无明显出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级暴露。
单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤,或者破损皮肤被舔舐,或者开放性伤口、黏膜被唾液或者组织污染,或者直接接触蝙蝠为Ⅲ级暴露。
第三条狂犬病预防处置门诊的医务人员在判定暴露等级后,及时告知暴露者狂犬病危害及应采取的处置措施。
在获得知情同意后(知情同意书模板见附件,各省份也可根据本地实际自行制定),医务人员对伤口采取相应处置措施。
第四条判定为I级暴露者,清洗暴露部位,无需进行医学处置。
国家卫生健康委办公厅关于印发非新生儿破伤风诊疗规范(2019年版)的通知
国家卫生健康委办公厅关于印发非新生儿破伤风诊疗
规范(2019年版)的通知
文章属性
•【制定机关】国家卫生健康委员会
•【公布日期】2019.10.31
•【文号】国卫办医函〔2019〕806号
•【施行日期】2019.10.31
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】诊断标准
正文
国家卫生健康委办公厅关于印发非新生儿破伤风诊疗规范
(2019年版)的通知
国卫办医函〔2019〕806号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:
为规范非新生儿破伤风诊疗行为,保证医疗质量和医疗安全,我委组织专家制定了《非新生儿破伤风诊疗规范(2019年版)》。
现印发你们,请遵照执行。
联系人:医政医管局袁伟、杜青阳
电话:************、68792989
传真:************
附件:非新生儿破伤风诊疗规范(2019年版)
国家卫生健康委办公厅
2019年10月31日。
几种常见传染病的诊疗规范标准
几种常见传染病的诊疗规甲类传染病(2种):鼠疫、霍乱。
乙类传染病(25种):传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。
丙类传染病(12种):流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病,除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病,手足口病,水痘甲型肝炎【诊断要点】 1. 流行病学(1)注意当地甲型肝炎流行情况;(2)病前半月至一个半月有无甲型肝炎患者密切接触史;个人、集体饮食卫生状况;去外地或国外旅游、出差。
(3)食物或水型暴发,起病前进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊等。
(4)儿童及青少年为好发病年龄以及秋、冬和春季高峰,皆有利于甲型肝炎的诊断。
2. 临床表现潜伏期15~45日,平均30日。
(1)急性黄疸型1)黄疸前期:起病较急,多有发热,突出的症状为乏力和厌食、厌油、恶心、呕吐等胃肠道症状。
尿色逐渐加深。
本期一般持续5~7日。
2)黄疸期:热渐退,自觉症状好转,尿色继续加深,皮肤巩膜出现黄染,肝脏肿大,有压痛及叩击痛。
本期持续2~6周。
3)恢复期:黄疸渐退,症状消失,肝脏逐渐回缩至正常。
本期持续2周~4个月,平均1个月。
(2)急性无黄疸型:临床表现与黄疸型相似但较轻,也以乏力和胃肠道症状为主,但不出现黄疸。
(3)急性重型:极少见,参见乙型肝炎。
(4)急性淤胆型:主要表现为较长期(超过3周)的肝梗阻性黄疸。
黄疸较深而自觉症状较轻,肝肿大较明显,多有皮肤瘙痒。
3. 实验室检查(1)常规检查:外周血白细胞总数正常或稍低,淋巴细胞相对升高。
黄疸前期末尿胆红素及尿胆原开始呈阳性反应。
(2)血清酶的测定:血清转氨酶明显升高,是早期诊断的重要依据。
我国首部动物致伤诊治规范
《中国动物致伤诊治规范》收录了动物致伤诊治的三bai十项团体标准。
其中主要涉及到20多类常见动物:犬、蜈蚣、马陆、水蛭、蚂蚁、海蜇、胡蜂、蛇、猴、马、猫、啮齿动物、蜱、禽类、人、石头鱼、蝎子、雪貂、蜘蛛、猪、毒隐翅虫、SPF级实验动物等致伤预防、救治等诊治规范。
动物致伤后的相关领域并发症,如创伤弧菌感染、血清病、弓蛔虫病、非新生儿破伤风诊断与治疗、外伤后破伤风预防、严重过敏反应等诊断和早期治疗规范。
这是中国第一部动物致伤诊治规范。
我国每年大约有4000万人被猫狗挠伤、咬伤等,有30万人被毒蛇咬伤,另外还有像胡蜂、海蜇、蜱虫等动物致伤事件时有发生。
一些动物致伤后不规范的救治,漏诊,误诊,导致许多人们对动物的伤害重视不起来,每年因动物咬伤的破伤风、狂犬病等情况致人死亡的案例不计其数,也暴露出我国基层医疗机构对于动物伤人救治的经验不足。
这也是发布《中国动物致伤诊治规范》的主要原因。
扩展资料:2020年9月11日至13日,由中国医学救援协会动物损伤治疗分会主办的“2020中国动物损伤诊疗高峰论坛”在河南省郑州市举行。
2020年9月12日,中国医疗救援协会颁布了《中国动物损伤诊疗规范》。
这本书花了三年时间编纂。
在中国,每年约有4000万人被猫狗咬伤,有30多万人被毒蛇咬伤。
损伤引起的黄蜂,水母,蜱虫和其他动物不时发生,在严重的情况下,他们可能会造成残疾甚至死亡,尤其是破伤风和狂犬病造成的伤害由动物引起的。
