类风湿性关节炎患者的护理

类风湿性关节炎患者的护理

案例编号：101037

知识点：类风湿关节炎患者的临床表现；生物制剂的用药护理；类风湿关节炎急性期护理；

关节保护和功能锻炼

关键词：类风湿关节炎；关节炎急性期护理；生物制剂用药护理；关节功能锻炼

龚某，女性，68岁，初中文化，农民，因“反复四肢关节肿痛10年，加重1月”入院，患者10年前无明显诱因下出现双手近端指间关节、掌指关节肿痛不适，自行服用中药治疗（具体药名不详），一周后症状缓解。此后关节肿痛反复发作，并逐渐累及双腕关节、双肩关节、双踝关节及双膝关节，症状发作时关节活动受限，有晨僵，持续时间大于1小时，当地医院间断使用激素和中药治疗，症状仍反复，并出现关节变形。1月前患者自觉双手近端指间关节、掌指关节，双腕关节、双肩关节、双踝关节及双膝关节肿痛加重，而来我院门诊就诊，医嘱予强的松、来氟米特及白芍总苷治疗后效果欠佳，同时出现胃纳减退。

体格检查：T37.0℃，P80次/分，R18次/分，BP130/74mmHg。神志清楚，精神软弱，消瘦，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双腕关节、右手2～4掌指关节、左手2～3掌指关节、双手1～4近端指间关节、双踝、双膝关节均有肿胀压痛，双肩关节有压痛，余关节无肿胀压痛，双腕关节、双肘关节强直，双手尺侧偏斜，双手指呈“天鹅颈样畸形”，左肘关节伸侧可及1.5cm×1.5 cm皮下结节。

辅助检查：门诊血常规：白细胞计数6.3×109/L，红细胞计数3.14×1012/L，血小板计数358×109/L，血红蛋白92g/l；血沉144mm/h；抗CCP抗体＞200.0U/mL；类风湿因子668IU/L；IgG23.70 g/l，IgA5.15.g/l，IgM6.03g/l ；超敏CRP 17.4g/ ml。双手X线检查报告：双腕关节间隙模糊，部分融合，掌指

关节半脱位。骨密度示：T-score-3.5 骨质疏松症。

医疗诊断：1.类风湿性关节炎（RA）

2.骨质疏松症

入院医嘱：风湿免疫科护理常规，一级护理，普食，美洛昔康片，钙尔奇D片，骨化三醇片，鲑鱼降钙素针治疗。

情境1 入院护理

该患者由女儿陪同来医院风湿免疫科病房，责任护士小徐热情地迎了上去，向患者做了自我介绍，并边介绍病区环境边将患者带到准备好的病床上，接着进行入院评估及宣教。

问题1 护士应如何进行护理评估？

1. 病史

⑴患病及治疗经过、目前情况应详细询问患者发病的时间、起病的缓急，有无明显的诱因，主要的症状及其特点。如对该患者应仔细询问关节疼痛的初发时间、起病特点，疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱因、与活动的关系以及伴随症状；经过哪些治疗？效果如何？目前用药情况（包括药物的种类，剂量、用法，有无不良反应等）, 疾病控制情况如何？进行过哪些检查？结果如何？

⑵心理社会支持系统

1）评估患者文化、家庭结构、教育背景，对疾病的性质、过程、预后的了解程度。

2）评估患者的日常生活、工作是否因患病受到影响，生活、工作环境与类风湿性关节炎的发生是否有密切关系？是否有家族史？

3）评估患者患病后的心理状态，亲属对患者所患疾病的认知和态度，对患者的关心和支持程度，患者单位所能提供的支持、医疗保险情况等。

2.身体评估

⑴全身症状如患者的精神状态，营养状况，有无低热、乏力、贫血？有无

体重下降、食欲减退？

⑵皮肤、肌肉、关节症状如患者有无皮下结节？有无雷诺现象和口腔溃疡情况？关节肿痛的部位、特点及其伴随症状? 给予正确疼痛评分，关节畸形的程度如何？有无肌肉萎缩和肌力减退？生活是否能自理？是否属于高危跌倒

病人？

⑶关节外表现评估是否有多脏器受累症状？如是否有贫血（血液系统改变）？是否有胸闷、心悸（心脏受累）？是否有咳嗽、呼吸困难（肺部受累）？是否有浮肿、血尿、蛋白尿等（肾脏损害）？

3.辅助检查

⑴实验室检查：血、尿常规；血沉；类风湿因子；抗环瓜氨酸多肽（CCP）；血清免疫球蛋白；血清补体；自身抗体等。

⑵关节液检查：目的为检查关节腔内积液的性质（类风湿性关节炎滑液检查呈半透明或不透明的黄色或黄绿色液体，内含白细胞和中性粒细胞，细菌培养阴性）。

⑶关节X线检查：RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏、关节脱位或融合。

图1 双手畸形

问题2 你如何做好类风湿性关节炎患者关节炎急性期的护理？

1. 评估患者关节疼痛部位、性质、持续时间，关节肿胀和活动受限的程度，给予正确的疼痛评分。

2. 创造安静、舒适的休息环境，避免过于杂乱、吵闹或过于寂静，以免患者因感觉超负荷或感觉剥夺而加重疼痛。注意关节的保暖，避免潮湿、寒冷等诱发因素。睡眠时可戴弹力手套保暖，晨起活动前可用热水浸泡僵硬的关节。

3. 卧床休息、睡硬板床、枕头不宜过高，休息时各关节尽可能保持关节的功能位置，避免肩关节、髋关节外旋位，避免在膝关节下长期放置枕头，以免使关节固定于屈曲位，但不宜绝对卧床，在病情许可的情况下可适当活动，如手指的抓捏练习、膝关节的屈伸练习等。

4. 合理应用非药物性止痛措施：如关节肿痛部位可予以按摩、热水疗、磁疗，超短波、红外线等物理治疗方法缓解疼痛，注意避免烫伤。也可采用音乐疗法，指导式想象等方法转移患者注意力以减轻疼痛。

5. 遵医嘱使用非甾体类抗炎药，及时向患者宣教按医嘱服药的重要性和有关药物的不良反应及其预防措施。非甾体类抗炎药物最主要的不良反应为胃肠道反应，如食欲减退、恶心、呕吐等，其它还有血细胞减少、肝肾功能损害等。因此要嘱患者饭后服用，服药期间进食清淡易消化饮食，注意饮食规律，避免粗糙，刺激性食物，注意观察大便颜色，并需定期监测血常规、尿常规、肝肾功能，患者配合。

情境2 生物制剂的用药护理

患者入院第4天，四肢关节仍持续疼痛，疼痛评分5～6分（NRS评分），活动受限，完善相关检查显示：肝肾功能、尿常规正常、乙肝七项、丙肝抗体阴性，肿瘤标记物正常，胸部CT未见明显异常，结核菌素试验（PPD）（-），因无使用生物制剂禁忌，医嘱给予抗肿瘤坏死因子拮抗剂益赛普针25mg 皮下注射2次/周。