本规范是由国内动物损伤领域权威专家、学者结合最新前沿理念和临床实践系统编写的专业书籍。
其内容科学规范,具有实用性强、可操作性强的特点,为我国临床医疗实践提供了理论依据,填补了我国动物损伤领域诊疗标准的空白。
儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)
儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)一、简介本规范中CAP的定义是指在医院外(社区)发病的感染性肺炎,包括在医院外(社区)感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后发病的肺炎。
CAP为肺实质和(或)肺间质部位的急性感染,引起机体不同程度缺氧和感染症状,通常有发热、咳嗽、呼吸增快、肺部湿性啰音等表现,并有胸部X线片(以下简称胸片)的异常改变。
本规范中CAP不包括吸入性以及过敏性等非感染性肺炎。
由于新生儿病原体及临床表现的特殊性,本规范仅针对生后29天到18岁以下儿童的CAP。
我国幅员辽阔,地域、经济、文化以及卫生环境等存在较大差异,因此本规范仅为总体原则。
二、主要病原谱和耐药现状(一)主要病原谱。
1.呼吸道病毒。
呼吸道病毒是婴幼儿乃至学龄前期CAP的常见病原。
常见的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。
新发病毒有人类偏肺病毒、博卡病毒、新型冠状病毒、人禽流感病毒等。
其他如巨细胞病毒等疱疹类病毒以及肠道病毒等偶可引起CAP。
2.细菌。
常见革兰阳性细菌包括:肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae, SP)、金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus,SA)、A群链球菌(Group A streptococcus,GAS)等;常见革兰阴性细菌包括:流感嗜血杆菌(Haemophilus influenzae,Hi)、卡他莫拉菌(Moraxella catarrhalis,MC)、大肠埃希菌(Escherichia coli,E.coli)、肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae,KP)、铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa)等。
其中SP是生后20天至儿童期各年龄段CAP最常见的病原,也是重症肺炎和坏死性肺炎的最常见病原。
SA多感染婴幼儿,分甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(Methicillin-sensitive staphylococcus aureus,MSSA)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin- resistant staphylococcus aureus,MRSA),MSSA和MRSA均可引起重症肺炎或坏死性肺炎,我国也有儿童社区获得性MRSA (CA-MRSA)肺炎报道,该菌感染病死率较高。
非新生儿破伤风的临床特点及诊疗规范
破伤风分为新生儿破伤风和非新生儿破伤风。
我国已于2012年消除了新生儿破伤风,但非新生儿破伤风仍是一个严重的公共卫生问题。
为规范非新生儿破伤风诊疗行为、提高医疗质量,保障医疗安全,特制定《非新生儿破伤风诊疗规范(2019 年版)》。
下面,解读《规范》,就破伤风临床治疗用药问题,进行解析。
非新生儿破伤风的定义是什么?非新生儿破伤风是指因破伤风梭状芽胞杆菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体,在厌氧环境中繁殖并产生外毒素,引起的以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特异性、中毒性疾病。
重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭,在无医疗干预的情况下,病死率接近100%,即使经过积极的综合治疗,全球范围病死率仍为30%~50%,是一种极为严重的潜在致命性疾病。
破伤风的常见病因有哪些?常见的病因包括:1. 皮肤、粘膜有外伤史或破损史(如动物致伤、注射毒品等药物、分娩或流产等);2. 皮肤、粘膜、软组织有细菌感染史(如慢性中耳炎、慢性鼻窦炎、牙周感染、肛周感染等);3. 有消化道破损病史(如消化道手术史、消化道穿孔等)。
非新生儿破伤风分哪些类型?非新生儿破伤风的临床表现分为三种类型:全身型破伤风、局部型破伤风和头部型破伤风。
全身型破伤风是最普遍和最严重的类型。
局部型破伤风较为少见,此类患者主要表现为伤口附近区域的单个肢体或身体某一部位发生强直性和痉挛性肌肉收缩,可发展为全身型破伤风。
头部型破伤风是一种特殊的局部型破伤风。
头面部受伤或慢性中耳炎、慢性鼻窦炎的患者可能出现头部型破伤风,亦可发展为全身型破伤风。
破伤风治疗要点是什么?严重程度为中型及以上的非新生儿破伤风,建议在有气管切开或气管插管能力的重症监护病房(ICU)进行治疗。
治疗要点包括:灭活循环毒素;消除伤口中破伤风梭状芽胞杆菌;控制肌肉痉挛;治疗自主神经功能障碍;气道管理;一般支持性措施和并发症的防治;免疫预防。
灭活破伤风循环毒素,首选哪种制剂?敲黑板,划重点!破伤风毒素与神经系统会发生不可逆地结合。
犬咬伤诊疗规范(标准版)
犬咬伤诊疗规范犬咬伤是动物致伤中最为常见的类型。
犬咬伤是指犬齿咬合、切割人体组织导致的皮肤破损、组织撕裂、出血和感染等损伤。
除了非特异性感染外,还可引起狂犬病、破伤风、气性坏疽等特殊感染。
犬咬伤是急诊外科常见的问题,正确的早期伤口处理、污染伤口预防性抗生素应用、根据需要及免疫史进行狂犬病、破伤风等疾病的预防是犬咬伤处理基本原则。
流行病学全世界每年有近亿人次被犬咬伤。
我国是世界上犬只数量最多的国家,2012年就达到1.3亿只,每年咬伤人数超过1200万。
犬咬伤是狂犬病病毒最主要的传播方式,狂犬病的病死率几乎是100%o从世界范围看,每年因狂犬病死亡人数约5.9万人,99%的人狂犬病病例是由犬只传播的,小部分是通过野生动物传播(如狐狸、狼、豺狼、蝙蝠、浣熊、臭鼬或猫鼬等)。
虽然近年来我国人狂犬病病例逐年下降,但仍然是世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)认定的狂犬病高风险国家之一,犬咬伤不仅可以导致复杂、严重的伤口和并发症,还可以导致机体组织、器官损毁、身体残疾甚至死亡。
近几年狂犬病一直居我国37种法定报告传染病死亡数前列,对我国人民群众的身心健康和社会安定造成了危害。
二、犬咬伤评估和管理犬咬后生命体征评估。
犬咬伤软组织损伤严重、合并症多,伤情复杂,严重者可危及生命。
对危及生命的患者,首先要稳定生命体征,关键在于维持气道通畅、给予呼吸支持、稳定血流动力学,控制出血。
气道管理。
根据患者情况选择合适的气道管理方式,如立即清除口腔及气道分泌物或异物,釆取手法开放气道、呼吸球囊或气管插管保证气道通畅,紧急情况下可釆用环甲膜穿刺通气,必要时行气管切开通气支持。
呼吸支持。
如果在开放气道的前提下,患者仍呼吸窘迫,如呼吸频率小于10次/分或大于30次/分,或仍有明显的呼吸困难,应及时釆用呼吸支持,并给予氧气吸入。
循环支持。
对于血流动力学不稳定的患者,应立即开通静脉通路,首选的扩容液为平衡液,必要时使用相关血制品。
蚂蚁重伤诊疗规范标准版
蚂蚁重伤诊疗规范蚂蚁(Ant)是一种常见的昆虫,隶属于昆虫纲,膜翅目,蚁科。
是地球上分布最广泛、种类和数量最多的社会性昆虫,蚂蚁在全世界达16000种以上,我国约有2000多种,常见的有600多种。
生活中常见的有工蚁、小黄家蚁、剑额臭家蚁、伊氏臭蚁、大头蚁、黑蚁及火蚁等。
蚂蚁常在路边、草丛、墙角及墙缝中筑巢。
在我国南方省份蚂蚁物种较丰富,而北方及西北干旱地区等省份物种较少。
根据蚂蚁种类的不同,毒液成分及含量表现出复杂、多样,但主要含有多肽及蛋白质、生物碱、蚁酸及生物胺等有毒物质。
据不完全统计,随着地球变暖及人类活动的增加,全球每年被蚂蚁皙伤后就诊的人数达数百万,轻者引起局部肿痛,重者可引起过敏性休克,甚至个别病情严重者可引起死亡等。
为更好地指导蚂蚁皙伤患者的诊疗工作,提高救治水平及减少死亡,保障医疗质量和安全,制定本规范。
流行病学蚂蚁广泛分布于全世界,主要分布于热带及亚热带地区,在我国分布范围也甚广,全国各地都有,但主要分布在海南、广西、云南、广东及福建等地区,在我国蚂蚁暂伤主要集中在每年的4-10月份,白天及傍晚均可发生,常见于户外劳作或纳凉时,个别也发生在家中。
据不完全统计,被蚂蚁皙伤后约15%会产生局部严重反应,2%会产生严重系统性反应,普通蚂蚁皙伤后,症状轻,预后良好,但是火蚁暂伤后病情较重,极个别可引起死亡等。
二、发病机制通常蚂蚁以大巍咬住人的皮肤,用其皙针将毒囊中大量的毒液注入皮肤,致使人体发生中毒和(或)过敏反应。
蚂蚁毒液是复杂的生物毒性化学混合物,其主要活性包括溶细胞性、溶血性、过敏性、麻痹性及促炎性等,毒液中多肽及蛋白质类毒素主要起细胞毒性、神经毒性及过敏反应,线性肽具有细胞溶解和溶血作用,神经毒性肽主要作用于离子通道,阻断突触传递而引起弛缓性麻痹,导致周围性呼吸衰竭,引起缺氧性脑病、肺部感染及循环衰竭等,多肽是主要的过敏原,引发IgE介导的速发型过敏反应,磷脂酶作为主要蛋白质毒素之一能引起神经毒性、血小板活化、过敏反应、溶血和组织损伤;毒性生物碱会促使肥大细胞释放组胺和血管活性胺类物质,引起溶血及细胞、组织坏死,火蚁毒液含有大量的疏水性哌唳类生物碱,短时间内对人体产生强烈的作用,引起烧灼感、水肿、脓疱、溶血及坏死等;蚁酸具有强烈的细胞毒作用,使细胞内外渗透压失衡,导致细胞溶解破裂;过多的生物胺使全身毛细血管扩张、血管容积增大、血管通透性增加,使有效循环血量锐减,引起头晕、恶心、心悸、血压下降等。
《医院儿科常见疾病分级诊疗规范指南规范》试行版.doc
《儿科常见疾病分级诊疗指南》(试行版)儿科疾病分级诊疗,基层医生能够以及应该承担哪些工作?安徽省出台的《儿科常见疾病分级诊疗指南》(试行版),明确了基层医疗机构所承担的儿科疾病工作内容。
新生儿疾病新生儿病情变化快,危、急、重症多,接诊医院需设有新生儿病房、拥有新生儿专业技术人员及相应的专科设备等条件。
因此,原则上新生儿疾病应在具备一定条件的二级及以上医院诊治,以确保医疗安全。
早产儿胎龄≥35周和出生体重>2500g,无高危因素,生命体征平稳的早产儿可在具备治疗条件的一级医院观察。
疑有并发症时需转二级及以上医院诊治。
新生儿黄疸生理性黄疸可在具有黄疸监测条件的一级医院观察。
病理性黄疸需转二级及以上医院诊治。
新生儿呼吸窘迫综合征发现疑似新生儿患儿,需及时转二级及以上医院治疗。
新生儿感染性肺炎发现有口吐泡沫、气促等疑似新生儿肺炎症状的患儿,应及时转上级医院治疗。
新生儿腹泻病诊断腹泻病的新生儿及时转上级医院治疗。
新生儿化脓性脑膜炎新生儿出现精神萎靡、嗜睡、持续发热或体温不升、吃奶减少等疑似化脓性脑膜炎症状,应及时转上级医院治疗。
新生儿窒息有围产期高危因素的产妇建议二级以上医院待产。
新生儿缺氧缺血性脑病有新生儿窒息史,临床上疑似诊断新生儿缺氧缺血性脑病的患儿立即转至二级及以上医院新生儿病房治疗。
新生儿颅内出血发现疑似颅内出血的新生儿立即转诊上级医院治疗(转诊中注意头部制动)。
新生儿破伤风疑似新生儿破伤风的患儿应转三级医院治疗。
先天性梅毒疑似先天性梅毒的新生儿应及时转上级医院诊治。
消化系统疾病腹泻病小儿诊断为急性腹泻病轻型或仅伴有轻度脱水及电解质紊乱者,可在一级医院就诊。
如病情无明显改善或有加重趋势则需转二级医院诊治。
急性胃炎小儿急性单纯性胃炎,无明显感染中毒症状,仅为低热,不伴有消化道出血、无脱水及电解质紊乱,尿量正常,进食基本正常。
可在一级医院就诊,如效果不佳,则应转二级医院就诊。
慢性胃炎一级医院对疑似慢性胃炎患儿可以进行初步治疗,效果不佳可转往二级医院治疗。
53例非新生儿破伤风的重症监护体会
河南医学高等专科学校学报Journal of Henan Medical College㊀Vol.33No.3Jun.2021㊀[3]㊀SHIH D F,WANG J L,CHAO S C,et al.Flexible textile-basedpressure sensing system applied in the operating room for pressureinjury monitoring of cardiac operation patients[J].Sensors,2020,20(16):4619-4620.[4]㊀EO A ,AK B ,AOA C,et al.Forensic cases in the operatingroom:knowledge and practices of physicians and nurses[J].J Peri Anesth Nurs,2020,35(1):38-43.[5]㊀黄米娜.风险管理在手术室护理管理中的应用分析[J].山西医药杂志,2019,48(18):92-94.[6]㊀庞小锋,许火连.手术室细节护理在确保手术室护理安全中的应用价值分析[J].山西医药杂志,2019,48(3):386-388.[7]㊀李云飞,廖芯,张佩嘉,等.手术室护理安全管理理论与方法研究进展[J].护理研究,2019,33(12):2092-2096.[8]㊀ROBERT B A,MARIN -NEVAREZ P,HASTY M B,et al.Oper-ating room in situ interprofessional simulation for improving commu-nication and teamwork[J].J Surg Res,2021,260(13):237-244.[9]㊀Leming-Lee T S,Polancich S ,Pilon B.The application of thetoyota production system lean 5s methodology in the operating roomsetting[J].Nurs Clin North 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].中国药物与临床,2020,20(15):173-175.收稿日期:2020-11-02㊀修回日期:2020-11-16∗基金项目:湖南省卫生健康委员会课题(20200793)㊂作者简介:刘慧卿(1985-),女,湖南省耒阳市人,硕士,主管护师,从事急危重症护理工作㊂ә通信作者:田馨怡,Email:138084560@㊂53例非新生儿破伤风的重症监护体会∗刘慧卿,龙建华,张兴文,田馨怡ә(湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院)急诊医学科,长沙410005)[关键词]㊀非新生儿破伤风;重症监护;破伤风主被动免疫制剂[中图分类号]㊀R473㊀㊀㊀[文献标识码]㊀B㊀㊀㊀[文章编号]㊀1008-9276(2021)03-0352-03㊀㊀非新生儿破伤风是指年龄超过28d,因皮肤或黏膜有破口并暴露于破伤风梭状芽孢杆菌的环境中而罹患的一种疫苗可预防的疾病[1]㊂在发达国家,有效的破伤风主动免疫已大大降低了发病率,但仍是一个严重的公共卫生问题,这主要与发展中国家的高发病率和病死率有关[2-3]㊂随着1978年儿童计划免疫的实施,破伤风在我国发病率和病死率已有所下降[11],但在健康意识较差㊁医疗条件有限㊁创伤机会较多的农村地区以及城市环卫保洁㊁建筑工地等群体中,该病仍较为多见,且重症发病率较高㊂本研究分析破伤风患者病例资料,总结其护理要点及预后因素,报道如下㊂1㊀对象与方法1.1㊀对象㊀选取2012 2019年湖南省人民医院诊治的破伤风患者53例,其中男38例,女15例;年龄(55.17ʃ11.98)岁,潜伏期3~148(19.41ʃ24.90)d㊂全部患者诊断均符合破伤风诊断标准㊂受伤原因:发病前有典型创伤史者(包括穿刺伤㊁切割伤㊁砸伤㊁跌伤㊁烧烫伤㊁动物致伤)48例(90.57%),其中1例为静脉注射毒品;无明显创伤史者5例(9.43%)㊂53例患者中25例痊愈出院,21例好转出院,5例自行出院,2例不详㊂1.2㊀护理方法1.2.1㊀中和毒素㊀破伤风发病后,破伤风梭状芽孢杆菌在缺氧的条件下会发育为繁殖体并释放大量痉挛毒素对神经系统造成不可逆的损伤,因此,应在发病后尽早进行破伤风被动免疫,中和循环系统中的毒素㊂常用的破伤风被动免疫制剂包括破伤风人免疫球蛋白㊁破伤风抗毒素和马破伤风免疫球蛋白(由破伤风抗毒素进一步柱层析纯化所得)㊂破伤风人免疫球蛋白是首选,无须皮试,在破伤风人免疫㊃253㊃第3期刘慧卿,等㊀53例非新生儿破伤风的重症监护体会球蛋白紧张的情况下,可选择破伤风抗毒素,使用前需进行皮试,皮试阴性者方可进行肌内注射㊂如皮试阳性者,则需要进行脱敏注射㊂采用破伤风免疫球蛋白(HTIG)3000~6000IU,直接一次肌内注射或多点肌内注射[5];或破伤风抗毒素每日50000~200000IU 静脉滴注,连续使用5~7d㊂同时应用抗生素治疗,首选青霉素或甲硝唑,抑制破伤风梭状芽孢杆菌,减少细菌释放破伤风毒素㊂1.2.2㊀控制痉挛和镇痛镇静㊀破伤风患者发病后的主要症状为肌肉痉挛,特征性临床表现有张口受限㊁苦笑面容,肌张力增高出现 角弓反张 ,若不加控制,患者可持续至死,如持续的膈肌㊁呼吸肌痉挛可导致通气困难;自主神经功能障碍可引发心搏骤停或循环衰竭,是重症破伤风的主要死因[10]㊂具体措施包括:①避免刺激:将患者单间隔离安置,保持室内安静㊁遮光,并尽量减少探视及不必要的操作㊂②镇静镇痛剂和肌松剂的使用:苯二氮类适合控制肌肉痉挛,常用地西泮和咪达唑仑,镇痛剂临床常用芬太尼㊁瑞芬太尼等[5];对于病情严重的破伤风患者,若单独大剂量使用苯二氮类控制痉挛不满意时,在有创机械通气的支持下,可联合使用肌松药(如维库溴铵),以增强镇静解痉效果,减少药物不良反应,提高救治成功率[7]㊂应用镇静㊁肌松药过程中,严密观察抽搐时间㊁次数和间隔时间,采用镇静程度评估表(RASS)评分评估镇静效果㊂镇静深度的选择根据ICU 镇静镇痛指南建议,对破伤风轻症患者设定浅镇静目标,RASS 评分目标值-2~1分;对重症患者设定深度镇静目标,RASS 评分目标值-4~-3分[8-9]㊂③自主神经功能障碍的护理:自主神经功能障碍可引发心搏骤停或循环衰竭,是重症破伤风死亡的主要原因[10]㊂阿片类药物可用于纠正患者自主神经功能障碍,首选吗啡[11],负荷剂量5mg 后0.5~1.0mg㊃kg -1㊃h-1持续静脉泵入,使用过程中严密监测血压,及时处理低血压;高热患者采用降温毯降温;及时更换汗湿衣物,行温水擦浴,保持皮肤干洁㊂还需严密观察生命体征变化,定期监测水电解质及酸碱平衡㊂④关节和肌肉的被动运动:每日进行关节的被动活动㊁肌肉按摩,可缓解痉挛和肌肉紧张,减少并发症发生㊂1.2.3㊀气管切开术后护理㊀重症破伤风患者由于喉痉挛㊁气道分泌物多等原因易引起窒息及肺部感染难以控制,气管切开对重型破伤风患者十分重要㊂气管切开术后护理中要密切观察患者病情变化,避免肺部并发症发生㊂①保持口腔清洁:气管切开术后口咽部分泌物较多且有异味,应检查有无口腔黏膜破损㊁痰痂形成,酌情使用漱口液或生理盐水清洁口腔,每日2~3次,保持口腔清洁,预防肺部感染㊂②体位应利于患者气道通畅:气管切开后宜无枕平卧或低枕仰卧位,使颈部舒展以利呼吸㊂抽搐控制后可抬高床头15ʎ~45ʎ,预防坠积性肺炎的发生㊂③套管护理:套管固定带松紧适宜,以能通过一指宽为宜㊂每班检查气管切开伤口敷料是否清洁㊁干燥,每日更换1~2次,若有污染㊁浸湿及时更换㊂塑料套管气囊每日定时检查气囊压力㊂④持续气道湿化:气管切开后易造成呼吸道水分流失,分泌物黏稠而阻塞管腔,呼吸道纤毛运动清洁功能停止,呼吸道顺应性和功能残气量降低,出现肺萎缩,从而影响正常的呼吸功能㊂予以高压泵持续气道湿化,并根据分泌物黏稠度调节湿化力度㊂雾化吸入每日4~6次,每次15~20min,以稀释痰液,防止分泌物黏稠㊁痰液难以吸出而坠积肺部㊂⑤保持气道通畅:应及时吸出呼吸道分泌物㊂应选择大小适中㊁软硬适度的吸痰管,可减轻吸痰对患者的刺激㊂吸痰的顺序坚持由内向外,即气道㊁口腔㊁鼻腔的原则,严禁反向操作㊂吸痰管一用一丢,不得重复使用,避免医源性交叉感染,若痰液黏稠不易吸出,可先向气管内滴入无菌生理盐水3~5mL,待患者呼吸数次后再吸㊂操作时,缓慢㊁间断注入药物,患者吸气时滴入药物,呼气时停止,以避免气流影响使药物溢出㊂应把握好吸痰负压强度,严格控制在150~200mmHg (1mmHg =0.133kPa)㊂负压过高可引起局部毛细血管破裂出血,使患者呼吸痛苦且会对呼吸㊁心率㊁血压造成不良影响㊂负压过低常吸痰不尽,增加不良刺激,导致抽搐㊂若痰多一次吸不尽,应先退管,予氧气吸入,待呼吸平稳再吸,抽搐严重时也需暂停吸引㊂吸痰动作宜轻柔,切忌粗暴㊂吸痰前后密切观察患者血氧饱和度指数,适当增加氧流量,同时严密监测患者的心率及面色㊂2㊀讨论该院诊治的破伤风患者主要是高年龄组人群,与国内其他研究者[12-14]的结论一致㊂可能与我国实施计划免疫的时间有关,百白破疫苗是在1978年开始强制性接种,1978年出生以后的人群自身有破伤风抗体的保护,而1978年以前出生的人缺乏破伤风抗体的保护,感染后易发病㊂部分年轻人群发病㊃353㊃河南医学高等专科学校学报第33卷的原因可能是破伤风抗体浓度随着年龄增长而逐渐衰减㊂所以建议提高国内中老年人群的疫苗接种覆盖率,可对中老年人进行破伤风防疫知识科普宣传,特别是健康意识差㊁文化程度低的低收入劳动群体㊂还建议对于儿童时期完成了含破疫苗全程免疫的人群应在合适的时间进行加强免疫,以消除这种可预防的致命疾病[4]㊂本研究结果显示,破伤风的发病在性别上也有明显差异,男性发病率多于女性㊂原因可能是男性主要从事重体力劳动,所以受伤的机会较多㊂加上患者的工作㊁生活环境和医疗条件相对较差,患者伤后并未严格清创,感染破伤风梭菌风险较高,有些患者甚至将伤口包扎得严严实实,为破伤风梭状芽孢杆菌创造适宜的厌氧环境㊂该院诊治患者81.13%来自其他医院转诊,可能因基层医疗机构医疗条件及临床经验相对有限,使破伤风患者进一步恶化风险增加㊂非新生儿破伤风患者的病死率很高(全球范围内30%~50%)[1]㊂根据世界卫生组织的建议,我国2019年制定了‘非新生儿破伤风诊疗规范“和‘外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南“㊂根据这项回顾性研究㊁诊疗规范和指南,可以发现改善ICU 的基本护理和加强预防破伤风的疫苗接种程序,是降低这种致命的㊁被忽视的疾病引起死亡的关键措施㊂目前,国内破伤风临床诊治水平参差不齐,对于症状不典型的破伤风容易误诊,一旦误诊患者可能错过最佳治疗时机㊂重症患者若救治护理不及时,会迅速发展为呼吸窘迫综合征并窒息㊂故在重症破伤风的救治中,应根据病情及严重程度评估尽早入住ICU,为患者提供重症监护护理需求,重点加强气道管理和痉挛控制,严密监测抽搐及呼吸情况,做到有效病情观察㊁及时护理干预,防止并发症,同时给予支持性照护及心理护理㊁营养支持㊂在破伤风的防治中应改变预防理念,对非新生儿人群,因破伤风梭菌分布广泛,其芽孢可在人体潜伏数月至数年,不仅皮肤㊁黏膜有外伤或破损的人易感,皮肤㊁黏膜㊁软组织有细菌感染史或有消化道破损病史者也可能诱发破伤风[1,10]㊂因此破伤风重在预防,可采用破伤风类毒素进行暴露前的免疫㊂伤口暴露以后破伤风预防的关键在于两个重要措施:一是早期彻底清创,改善局部循环;二是主被动免疫制剂联合应用,被动免疫产效快㊁保护时间短暂,但全程主动免疫后保护时间可以长达5~10a,因此主被动免疫制剂联合应用是治疗破伤风最有效的方法[2]㊂值得一提的是破伤风患者治愈后不会获得免疫力,所以也应进行破伤风类毒素全程免疫,防止疾病再复发[1,4-5]㊂在使用被动免疫制剂紧急预防的基础上同时考虑主动免疫,这也符合WHO的意见,不仅可提高患者的生存质量,还能减轻医疗负担㊂参考文献[1]㊀非新生儿破伤风诊疗规范(2019年版)编写审定专家组,外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南(2019年版)编写审定专家组.非新生儿破伤风诊疗规范(2019年版)[J].中华急诊医学杂志,2019,28(12):1470-1475.[2]㊀SINGHI S,JAIN V,SUBRAMANIAN C.Post-neonatal tetanus:is-sues in intensive care management[J].Indian J Pediatr,2001, 68:267-272.[3]㊀VANDELAER J,BIRMINGHAM M,GASSE F,et al.Tetanus indeveloping countries:an update on the maternal and neonatal teta-nus elimination 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破伤风疫苗联合狂犬病疫苗接种的不良反应观察分析
破伤风疫苗联合狂犬病疫苗接种的不良反应观察分析发布时间:2022-11-25T11:15:42.518Z 来源:《医师在线》2022年7月13期作者:韦海韦思乡[导读]破伤风疫苗联合狂犬病疫苗接种的不良反应观察分析韦海 韦思乡(宾阳县疾病预防控制中心;广西南宁530400)摘要:目的:跟踪调查破伤风疫苗联合狂犬病疫苗接种后出现的不良反应。
方法:对2021年1月~2021年12月因动物抓伤和咬伤在我中心就诊,同时接种破伤风疫苗和狂犬病疫苗者进行调查。
结果:破伤风疫苗联合狂犬病疫苗接种患者中有7例(男2,女5)感觉身体不适,出现不同程度症状,不良反应发生为0.95%。
症状表现主要有:注射部位疼痛、局部硬结、出现全身荨麻疹、皮疹、头部眩晕、发烧等。
其中轻度6例,中度1例。
结论:破伤风疫苗联合狂犬病疫苗接种能引起多种类不良反应,注射破伤风疫苗联合狂犬病疫苗后需加强免后观察。
关键词:破伤风疫苗 ;狂犬病疫苗;不良反应破伤风是指破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体,在缺氧环境下生长繁殖,产生毒素而引起阵发性肌肉痉挛的一种急性感染性疾病。
毒素会侵袭患者的神经系统,使得患者出现牙关紧闭、阵发性痉挛及强直性痉挛的症状。
该病发病较急,死亡率较高,在全球范围仍高于30%-50%[]。
狂犬病是由狂犬病毒侵犯中枢神经系统引起的急性传染病,死亡率极高。
凡被狂犬或其它动物咬伤、抓伤者不分年龄,只要局部伤口达到II级、III级暴露伤口后注射人用狂犬病疫苗及破伤风疫苗是必要的。
1资料来源1.1一般资料通过查阅2021年1月-2021年12月期间来我中心接种狂犬病疫苗共计6913剂次,注射破伤风疫苗1065剂次,二者联合应用共计732人,其中有7例在破伤风联合狂犬病疫苗合用后出现药物不良反应(ADR),不良反应发生率为0.95%,不良反应的资料来源主要是患者发生ADR后来中心门诊找医生或药师反映情况。
1.2免疫方法患者被动物咬伤达二级暴露及以上,需全程接种破伤风疫苗,全程免疫为2针次,第一针和第二针间隔4-8周时间,上臂三角肌肌内注射;联合注射狂犬病疫苗接种时,狂犬疫苗分别于暴露后0天(注射当天)、3天、7天、14天、28天各注射本疫苗1剂,共5针,儿童用量相同;注射部位:上臂三角肌肌内注射,2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射,禁止臀部注射。
非新生儿破伤风的免疫预防(全文)
非新生儿破伤风的免疫预防(全文)破伤风是疫苗可预防疾病中唯一的非传染性疾病[1],其致病菌为破伤风梭菌。
破伤风梭菌及其芽胞广泛分布于土壤和多种动物的肠道内容物中[2],暴露常常难以避免。
无菌技术、新法接生、疫苗接种等措施推广普及之后,新生儿破伤风已得到有效控制,很多国家已经达到世界卫生组织(World Health Organization,WHO)的消除标准(每个社区或相似的行政管理单位每1 000名活产婴儿中新生儿破伤风年发生数少于1例)。
但是,非新生儿破伤风仍是严峻的公共卫生问题[3]。
根据WHO和联合国儿童基金会联合发布的数据显示,2016年,全球报告约13 500例破伤风,其中非新生儿病例占85%,这个数据很可能还低估了其发生水平[4]。
我国将新生儿破伤风列为法定传染病,监测数据表明,2012年我国达到WHO新生儿破伤风消除目标[3]。
但我国仍缺乏非新生儿破伤风流行病学监测和报告体系,发病情况尚不明了。
另一方面,国内临床对非新生儿破伤风认识水平和警惕性差,容易误诊漏诊[5],选择预防措施时囿于经验和传统,免疫制剂选择极不规范,亟待提高认识。
为此,国家卫生健康委办公厅2019年10月31日印发了非新生儿破伤风诊疗规范(2019年版),规范包含重要附件——外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南(2019年版)[5],临床医生应予以重视。
一、破伤风发生机制当破伤风梭菌的芽胞侵入人体组织,在缺氧环境中发育为增殖体,产生破伤风溶血毒素和破伤风痉挛毒素,后者属于神经毒素,是引起破伤风临床表现的主要致病物质。
破伤风痉挛毒素在伤口中产生并迅速与神经组织结合,引起典型的麻痹与强直性痉挛[2]。
非新生儿破伤风常与无感染表现的穿刺伤有关[2]。
引起非新生儿破伤风的各种损伤中,急性创伤尤其刺伤和撕裂伤占47%~82%[1]。
烧伤、开放性骨折、皮肤擦伤及表皮脱落也与破伤风发生有关。
历史上,破伤风往往是战争创伤导致的严重后果。
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医疗机构医院非新生儿破伤风诊疗规范(2019年版)
破伤风分为新生儿破伤风和非新生儿破伤风。
我国已于2012年消除了新生儿破伤风,但非新生儿破伤风仍是一个严重
的公共卫生问题。
非新生儿破伤风(Non-Neonatal Tetanus)
是指年龄超过28天,因破伤风梭状芽胞杆菌通过皮肤或黏膜破
口侵入人体,在厌氧环境中繁殖并产生外毒素,引起的以全身
骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特异性、
中毒性疾病。
重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官
功能衰竭,在无医疗干预的情况下,病死率接近100%,即使经
过积极的综合治疗,全球范围病死率仍为30%~50%,是一种极
为严重的潜在致命性疾病。
为规范非新生儿破伤风诊疗行为、
提高医疗质量,保障医疗安全,特制定本规范。
一、病原学
破伤风梭状芽胞杆菌属于梭菌属,在自然界中分布广泛,可存在于土壤、灰尘、人或哺乳动物粪便等介质中,其菌体细
长,大小为(0.5~1.7)μm×(2.1~18.1)μm,革兰染色阳
性,有周鞭毛、无荚膜,芽孢呈正圆形,直径大于菌体,位于
菌体顶端,细菌呈鼓槌状。
破伤风梭状芽胞杆菌严格厌氧。
在血平板上,37℃培养48小时后始见薄膜状爬行生长物,伴β溶血。
不发酵糖类,不分
解蛋白质。
芽孢在干燥的土壤和尘埃中可存活数年,在100℃持
续1小时才可被完全破坏。
破伤风梭状芽胞杆菌产生两种外毒素:破伤风溶血毒素和破伤风痉挛毒素,后者是引起破伤风临床表现的主要致病物质。
破伤风痉挛毒素属于神经毒素,毒性极强,小鼠腹腔注射的半数致死量(LD50)为0.015ng,对人的致死量小于1μg。
二、流行病学
破伤风在发达国家发病率较低,但在免疫规划项目执行不规范的国家和地区,特别是在低收入国家和不发达地区仍然是一个重要的公共卫生问题,估计全世界每年的破伤风发病数量约为100万例,死亡人数为30万例~50万例。
我国尚缺乏非新生儿破伤风流行病学监测和报告体系,非新生儿破伤风多散发于乡镇和农村地区,且误诊率和漏诊率较高,因此报告发病率可能存在较严重低估。
三、发病机制
当破伤风梭状芽胞杆菌的芽孢侵入人体组织,在缺氧环境中发育为增殖体,并大量繁殖,释放痉挛毒素时,就会引发破伤风。
常见的病因包括:1.皮肤、粘膜有外伤史或破损史(如动物致伤、注射毒品等药物、分娩或流产等);2.皮肤、粘膜、软组织有细菌感染史(如慢性中耳炎、慢性鼻窦炎、牙周感染、肛周感染等);3.有消化道破损病史(如消化道手术史、消化道穿孔等)。
破伤风痉挛毒素通过逆行轴突运输到达脊髓和脑干,并与这些部位的受体不可逆地结合,抑制突触释放抑制性传递介质,
脊髓前角细胞和自主神经元的去抑制导致肌张力增高、痛性痉挛和广泛的自主神经不稳定。
四、临床表现和实验室检查
(一)临床表现
非新生儿破伤风的潜伏期多数为3~21天,可短至1天内,罕见病例可长至半年以上。
感染部位越接近中枢神经系统(如头或颈部),潜伏期相对越短,而越远离中枢神经系统(如手或足),潜伏期相对越长。
非新生儿破伤风的临床表现分为三种类型:全身型破伤风、局部型破伤风和头部型破伤风。
1.全身型破伤风
全身型破伤风是最普遍和最严重的类型。
此类患者的主要临床表现为全身肌肉疼痛性痉挛,逐渐发展可出现张口困难、苦笑面容,以致牙关紧闭,进一步加重可表现为颈僵硬、角弓反张、板状腹等。
因呼吸肌收缩和/或声门、咽肌收缩可分别导致周期性呼吸暂停和/或上气道梗阻、吞咽困难。
痉挛发作时患者神志清楚。
上述发作可因轻微的刺激 (如光、声、接触等)而诱发。
严重者伴有自主神经过度兴奋的症状,可能在早期表现为易激惹性、躁动、出汗和心动过速。
在疾病的晚期阶段,常出现大量出汗、心律失常、不稳定型高血压或低血压及发热。
压舌板试验可诱发咬肌反射性痉挛。
2.局部型破伤风
局部型破伤风较为少见。
此类患者主要表现为伤口附近区
域的单个肢体或身体某一部位发生强直性和痉挛性肌肉收缩。
局部型破伤风可发展为全身型破伤风。
3.头部型破伤风
头部型破伤风是一种特殊的局部型破伤风。
头面部受伤或慢性中耳炎、慢性鼻窦炎的患者可能出现头部型破伤风。
此类患者可能出现吞咽困难和颅神经麻痹表现,常伴有牙关紧闭。
颅神经麻痹最常见为面神经麻痹,表现为面部表情肌的麻痹,也可因动眼神经、滑车神经、外展神经和舌下神经麻痹而出现相应的症状,如眼运动障碍和舌运动障碍。
头部型破伤风可发展为全身型破伤风。
(二)实验室检查
1.取伤口处分泌物标本直接涂片后镜检。
阳性为:可见革兰染色阳性细菌,菌体细长,两端钝圆,无荚膜,鞭毛染色镜检可见周身鞭毛。
2.取伤口处分泌物行厌氧菌培养或破伤风梭状芽孢杆菌PCR检测。
3.近期无破伤风人免疫球蛋白(HTIG)、马破伤风免疫球蛋白[F(ab')2]/破伤风抗毒素(TAT)注射史的患者,如果破伤风抗体检测阳性,患者为破伤风的可能性小,有助于除外诊断。
五、诊断
非新生儿破伤风的诊断主要依据典型的临床表现,需至少有以下两项表现之一:1.牙关紧闭或苦笑面容;2.疼痛性肌肉痉挛。
外伤史不是诊断的必要条件。
存在破伤风常见病因,或取伤口处分泌物标本直接涂片后镜检、厌氧菌培养、破伤风梭状芽孢杆菌PCR检测阳性,可以协助诊断,但非必须。
近期无HTIG、F(ab')2/TAT注射史的患者,破伤风抗体检测阳性有助于除外非新生儿破伤风的诊断。
对诊断有疑问的病例,可采用压舌板试验,方法为使用压舌板轻触患者咽后部,发生咬肌反射性痉挛,而非正常的反射性恶心为阳性,此检查方法的敏感性(94%)和特异性(100%)均较高。
六、鉴别诊断
(一)狂犬病
狂犬病患者常有被猫、狗、蝙蝠等哺乳动物抓伤或咬伤病史,常有恐水、恐风、恐声及精神亢奋等症状。
非新生儿破伤风患者虽有张口困难或吞咽困难,但无恐水等症状。
(二)脑膜炎
脑膜炎患者除有颈项强直等症状外,还常有头痛、呕吐、意识障碍等症状,查体可存在病理征,可与非新生儿破伤风相鉴别。
脑脊液检查及颅脑磁共振检查可协助鉴别。
(三)癫痫
癫痫发病时多伴有意识障碍,癫痫发作间歇期无肌肉强直表现,而非新生儿破伤风痉挛发作时意识清楚、阵发性痉挛间歇期肌肉仍持续强直。
(四)口腔感染或咽部感染
口腔感染或咽部感染可能造成张口困难,但无其他部位肌
肉痉挛。
(五)颞下颌关节紊乱
颞下颌关节紊乱可以表现为关节局部酸胀、疼痛和张口受限,但无其他部位肌肉痉挛。
(六)士的宁中毒
士的宁又名番木鳖碱,是毒鼠药的常用成分。
士的宁中毒可造成类似于破伤风的临床综合征,从临床表现上难以鉴别。
当怀疑有毒鼠药中毒的可能,或缺乏破伤风常见病因,或患者已充分进行破伤风免疫预防、破伤风抗体检测阳性时,进行血液、尿液和组织学的士的宁检测可以协助鉴别。
(七)癔病
癔病可以出现牙关紧闭和肌肉痉挛。
此病既往常有癔病史,有独特的性格特征,常在精神因素诱发下突发张口困难或牙关紧闭。
当患者注意力被转移时,肌肉痉挛缓解,可协助鉴别。
(八)药物性肌张力障碍
吩噻嗪类药物(如氯丙嗪等)或甲氧氯普胺等可引起眼球偏斜、头部和颈部的扭转动作,但在痉挛发作间歇期无强直性肌肉收缩。
非新生儿破伤风不会造成眼球偏斜,并且在痉挛发作间歇期出现特征性的肌肉强直性收缩。
药物性肌张力障碍给予抗胆碱能药(如阿托品等)可逆转肌痉挛,而对非新生儿破伤风患者无效。
(九)神经阻滞剂恶性综合征
神经阻滞剂恶性综合征患者可表现为自主神经不稳定和肌。